DEFINICIÓN

El síndrome de Cushing es una entidad clínica producida por la exposición

prolongada del organismo a niveles mas altos de los normales de cortisol o
glucocorticoides.
• Los glucocorticoides son hormonas esteroides que participan en la
regulación del metabolismo de carbohidratos favoreciendo la
gluconeogénesis y la glucogenólisis, son producidas en la corteza de la
glándula suprarrenal y son fármacos potentes, que se utilizan
frecuentemente como parte del tratamiento de enfermedades de origen
inflamatorio, alérgico, inmunológico e incluso contra algunos tipos de cáncer.
ANATOMÍA
En esta patología veremos implicada al eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS)
este eje cortico tropo esta formado por la hormona liberadora de corticotropina
(CRH, proveniente del hipotálamo) la hormona adrenocorticótropa hipofisiaria
(ACTH de la hipófisis) que estimula la secreción de glucocorticoides como el cortisol
y la corticosterona en la capa fascicular de la corteza suprarrenal a partir del
colesterol. Los niveles altos de glucocorticoides inhiben la producción de la CRH y
la respuesta a la CRH.
El cortisol nos permite descompone aminoácidos y grasas en metabolitos, que luego
son convertidos en glucosa por el hígado, para que el cuerpo la utilice en momentos
de estrés, reduce los efectos de la insulina, baja la formación ósea y obstaculiza la
absorción de aminoácidos por los músculos, en una persona normal la producción
diaria de cortisol es de 10-25 mg y en el síndrome de Cushing puede alcanzar
valores de hasta 400-500mg diario.
FISIOLOGÍA
Este aumento de cortisol puede tener muchas etiologías, la más frecuente es por
administración exógena (medicamentos), de acuerdo a su mecanismo de
producción el síndrome de Cushing endógeno se clasifica como ACTH-dependiente
o ACTH-independiente.
Es ENFERMEDAD de Cushing cuando esta implicada una secreción autónoma de
ACTH de la hipófisis, mientras que es SÍNDROME de Cushing para el resto de
etiologías.

• Enfermedad de Cushing con aumento de ACTH

o Casi el 68% de casos, por un adenoma hipofisiario benigno secretor
de ACTH (<5mm) generalmente en la adenohipófisis (94%) y en el
6% de casos son adenomas ectópicos en lugares como el seno
cavernoso, el seno esfenoidal, el seno etmoidal o la neurohipófisis (al
menos 3 veces más frecuente en mujeres).
• ACTH independiente (normal o baja)
o La secreción autónoma excesiva de cortisol independiente a la ACTH
en las glándulas suprarrenales (5%) de los casos, la mayoría de estos
casos son por un adenoma suprarrenal unilateral
o Displasia suprarrenal nodular primaria pigmentada o síndrome de
Carney
o Hiperplasia suprarrenal macro nodular independiente (ampliación
nodular de las glándulas suprarrenales >1cm de diámetro,
produciendo exceso de cortisol y desencadenando síndrome de
Cushing
CUADRO CLÍNICO
La producción excesiva de glucocorticoides va a altera casi todos los órganos y
tejidos del cuerpo.
El síndrome de Cushing es poco frecuente, mas gran número de sus
manifestaciones constituyen los primeros motivos de consulta, que se presentan
muy comúnmente en la población como:
o Obesidad (30% mujeres)- aumento de grasa corporal, la distribución será de
tipo centrípeto, con mayor acumulación en el peritoneo, el mediastino y el
tejido celular subcutáneo de la cara, cuello y abdomen, a nivel de mejillas nos
dará un aspecto de facies de luna llena, también se puede acumular a nivel
cervical (giba de búfalo) o en los huecos supraclaviculares.
o Sistema cardiovascular: Hipertensión (20-225%)
o Metabólicos: hipopotasemia con alcalosis metabólica, aumento de
colesterol y los triglicéridos, disminución de T3, T4 y T4 libre, con niveles
normales de TSH y Diabetes (4-5%)
o Huesos y articulaciones: Osteoporosis (15% en posmenopáusicas), ya que
inhiben la producción de GH e inducen la disminución de la absorción
intestinal de calcio.
o Trastornos del ciclo menstrual (20 a 25%)
o Psicológicos – fatiga, irritabilidad, ansiedad, disminución de la libido,
insomnio, pérdida de memoria, falta de concentración, cambios de apetito,
alucinaciones y Depresión
o Piel- existirá atrofia cutánea y separación de fibras colágenas elásticas,
debilitamiento de la fascia muscular y exposición del tejido vascular
subcutáneo, se observarán telangiectasias y purpura junto con erupciones
de tipo rosáceas caracterizadas por un eritema facial central. Un signo
característico serán las estrías violáceas mayores de 1 cm de diámetro, su
localización más común es el abdomen, pero se encuentran en la raíz de los
miembros superiores e inferiores y los flancos. El acné, dermatitis peri oral y
acantosis nigricans son otros signos, Ulceras tórpidas en los miembros
inferiores.
o Pelo: habrá un aumento de vello facial, mayor fragilidad del cabello y
aumento del receso frontal (exceso de andrógenos)
o Tejido muscular: atrofia muscular, en todos los músculos, por lo general la
primera es la debilidad proximal de la cintura pelviana
o Ojos: presentan elevaciones moderadas en la presión intraocular y cataratas
subcapsulares posteriores (casi siempre presente en la exógeno (por
medicamentos)
o Hematológicos: hay destrucción de tejido linfoide como el timo, bazo y
ganglios linfáticos (las células T y B) dando una mayor predisposición a
infecciones mitóticas de la piel como candidiasis, tiña versicolor, etc.
o Gastrointestinales: ulcera péptica y pancreatitis aguda
DIAGNÓSTICO:
La sospecha de hipercorticolismo endógeno se debe confirmar bioquímicamente,
una prueba de gran utilidad es la medición de cortisol libre urinario (CLU) en
orina de 24 horas, pero en pacientes con obesidad, alcoholismo o enfermedades
neuropsiquiátricas también se hallarán concentraciones de CLU moderadamente
elevadas, por lo que se recurre a realizar mas pruebas como probar la perdida de
la supresibilidad del eje hipotálamo-hipofisio-suprarrenal por los corticoides por
medio de la prueba de Nugent (se administra 1 gr de dexametasona a las 23 hr y
se obtiene una muestra de sangre para medir el cortisol a las 8 hr del día siguiente)
en condiciones normales el cortisol sérico residual debe ser menor a 1.8
microgramos por decilitro. Este también se puede ver elevado en obesos y Px con
fármacos que aceleran el metabolismo de la dexametasona como la fenitoína,
tratamientos con estrógenos o tamoxifeno. La perdida del ritmo circadiano normal
de secreción de cortisol, mediante la medición de cortisol salival nocturno (23 a
23 hr) e de CLU en una muestra de orina de 1 hr recolectada de 22 a 23 horas, nos
da otro indicio de la enfermedad.
Una vez confirmado es necesario el diagnóstico etiológico, se suele medir el nivel
de ACTH plasmática (dependiente (normal o elevado) o independiente de ACTH
(niveles bajos)), y se realiza una prueba de supresión nocturna con dosis altas de
dexametasona y una resonancia magnética de hipófisis, de no encontrar nada
patológico se busca en tórax (pulmón y timo), abdomen (páncreas) mediante TC
helicoidal con contraste y sin él.
La diferenciación etiológica también se da basada en la anamnesis, ya que los
tumores suprarrenales producen manifestaciones limitadas al hipercorticolismo
(sin signos de hiperandrogenismo), su comienzo es insidioso y tiene
aproximadamente 1 año de evolución. ACTH suprimido con cortisol aumentado, en
imagenología se observará una imagen redondeada que deforma la glándula.
TRATAMIENTO:
El síndrome de Cushing causa altas tasas de complicaciones después del
tratamiento y requiere cuidados intensivos. Se debe recibir tratamientos para
enfermedades relacionadas con el cortisol (osteoporosis, psiquiátricos, DM, HTA,
hipopotasemia, debilidad muscular e inmunodeficiencia).
o Tratamiento quirúrgico
o En enfermedad de Cushing hipofisiaria es la resección selectiva
transesfenoidal del adenoma hipofisiario, con dosis de hidrocortisona
como tratamiento sustitucional posoperatorio
o Tumores ectópicos
Suprarrenalectomía bilateral laparoscópica, con tratamiento médico
de Mitotano, ketoconazol y Metirapona (suprimir el hipercorticolismo)
o Tratamiento médico
o Osilodrostat VO cada 12h normaliza el cortisol libre urinario y mejora
las manifestaciones de hipercorticolismo (fármaco oral que disminuye
la síntesis de cortisol)
o La hipertensión con espironolactona
o Hiperandrogenismo con Flutamida etc.
DATO CULTURAL:
En 1494, cerca de la abadía de Saint Martin de Laon, en el norte de Francia, se
juzgó y condenó a un cerdo a morir ahorcado por haber atacado y
matado a un bebé. Ya que los juicios a animales eran habituales en ese entonces