CASO CLÍNICO No.
Introducción a la anatomía macroscópica del encéfalo.
1
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Gunther von Hagens. Plastinación
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Grupo 1 Dr. José Roberto Martínez Abarca
Neuroanatomía
R Introducción Un hombre de 74 años con historia de
hipertensión, inicio de signos
OBJETIVOS GENERALES neurológicos y posteriormente muere.
El objetivo general de este caso es
simplemente una revisión de la anatomía Un hombre de 74 años, abogado retirado
del sistema nervioso central. No se debe fue llevado a una pequeña clínica en un
entender la memorización esta vez. Un pueblo del departamento de La Unión,
conocimiento general de este material quejándose de un dolor en el lado derecho
le será útil en la organización del de su cabeza y debilidad en el lado
material presentado en otras izquierdo del cuerpo.
secciones.
Él había tenido hipertensión leve durante
Los objetivos específicos de este caso varios años, pero por lo demás una
clínico son los siguientes. excelente salud. Él había ido a una
1. Aprender las localizaciones y hacienda en un viaje de cacería durante los
funciones de las principales áreas tres días previos. El día de la consulta él
sensitivas, motoras y de asociación de había estado caminando por senderos
la neocorteza. montañosos de regreso a la casa cuando de
2. Aprender los déficits detectables repente él desarrolló un dolor detrás de la
clínicamente asociados con la oreja derecha y debilidad del lado izquierdo
destrucción de áreas específicas de la del cuerpo y disartria. Fue llevado
neocorteza. inmediatamente a la clínica donde fue
3. Utilizar la información anterior para examinado por el médico. Estaba afebril,
localizar la extensión del daño con un pulso de 88 latidos por minuto,
cerebral basado en los signos y respiración regular con frecuencia de 16
síntomas clínicos de un paciente. respiraciones por minuto y una presión
arterial de 200/112 mm Hg. El paciente
INSTRUCIONES estaba despierto, orientado y seguía
Con el siguiente caso clínico se anexa una órdenes.
serie de preguntas que pueden ser mejor
respondidas al usar un conocimiento de la Presentaba disartria y se quejaba de un
neuroanatomía regional y funcional y al dolor permanente moderadamente severo
utilizar de referencia el material de lectura por encima y detrás de la oreja derecha. Su
adicional. cabeza y los ojos estaban ligeramente
Antes de intentar responder las preguntas desviados hacia la derecha y tenía una
recopile una lista de signos y síntomas hemianopsia homónima izquierda. El
neurológicos del paciente, luego paciente negó alguna historia reciente de
examine las estructuras y sus trauma, cefaleas o periodos de mareo.
funciones y estudie sus deficiencias
neurológicas conocidas. Después que Él admitió haber consumido una o dos
usted se familiarice con el material, botellas de cerveza cada noche durante su
reexamine la lista de signos y estancia en la hacienda, pero negó el uso
síntomas neurológicos y formule las cotidiano de alcohol en su vida diaria.
respuestas a las preguntas. Tenga También negó el uso de cualquier droga
cuidado que algunas preguntas pueden ilícita y no estaba tomando ningún
tener múltiples respuestas o requieren una medicamento prescrito.
información más allá de la visión de esta
asignatura. Puede ser necesario obtener Él era capaz de desviar sus ojos hacia la
material o ayuda de fuentes adicionales, línea media de la cabeza, voluntariamente,
tales como textos de especialidad sin embargo, con la maniobra de la cabeza
(Neurología), un diccionario médico o (ojos) de muñeca se observó que sus ojos
personal clínico. pudieron ser dirigidos en el hemisferio
visual izquierdo. Las pupilas estaban
Materiales. desiguales, la derecha de 2 mm de
diámetro y la izquierda de 3 mm de
1. Un cerebro completo. diámetro; ambas reactivas a la luz.
2. Un hemisferio cerebral.
La sensibilidad estaba disminuida en el lado
3
3. Cortes de los hemisferios cerebrales.
izquierdo de la cara y la córnea, había una
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4. Un diccionario médico.
hemiparesia izquierda moderadamente
ESTUDIO DE CASO 1 – 1 severa que era interrumpida
intermitentemente por movimientos
clónicos de la pierna y movimientos hospital de tercer nivel, pero no había
flexores tónicos del brazo izquierdo. Los ambulancia en ese momento.
reflejos de estiramiento en el lado izquierdo
estaban disminuidos pero la respuesta El tratamiento con manitol fue comenzado,
plantar era extensora. y durante la siguiente hora la condición del
paciente se estabilizó, excepto la pupila
En las siguientes horas de ser admitido en derecha que se volvió redonda y con una
la clínica estuvo teniendo posturas de mínima reacción a la luz. En el camino al
decorticación periódica en el lado izquierdo. hospital de tercer nivel la presión arterial
del paciente cayó a 160/60 mm Hg, el
La respuesta plantar derecha llegó a ser comenzó a vomitar y la temperatura
extensora, gradualmente perdió la corporal llegó a 39.6º C.
conciencia, 4 horas después de su ingreso
él ya no respondía, excepto a estímulos El paciente comenzó a sudar profusamente.
nocivos (dolorosos). Al principio los A las 6 horas de haberlo llevado a la clínica,
estímulos dolorosos produjeron respuestas las respuestas de descerebración habían
extensoras en el lado izquierdo, pero al lado llegado a ser menos intensas, las pupilas
derecho hubo respuestas de decorticación; estaban fijas, ligeramente irregulares de 3 a
sin embargo, este patrón finalmente se 4 mm de diámetro y desiguales. La
transformó en posturas extensoras respuesta oculocefálica estaba ausente; y
bilaterales, ligeramente más pronunciadas la respiración era tranquila y poco
en el lado izquierdo, que en el derecho. En profunda. Ocho horas después de haberlo
este momento la pupila derecha se había llevado a la clínica (2 horas de viaje hacia el
dilatado y fijado de forma ovalada, siendo hospital) la respiración se volvió atáxica, las
de 7 mm en el diámetro vertical y 3 mm en pupilas permanecieron ligeramente
el diámetro horizontal. Las respuestas desiguales, sin respuestas
oculomotoras mínimas pudieron ser oculovestibulares y el paciente estaba
obtenidas con la estimulación con frío y el difusamente flácido, tenía una respuesta
paciente estaba hiperventilando. La presión plantar extensora y leve respuesta flexora
arterial había subido a 235/150 mm Hg. en las piernas a los estímulos nocivos en la
planta de los pies. El paciente murió 30
Una hora después de ingresar a la clínica se minutos después mientras era traslado al
hicieron los preparativos para llevarlo a un hospital.
PREGUNTAS
1. ¿El paciente exhibe un déficit del lenguaje o memoria; o una alteración en la
consciencia o cognición, (aprendizaje, razonamiento, atención, memoria,
resolución de problemas, toma de decisiones, ¿sentimientos)?
2. ¿Presenta signos de disfunción de nervios craneales?
3. ¿Hay algún cambio en las funciones motoras como reflejos, tono muscular,
movimiento o coordinación?
4. ¿Hay cambios detectables de la función sensorial?
5. ¿A qué nivel del neuroeje central es más probable que se encuentre la lesión?
6. ¿La distribución de la patología es focal, multifocal o difusa dentro del
sistema nervioso?
7. ¿Cuál es el perfil clínico-temporal de esta patología: aguda o crónica;
progresiva o estable?
8. Basándose en su respuesta a las dos preguntas previas decida si los síntomas
en este paciente son más probablemente causados por un accidente
4
cerebrovascular, un tumor o un proceso degenerativo o inflamatorio.
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9. Si piensa que este es el resultado de un accidente cerebrovascular ¿cuáles
vasos son los más probablemente involucrados?
10.¿Son las secuelas neurológicas del paciente debidas al daño inicial o a otro
proceso?
11.¿Cuál progreso de eventos en el deterioro del paciente revela la importancia
de la jerarquía del sistema nervioso central?
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Glosario de Prefijos Griegos y Investigue la fisiopatología de la
latinos hipertensión intracraneal y su relación con
el deterioro rostro-caudal. Los reflejos del
tallo cerebral.
Tema de neuropatología
Del libro Patología estructural y funcional de
Robbins y Cotran 10a. edición investigar
sobre el edema cerebral, la hipertensión
intracraneal y hernia, hipoxia isquemia y la
hemorragia intracraneal.
Tema de Imagenología
Busque 5 imágenes de resonancia
magnética y/o tomografía del problema que
presenta el paciente del caso clínico.
Tema de Semiología
Investigue como se hace la exploración del
examen mental.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Libros de Neuroanatomía
R Augustine, James R.
Human Neuroanatomy. New Jersey.
John Wiley & Sons, Inc., Hoboken,
2017. Capítulos 3, 4, 5, 21, 22, 23.
R Blumenfeld, Hal
Neuroanatomy through Clinical Cases.
Sunderland, Massachusetts. Sinauer
Associates, Inc. Publishers. 2nd.
Edition, 2010. Capítulos 5, 10 6.
R Champney, Thomas H.
Neuroanatomía clínica esencial.
México. Editorial Médica
Glosario de Síntomas y Signos Panamericana, 2017. Capítulos 42, 5,
6, 7.
Tema de microaprendizaje
Haga un resumen de los principales niveles Libros de Neurociencias
anatómicos del sistema nervioso y de los R Benarroch, Eduardo E.
principales sistemas longitudinales Mayo Clinic Medical Neurosciences.
funcionales. New York. Oxford University Press,
6&th Edition, 2018. Capítulos 14, 15,
Conceptos clínicos claves (CCCs) 16.
KCC 5.1 Cefalea R Haines, Duane E.
KCC 5.2 Lesiones de masa intracraneal Principios de Neurociencia. Barcelona,
KCC 5.3 Presión intracraneal elevada España. Elsevier, Quinta Edición,
KCC 5.4 Síndromes de herniación cerebral 2018. Capítulos 98 y 16.
Tema de aprendizaje invertido Libros de Neurología
Elabore una descripción del estado de R Ropper, Allan H.
conciencia, definiciones como: conciencia, Adams and Victor’s Principles of
obnubilación estupor y coma. Evaluación Neurology. New York. McGraw Hill,
clínica: El nivel y el contenido de la 11th Edition, 2019. Capítulos 34, 7 y
conciencia. 42.
R Brazis, Paul W.
Localization in Clinical Neurology.
6
Philadelphia Wolters Kluwer, 7th
Página
Edition. 2017. Capítulo 522.
Tema de fisiopatología
Preguntas de la 1 a la 30
Libro: Mayo Clinic Neurology Board Review: Clinical Neurology for Initial Certification
and Moc
Kelly D. Flemming, MD
Lyell K. Jones Jr, MD
Chapter 2 Principles and Management of Alterations in Intracranial Pressure
Capítulo 2 Principios y manejo de las alteraciones en la Presión Intracraneal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1. La presión intracraneal (PIC) es un reflejo del volumen total dentro del cráneo.
A. Falso B. Verdadero
2. El valor de la PIC normal tiene un rango de __________________, mientras que la
hipertensión intracraneal se define como la PIC sostenida de más de ___________________,
respectivamente.
A. 0 a 5 mm Hg C. 0 a 10 mm Hg
B. 0 a 15 mm Hg D. 0 a 20 mm Hg
3. El aumento de la presión intracraneal puede provocar las siguientes condiciones,
EXCEPTO:
A. reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC)
B. una hidrocefalia no comunicante
C. un cambio en el tejido encefálico
D. una lesión secundaria del tallo cerebral
4. Los siguientes son los tres constituyentes del volumen intracraneal, EXCEPTO:
A. el encéfalo C. los huesos del cráneo
B. el líquido cerebroespinal D. la sangre
5. Teóricamente y según la doctrina de Monro-Kellie, cualquier cambio en el volumen de
uno de los tres componentes intracraneales tiene que ser compensado por un cambio
recíproco de los otros dos para que la presión intracraneal permanezca constante.
A. Falso B. Verdadero
6. La presión de perfusión cerebral (PPC) normal depende de si el paciente tiene una
presión sanguínea normal o es hipertenso.
A. Falso B. Verdadero
7. Al observar la gráfica 2.1 de la curva de presión-volumen, ¿en cuál zona ocurre un
aumento de la PIC irreversible y las herniaciones pueden aparecer?
A. I C. III
B. II D. ninguna
7
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8. ¿Cuál es el rango de la PIC donde la PPC llega a estar comprometida y disminuye a menos
de 50 mmHg y además puede ocurrir isquemia cerebral?
A. 5 a 10 mm Hg C. 10 a 20 mm Hg
B. 0 a 5 mm Hg D. > 20 mm Hg
9. Cuando la PPC alcanza un valor de cero (0) puede ocurrir lo siguiente, (a menos que se
revierta) EXCEPTO:
A. isquemia cerebral global C. hidrocefalia
B. infarto cerebral D. muerte cerebral
10. En los estados normales el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es mantenido constante a
través de un rango de valores de PPC por el mecanismo llamado:
A. doctrina de Monro-Kellie C. tasa metabólica cerebral
B. autorregulación cerebral D. resistencia cerebrovascular
11. En una enfermedad cerebrovascular (ECV) o en una lesión cerebral, la resistencia
cerebrovascular se hace constante (k) y el FSC varía linealmente con la PPC.
A. Falso B. Verdadero
12. Según la gráfica observada (de la figura 2.2), el umbral de isquemia es de:
A. < 20 mmHg C. < 45 mmHg
B. > 20 mmHg D. > 45 mmHg
13. ¿Cuál de las siguientes condiciones es indicativo de un mal pronóstico del paciente como
resultado de la falta de perfusión al cerebro?
A. presión sanguínea arterial alta C. presión arterial media alta
B. presión de perfusión cerebral D. presión intracraneal baja
baja
14. Calcule la presión de perfusión cerebral dados los siguientes datos: presión arterial media
(PAM) = 70 mmHg; presión intracraneal (PIC) = 18 mmHg. ¿Está la PPC calculada dentro
de los límites normales?
8
A. 52 mmHg; es más baja que el límite normal
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B. 52 mmHg; es más alto que el límite normal
C. 98 mmHg; está dentro de lo normal
D. 98 mmHg; es más alto que el límite normal
15. La presión arterial media de un paciente es de 100 mmHg. La presión intracraneal es de
22 mmHg. ¿Cuál es la PPC calculada? ¿Es normal?
A. 78 mmHg; anormal C. 122 mmHg; anormal
B. 78 mmHg; normal D. 122 mmHg; normal
9
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16. La presión sanguínea arterial de un paciente es de 90/50 mmHg. La PIC en el monitor
muestra 20 mmHg. ¿Cuál es la PPC calculada? ¿es normal?
A. 76 mmHg; normal C. 43 mmHg; anormal
B. 66 mmHg; normal D. 53 mmHg; anormal
17. Un paciente tiene una presión sanguínea arterial de 120/70 mmHg y una presión
intracraneal de 28 mmHg. ¿Cuál es la PPC calculada? ¿Está la PPC dentro del límite
normal?
A. 64 mmHg; dentro del límite normal de 60 a 70 mmHg
B. 54 mmHg; por debajo del límite normal de 70 a 80 mmHg
C. 59 mmHg; dentro del límite normal de 50 a 60 mmHg
D. 59 mmHg; por debajo del límite normal de 70 a 80 mmHg
18. Los rangos normales de presión de perfusión cerebral son:
A. 30 a 40 mmHg C. 50 a 60 mmHg
B. 40 a 50 mmHg D. 70 a 80 mmHg
19. La presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a:
A. PAM + PIC C. PAM – PIC
B. PAM × PIC D. PAM/PIC
20. Cuando no está disponible un catéter arterial, la presión arterial media (PAM) puede ser
estimada por:
A. PAM = (presión sistólica + 2×presión diastólica) / 3
B. PAM = (presión sistólica + presión diastólica) / 3
C. PAM = (2×presión sistólica – presión diastólica) / 3
D. PAM = (presión sistólica – presión diastólica) / 3
21. Los signos vitales de un paciente muestran una frecuencia cardiaca irregular de 140
l/min, la presión sanguínea arterial de 100/45 mmHg, la presión intracraneal de 13
mmHg. ¿Cuál es la presión de perfusión cerebral calculada? ¿Es más alta o más baja que
el rango normal?
A. 40 mmHg; más alta que el rango normal
B. 50 mmHg; más alta que el rango normal
C. 40 mmHg; más baja que el rango normal
D. 50 mmHg; más baja que el rango normal
22. ¿Qué es la doctrina de Monro-Kellie? Escriba una explicación detallada.
23. ¿Cuál es el rango donde en la curva de presión-volumen, la compensación para una
elevación en el volumen de uno de los componentes intracraneales mantiene la PIC?
A. < 20 mmHg C. > 45 mmHg
B. 20 a 45 mmHg D. > 80 mmHg
24. ¿Cuál es el rango donde en la curva presión-volumen cuando los mecanismos
compensatorios se agotan y la PIC se eleva rápidamente, causando una isquemia focal?
A. < 20 mmHg C. > 45 mmHg
B. 20 a 45 mmHg D. > 80 mmHg
25. ¿Cuál es el rango donde en la curva presión-volumen cuando los mecanismos
compensatorios se agotan y la PIC se eleva rápidamente, causando una isquemia global?
A. < 20 mmHg C. > 45 mmHg
B. 20 a 45 mmHg D. > 80 mmHg
26. ¿Qué es la tasa de flujo sanguíneo cerebral? ¿Cuál es su valor normal? Escriba una
explicación detallada.
10
27. ¿Qué es la tasa metabólica cerebral de oxígeno? ¿Cuál es su valor normal? Escriba una
Página
explicación detallada.
28. ¿Qué entiende usted por valores umbrales de isquemia cerebral? Escriba una explicación
detallada.
29. ¿Qué factores afectan el flujo sanguíneo cerebral? Escriba una explicación detallada.
30. Describa ¿Qué es la barrera hematoencefálica (BHE)? Escriba una explicación detallada.
31. ¿Cuál es la diferencia entre las células endoteliales de los capilares de la barrera
hematoencefálica de las del resto del cuerpo? Escriba una explicación detallada.
32. ¿Hay otras células involucradas en la BHE? Escriba una explicación detallada.
33. Enumere y explique la manera de actuar de tres drogas o sustancias que son
metabolizadas por la barrera hematoencefálica. Escriba una explicación detallada.
34. ¿Cuáles sustancias son capaces de pasar libremente a través de la BHE? Escriba una
explicación detallada.
35. ¿Cuáles son las funciones de la BHE? Escriba una explicación detallada.
36. ¿Cuáles son las situaciones donde hay cambios patológicos en la BHE? Escriba una
explicación detallada.
37. ¿Cómo se administran drogas (fármacos) que queremos que actúen dentro del SNC?
Escriba una explicación detallada.
38. ¿Cuáles partes del cerebro yacen fuera de la BHE? Escriba una explicación detallada.
39. ¿Los neonatos tienen una BHE que funciona completamente? Escriba una explicación
detallada.
40. ¿En cuál de los siguientes casos la PPC es igual a cero?
A. PAM = PIC C. PIC< PAM
B. PAM < PIC D. PIC < 2PAM
41. La PIC sigue las leyes de la elastancia (∆V/∆P) y del cumplimiento ((∆P/∆V)
A. Falso B. Verdadero
42. Cuando el cumplimiento es alto: “Los pequeños cambios en el volumen son fácilmente
compensados desplazando el LCR y la sangre venosa, lo que conduce a un solo
incremento mínimo de la PIC”.
A. Falso B. Verdadero
43. Cuando hay volúmenes más grandes que causan un mayor incremento en la PIC, el
cumplimiento disminuye y el cerebro es incapaz de asumir más volumen.
A. Falso B. Verdadero
44. A continuación, primero el FSC es desplazado hacia el espacio subaracnoideo espinal y
las estructuras arteriales y venosas colapsan, de ese modo el volumen sanguíneo se
reduce.
A. Falso B. Verdadero
45. Las siguientes son causas que incrementan la PIC, EXCEPTO:
A. lesiones que ocupan espacio
B. edema cerebral (citotóxico, vasogénico, intersticial)
C. hidrocefalia por aumento del volumen intracraneal
D. hipertensión arterial
E. absorción alterada del LCR
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46. Al realizar el examen neurológico de un paciente consciente (para detectar los signos
tempranos de una herniación inminente se valora los siguientes componentes o
parámetros esenciales, EXCEPTO:
A. lenguaje
B. función oculomotora y examen de las pupilas
C. campos visuales en todos los cuadrantes
D. simetría facial y el examen motor
E. examen sensitivo
47. En un paciente sedado o entubado con la conciencia alterada los componentes esenciales
a explorar son los siguientes, EXCEPTO:
A. escala de coma de Glasgow
B. examen de las pupilas
C. patrón respiratorio
D. reflejos oculocefálico y corneal
E. respuesta a los estímulos nocivos
48. Los siguientes signos son parte de la triada de Cushing, EXCEPTO:
A. hipertensión C. bradicardia
B. dilatación pupilar D. respiración anormal
49. La herniación se define como el pasaje de un órgano más allá de un límite dentro de un
área donde el órgano no debe de estar.
A. Falso B. Verdadero
50. La herniación transtentorial lateral ocurre cuando una masa supratentorial, más
comúnmente una lesión del lóbulo temporal, empuja al lóbulo temporal mesial y al uncus
anteriormente y hacia abajo a través de la abertura tentorial entre el mesencéfalo y la
incisura tentorial.
A. Falso B. Verdadero
51. Cuando la herniación del lóbulo temporal mesial (uncus) comienza a comprimir al tercer
nervio craneal se pueden presentar las siguientes alteraciones, EXCEPTO:
A. la reactividad pupilar a la luz se vuelve lenta del lado ipsilateral
B. aumenta el diámetro pupilar del lado ipsilateral
C. una disfunción del pedúnculo cerebral del mesencéfalo ipsilateral que provoca una
paresia motora ipsilateral
D. el pedúnculo cerebral contralateral sufre una indentación por la compresión
mecánica de la incisura contralateral (escotadura de Kernohan)
52. ¿Cuál de las siguientes arterias puede también sufrir una compresión mecánica debido a
una herniación del uncus, lo que provoca un infarto del lóbulo occipital?
A. comunicante posterior C. carótida interna
B. basilar D. cerebral posterior
53. ¿Cuál de las siguientes herniaciones puede provocar una compresión vascular de la
arteria cerebral anterior?
A. uncal C. subfalcina
B. transtentorial central D. tonsilar
54. ¿Cuál de las siguientes herniaciones puede provocar una compresión de la médula
oblonga?
A. uncal C. subfalcina
B. transtentorial central D. tonsilar
55. ¿En cuál de las siguientes herniaciones los pacientes pueden presentar un paro
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respiratorio, posturas extensoras episódicas (descerebración), disminución del estado
mental y disritmias cardiacas?
A. uncal C. subfalcina
Página
B. transtentorial central D. tonsilar
56. ¿Cuál de estos signos se presenta cuando los pacientes sufren una herniación subfalcina?
A. afasia de Broca
B. debilidad del miembro inferior contralateral
C. disminución dl dolor en el miembro inferior ipsilateral
D. disminución del tacto fino y la propiocepción del miembro inferior ipsilateral
57. Cuando la herniación transtentorial central se pueden presentar las siguientes
alteraciones, EXCEPTO:
A. descompensación respiratoria
B. posturas extensoras
C. dilatación pupilar bilateral y parálisis del IV nervio craneal
D. hemorragias de Duret
58. En relación a la herniación transtentorial señale el enunciado incorrecto:
A. se produce por un edema cerebral difuso
B. se desarrolla una herniación hacia abajo bilateral de los lóbulos temporales
C. la estructura que se está comprimiendo es el mesencéfalo
D. puede aparecer una diabetes insípida
E. se produce una obstrucción de la gran vena de Galeno
59. ¿Qué nombre recibe la herniación que hace un desplazamiento cefálico de los contenidos
de la fosa craneal posterior a través del tentorio hacia la fosa craneal media, lo cual
provoca una compresión mecánica del tallo cerebral?
A. subfalcina C. ascendente
B. transtentorial central D. tonsilar
60. Entre los signos que se presentan en la herniación ascendente tenemos los siguientes,
EXCEPTO:
A. hidrocefalia del tercer ventrículo
B. disfunción pupilar
C. postura de descerebración
D. cambios respiratorios /coma
E. hemiparesia ipsilateral
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