Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: _______________________________ACREDITACIÓN Nº
_________
Expediente Nº:
__________________________________________________________________
1) DATOS:
Fecha: ___________________________ Materia:
______________________________
2) INFORMANTE SOLICITANTE
Apellidos:____________________Nombres____-
__________________________Sexo:___
Fecha Nac /
Edad:_______________________________________________________
Domicilio:
_________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________
Correo:___________________
Documento de
identidad:________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o
:__________________________________________________
Apellidos:____________________Nombres____-
___________________________Sexo:___
Fecha Nac /
Edad:________________________________________________________
Domicilio:
_________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________
Correo:___________________
Documento de
identidad:________________Ocupación :____________________________
Relación con la/el afectada/o
:__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Apellidos Nombres o edad Sexo centro de estudio de Salud pacidad tante
Ident.
Domicilio: _____________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
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4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :
Apellidos y nombres:________________________________Edad:_______Sexo:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación :_____________________
Relación con la/el Afectada/o:_________________________________________________
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:
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6) ACCIONES A REALIZAR:
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El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas
materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas
a la presente ficha, debidamente foliadas.
Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de
Recepción de Casos
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Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la
defensor/a
o solicitante y sello DNA
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Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
