FICHA COSMIATRICA
Fecha: Ficha N°:
1. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Doc. Identidad:………………………………………………..
Fecha de nacimiento: / /
Edad: Sexo: F( ) M ( ) Estado civil: S( ) C( ) V( ) Ocupación: …………………………………………………………………..
Teléfono: Dirección: ………………………………………………………………………………………………………………………..
Email: …………………………………………………………………………….
MOTIVO DE CONSULTA:
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Alergia a medicamentos: SI ( ) NO ( ) Cual: ……………………………………………………………………………………………………..
Sufre de alguna enfermedad: SI ( ) NO( ) Cual: ………………………………………………………………………………………………..
Toma medicación actualmente: SI( ) NO ( ) Cual:
Alergia a productos: SI ( ) NO ( ) cuales:……………………………………………………………………………………………………….
Método Anticonceptivo:
Ciclo menstrual: regular( ) irregular ( )
Esta embarazada?: SI( ) NO ( )
Tratamientos oncológicos: SI( ) NO ( )
Triglicéridos: ………………………………………………
Colesterol:…………………………………………………..
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes ( ) Asma ( ) Hipertensión ( ) Cáncer ( ) Otros: …………………………………………………………………………………...
Decendencia:…………………………………………………………..
4. ESTILO DE VIDA:
Lugar de trabajo: ………………………………………………………………
Zona en la que vive: …………………………………………………………
Calidad del sueño: Buena ( ) Mala ( )
Actividad Física: ( ) Cual:
Natación: SI( ) NO( )
Va a viajar próximamente? SI ( ) NO( ) a dónde?:……………………………………………..
Hidratación : siempre ( ) ocasionalmente ( ) poco ( )
Vegetales y frutas: siempre ( ) ocasionalmente ( ) poco ( )
Carbohidratos: siempre ( ) ocasionalmente ( ) poco ( )
Alcohol: siempre ( ) ocasionalmente ( ) poco ( ) nunca ( )
Tabaco: siempre ( ) ocasionalmente ( ) poco ( ) nunca ( )
5. DATOS ESTETICOS
IMPLANTES O INJERTOS:
Mentón ( ) Mejillas ( ) Nariz ( ) Mamas( ) Ninguno ( )
CIRUGIAS ESTETICAS Y TRATAMIENTOS ESTETICOS
Rinoplastia ( ) Blefaroplastia ( ) Otoplastia ( ) Hilos tensores ( ) Bichectomia ( ) Lifting ( ) Biopolimeros ( )
Aplicación de Botox ( ) Ácido Hialuronico ( ) Plasma rico en plaquetas ( ) Vitamina C ( ) Peeling ( )
Limpiezas Faciales ( ) Mesoterapia ( ) Bambuterapia ( ) Drenaje linfático ( ) Pigmentaciones ( )
Depilación laser ( ) Ninguno ( )
Hace cuánto tiempo lo realizo:…………………………………………………..
6. ANALISIS ESTETICO
RUTINA DE LIMPIEZA FACIAL
Limpieza de la piel: ………………………….. Frecuencia: …………………………………. Producto: ……………………………………...
Exfoliación: ………………………………………. Frecuencia: ………………………………………… Producto:…………………………………
Hidratación: ……………………………………… Frecuencia: ……………………………………… Producto: …………………………………..
FOTOTIPO DE PIEL : I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) VI( )
TIPOLOGÍA CUTÁNEA:
Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa ( ) Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible( ) Hidratada ( )
GRADO DE DESHIDRATACIÓN: Leve( ) Medio ( ) Alto ( )
GROSOR DE LA PIEL: Fina( ) Media fina ( ) Media ( ) Media Gruesa ( ) Gruesa ( )
PATOLOGÍAS CUTÁNEAS: Eritema ( ) Pápulas ( ) Melasma ( ) Hiperpigmentaciones ( ) Ampollas ( )
Telangiectasias ( ) Pústulas ( ) vitíligo ( ) Estrías ( ) Vesículas ( ) Quistes( ) Micosis ( ) Angiomas ( )
Costras ( ) Lentigo solar ( ) Nódulos ( ) Comedones abiertos ( ) comedones cerrados ( ) Verrugas ( )
Queratosis ( ) Seborrea ( ) Xantelasma( ) Queloides( ) Líneas de expresión ( ) Maculas ( )
TENDENCIA ACNEICA: SI ( ) NO ( ) Tipo de Acné:
