REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR :
1 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
11 12 Nº DNI/CE
13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: EDAD
14 15 16 17 18 19 20 TIEMPO DE 21
EXPERIENCIA EN EL PUESTO N° HORAS TRABAJADAS
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO
ÁREA TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N
(Antes del suceso)
ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
DE OCURRENCIA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
28 29
MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Nº TRABAJADORES
Nº DÍAS DE
26 27 DESCANSO
AFECTADOS O
POTENCIALMENTE
GRADO DEL ACCIDENTE MÉDICO
AFECTADOS
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)
ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL
INCAPACITANTE
LEVE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):
31 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H2B1
32 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
H2B2
33 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
incidente? LA IMPLEMENTACIÓN
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
3.-
4.-
H2B3
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
34 35 36 38 39 40 41
37
NÚMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
TIPO DE AGENTE QUE LA(LAS) ENFERMEDAD(ES) ÁREAS DONDE SE
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL(ES) NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS
PRESENTÓ LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIÓN
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL | IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
H2B4
42 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga.
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
REGISTRO DE SEGUIMIENTO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
INFORMACIÓN A SER COMPLETADO POR CADA ÁREA
6 NOMBRE DEL ÁREA 7 N° TRABAJADORES EN EL ÁREA
MONITOREO DE AGENTES
8 9 10 11 12 13 14 15
EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARÁN PARA ELIMINAR,
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
PUESTO DE DESFAVORA - ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASARON EL LÍMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIÓN EJECUCIÓN
TRABAJO BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(SÍ/NO)
(Ver Tabla 1)
H3B1
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
17 18 19 20 21 22
16
N° TRABAJADORES CAPACITADOS
CAPACITACIÓN
FECHA DE (Adjuntar al registro información con el
PARTE DEL CUERPO A EN EL USO
DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
PROTEGER CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
protección o emergencia)
(SÍ/NO)
CABEZA
OJOS
OÏDOS
VÍAS RESPIRATORIAS
MANOS
PIES
OTROS (DETALLAR)
MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
23 MARCAR CON (X)
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
24 25 26 N° 27 NOMBRE DEL
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR
28 DATOS DE LOS ASISTENTES
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES
H3B2
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
(Calor o frío)
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
30 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Cargo: Fecha:
Nombre: Firma:
REGISTRO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN
N° RUC (Dirección, distrito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EL CENTRO LABORAL
departamento, provincia)
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA
6 NOMBRE DEL AUDITOR 7 N° REGISTRO DEL AUDITOR 8 FECHA DE 9 PROCESOS 10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
O AUDITORES O AUDITORES AUDITORÍA AUDITADOS
PROCESOS AUDITADOS
NÚMERO DE 12
11 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad,
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 14 15 17 18
16 Completar en la fecha de ejecución
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ESTADO de la implementación de la
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA
19 20 21 22 23 24
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE OBJETIVO TIPO DE INSPECCIÓN:
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)
25 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN 26 MEDIDAS CORRECTIVAS
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES
H4B2
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :
DATOS A COMPLETAR
ACCIDENTE DE TRABAJO ENFERMEDAD INCIDENTES
3 4 OCUPACIONAL 5
MES
N°
N° N°
ÁREA(S) ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S) TRABAJADORES N° INCIDENTES ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
ACCIDENTE N° ACCIDENTE ENFERMEDAD
TRABAJO EXPUESTOS PELIGROSOS
MORTAL TRABAJO LEVE OCUPACIONAL
INCAPACITANTE AL AGENTE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ANÁLISIS TRIMESTRAL FECHA DE NOMBRE DE LOS
6 DE LOS RESULTADOS 7 MEDIDAS CORRECTIVAS 8 IMPLEMENTACIÓN 9 RESPONSABLES
H5B1
10 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
