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Historia Clínica de Lupus Eritematoso

El documento presenta la historia clínica de una paciente de 28 años diagnosticada con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), quien presenta síntomas como cansancio, dolor articular y eritema facial. Se detallan los antecedentes personales y familiares, así como los resultados de exámenes complementarios que respaldan el diagnóstico y sugieren afectación cutánea, articular y renal. Se establece un plan terapéutico que incluye medicamentos y cuidados específicos, además de un seguimiento mensual para evaluar la evolución de la enfermedad.

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Historia Clínica de Lupus Eritematoso

El documento presenta la historia clínica de una paciente de 28 años diagnosticada con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), quien presenta síntomas como cansancio, dolor articular y eritema facial. Se detallan los antecedentes personales y familiares, así como los resultados de exámenes complementarios que respaldan el diagnóstico y sugieren afectación cutánea, articular y renal. Se establece un plan terapéutico que incluye medicamentos y cuidados específicos, además de un seguimiento mensual para evaluar la evolución de la enfermedad.

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL PARAGUAY

Thays Aparecida da Silva Barbieri

TRABAJO PRÁCTICO DE MEDICINA INTERNA III:

HISTORIA CLÍNICA DE LES

Trabajo práctico de Medicina Interna III,


10º semestre, sección “B”, carrera de
medicina de la Universidad Central del
Paraguay.

Docente: Dra. Olga Britez.

CIUDAD DEL ESTE – PARAGUAY


2024
HISTORIA CLÍNICA – LUPUS
1. Datos de Filiación

• Nombre: María López Sexo: Femenino


• Edad: 28 años Profesión: Asistente administrativa
• Procedencia: PDTE Franco, Alto Parana - Paraguay
2. Motivo de Consulta (MC):
• "Cansancio, dolor en las articulaciones y manchas en el rostro que empeoran
con el sol."
3. Historia de la Enfermedad Actual (AEA):
• La paciente refiere fatiga progresiva en los últimos 6 meses, asociada a dolor
articular en manos y rodillas.
• Episodios de fiebre baja y pérdida de 4 kg en los últimos 2 meses.
• Presencia de eritema en "alas de mariposa" en el rostro, que se exacerba tras
la exposición solar.
• Caída de cabello difusa y aftas bucales recurrentes.
4. Antecedentes Personales y Familiares (APP y APF):
• APP: Sin enfermedades crónicas conocidas; infección urinaria hace 1 año
tratada con antibióticos.
• APF: Madre con artritis reumatoide; tía materna con antecedentes de
enfermedades autoinmunes.
5. Hábitos de Vida:
• Tabaquismo: No. Consumo de alcohol: Social, ocasional.
• Actividad física: Sedentaria. Alimentación: Regular, alta en carbohidratos y
baja en vegetales.
6. Examen Físico:
• Estado general: Lúcida, orientada, con facies cansada.
• Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm, Temp.: 37,6 °C.
• Piel: Eritema malar en "alas de mariposa", despigmentación leve en el cuero
cabelludo.

2
• Mucosas: Pálidas (++/4) con úlceras orales superficiales.
• Articulaciones: Edema leve y dolor a la palpación en las metacarpofalángicas
e interfalángicas proximales.
• Abdomen: Indoloro, sin organomegalias.
• Otros: Sin alteraciones pulmonares ni cardiovasculares.
7. Exámenes Complementarios:
• Hemograma: Anemia normocítica, linfopenia.
• Función renal: Creatinina 1,4 mg/dL; proteinuria en 24 h: 1,2 g/día.
• Estudios inmunológicos: FAN positivo (1:1280, patrón nuclear punteado);
Anti-ADN nativo elevado; Complementos C3 y C4 disminuidos.
• Orina: Proteinuria (++), hematuria microscópica.
• Radiografía de manos: Sin erosiones articulares.
8. Diagnóstico:
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con probable afectación cutánea, articular y
renal (nefritis lúpica).
9. Diagnósticos Diferenciales:
• Artritis reumatoide, Síndrome de Sjögren, Vasculitis sistémicas, Enf de Still.
10. Conducta y Plan Terapéutico:
• Tratamiento:
- Prednisona (1 mg/kg/día) para control de la actividad inflamatoria.
- Hidroxicloroquina (400 mg/día) como base del tratamiento.
- Inicio de micofenolato mofetil para la afectación renal (ajustar tras biopsia
renal).
• Cuidados:
Protección solar estricta. Suplementación con vitamina D y calcio.
Derivación a nefrología para evaluación y manejo del compromiso renal.
• Seguimiento: Evaluación clínica mensual.
Monitorización de función renal y marcadores inmunológicos (FAN, anti-ADN,
complementos).
Incorporación de ejercicio físico moderado tras estabilización de la enfermedad.

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