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Tromboembolismo
pulmonar (TEP)
Sara Mosquera y María Alejandra Cañón.
01
Generalidades
DEFINICIÓN
Oclusión o taponamiento de una parte del
territorio arterial pulmonar a causa de un
émbolo o trombo que procede de otra parte
del cuerpo.
En 95% de los casos se debe a trombos
provenientes de los miembros inferiores
(TVP).
EPIDEMIOLOGÍA
El tromboembolismo venoso (TEV) es el tercer síndrome cardiopulmonar agudo más
frecuente.
Mortalidad: 100.000
muertes al año en US.
Incidencia anual de TEP: Mayor incidencia en:
39-115/100.000 habitantes. ● Adultos mayores (≥ 80
años)
Incidencia anual TVP: ● Hombres y mujeres en
53-162/100.000 habitantes. edad fértil.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo fuertes Factores de riesgo moderados Factores de riesgo débiles
(OR >10) (OR 2-9) (OR <2)
● Fractura de miembro inferior ● Cx artroscópica de rodilla ● Reposo en cama > 3 días
● Hospitalización por IC o FA ● Enfermedades autoinmunes ● Diabetes mellitus
(en los 3 meses anteriores) ● Transfusión de sangre ● Hipertensión arterial
● Reemplazo de cadera o rodilla ● Catéter venoso central ● Inmovilidad
● Trauma mayor ● Catéteres intravenosos ● Edad
● IAM en los últimos 3 meses ● Quimioterapia ● Obesidad
● TEV previa ● Falla cardíaca congestiva o falla ● Embarazo
● Lesión de médula espinal respiratoria ● Varices
● Terapia de reemplazo hormonal ● Cirugía laparoscópica
(ACOs de 3ra generación)
● Fertilización in-vitro
● Periodo post-parto
● Infecciones (específicamente
neumonía, ITU, VIH)
● Enfermedad inflamatoria intestinal
● Cáncer
● Trombosis venosa superficial
● Trombofilia
ETIOLOGÍA Se considera como una consecuencia de la interacción entre factores de
riesgo permanentes en el paciente, y algunos transitorios.
TVP
Trombóticos Trombo venoso (95% de casos). Frecuente en
venas iliacas.
Fractura de huesos, Cx ortropédicas,
procedimientos estéticos, falla
Embolo graso hepática, infusión de lípidos.
Neurocirugías, procedimientos
No Embolo aéreo obstétricos, laparoscopia, iatrogenia
por inserción de catéter venoso
trombóticos Embolia de líquido central.
amniótico Durante el embarazo o el postparto
Embolo bacteriano, inmediato.
tumoral
TRIADA DE VIRCHOW
FISIOPATOLOGÍA
⇊ PaO2
“Mismatch” ↑↑ Espacio muerto
ventilación perfusión fisiológico
↑↑ Gradiente A-a
Obstrucción Inflamación e infarto
Disfunción de
parcial o total de (por isquemia) del HIPOXEMIA
surfactante pulmonar
arteria pulmonar tejido pulmonar
Atelectasias ⇊ PaO2
↑↑ Post-carga del VD
Aumento de PAP ⇊ Pre-carga de VI
↑↑ Volumen y tensión
de pared del VD DISMINUCIÓN GC
(posible choque
obstructivo)
02
Diagnóstico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Disnea de carácter agudo o transitoria
COMUNES ● Taquicardia, taquipnea
● Dolor pleurítico (empeora con tos y/o
inspiración profunda)
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● Tos con o sin hemoptisis
● Signos concurrentes de TVP
● Disminución de ruidos respiratorios
MENOS ● Desdoblamiento del S2
COMUNES ● Fiebre
● Dolor abdominal epigástrico (muy raro)
● Presíncope o síncope
● Distensión venosa yugular y signo de
SEVERAS Kussmaul
● Hipotensión y choque obstructivo
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
TEP de alto riesgo con una de las siguientes:
Paro cardíaco Choque obstructivo Hipotensión persistente
Necesidad de resucitación PA sistólica < 90 mmHg o PA sistólica < 90 mmHg o
cardiopulmonar necesidad de vasopresores caída de PA sistólica >_40
para lograr una PA >90 mmHg, con una duración
mmHg mayor de 15 minutos y que
Y no es causada por arritmias,
Signos de hipoperfusión hipovolemia o sepsis.
(alteración del estado de
conciencia, frialdad distal,
oliguria/anuria, aumento de
LDH).
Se recomienda inicio temprano de anticoagulación con HBPM en pacientes con TEP de alto riesgo
sospechado
CRITERIOS PREDICTIVOS
(Probabilidad Pre-test)
Criterios de Wells
Característica Puntaje
TEP previo o TVP presente 1.5
FC >100 lpm 1.5
Probabilidad pre test
Cirugía reciente o inmovilización en las últimas 4 1.5
semanas
0-1 → Baja
2-6 → Intermedia
Hemoptisis 1 >7 → Alta
Cáncer activo 1
Signos de TVP 3
Diagnóstico diferencial menos probable que TEP 3
CRITERIOS PREDICTIVOS
(Probabilidad Pre-test)
Criterios de Geneva
Característica P Característica P
Edad >65 años +1 Hemoptisis +2
Probabilidad pre test TEP previo +3 Edema unilateral de MI +4
<3 → Bajo
4-10 → Intermedio Cirugía requirente de anestesia o +2 FC 75-94 lpm +3
>11 → Alto fractura de miembro inferior en
mes previo
Malignidad activa +2 FC >95 lpm +5
Dolor unilateral de MI +3
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Dímero-D Gases arteriales
Presente porque hay activación simultánea de la
Pueden ser normales pero en algunos casos se
coagulación y fibrinólisis
Valor normal: < 500 ng/mL. *OJO con pacientes >80
puede evidenciar:
años ya que su especificidad disminuye.
● Aumento del gradiente A-a (por mismatch
● Alta sensibilidad y valor predictivo negativo: si V/Q)
los valores son normales la probabilidad de TEP
es baja. ● Hipoxemia: PaO2 < 80 mm Hg
● Bajo valor predictivo positivo: la elevación del
dímero D no es suficiente para confirmar TEP. ● Trastornos de la oxigenación: PAFI <300
Se puede elevar por: TEP, inflamación, cáncer, sepsis, ● Alcalosis respiratoria
embarazo, ICC, IAM, hepatopatías, edad avanzada, entre ○ ⇈ pH arterial
otras. ○ ⇊PCO2
Recomedación GPC: Pedir en pacientes con sospecha
leve a intermedia de TEP.
IMÁGENES
Fortalezas Debilidades
● Buena exactitud. Especificidad 96% ● Exposición a radiación
● Pocos resultados inconclusos. ● Contraste con yodo: limitado en
AngioTAC ● Puede proveer un diagnóstico hipertiroidismo y embarazo.
alternativo Contraindicado en Cr >2 mg/dl
● Tendencia al sobreuso
● No tiene casi contraindicaciones ● No disponible
V/Q scan
● Barato ● Variabilidad por observador
● Sin contraindicaciones. ● Muchas técnicas, muchos criterios dx
V/Q SPECT
● Menor ratio de resultados inconclusos ● No es capaz de dar dx alternativo
● Gold standard histórico ● Procedimiento invasivo
Angiografia
● No disponible en todos los centros.
pulmonar
● Altos niveles de radiación
ECOCARDIOGRAMA
1. Dilatación del ventrículo derecho
2. Trombo en cavidades derechas
3. Signo 60/60: aceleración del flujo de
salida del VD + gradiente de válvula
tricùspide 60 mmHg
4. Mc Connell: Hipoquinesia de la pared
libre con sector apical conservado
5. Movimiento paradójico del septum
interventricular: El aumento en
presiones de cavidades derechas,
cambia gradiente y por ende,
movimiento
6. TAPSE <15-16 mmHg: Excursión
sistólica del plano del anillo
tricuspídeo. Es un predictor de
trombólisis de rescate, habla de
disfunción de VD
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Electrocardiograma Radiografía de tórax
● Taquicardia sinusal Generalmente es normal.
● Signos de sobrecarga ventricular derecha: T Hallazgos inespecíficos:
invertidas de V1 a V4 ● Atelectasias planas en las bases
● S1Q3T3: Onda S en I, Onda Q y onda T - en III.
● Elevación del hemidiafragma
● Desviación del eje a la derecha
● Ondas P pulmonale ● Leve derrame pleural (uni o bilateral)
● Infradesnivel del ST secundario a isquemia Hallazgos específicos:
subendocárdica Joroba de Hampton➡ Opacidad en forma de cuña
en base pulmonar (en contacto con pleura), Indica
infarto pulmonar.
Signo de Westermark➡ Oligohemia del pulmón
después del vaso ocluido.
Signo de Fleischner➡ Arteria pulmonar ensanchada
por trombo central.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
● Fleischner: Arteria pulmonar
agrandada
● Hump: opacificación de la pleura
que implica infarto
● Westermark: hiperlucidez,
secundaria a colapso de vasos
distales a oclusión
● Palla: Arteria pulmonar
descendente aumentada de
tamaño
● Chang: Arteria pulmonar
descendente aumentada de
tamaño con corte abrupto
● Knuckle: cierre abrupto de
arteria pulmonar secundario a
embolo
03
Estratificación
del riesgo
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Es necesaria para determinar el manejo a utilizar. Se basa en síntomas clínicos y signos de inestabilidad
hemodinámica que determinan el riesgo de muerte. En aquellos pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se
requieren imágenes, paraclínicos y consideración de comorbilidades para establecer pronóstico.
Ecocardiograma AngioTAC Troponinas
Disfunción del VD Disfunción del VD Se asocian con peor
(hipertrofia,diámetro del fin pronóstico. Baja
de diástole) especificidad.
BNP - pro BNP LDH Otros
Pueden estar aumentados Marcador de desbalance Creatinina, función hepática
dada la sobrecarga en entre demanda y suplencia
ventrículo derecho de oxígeno.
>2 mmol/L predicen
complicaciones
PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX
Criterios Puntaje Criterios Puntaje Clase I <65 puntos:
Mortalidad 30 días muy
Edad Edad en años FC >110 lpm +20 puntos baja
Sexo masculino +10 puntos PAS <100 mmHg +30 puntos
Clase II 66-85 puntos:
Cáncer +30 puntos FR >30 rpm +20 puntos Mortalidad baja
Enfermedad +10 puntos Temperatura <36 C +20 puntos Clase III 86-105 puntos:
pulmonar crónica Mortalidad moderada
Alteración del +60 puntos Saturación <90% +20 puntos Clase IV 106-125 puntos:
estado mental Alto riesgo de mortalidad
Clase V >125 puntos: muy
El diagnóstico concomitante con TVP se ha identificado como un factor pronóstico
alto riesgo de mortalidad
adverso y se ha asociado a muerte en los 3 meses posteriores a un TEP
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Riesgo de mortalidad Indicadores de riesgo
temprana (30 días)
Inestabilidad PESI III-V o Disfunción Troponinas
hemodinámica sPESI > 1 del VD en elevadas
AngioTAC o
EcoTT
Alta + + + +
Intermedia Alta - + + +
Baja - + Una o ninguna positiva
Baja Opcional, si se
- - -
estudia, negativo
03
Tratamiento
Soporte hemodinámico y hemodinámico
Terapia con oxígeno Tratamiento de falla VD
La hipoxemia es común. Se da por un desbalance
La falla del VD es una de las principales causas de
entre V/Q.
muerte en pacientes con TEP de alto riesgo.
En pacientes con SaO2 <90% se recomienda
- Si la presión venosa central está baja, se
oxígeno suplementario.
puede hacer reto de líquidos para aumentar el
gasto cardíaco. Si es muy agresivo, puede
***Se debe considerar cánula de alto flujo o
empeorar el gasto. <500 ml en 15-30 min
ventilación invasiva/no invasiva en casos de
- Vasopresores/Inotrópicos: en casos de
inestabilidad extrema.
shock cardiogénico
- Norepinefrina 0,2-10 ug/kg/min:
vasopresor, aumenta perfusión
coronaria sin cambios en resistencia
vascular pulmonar
- ECMO: En pacientes con colapso respiratorio
y shock cardiogénico
Anticoagulación
● Anticoagulación parenteral: Se hace usualmente con heparina
de bajo peso molecular. Se prefiere sobre heparina no
fraccionada ya que tiene un menor riesgo de inducir sangrados
mayores o trombocitopenia inducida por heparina.
● Anticoagulantes orales: son predecibles, no necesitan
monitoreo. Se prefieren en mantenimiento de la mayoría de
pacientes.
● Antagonistas de vitamina K: Cuando se empiecen, se tienen que
continuar >5 días HBPM hasta que INR esté en metas. Se
prefieren en SAF y embarazo
Apixabán Rivaroxabán Dabigatrán
● Menos excreción renal (27%) ● Aumenta su biodisponibilidad ● Es un profármaco
→ Permite dar tratamiento a con comida →Se debe tomar ● Tiene metabolismo hepático - cuando se convierte de
aquellos pacientes con TFG con el estómago lleno profármaco al fármaco- pero es de excreción renal
hasta 14 mL/min/1.73m2 ● Posología cada 24h → 35% ● Está contraindicado en pacientes con ERC con una TFG
● Posología 10 mg cada 12h excreción renal. ≤ 30 ml/min/1.73 m2
● No tiene excreción hepática abundante, se
20 mg día por 7 días, luego 5 mg 15 mg por 3 semanas, luego 20 mg día Anticoagulante parenteral por >5 días seguido de 150 mg
c/12h
Tratamiento de reperfusión
Trombólisis Se asocia con una reducción significativa en el
sistémica riesgo de descompensación hemodinámica o
colapso, pero se compensa con un aumento del
riesgo en aparición de sangrado mayor.
● Alteplasa: 100 mg en 2 horas o 0,6 mg/kg en
15 min.
● Estreptoquinasa
Reperfusión ● Guiado por catéter.
mecánica ● Fragmentación mecánica, aspiración del
trombo o combinación de ambas estrategias.
Embolectomía Se recomienda en pctes con alto riesgo, con
contraindicaciones para trombólisis o falla
terapéutica
Se recomienda en TEP de alto riesgo. Adicionalmente, se recomienda en pacientes con deterioro
hemodinámico en tratamiento con anticoagulante
Alto riesgo:
- Administrar heparina 80 UI/kg IV
- ECG: Excluir síndrome coronario agudo
- Ecocardiograma: excluir otras causas cardíacas, confirmar
disfunción del ventrículo derecho
- Oxígeno
- LR o SSN 0,9% 200-500 ml IV
- Inotropos/Vasopresores
- Considerar intubación/ventilación mecánica
- Iniciar terapia de reperfusión.
Riesgo intermedio:
- Anticoagulación parenteral u oral.
- Monitorear en las primeras horas/días para evaluar riesgo
de descompensación hemodinámica
Riesgo bajo:
- Pacientes con bajo riesgo de complicaciones, sin
comorbilidades severas y el tratamiento con
anticoagulante se puede asegurar.
Todos los pacientes deberían ser tratados con
anticoagulantes por >3 meses, después, hay que
evaluar riesgo de recurrencia.
Riesgo de
recurrencia
● Se recomienda anticoagulación indefinida en pacientes con TVP no relacionada a un factor modificable.
● Se recomienda anticoagulación oral indefinida para paciente con SAF
● En pacientes con anticoagulación indefinida, se debe evaluar riesgo de sangrado, tolerancia, adherencia y
función hepática y renal
Pacientes con cáncer
Recurrencia de VTE → Anticoagulantes directos
orales disminuyen significativamente el riesgo de
recurrencia cuando se trataba con HBPM, VKAs o
Anticoagulantes orales. Se demostró no
inferioridad entre HBPM y anticoagulantes orales.
Pacientes con:
● TEP agudo + cáncer gastrointestinal o
problemas relacionados con la absorción:
se recomienda continuar HPBM por más de
36 meses.
● Con bajo riesgo de sangrado y sin tumores
gastrointestinales, la escogencia entre
HBPM y anticoagulantes orales depende del
profesional y los deseos del paciente.
Referencias
1. Stavros V Konstantinides and others, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21
January 2020, Pages 543–603, [Link]
