ANEXO 1: FICHA DE ATENCIÓN
N° HC: _________________________________ Fecha:____/_____/_______
Psicólogo/a responsable: ______________________________________________
1. DATOS DEL CONSULTANTE:
Apellidos:_______________________________________Nombre:_____________________________
Sexo:_________________Edad:__________________Estado civil:______________________________
Grado de instrucción:_____________________________Ocupación:____________________________
Fecha de nacimiento:_________________________Lugar de nacimiento:________________________
Departamento:_____________________Provincia:____________________Distrito:________________
Domicilio:____________________________________________________________________________
DNI:______________________Religión:_______________________Teléfono:____________________
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Sospecha de consumo Necesidad de orientación Información
Intoxicación reciente Causa judicial Contención
3. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
Orientación: LOTEP Adecuada Inadecuada
Actitud ante el entrevistador:
Colaborador Desmotivado Negativista Desafiante
4. ANTECEDENTES FAMILIARES DE PROBLEMAS ADICCIONES QUÍMICAS O COMPORTAMENTALES:
SI NO Especifique:________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la actitud de la familia ante el problema?__________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________
5. ESTRUCTURA FAMILIAR:
Nuclear Núclear monoparental Extensa Sin núcleo Compuesta
Dinámica familiar:
Funcional
Especifique:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes psiquiátricos – psicólogo SI NO
Especifique:_________________________________________________________________________________
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Recibió tratamiento SI NO
- Trastorno de conducta en la niñez/adolescencia
- Hiperactividad – déficit atencional
- Problemas en la escuela:
Deserción Expulsión/separación Bajo rendimiento
7. ÁREA SOCIAL:
Funcionamiento social global
8. ÁREA AMICAL/LABORAL:
Actividad actual: Estudia Trabaja
Tipo de estudio: Escuela Universidad Instituto Superior CETPRO
9. ÁREA SEXUAL:
Conductas sexuales de riesgo SI NO
Especifique:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Uso de métodos anticonceptivos SI NO
Especifique:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Necesidad de orientación Consejería Derivación
10. ÁREA DE USO DEL TIEMPO LIBRE:
Práctica de hábitos saludables SI NO
Actividades en el tiempo libre:
Lectura deporte TV grupo de amigos redes sociales
11. PERCEPCIÓN DEL ESTADÍO MOTIVACIONAL:
Precontemplación Contemplación Preparación
Acción Mantenimiento
11. ESTADO PSICOEMOCIONAL GENERAL:
Estable Inestable
Firma del evaluador
FICHA DE REGISTRO TREC
Nombre: ___________________________________________________ Edad: ____________ HC:__________________________
A B C D E
Fecha Situación Vivenciada Pensamiento / recuerdo Reacción / Cuestionamiento de B Pensamiento alternativo / Emoción (SUD)
y inmediato Emoción (SUD)
hora
REGISTRO DE ACTIVIDADES DE RELAJACIÓN – AUTOCONTROL
Nombre: _______________________________________________________________ Edad: ___________ HC: ___________________________
FORMATO DE ANÁLISIS FUNCIONAL
Nombre: ______________________________________________________________________________ HC: ______________________
Edad: _________________ Fecha: _____ / ______ / ______
ANÁLISIS FUNCIONAL
CONDUCTA:
ESTÍMULOS DISCRIMINATIVOS RESPUESTA ESTÍMULOS REFORZADORES
Externos (situaciones, lugares, personas, día, hora, dinero, Fisiológica: Externos
etc.)
Emocional:
Internos
Cognitiva:
Internos (Placer, triste, estrés, necesidad de consumo,
etc.)
Conductual:
Parámetros
Cantidad:
Frecuencia:
Duración:
HOJA DE TRABAJO BALANCE DECISIONAL
HOJA DE TRABAJO SOBRE ESCALA DE IMPORTANCIA
FORMATO DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Nombre: ___________________________________________ HC: ___________________________
Edad: _________________ Fecha: _____ / ______ / __________
Identifica los objetivos terapéuticos que propone realizar, así como el plan de acción para cada objetivo
terapéutico propuesto.
Objetivo Terapéutico Plan de acción (Por cada objetivo terapéutico)
PERSONAL
FAMILIAR
SOCIAL
FICHA DE JERARQUÍA DE ESTÍMULOS
HOJA DE TRABAJO SOBRE AUTOCONOCIMIENTO
Nombre: ___________________________________________ HC: ___________________________
Edad: _________________ Fecha: _____ / ______ / __________
Identifica Identifica aquellas situaciones (factores de riesgo y protección) que se relacionan con tu abstinencia
de consumo de drogas.
FACTOR DE RIESGO FACTOR PROTECTOR
Son aquellas situaciones Son aquellas situaciones cuya presencia hacen más
cuya presencia hacen más probable disminuir o dejar el consumo de drogas.
probable mantener o
aumentar el consumo de
drogas:
PERSONAL
FAMILIAR
SOCIAL
HOJA DE RECORD DE ABSTINENCIA
HOJA PRÁCTICA DEL EJERCICIO DE RELAJACIÓN
1. TÉCNICA DE CONTROL POR LA RESPIRACIÓN
1. Ubicar el grado de disturbio en ese momento (SUD):
0 5 10
Muy relajado Medio Muy tenso / ansioso
2. Ubíquese en un lugar plano, realizando la postura del faraón:
- Posición en un angulo de 90°
- Piernas estiradas ligeramente separadas
- Puntas de los pies mirando ligeramente hacia fuera
- Brazos a los lados del cuerpo y manos encima de sus piernas.
- Ojos cerrados
3. Explore su cuerpo en busca de signos de tensión
4. Tome aire, lenta y profundamente, por la nariz y hágalo llegar hasta el abdomen. Notará
que el tórax se moverá sólo un poco, a la vez que el abdomen.
5. Exhale por la nariz, sintiendo un profundo estado de relajación; mientras se repite
interiormente “mi cuerpo esta relajado”. Haga respiraciones largas, lentas y profundas que
eleven y desciendan el abdomen.
6. Continúe con 10 a 15 repeticiones de respiración profunda tres veces al día durante unas
cuantas semanas.
7. Explore su cuerpo en busca de signos de tensión. Compare la tensión que siente al acabar
el ejercicio con la que sentía al empezarlo.
8. Ubicar el SUD posterior al ejercicio:
0 5 10
Muy relajado Medio Muy tenso / ansioso
9. Una vez que se ha familiarizado con la forma de respiración, practíquela tanto si está
parado como si está de pie.
10. Cuando haya aprendido a relajarse mediante la postura del faraón, practíquela cada vez
que note que va a ponerse tenso.
