FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES Nº DE FPC 75319

CONSULTOR DE LÍNEA, CONSULTOR POR PRODUCTO, CONSULTOR PERIODO DE COTIZACIÓN

MES AÑO P
(DECLARACIÓN JURADA) 04 2023

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA LUGAR DE PAGO FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 5052175 35781491 COCHABAMBA DÍA 04 MES 05 AÑO 2023

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

VARGAS ESCALERA ADALID

NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN TOTAL MENSUAL CONTRATO MES DE INICIO DEL CONTRATO MES DE CONCLUSIÓN DEL
Nº Nº DE IDENTIFICACIÓN
DEL CONTRATANTE GOB NIT SUP DE CONSULTORÍA (MES/AÑO) CONTRATO (MES/AÑO)

1 Servicio De Impuestos Nacionales 1003579028 X 5974 2023-02 2023-12

2

DATOS DOMICILIO CONCEPTO MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA 5974,00

COCHABAMBA B) INGRESO COTIZABLE 5974,00

PROVINCIA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

C) COTIZACIÓN MENSUAL (B X 10%) 597,40

CERCADO
CIUDAD D) COMISIÒN GESTORA (B X 0.5%) 29,87
E) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
COCHABAMBA
ZONA F) PRIMA RIESGO COMÚN (B X 1.71%) 102,16
G) PRIMA RIESGO LABORAL (B X 1.71%) 102,16
ALDEAS S.O.S.
DIRECCIÓN APORTE SOLIDARIO, LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

H) APORTE SOLIDARIO DE ASEGURADO (B X 0.5%)

29,87
CALLE CUIDAD DEL NIÑO Y AV. ECOLOGICA
NÚMERO LLENAR SÓLO SI LA SUMA DEL TOTAL MENSUAL DE CONTRATOS DE CONSULTORÍA ES MAYOR A BS. 13.000

I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,00% [(A-13.000) X 1,00%] 0,00

S/n
CORREO ELECTRÓNICO J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,00% [(A-25.000) X 5,00%] 0,00
K) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 10,00% [(A-35.000) X 10,00%] 0,00
[email protected]
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (C+D+E+F+G)
831,58

67062994 OCHOCIENTOS TREINTA Y UN 58 /100

SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA CONSULTOR TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (H+I+J+K) 29,87

SELLO DE CAJA
VEINTINUEVE 87 /100 ENTIDAD RECAUDADORA
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

ADALID VARGAS ESCALERA

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente
Declaro que todos los datos consignados son fidedignos Nombre y Apellidos
Oficina Virtual: COCHABAMBA 1000 Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
13-02-2025 10:02:23
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A