ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

Y COMUNITARIA

Abarchan Youssra
Ahmed Rabia
Amghar Yasmina
La Notte Laura
Sarsri Manal

5º odontología 2021-22
Universitat de Barcelona
INDÍCE:
1. Odontología comunitaria. Principios y aplicaciones

2. Odontología preventiva y mínimamente invasiva. Enfoque clínico basado

en el riesgo

3. Los determinantes sociales y desigualdades en la salud oral

4. Demografía profesional

5. Principios básicos y componentes de la planificación sanitaria. etapas de

un programa sanitario aplicado a la odontología, determinación de objetivos
de salud bucodental y evaluación de las necesidades de salud oral

6. Control de infección cruzada

7. Análisis de los diferentes sistemas de atención odontológica e impacto en

la salud oral de la población

8. Prestación de servicios odontológicos en España

9. Salud general y salud oral. Una estrategia conjunta

10. Manejo del paciente basado en el riesgo

11. Odontología mínimamente invasiva

12. Estrategias de motivación y adhesión de los pacientes a los programas de

prevención

13. El sistema de salud catalán. Concepto de atención primaria (APS).

integración de la odontología a la APS

14. Sistema sanitario catalán

15. Concepto básicos de economía de la salud. Aplicaciones de la odontología

comunitaria
 TEMA 1: ODONTOLOGÍA COMUNITARIA. PRINCIPIOS Y
APLICACIONES

1. ODONTOLOGÍA COMUNITARIA

1.1 CONCEPTO:
En español y catalán utilizamos el concepto de odontología comunitaria para referirnos a la
odontología pública. Los textos y los libros hablan de “dental public health” esto sería como
la traducción de odontología comunitaria, a pesar de no ser una buena traducción. Hay que
pensar que la salud pública oral, es el punto intermedio entre tres disciplinas: la medicina, la
odontología y la salud pública. Mientras que la salud pública dental es una especialidad de la
odontología.

“La ciencia y el arte de prevenir las enfermedades bucales, promover la salud bucodental y
mejorar la calidad de la vida con los esfuerzos organizados de la comunidad”.
Se hace responsable del individuo y de su salud, por eso en la definición se habla de esfuerzo
de la comunidad à La población lo debe aceptar y llevarlo a cabo, si no, las medidas no
tendrán tanta efectividad.

La odontología comunitaria es una ciencia porque nos permite:

1. Conocer la etiología enfermedades orales à Estamos en constante formación para
conocer y detectar el inicio de las enfermedades (cuanto antes detectamos la
enfermedad mejor, y si podemos evitar su aparición todavía mejor).
2. Detección y medida de la salud/enfermedad à La enfermedad es un concepto
dinámico, no medimos un estado avanzado de la enfermedad, si no que estamos
expuestos a unos factores de riesgo que en un momento determinado (y según cada
persona) tienen capacidad de desarrollar la enfermedad.
3. Prevención y promoción de la salud oral à Intentar evitar los factores de riesgos.
4. Prevención de enfermedades orales.
5. Protección y muestras de salud/enfermedad.

Es un arte porque presenta una serie de habilidades para llevar a cabo acciones por lo que
debe desarrollar estrategias y crear políticas. Por ejemplo: para implementar una medida,
como es, la fluorización del agua para prevenir el riesgo de caries, se necesita un consenso
por parte de la población y unas medidas legislativas que permiten el desarrollo de esta
medida.

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1.2 VALORES FUNDAMENTALES DE LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA:
• Equidad à No se distingue a la población por estatus socioeconómico. Se busca que
los individuos sean iguales, que nadie salga más beneficiado. Aunque hay que tener
en cuenta que alguna estrategia está pensada para algún tipo de población con mucho
riesgo de acumular la enfermedad, aunque en general se busca que todos tengan el
mismo nivel de salud. Hay que recordar que no es lo mismo equidad que igualdad.
• Empoderamiento.
• Efectividad à Medidas eficaces, que funcionen, que den un resultado positivo en
términos de salud.
• Práctica basada en la evidencia à Toda medida tomada debe de tener una evidencia,
para conseguir resultados esperados y también para los costes que le supone al
estado. Hay que invertir en aquello que sabemos que funciona.
• Justa.
• Inclusiva.

1.3 BASES DE LA PRÁCTICA DE LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA:

• Afecta a la salud de las poblaciones.
• Práctica centrada en el paciente à Somos conscientes que las enfermedades tienen
un componente individual y que no todos están expuesto al mismo factor de riesgo y
desarrollan la enfermedad del mismo modo y grado.
• Es consciente del impacto de los estilos de vida y circunstancias que envuelven al
individuo.
• Para mejorar la salud, hace falta trabajar en el desarrollo de políticas de alto nivel y
de diferentes ámbitos.

Hemos de tener claro que nuestra práctica está basada en el paciente. El individuo es el
centro de nuestro tratamiento. Atención centrada en el paciente.

Hemos de entender que las enfermedades que veremos o el estado de salud dental de los
pacientes que veremos, suele ir relacionado con el estilo de vida que tienen. En odontología
comunitaria intentamos incidir en el estilo de vida y crear condiciones en la población para
que se beneficien de un estado de salud.

La odontología comunitaria también está ligada con la política. Nos veremos obligados a
trabajar sobre aspectos de la política. Por ejemplo, para prevenir las enfermedades
respiratorias y el cáncer de pulmón, se ha tenido que hacer una ley regulando el tabaquismo.
Los médicos que están tratando este tipo de pacientes han forzado a las entidades sanitarias
a tomar un compromiso sobre este problema que afecta a muchísimas personas. Se ha
encarecido el tabaco y además se ha prohibido fumar en muchos sitios.

Pasa lo mismo con las caries. Sabemos que el consumo de azúcares las produce. Por lo
tanto, si aumentamos el precio de las bebidas azucaradas, vamos a reducir su consumo y,
por lo tanto, reducir el índice de caries en la población. De esta manera conseguiremos
controlar factores de riesgo común. De eso se encarga la salud pública.

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1.4 DISCIPLINAS QUE ABARCA LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA:
• Epidemiología à Encuestas, etc. Mediante esta conocemos el estado de la salud
bucodental de la población.
• Demografía.
• Bioestadística.
• Promoción de la salud y mejora de la salud.
• Sociología à Asistentes de bienestar social en centros de atención primaria para
poder atender a las personas que no tienen mucho acceso a los tratamientos
odontológicos.
• Psicología.
• Economía de la salud.
• Gestión y planificación de los servicios sanitarios à Administrar bien los recursos,
planificar como poder llevar a cabo las medidas, etc.
• Odontología basada en la evidencia.

2. SIMILITUDES ENTRE LA PRÁCTICA DE LA ODONTOLOGÍA INDIVIDUAL Y

COMUNITARIA

PRACTICA DE LA ODONTOLOGÍA PRACTICA DE LA ODONTOLOGÍA

CLÍNICA COMUNITÁRIA

• Examen • Encuesta
• Diagnostico • Análisis de la situación
• Plan de tratamiento • Planificar programas
• Consentimiento informado • Aprobación plan y aspectos éticos
• Implementación del tratamiento • Implantación del programa
• Pago de servicios • Financiación
• Evaluación • evaluación

*Los procedimientos se parecen, pero las herramientas son diferentes*.

3. CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE UNA ENFERMEDAD ES UN

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

• Prevalencia de la enfermedad o condición à Cuantas personas están afectadas de

este problema.
• Impacto de la enfermedad en las condiciones de vida de los individuos (severidad,
dolor).
• Disponibilidad evidente de métodos preventivos y de tratamiento à Es muy importante
saber si tenemos o no medidas para controlar la enfermedad, ya que si las tenemos
es mucho más sencillo controlar el problema.
• Impacto de la enfermedad en la sociedad (costes).

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IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES ORALES:
• Coste del tratamiento (Individual y de la sociedad).
• Limitaciones funcionales.
• Deterioro del crecimiento en los niños.
• Impacto en la salud general.
• Impacto en la estética/reducción de la autoestima.
• Aislamiento social.
• Dolor e incomodidad.
• Temor y ansiedad.
• Coge tiempo de trabajo/escuela para ir a la clínica.
• Reduce la productividad personal.
• Impacto en el logro educativo.
• Noches en vela.

¿Podemos considerar las enfermedades orales un problema de salud pública? Sí

porque presentan:
• Alta prevalencia à La caries es universal.
• Factores de riesgo comunes con otras patologías à Tabaco, azúcar, etc.
• Se pueden prevenir de forma efectiva y eficiente.
• Forman parte de la salud general y sus consecuencias son globales.

Tener en cuenta que si se dan estas series de factores si consideraremos la enfermedad oral
como un problema de salud publica.

DETERMINANTES DE LA SALUD:
Medio ambiente à Estilo de vida à Biología humana à Sistema de asistencia sanitaria.

4. PREVENCIÓN VS PROMOCIÓN

Las dos tienen como finalidad la salud, pero le objetivo de la prevención es evitar la
enfermedad y el objetivo de la promoción es aumentar el nivel de salud.

4.1 MECANISMOS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD:

• Desarrollo de las habilidades personales.
• Reorientación de los servicios de salud.
• Promoción de las políticas saludables.
• Refuerzo de la acción comunitaria.
• Creación de ambientes favorables.

4.2 ESTRATEGIAS EN PREVENCIÓN:

Los requisitos son:
• Prevalencia de la enfermedad baja.
• Instrumentos fiables, simples y fáciles de identificación.
• Medidas efectivas y simples de aplicación.

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Además, como estrategias en prevención tenemos:
• Estrategias poblacionales: Su objetivo es evitar la aparición de la enfermedad en el
conjunto de la población. Ejemplo: Promoción de medidas de higiene oral a toda la
población escolar.
• Estrategias de alto riesgo: Se concentra en identificar y proteger los individuos de
alto riesgo. Tiene carácter paliativo. Ejemplo: Sellado de fisuras a los escolares con
un riesgo > o = a 3 de caries.

“The day is surely coming… when we will be engaged in practicing preventive, rather than
reparative dentistry”
GV Black, 1895

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 TEMA 2: ODONTOLOGÍA PREVENTICA Y MINIMAMENTE
INVASIVA. ENFOQUE CLÍNICO BASADO EN EL RIESGO

Recordatorio à Tipo de prevenciones:

• Prevención primaria: Está dirigida a evitar la aparición de una enfermedad o
problema de salud, mediante el control de los agentes causales o los factores de
riesgo. Por tanto, se realiza sobre las personas sanas.
• Prevención secundaria: Son las medidas dirigidas a detener o retrasar el progreso
de una enfermedad que ya tiene una persona. Las mismas consisten en la detección,
diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad.
• Prevención terciaria: Es aquella que se lleva a cabo con el fin de prevenir, retardar
o reducir las complicaciones y secuelas de una enfermedad que ya tiene la persona.
El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente. Un ejemplo es la realización de
una obturación (intentamos preservar al máximo los tejidos sanos del diente.
Intentamos controlar la enfermedad en la fase incipiente ya que si podemos evitar la
exodoncia mejor).

1. INTRODUCCIÓN

Con la odontología mínimamente invasiva hay un cambio de paradigma del manejo tradicional
de los pacientes con caries. Es decir, el paradigma pasa de:
• Curar lesiones à Tratar y controlar una enfermedad crónica.

Por lo tanto:
• No hay tratamiento estándar à Dependiendo de la fase en la que se encuentra la
enfermedad el tratamiento es diferente.
• Tratamientos preventivos eficaces y específicos.
• Tratamiento que variará según el riesgo de padecer caries.
• Actuación según patrón de alto, moderado o bajo riesgo.

Antiguamente se eliminaban todas las fisuras retentivas para prevenir la aparición de caries.
Actualmente aplicamos un enfoque mínimamente invasivo para restaurar.

Otro ejemplo es que al principio del siglo XX las caries se trataban con cavidades muy grandes
y retentivas pensando que era lo mejor para tratar aquella lesión. Pero se vio que así se
debilitaba más el diente y se hacían más fáciles las fracturas, la filtración, etc. y que al final
se tenía que realizar una endodoncia. Actualmente, como somos capaces de diagnosticar
enfermedades en fases muy incipientes y con el cambio de paradigma realizamos un enfoque
mínimamente invasivo. Por ejemplo, en caso de una desmineralización podemos aplicar
simplemente flúor, etc.

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2. RELEVANCIA DE LA PREVENCIÓN Y ODONTOLOGÍA MINIMAMENTE
INVASIVA

Actualmente es la única estrategia del ejercicio de la odontología que asegura la salud de

los individuos para toda la vida, debido a su enfoque claramente basado en la prevención y
promoción de la salud y concede al paciente un papel principal en la recuperación y
mantenimiento de su salud bucodental.

Nuestro objetivo como dentista es mantener los dientes y la salud oral para toda la vida
(sabemos que es posible). A veces es peor el remedio que la enfermedad, si exodonciamos
un diente con periodontitis y colocamos un implante sin hacer nada más también este
implante acabará teniendo periimplantitis. Por lo que el alcance del objetivo dependerá de:
• Avances en biomateriales.
• Nuevas técnicas en operatoria dental.
• Motivación y empoderamiento del paciente.

Todo esto contribuye a mantener la salud oral.

El éxito de nuestras intervenciones depende de los hábitos higiénicos del paciente. Entonces
por mucho que hagamos profilaxis y motivamos al paciente, el tratamiento fracasará si no
pone de su parte, por eso la importancia de la motivación. Se ha visto que las principales
enfermedades orales tienen que ver con los hábitos higiénicos, por esto hay que motivar si
no fracasaremos.

Además, hay que considerar que la prevención y odontología mínimamente invasiva

son un TRABAJO MULTIDISCIPLINAR à La enfermedad depende mucho de la actitud del
paciente, pero también de la cantidad de profesionales en los que podemos confiar para tratar
al paciente de forma global (ya que en muchas ocasiones hay enfermedades concomitantes
como puede ser el cáncer, etc.).

3. FASES DE PREVENCIÓN Y ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (OMI):

• Control de la enfermedad: tratamiento médico basado en la prevención.

• Diagnostico/Valoración riesgo.
• Operatoria mínimamente invasiva.
• Visitas de seguimiento y motivación (recall).

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3.1 CONTROL DE LA ENFERMEDAD: TRATAMIENTO MÉDICO BASADO EN LA
PREVENCIÓN:
• Primero debemos de empezar con un buen hábito higiénico
• Posteriormente valorar los factores de riesgo à HAY QUE CAMBIAR DE
DIRECCIÓN. Hay que recordar que si hay más factores de riesgo que los de
protección se desarrollará la enfermedad. Por lo que hay que buscar que haya más
factores protectores.

3.2 DIAGNOSTICO/VALORACIÓN DEL RIESGO à ICCMS-CARIES MANAGEMENT:

Es un sistema diseñado para mantener la salud y preservar la estructura dental.
• La clasificación de los estadios del proceso de caries (código ICDAS) y la
valoración de la actividad, se continúan con una acción preventiva ajustada al
riesgo, el control de las lesiones iniciales no cavitadas de caries y el tratamiento
operatorio conservador de lesiones de dentina profunda y cavitadas.

ELEMENTOS CLAVES:

• Clasificación de los estadios de caries (inicial, moderado o severo) y la valoración

de la actividad (activa o detenida).
• Manejo individual para la prevención, control y tratamiento operatorio conservador de
caries.

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ELEMENTOS NECESARIOS:
• Historia y valoración del nivel de riesgo del paciente.
• Decisión de manejos: Síntesis y diagnostico.

3.3 OPERATORIA MINIMAMENTE INVASIVA:

El éxito de la técnica dependerá de:
• Biomaterial à Cambio de amalgamas a composites (pasamos de una cavidad muy
grande y más agresiva a una mínimamente invasiva).
• Tejido dental.
• Habilidades clínicas: gafas de aumento.

4. EMPODERAMIENTO

Es muy importante y consiste en enfatizar la necesidad de las visitas periódicas, de forma

individualizada, para controlar y mantener nuestra salud.

Es necesario transmitir el mensaje al paciente que estamos constantemente haciendo

equilibrios en nuestro organismo con el fin de mantener la salud, y que estos equilibrios son
especialmente importantes en la cavidad oral.

5. CAMBIO DE ACTITUD Y HABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

• La remuneración de los odontólogos basada en el numero de actos “quirúrgicos”

responde a un modelo tradicional obsoleto.
• El profesional que se forma actualmente en una odontología basada en la evidencia y
en el control de las fases incipientes de las enfermedades orales, esta promoviendo
un cambio en el modelo retributivo.
• Las administraciones sanitarias son las primeras que han de responder al cambio de
paradigma.
• Prioridad a la prevención de las enfermedades orales.

CONCLUSIONES:
• La practica de la odontalgia cambia rápidamente de la mano de la OBE.
• Los profesionales deben trabajar de forma coordinada para consolidar el paradigma
de un objetivo de mínima intervención.
• La prevención ha demostrado ser la herramienta más eficaz a la hora de tomar
decisiones clínicas.
• El paciente asume un protagonismo y una responsabilidad (empoderamiento) sobre
sus comportamientos y hábitos y ellos le ha de permitir mantener sus dientes para
toda la vida.

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TEMA 3: LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LAS DESIGUALDADES
EN LA SALUD ORAL

Es un tema del cual se ha empezado a hablar hace unos 30 años. Ha revolucionado la manera
en la que vemos la salud publica y nuestro ámbito apareciendo así la salud pública oral.

1. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: LA CAUSA DE LAS CAUSAS

Las causas sociales y la desigualdad entre poblaciones corresponden a una parte importante
de las patologías que padece la población. Un ejemplo son las diferencias que existen entre
las personas que viven en la calle y las que tienen recursos. El tema de la desigualdad en
salud es un tema muy complejo que arrastra toda la sociedad.

A nivel de salud es evidente que existen grandes diferencias entre países; pero también estas
diferencias existen entre los habitantes de la misma población o ciudad (por ejemplo,
dependiendo del barrio en el que nos encontramos).

1.1 GRAFICO DE LA ESPERANZA DE VIDA AL NACIMIENTO EN HOMBRES DE

DIFERENTES PAÍSES:

Este es un documento que se publicó en el año 2010 en el departamento de salud del

gobierno británico (lo publicó Michael Marlot). En este grafico hay representada la esperanza
de vida en hombres de diferentes países del mondo. Se puede apreciar la gran diferencia
entre Islandia (80 años) y Sierra Leone (no llega a 40 años) donde en esta ultima la esperanza
de vida es la mitad de la primera mencionada (actualmente en España es de 80 años
también). Sierra Leone es la que tiene la esperanza de vida más baja, debido a los conflictos
bélicos y otros motivos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

Si nos fijamos en el mismo grafico podemos ver también como cambia la esperanza de vida
dentro de la misma ciudad. En este caso en Glasgow, la esperanza de vida de un hombre
que vive en el barrio Lenzie (alto nivel) es de 82 años, mientras que en el barrio de Calton
(bajo nivel) es de 54 años.

‘’Tu código postal es más importante para tu salud que tu cogido genético’’.
Esto es lo que escribió Rafael Cofiño aunque esto no es así en todas las personas. En algunos
su cadena genética condicionará la salud, pero en la mayoría de los casos, nuestra esperanza
de vida dependerá de la zona/barrio en la que vivimos.

1.2 GRAFICO QUE MARCA LA ESPERANZA DE VIDA EN UK SEGÚN EL NIVEL

ADQUISITIVO DEL BARRIO:

En este grafico podemos observar que:

• Línea verde claro à En los barrios más pobres la esperanza de vida está alrededor
de 70 años. Mientras que en los barrios más ricos esta está alrededor de 82 años.
• Línea verde oscuro à Esta línea marca la esperanza de vida libre de discapacidad;
es decir, hasta que edad las personas pueden trabajar sin tener ninguna discapacidad
que se lo impide. Aquí vemos diferencias más importantes, ya que en los barrios más
pobres la esperanza de vida está alrededor de 52 años, mientras que en los más ricos
está alrededor de los 70 años.
• Por ultimo, observamos una línea gruesa en el medio à Esta es la edad de jubilación
que, en los países occidentales está en aumento progresivo. Con esto vemos que más

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 allá de las implicaciones éticas, estas desigualdades tienen también implicaciones
económicas, ya que muchas personas (sobre todo en los barrios pobres) no podrán
llegar a su edad de jubilación con una calidad de vida que les permita seguir
trabajando (sin tener ningún tipo de discapacidad).

Los que más estudios tienen sobre la desigualdad son los británicos. Por ejemplo, en esta
infografía se puede observar un patrón de salud en Londres.

En esto esta representado lo siguiente:

• Si cogiéramos el metro Jubilee Line en la
parada de Westminster (zona más rica), al
desplazarnos hacia el este (hacía la ultima
parada de Camden Town), por cada
parada disminuye un año la esperanza de
vida.
• En mujeres estas diferencias no son tan
exageradas, aunque existen.
• Además, no solo se habla de esperanza de
vida o de discapacidad, sino que también
tenemos muchos otros indicadores de la
salud, hasta psicológicos, que están
implicados con el nivel socioeconómico.

También hay un estudio longitudinal que están realizando en el Reino unido sobre los niños
nacidos en 1970. Aproximadamente están estudiando 17.000 personas y están haciendo un
seguimiento sobre su salud en múltiples aspectos.

1.3 GRAFICO DE DESIGUALDAD EN EL DESARROLLO COGNITIVO INFANTIL EN EL

BRITISH COHORT STUDY):
Este grafico es parte del estudio del 1970 y los niños estudiados son desde los 22 meses
hasta los 10 años.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

En la parte alta del grafico encontramos los niños de 22 meses con el coeficiente más alto
(con porcentaje 90). En la parte inferior tenemos los niños de 22 meses con las puntuaciones
más bajas. A medida que los años pasan podemos ver como las líneas del grafico se van
ordenando, dependiendo del nivel socioeconómico (línea clara u oscura). A los 10 años
podemos observar que los niños con porcentaje más bajo, es decir de 10, si pertenecían a
un nivel socioeconómico alto subían mucho la puntuación; por lo contrario, los niños que
tenían nivel alto y que pertenecían a un nivel socioeconómico bajo, a los 10 años bajaron
mucho la puntuación.

Como resumen: A pesar del coeficiente intelectual, a la larga, las personas tienden a
igualarse según el grado socioeconómico.

También tenemos gráficos publicados por la agencia de salud publica de Barcelona.

1.4 GRAFICO DE ESPERANZA DE VIDA POR SEXO. BARCELONA 2002-2014:

Según este grafico podemos ver:
• Hombre à Alrededor de 80 años.
• Mujer à Alrededor de 86 años.
La esperanza de vida ha ido aumentando
progresivamente, aunque si que el año que viene
veremos una disminución debido al Covid.

1.5 GRAFICO DE DIFERENCIAS DE LA ESPERANZA DE VIDA SEGÚN EL NIVEL DE

ESTUDIO. BARCELONA 2007-2013:
Si distinguimos por nivel de estudio encontramos casi unos
8 años de diferencia tanto en hombres como en mujeres,
entre aquellos que no tienen ningún estudio y los que si lo
tienen.

Las personas con estudios viven más años respecto a las

que no los tienen.

1.6 GRAFICO DE DIFERENCIAS DE LA ESPERANZA DE VIDA SEGÚN EL DISTRITO

2007-2013:
En este grafico vemos que en el caso de los distritos el de
Ciutad Vella tiene una esperanza de vida inferior respecto a
uno con un nivel socioeconómico más elevado. Además,
hay que considerar que el distrito es una entidad muy
grande, y dentro de el pueden haber realidades
socioeconómicas diferentes.

El año posterior a este, se realizó un estudio por barrios

donde se encontró una diferencia de unos años en cuanto
a la esperanza de vida de los hombres, entre el barrio de
Torre de Baró y Pedralbes, siendo los dos, dos extremos de
la ciudad de Barcelona. Torre de Baró era el barrio con
esperanza de vida más baja, mientras que Pedralbes tenía
la esperanza de vida más alta.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

El que vemos en la foto es Michael Marlot, de “Social
determinants of health’’ epidemiologo británico. Es la
primera persona que empezó a investigar, de manera
importante los determinantes sociales de salud. A parte
de él hubo más como la presidenta de determinantes
sociales de la OMS.

Marlot escribió el libro “determinants of health” que se publicó por primera vez en el año 1999.
Revoluciono el nombre de la salud pública y cambio la manera en la que se veían las cosas.
La misma portada del libro ya es muy definitoria de lo que esta hablando ya que podemos ver
a una imagen en blanco y negro, donde aparece una niña en primer plano de bajo nivel
socioeconómico, que no parece vivir en unas buenas condiciones. La imagen, además,
presenta una gran profundidad de campo, donde se muestra el pueblo de la niña.

También, Marlot ha realizado dos grandes estudios longitudinales que se llaman ‘’Estudios
de Whitehall’’.

2. ESTUDIOS EN HUMANOS (WHITEHALL Y WHITEHALL II)

Marlot realizó dos gran estudios longitudinales llamados Whitehall. Este nombre es de una
calle de Westminster (Londres) siendo esta, una calle llena de edificios oficiales del ministerio.
Lo que hizo fue realizar estudios de cómo afectaba el nivel socioeconómico en la salud
de funcionarios británicos.

Eligió funcionarios por varios motivos, porque:

• Están muy jerarquizados à Está muy claro quién está arriba y quien abajo.
• Evitamos los extremos à No hay multimillonarios ni personas que tengan los mínimos
para vivir.
• Profesión muy estable à Ideal para realizar estudios longitudinales.

2.1 ESTUDIO WHITEHALL I:

Estudio longitudinal de 17.000 funcionarios ingleses de sexo masculino, durante 10 años,
desde 1967. Obtuvo unos resultados que resultaron ser muy importantes.

RESULTADOS ESTUDIO WHITEHALL I:

• Tasa de mortalidad más elevada por todas las causas en los funcionarios que ocupan
un nivel más bajo en el escalafón à Más posibilidades de morir antes si es un
funcionario de un escalón bajo.
• El nivel en el escalafón laboral demostró un valor predictivo mayor de sufrir una
enfermedad cardíaca que la combinación de factores de riesgos clásicos (tabaquismo
+ HTA + hipercolesterolemia) à Es decir una persona que se encontrase en el escalón
bajo que no fumara, no tuviera HTA ni hipercolesterolemia tenia más riesgo de
padecer una enfermedad cardiaca que una persona, que estuviera en un escalón
mayor y tuviera esta tríada clásica.

2.2 ESTUDIO WHITEHALL II:

Estudio longitudinal, de 10000 funcionarios ingleses que incorpora mujeres (hombres y
mujeres). Se ha iniciado en 1987 y todavía se está llevando a cabo.

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RESULTADOS WHITEHALL II:
• Relación entre el nivel en la jerarquía laboral y la prevalencia de factores psicosociales
relacionados con la salud à Un ejemplo de factores psicosociales: La falta de
autocontrol, ansiedad, aislamiento social,etc. Todos estos factores estaban más
presenten cuando más bajo estaban del escalón jerárquico.
• A medida que baja el nivel en la jerarquía aumentan los niveles de glicemia,
triglicéridos y de obesidad abdominal y desciende el HDL (síndrome metabólico).

Una vez visto todo esto, nos preguntamos: ¿Porqué se da esto, Porque las personas
enferman más cuando son más pobres o cuando se encuentran en la escala más baja
de la jerarquía?

3. ESTUDIOS EN ANIMALES
Estos estudios también fueron importantes. Las realizó el estadounidense (Stanford) Robert
Sapolspky, uno de los más importantes neurocientífico/neuroendocrino del siglo XX/XXI.
Mediante estos estudios quería demostrar si estas diferencias eran debidas al estilo de vida
o si habían más cosas:
• Permitieron separar los efectos del comportamiento de los elementos psicosociales
à Demuestran lo mismo, la jerarquía es un factor importante y determinante.
• Estudios con poblaciones de babuinos en libertad en el Serengeti. Con esto quería
demostrar si estas diferencias eran debidas a nuestro estilo de vida o había alguna
cosa más. Eligio los babuinos por diferntes motivos:
o Son unos animales que viven en un entorno con muchos alimentos y pocos
depredadores, por lo que tienen muchas horas libres, donde dedican su tiempo
a relaciones sociales, siendo unos animales muy jerarquizados.

Resultados à Los niveles de HDL en sangre en estas poblaciones siguen el mismo gradiente
jerárquico que el de los funcionarios de Whitehall.

Los babuinos no fuman, ni beben alcohol por lo tanto, esto demuestra que hay algo más que
el estilo de vida que marcaba estas diferencias en la esperanza de vida, donde los niveles de
salud varían según la jerarquía.

En estudios posteriores con animales en cautividad, obtuvieron resultados similares. Se veía

que si tu cambiabas de forma arbitraria la jerarquía al cabo de un tiempo, estos valores volvían
a cambiar.

Como conclusión de los estudios en animales y humanos podemos decir: El estado

social influye directamente sobre la salud. Las desigualdades se dan por las diferencias
en el estilo de vida y los aspectos psicosociales.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

4. ¿CUALES SON LOS MECANISMOS QUE PRODUCEN LAS DESIGUALDADES
EN SALUD?

• Diferencias en el estilo de vida à Las personas con un nivel socioeconómico más

bajo habitualmente tienen mayor factor de riesgos en su estilo de vida.
• Factores psicosociales à Se han demostrado en los estudios que son los más
importantes. En los estudios se considera que 2/3 partes de estos determinantes de
la salud están más asociadas a factores psicosociales. El que se encuentra más a
menudo en este apartado es el mecanismo de lucha o huida.

4.1 FACTORES PSICOSOCIALES: EL MECANISMO DE LUCHA O HUIDA:

• Desde el punto de vista fisiológico, es un mecanismo igual en todos los mamíferos à
Es lo que hacía el hombre primitivo, al ver un peligro, como por ejemplo al aparecer
un mamut. El área sensorial desencadena una respuesta para decidir si me enfrento
al peligro o salgo corriendo.
• Una información sensorial desencadena un conjunto de señales hormonales y
nerviosas que preparan el cuerpo para una emergencia.
• Es un mecanismo adaptativo que nos ha permitido sobrevivir à Sin él estaríamos
muertos porque, delante a una situación de peligro necesitamos parar todas las otras
funciones y dedicarnos a evaluar el peligro y decidir qué hacer.
• Cuando este mecanismo se pone en marcha muy a menudo o durante periodos muy
largos hay que tener en cuenta que el sistema cardiovascular y el sistema inmunitario
pueden sufrir alteraciones. Por lo que ha pasado de ser un mecanismo adaptivo a ser
un mecanismo que nos produce una patología.

FUNCIONAMIENTO DEL MECANISMO DE LUCHA O HUÍDA:

• En primer lugar se pone en marcha el sistema nervioso simpático à Se acelera el
ritmo cardiaco, hay broncodilatación y disminuyen las otras funciones como el
crecimiento y la digestión (ya que se trata de que toda la energía disponible vaya hacia
el peligro).
• Más lentamente, se pone en marcha el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal à
Suponiendo toda una cascada de hormonas: Se secretan ACTH, que estimula la
secreción de glucocorticoides, especialmente cortisol.

Al principio el mecanismo de lucha y huida era un mecanismo adaptativo, pero hay que pensar
que, actualmente cuando por ejemplo vamos a dormir y pensamos en los problemas que
tenemos que resolver, tareas pendientes, etc. lo que estamos haciendo es poner este
mecanismo en marcha, de manera anticipada.
Antes, el hombre primitivo se encontraba en unos niveles basales, delante de un peligro hacia
una subida brutal, pero bajaba, de la misma manera que el resto de los mamíferos.
Actualmente nosotros no ya que muchos no llegamos ni a los niveles basales. De alguna
manera tenemos este sistema siempre un poco desencadenado a niveles bajos y vamos
haciendo picos de manera anticipatoria pensando no solo en el peligro inmediato, si no en
todos los peligros que podrían llegar a aparecer (aunque realmente muchos de ellos nunca
llegarán a aparecer).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

Muchas veces asociamos este tema con personas de alto nivel socio-económico, el
estereotipo del “ejecutivo” que depende de muchas cosas y presenta mucho estrés, etc. pero
este tipo estrés (el del ‘’ejecutivo’’) es de alta recompensa, es decir, aquella persona tiene
una serie de recompensas que no son únicamente económicas, y esto hace que este estrés
no sea tan repercutido en su salud.

Se ha demostrados que situaciones que favorecen estrés continuo son perjudiciales

para la salud.
Un ejemplo son las personas que ocupan trabajos más bajos, donde se exige más sin que
ellos tengan ningún poder de decisión de lo que hacen (por ejemplo una cadena de montaje
donde a una persona se le exige un número de piezas cada hora y la persona no tiene ningún
poder de decidir como realizar la tarea), o en aquellas situaciones donde hay una falta de la
control sobre la propia vida (por ejemplo la situacion de no saber si poder llegar a pagar el
alquiler a final de mes o si sabemos que si nos viene una desgracia imprevista no la
podríamos enfrentar).

También hay otro aspecto que es el aislamiento psicosocial. Está demostrado que cuanto
más bajo estemos en el escalón más aislamiento social habrá, porque obviamente, es
más fácil hacer vida social cuando hay dinero, porque hay más probabilidades de poder hacer
actividades de ocio, compartir, etc. Si no hay dinero es más difícil.

Existen diferentes estudios que demuestran que:

• Hay diferencias en el estrés que padece la población de bajo nivel socioeconómico à
Este es de baja recompensa (poca motivación del trabajo, la recompensa es solo
económica y no muy alta). Esto desencadena un estrés negativo, ya que hay estrés,
pero no hay recompensa ni económica ni de reconocimiento; por lo tanto, esto es más
dañino para la salud.
• En cambio, el estrés del empresario y de altos ejecutivos suelen estar asociados a
otros tipos de recompensas, tanto económicas como sociales. Esto hace que este tipo
de estrés no sea tan perjudicial y sea positivo.

4.2 DIFERENCIAS EN EL ESTILO DE VIDA:

Las Diferencias de estilos de vida son la mayoría de los factores de riesgo común, asociados
en la mayor parte de las enfermedades que causan mortalidad y morbilidad a la sociedad
(nombrados por la OMS). La mayoría de factores de riesgo común también siguen un
gradiente social:
• Sedentarismo.
• Alimentación poco saludable.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
Lo único que se escapa de este gradiente social es el alcohol. Hay que considerar también
que hay patrones diferentes, ya que parece que la cantidad absoluta del consumo no está
muy relacionada con el nivel socioeconómico.

Los factores de riesgo común solo explican un 3% de esta patología de salid, la resta estaría
ligada a factores psicosociales.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

4.3 DETERMINANTES DE LA SALUD:
Podemos decir que las desigualdades en salud están causadas por las determinantes de la
salud. Estas son:
• Condiciones en que la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece.
• Son las responsables de las desigualdades en la salud.

La OMS en el 2011 realizó la primera conferencia sobre las determinantes sociales de la salud
y esto ha cambiado la manera en la que vemos la salud publica.
Hay muchas determinantes de la salud, entre las cuales recordamos:
• Experiencia de los primeros años.
• Educación.
• Situación económica.
• Situación laboral à Hay muchos estudios que demuestran que el echo de quedarse
sin trabajo tiene unos efectos devastadores sobre la salud de los individuos.
• Vivienda.
• Barrio.
• Medio ambiente.
• Sistema sanitario.

Todo esto influye sobre la salud y por lo tanto para algunas personas es más fácil tener una
buena salud.

En el modelo actual que tenemos para explicar las determinantes de la salud es el siguiente:
Al centro tenemos los factores que no podemos modificar, como son:
• Edad, sexo, factores físico y genético.

Después tenemos factores que vienen modificados por el estilo de vida.

Clásicamente se consideraba que el estilo de vida era libre e individual. Actualmente no se

considera así.
El echo de que una persona, por ejemplo fume, no es una decisión libre ya que está
condicionada por muchos factores como son: los amigos, la publicidad, el entorno, etc. Las
personas no deciden un día que quieren empezar a fumar porque sí, sino que todos estamos
condicionados por el entorno en el que estamos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

En primer lugar estamos condicionados por las redes sociales y comunitarias (son también
estos elementos de la salud, ya que como hemos comentado el aislamiento social es
perjudicial para la salud). de echo, hay estudios que dicen que tener redes sociales potentes
y vivir en una sociedad con una cohesión potente es equivalente, a nivel de salud, al efecto
de dejar de fumar. También hay que considerar que las redes sociales y comunitarias pueden
ser elementos negativos en la salud.

Además, las redes sociales y comunitarias también están influenciadas por otros factores
como:
• Educación.
• Ambiente laboral.
• Barrio en el que vivimos.

Es decir, las condiciones de vida y de trabajo del individuo. Con esto se refiere a que las redes
sociales nos hacen relacionar con un tipo de persona similar a nosotros (cuando estamos en
la universidad nos relacionamos con compañeros de estudios, etc.).

Actualmente, todo esto, está condicionado por la política a gran escala, ya que este determina
unos elementos mínimos que deben tener los barrios por tener por ejemplo polideportivos,
fabricas, etc.

4.4 GRADIENTE SOCIAL DE SALUD:

• La desigualdad no es únicamente un problema de ricos y pobres.
• Existe un gradiente social de salud que afecta a toda la sociedad.
• Para reducir este gradiente se deben adoptar medidas universales, pero con una
escala y una intensidad proporcionales a la situación más o menos desfavorable de
cada grupo.
• Esto se conoce con el nombre de universalismo proporcional.

Hay que tener en cuenta que las desigualdades no solo se producen entre los más ricos y
pobres, si no que el gradiente social de la salud afecta a toda la sociedad. Para bajar este
gradiente se deben adoptar medidas universales, pero con una escala y una intensidad
proporcional a la situación más o menos desfavorable de cada población, ya que no podemos
centrarnos solo en las personas más desfavorecidas porque sino dejaríamos de lado las
personas de nivel socioeconómico medio que necesitan también beneficiarse e intentar llegar
al nivel de salud de las personas de alto nivel. Lo que se recomienda hacer se conoce como
universalismo proporcional. Si no hiciésemos esto y dejásemos que todo evolucione
libremente, las desigualdades aumentarían.

PDE El universalismo proporcional consiste en medidas de las cuales también se

favorecen las clases más elevadas, pero haciendo más énfasis en la salud de los más
desfavorable. Es decir, intervenciones universales con una intensidad correspondiente al
nivel más o menos desfavorecido de cada colectivo.
A veces, pero, la gente que no necesita estas medidas son las que más demandan y esto se
conoce como la ley de la demanda inversa.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

En este grafico podemos ver lo que pretende este
sistema, es decir, que la línea sea más similar en todas
sus partes, es decir, más horizontal, para que hay más
similitudes entre los niveles más altos y bajos.

Pero, como podemos ver en la parte inferior, podemos ver

como existen los diferentes niveles sociales.
Lo ideal sería aplanar la línea de la grafica, pero es algo
imposible.

5. DESIGUALDADES EN SALUD ORAL

La doctora recomienda 3 documentos largos (50 paginas aproximadamente) que se pueden
descargar gratuitamente en internet. Estos documentos públicos son:
• The Challenge of oral disease (de la FDI, también está en español en la versión del
2015) à Da una visión general de todas las enfermedades orales y tiene un capitulo
dedicado a las desigualdades de la salud oral.
• Social inequalities in oral health: from evidence to action (publicado también en 2015)
à Habla de como pasar de la teoría a la acción en el tema de las desigualdades de
la salud y de la salud oral. Además, habla de como se puede hacer para reducir estas
desigualdades.
• Inequalities in oral health in England (publicado este año 2021) à Es una radiografía
de las desigualdades de la salud oral en Inglaterra.

Igual que a nivel general, en la salud oral, existen también desigualdades entre países.

5.1 ÍNDICE CAO (D) A LOS 12 AÑOS POR PAÍS:

En este mapa podemos ver:
• Muchas zonas en las cuales no hay un elevado riesgo de caries à Color verde.
• Menos esperanza de vida à Color rojo.

Si cogemos un país, como por ejemplo Inglaterra, que por sí solo tiene un riesgo muy bajo,
veremos que dentro de mismo país hay mucha diferencia.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

5.2 RELACIÓN ENTRE LA DEPRIVACIÓN DEL BARRIO, ESPERANZA DE VIDA Y
PORCENTAJE DE NIÑOS DE 5 AÑOS CON EXPERIENCIA DE DOLOR DENTAL EN
LONDRES:
Vemos que en los barrios con nivel socioeconómico alto los niños
de 5 años refieren menos dolor dental debido a caries (17%),
mientras que en los barrios más desfavorecido el dolor debido a
caries es más (46%).

IMD (ÍNDICE DE MÚLTIPLES DEPRIVACIÓN):

No solo estudia las caries, también estudia el nivel social, educación de los padres, nivel de
ingresos, tipo de vivienda, barrio donde se vive, etc.). Si miramos la prevalencia de caries
veremos que los niños con un nivel bajo tienen un 40% más de caries y los de alto nivel no
llegan a 20%.

A parte de todo esto, hay que añadir que la odontología es cara y no todos pueden acceder
a las consultas privadas.

5.3 GRAFICO DEL ATLAS DE LA FDI:

Depende del modelo sanitario que hay. En general, las
poblaciones con ocupaciones que requieren estudios
universitarios tienen menos edentulismo que las que no
requieren estudios y son más manuales.

En el siguiente grafico vemos representada la pregunta a los

británicos de como es su salud oral.
La autopercepción de la salud oral es peor entre los que no
tienen estudios que entre las personas que tienen estudios
superiores.

PDE Disponemos de evidencia científica que demuestra que a menor nivel socioeconómico:
• Mayor prevalencia de caries à Sirve para todas las edades, pero especialmente a las
caries de la primera infancia.
• Mayor numero de lesiones a tratar.
• Mayor prevalencia de enfermedad periodontal.
• Más dientes ausentes.
• Mayor incidencia y peor pronostico de cáncer oral à Muy importante porque si la
mayoría de los riesgos (ejemplo tabaco) se asocian al nivel socioeconómico, tiene
sentido. Pero, hay que considerar también el peor pronostico. Esto puede ser debido
a que se diagnostica más tarde, pero aunque se diagnostico en el mismo estadio de
una persona de alto nivel socioeconómico, sigue teniendo peor pronostico.
• Más tabaquismo.
• Menos visitas al odontólogo.
• Menos acceso al fluor.
• Menos acceso a la tecnología odontológica à Porque es muy cara.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

5.4 FACTORES PSICOSOCIALES Y DE COMPORTAMIENTOS EN LAS
DESIGUALDADES EN LA SALUD ORAL:
• La evidencia obtenida en grandes estudios a nivel nacional ha demostrado que los
factores de comportamiento tienen un papel limitado en las desigualdades de salud.
• Incluso cuando se mejora el estilo de vida de los individuos de bajo nivel, las
desigualdades persisten.
• Los estudios demuestran un importantísimo papel de las relaciones sociales à
Cohesión social, redes sociales y soporte social.

5.5 DESIGUALDADES EN SALUD Y PATOLOGÍA ORAL:

• Las enfermedades orales comparten factores etiológicos con las principales
enfermedades no transmisibles de nuestra sociedad (factores de riesgo común). El
abordaje de las desigualdades se debe de hacer por este lado.
• Los tratamientos odontológicos utilizan tecnología y materiales de coste elevado y
requieren personal con alto nivel de formación.
• Las consecuencias negativas de las enfermedades orales contribuyen a aumentar las
desigualdades sociales à Por ejemplo, hay determinados trabajos al que no se puede
acceder si te faltan dientes. Por lo tanto, en este caso se puede tener patología oral
porque la persona es pobre y además esta convierta la persona todavía más pobre.

6. EL ABORDAJE DE LAS DESIGUALDADES DE LA SALUD

Los objetivos de las intervenciones de la salud pública oral son:
• Mejorar la salud oral de la población.
• Reducir las desigualdades en la salud oral à Si no cumplimos este segundo objetivo
muchas veces nos podemos encontrar con el que denominamos ley de la demanda
inversa. Es decir, el que menos lo necesita más lo demanda y quien más lo necesita
menos lo demanda.

Por ejemplo, el sellado de fisura. Nos encontramos que muchos de los niños que lo piden no
acuden y son los que más riesgo tienen de caries; en cambio, muchos niños se apuntan
porque los padres se han enterado de que se hacen sellado de fisuras a los niños de alto
riesgo y aunque su niño no ha tenido nunca caries quieren que le hagamos sellado para
mejorar su salud oral. Cuando hacemos programaciones hay que tener en cuenta estas
desigualdades y mecanismos para reducir las desigualdades.

Existe un articulo de Watt RG (es la persona que ha publicado más artículos sobre las
desigualdades) titulado y con declaraciones de intención de como pasar de culpar a la victima
a ir a buscar el porque. Lo que dice es que normalmente se culpa a victima de tener un mal
estado bucal, de fumar, de no cepillar, comer muchos dulces, etc. Pero, si nosotros
entendemos el estilo de vida individual y entendemos el peso que tienen las determinantes
sociales la percepción cambia.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 13

Dejamos de culpar a la victima y lo que hacemos es lo siguiente:
• Empezamos por la prevención cínica y seguiremos en orden.
• Educación sanitaria a pie de sillón.
• Educación sanitaria en la escuela.
• Campañas en los medios de comunicación.
• Formación de otros colectivos profesionales.
• Desarrollo comunitario.
• Entornos saludables.
• Medidas fiscales.
• Legislación / regulación.
• Iniciativas políticas locales y/o nacionales.
Esto es lo que se conoce como política pública saludable.

• Si hacemos prevención clínica y educación sanitaria a pie de sillón, en realidad no

estamos reduciendo las desigualdades, ya que hay mucha gente que no llegará a
pasar por la puerta de la clínica.
• Para reducir un poco las desigualdades podemos por ejemplo hacer educación
sanitaria en la escuela y así podemos llegar a más población.
• También se pueden realizar campañas en los medios de comunicación, formación de
otros colectivos profesionales (como maestros de las escuelas).
• Dentro del desarrollo comunitario y entorno saludable, tenemos, por ejemplo, el barrio
donde trabaja la Doctora. En este, durante muchos años la generalidad ha financiado
programas de fluorización dentro de las escuelas. Los programas que han aguantado
más son los de los cuales se encargaba el AMPA. Hay que tener en cuenta que,
cuando hay un desarrollo de la comunidad y hay un interés por parte de las familias el
programa se imparte de forma correcta.
• Además, se ha demostrado que el servicio que más puede reducir las desigualdades
son todas las iniciativas políticas, de legislación, regulación, medidas fiscales, etc. Por
ejemplo, el impuesto sobre las bebidas azucaradas à Esto nos sirve mucho más para
reducir las desigualdades que todo lo que nosotros podemos realizar en el sillón
dental.

6.1 EDUCACIÓN SANITARIA Y PREVENCIÓN CLÍNICA:

Michael Marmot dijo ‘’Si los determinantes de la salud hoy en día sabemos que son sociales,
también deben serlo los remedios’’.
Por esto, con el sistema sanitario no podemos solucionar problemas que no se hayan
verificados ya.

Por ejemplo, en Cataluña se puso en marcha un programa nombrado

plano interdepartamental e intersectoral de salud publica
(PINSAP). Lo que se hacía era seguir la estrategia de la OMS sobre la
ley de desigualdad y seguir lo que decía salud para las políticas.

Otro slogan es à Haz que las opciones más saludables sean las
opciones más fáciles.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 14

Con esto se quiere decir que cuanto más fácil es tener un estilo de vida saludable más se
reduce la desigualdad. Esto pasa porque la gente de bajo nivel socioeconómico normalmente
no hará gran esfuerzo para tener una vida saludable, pero si se pone la cosa fácil si que
servirá. Un ejemplo es que las bebidas azucaradas tengan un impuesto; así se dejará o bajará
la compra de estas y nos servirá para rebajar las desigualdades.

El PINSAP dice que todos los departamentos deben colaborar en hacer salud y reducir las
desigualdades.

6.2 POLÍTICAS FISCALES:

Un ejemplo es el aumento del impuesto en las bebidas
azucaradas. Unos estudios han confirmado que se ha
conseguido bajar un 30%.

Otro ejemplo es la fluorización de las aguas de consumo

à Hoy en día, nos planteamos si hace falta esta medida
ya que las personas pueden emplear colutorios, etc. De
todas formas, esta medida es una forma de hacer que la
opción saludable sea fácil, porque las personas
simplemente bebiendo agua del grifo están
consumiendo flúor que mejora la salud oral.

El sistema sanitario por si solo no puede conseguir la habilidad, pero si que puede hacer
algunas acciones que por lo menos no aumenten las desigualdades y contribuyan un poco a
disminuirlas.

¿CÓMO PUEDE EL SISTEMA SANITARIO A LA EQUIDAD EN SALUD?

• Amortiguando el efecto de las otras determinantes de la salud.
• Evitando la aparición de las desigualdades sobre el acceso a la asistencia sanitaria à
Es decir, que todos pueden acudir.
• Actuando como impulsor de los esfuerzos multisectoriales para la equidad.

¿CUALES MODELOS DEL SISTEMA SANITARIO FAVORECEN LA EQUIDAD?

• Los modelos de cobertura universal.
• Los modelos basados en la atención primaria à Se conoce la población y su entorno.
Es un modelo que trabaja mucho en el tema de la prevención, fomenta alianzas con
las escuelas, farmacias, agentes de los barrios, etc. Por lo tanto, este modelo favorece
la reducción de las desigualdades.

PROPUESTAS EN LA PRACTICA CLINICA PARA AVANZAR EN LA EQUIDAD DE LA

SALUD ORAL:
• Incluir sistemáticamente las variables sociales en la historia clínica e incorporarlas en
la identificación del riesgo individual à Podemos preguntar sobre el nivel de estudios,
a que se dedica, etc.
• Generar y difundir conocimientos sobre NSE e indicadores de salud oral à
Aprovechar nuestro conocimiento y difundirlo.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 15

• Potenciación de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad actuando
sobre los factores de riesgo común à Estas medidas son muchos más económicas
que su posterior tratamiento.
• Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores à Educación, servicios sociales,
salud publica, etc.
• Reforzar conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control
sobre las determinantes sociales à Hacer más fuerte la población, hacer entender
que la publicidad a veces condiciona lo que comen y los pacientes deben entender
que su salud oral es suficientemente importante como para intentar hacer frente a
esto. Es decir, entender la situación y empoderarlos.
• Atención integral de la persona, dedicando tiempo y esfuerzo de manera proporcional
a sus necesidades à Tener en cuenta la ley de la demanda inversa.
• Considerar el impacto de nuestra practica diaria sobre las desigualdades en salud à
Plantearnos si tal como estamos trabajando estamos colaborando para hacer más
grandes o más pequeñas estas desigualdades.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 16

 TEMA 4: DEMOGRAFÍA PROFESIONAL

Lo que se trata de saber si en este mercado, en estas necesidades de la sociedad de servicios

dentales, necesitamos más o menos dentistas de diferentes características, etc. Se dividirá
el tema en dos partes:
• En la primera parte se hablará de la demanda à Cual es la población que necesita
servicios dentales.
• Posteriormente se hablará sobre quienes ofrecen servicios dentales à Nos centraremos
en los dentistas porque son el único colectivo que está obligatoriamente colegiado y por
tanto tenemos datos fiables; en cambio con las higienistas, protésicos y auxiliares los
datos que tenemos no son fiables por los que no hablaremos de ellos.

1. ANALISIS DE LA DEMANDA
Empezaremos hablando sobre la población necesitada de servicios dentales.

Los datos de la población se obtienen de los censos poblaciones. Estos censos son un tipo
de encuestas que se realizan cada 10 años a todo el Estado, se pueden consultar por internet
en el instituto de estadística de Cataluña.

1.1 POBLACIÓN DEL ESTADO ESPAÑOL:

El número de habitantes en el estado español en el 2020 era de 47.394.000.
Si observamos en la gráfica como evoluciona a lo largo del tiempo en los diferentes censos
(cada 10 años toca uno nuevo) veremos que:
• Ha habido un crecimiento sostenido y
progresivo en el número de habitantes.
• Este crecimiento es notable entre los años 2001
-2011, en esta década se produce un incremento
elevado de la población, concretamente de un
14,61%.

Este incremento de la población no es uniforme en todos los territorios del estado, ciertas
comunidades y territorios muestran un aumento de la población superior o inferior esta media
comentada del 14 %.
• Las comunidades/territorios que superan la media son las que conforman el arco
mediterráneo: Cataluña, Islas Baleares, Valencia, Murcia, Andalucía y Madrid. Las
baleares en la última década han tenido un incremento del 31%.
• Las comunidades que presentan incrementos negativos (inferior a la media de 14%) son
las comunidades atlánticas y centro del país: Galicia, Asturias, Extremadura, Castilla y
león, Euskadi, (conocidas como “España vaciado o vaciada”). Asturias y Galicia solo
tuvieron un incremento del 1,15% y 2,86% respectivamente. Son las que crecen menos.
Esto es debido a flujos migratorios importantes internos, es decir, dentro del estado, que
hacen que estas poblaciones y comunidades pierdan población, porque las personas se
trasladan a vivir en zonas que probablemente son económicamente más ricas (en particular
la comunidad de Madrid).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

1.2 POBLACIÓN DE CATALUÑA:
En Cataluña se produce un poco lo mismo, es
decir, hay un incremento progresivo y sostenido
del número de habitantes. Este incremento
también es más fuerte en el año 2001 - 2011.
Actualmente hay 7.670.000 habitantes.

Como podemos ver en las dos graficas anteriores, se ha dado un incremento de la población
tanto en España como en Cataluña y esto es debido a la inmigración (YOUSSRA) ya que los
datos de natalidad no se han visto alterados. Esto se confirmará en el próximo censo.

1.3 CAUSAS DEL INCREMENTO DE LA POBLACIÓN EN ESPAÑA:

Las causas pueden ser una sola o diferentes. Por lo general lo que causa el incremento de la
población será todo aquello que produce un Aumento de la natalidad. Esta se mide muy
frecuentemente por dos ítems:
• Tasa de natalidad à Es el numero de nacimiento por
100.000 habitantes/año.
o En el año 2020 era de 7,15 nacimientos por cada
100.000 habitantes. Nacieron aproximadamente
unos 340.000 niños y niñas.
o Si observamos la gráfica, vemos que la tasa de
natalidad disminuye bruscamente entre los años
60, 70 y 80 y parece que a partir de aquí se
mantiene más o menos estable, con una ligera
tendencia a la disminución.
o Si comparamos las tasas de natalidad en España con las de otros países de
nuestro entorno como Alemania, Italia, Francia, etc. salimos perdiendo, ya que
presentan tasas de natalidad más altas.
• Tasa o índice de fecundidad à Se trata de la relación
del numero de nacimientos dividido por el numero de
mujeres en edad fértil (comprendidas entre los 15 y 49
años à La franja de edad se ha establecido de forma
aleatoria). Es un dato más fiable que la tasa de natalidad
ya que tiene en cuenta la edad y el genero.
o Si observamos la evolución en el tiempo, veremos
que, de la misma manera que la tasa de natalidad,
la tasa de fecundidad cae en los años 60-70-80 y se estabiliza más o menos en
las ultimas décadas.
o En 2020 el indice se encontraba en 1,8.
o Para que una población crezca el índice de fecundidad debe de ser de 2 à Si la
cifra es inferior se supone un riesgo de envejecimiento de la población ya que
esta no se renueva. Para que la población se mantenga estable la tasa de
fecundación debe ser de al menos 2,1.
o En el caso de España o de Cataluña es significativo. Tenemos un índice de
fecundidad bajo y por lo tanto la población va envejeciendo.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

Por otro lado, si nacen niños, pero muere gente, se afectará
también al numero de habitantes. Por lo tanto:
• Tasa de mortalidad à Es el numero de defunciones por cada
100.000 habitantes/año. En el año 2020 fue de 10,40. En estas
últimas décadas la tasa se mantiene mas o menos estable;
aunque si miramos la grafica podemos ver que la tendencia,
respecto a los años anteriores, es de aumentar (comprensible
si la población envejece).

Por ultimo, la población puede también aumentar por migraciones,

tanto internas como externas.
• Migraciones internas à Esto es lo que comentamos antes. Parece que la población del
estado español tenga unos flujos migratorios. Estas se concentran en las comunidades
que forman el arco mediterráneo (Cataluña, Valencia, Baleares, Murcia) y a la capital del
estado (Madrid). Esto pasa posiblemente porque estas ciudades tienen mayor
crecimiento económico. Por ejemplo, el 19,23% de la población catalana ha nacido fuera
de Cataluña, en la resta del país.
• Migraciones externas à Un 13,47% de la
población del estado español y un 17,73% de la
población catalana ha nacido fuera de España.
El 19,23% de la población catalana ha nacido
fuera de Cataluña, en la resta de comunidades
autónomas.

Por lo que, parece que hay un fuerte crecimiento de las migraciones externas que compensan
la baja natalidad y la mortalidad estable, y provoca el aumento de la población.

1.4 DISTRIBUCIÓN POR SEXO:

En el estado español, no hay diferencias
significativas por genero; es decir, hay un porcentaje
similar entre mujeres y hombres (en el ultimo censo,
hay una pequeña ventaja de las mujeres).
Mundialmente también pasa que hay ligeramente
más mujeres que hombres (no significativamente
importante).

Lo mismo pasa en Cataluña, donde de 7,5 millones de habitantes, 3,7 millones son hombres
(49,44%) y 3,8 millones son mujeres (50,56%).

1.5 DISTRIBUCIÓN POR EDADES – PIRÁMIDE POBLACIONAL:

La pirámide poblacional es el conjunto de histogramas horizontales donde cada uno
representa un grupo de edad. Arriba se encontrarán los más grandes y abajo, en la base, los
más jóvenes. Lo que se puede apreciar en la pirámide poblacional del 2011 es una población
envejecida. En el medio encontramos la población que nació sobre los años 60, 70 y 80
(tenemos más en el medio que en la base, por lo que la población es envejecida). La pirámide
española es la típica de una población envejecida, donde predominan los grupos de edad
media (baby boom de los 60-80s).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

En la gráfica se puede ver en azulo los hombres y en rojo las mujeres.

En las poblaciones jóvenes, con tasas de natalidad y fecundidad altas, esta pirámide tiene
una forma de triangulo, teniendo una base más amplia que va decreciendo progresivamente
hacia el vértice.

La pirámide de la población catalana es similar, una pirámide envejecida y en proceso de

envejecimiento. La grafica es de la población catalana del 2013.

1.6 CONDICIONES SOCIALES Y ECONÓMICAS:

A nivel social y económico, ha cambiado mucho a lo largo de los años. No comenta nada más
en clase. De este punto hay que destacar:
• Las determinantes sociales y económicas son los factores de riesgo más importantes en
las enfermedades (en especial en las enfermedades orales) à Hay que recordar que ‘’la
salud tiene que ver más con el código postal que con el genético. El 25% de la población
acumula el 75% de la enfermedad en las lesiones de caries (también se puede incluir la
enfermedad periodontal y el cáncer oral). COMPROMISO SOCIAL Y POLITICO.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

En la otra comisión habla de esto también, no lo dice en clase:
• Renda familiar à En los últimos años y como consecuencia de la crisis económica se ha
producido:
o Disminución de la renda neta disponible.
o Un aumento moderado de los precios, por encima de los ingresos familiares.
También los servicios dentales, aunque menos respectos a otros como son los
de primera necesidad.
o Un aumento del paro. Actualmente no parece que vaya a disminuir, pero parece
que se esté estabilizando.

Además, se está verificando un aumento de las desigualdades sociales:

• Los pobres más pobres.
• Ricos más ricos.
• La clase media disminuye y se empobrece.

2. ANALISIS DE LA DEMANDA ¿Cómo AFECTA LA PATOLOGÍA A LA

POBLACIÓN?

2.1 CARIES:
En la tabla podemos ver el % de individuos con índice CAOD superior a 0, y un índice CAO
(columna C) superior a 0.
• Definición de CAO(D) à Numero de
dientes cariados + dientes obturados
por caries + dientes ausentes por
caries dividido el numero de individuos
de la población estudiada.
• Definición de CAO o CAO(S) à
Superficies dentales estudiadas
(cariadas, ausentes por caries o
obturadas) dividida la población
estudiada (se tienen en cuenta las
superficies).

Un CAO(D) > 0, nos informa de la experiencia; es decir, de la historia de caries de la

población. Son individuos que pueden tener caries activas, pero también obturaciones o
ausencias dentales. Por lo que la primera columna de la tabla nos informa de todas las caries
acumuladas durante la vida del individuo.

Por lo general, el índice de caries aumenta con la edad à

Vemos en la tabla que el índice aumenta con la edad. Los
individuos más grandes tienen una experiencia de caries
más alta, es decir, más caries acumuladas. Si nos fijamos en
la tabla, en la segunda columna pasa exactamente lo mismo,
el % aumenta con la edad (aunque en el rango de 35-44 años
hay una pequeña desviación).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

PDE: La medida que nos informa sobre la prevalencia de las caries en una población
es el índice CAO(D).

• Índice de restauración à Sería la O de CAO(D). Se

obtiene dividiendo el numero de dientes obturados por
caries y CAO(D) y multiplicando por 100. El resultado
corresponde a las obturaciones. A medida que aumenta
la edad de la población mayor necesidad de tratamiento
hay, como también mayor necesidad de prótesis; la
excepción es el último grupo de edad (64-75 años)
probablemente por la pérdida dental debido a diferentes
causas como caries y no solo (enfermedad periodontal,
traumatismo, etc.).

INDICE CAO(D) – EVOLUCIÓN HISTORICA:

En la historia se observa una disminución en los 3 grupos de edad. Esto lo podemos ver con
la tabla y los gráficos a continuación.

Desde una perspectiva histórica, observamos como evoluciona el índice CAOD > 0. Podemos
ver en las encuestas de salud oral del estado español (grafico derecho) que va disminuyendo.
La experiencia de las caries va disminuyendo en los dos grupos etarios (15 años y 35-44
años); cada vez, hay más individuos que tienen siempre menos caries activas, ningún diente
restaurado y/o ausente por caries.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

CARIES ACTIVA – EVOLUCIÓN HISTORICA:

Si nos fijamos en cambio en las caries activas (C>0)

veremos que hay:
• En el grupo más joven (15 años) una disminución
gradual a lo largo del tiempo.
• En el grupo más adulto (35-44 años) vemos una
primera disminución en 1993-2000 y posteriormente un
aumento progresivo. Probablemente por la inmigración
que hace que las caries activas aumenten.

PREVALENCIA DE CARIES:
Se observa un efecto de nivel social en todos los grupos etarios à La prevalencia de caries
es más grande en los individuos con nivel socioeconómico bajo.
La prevalencia de caries se evalúa con el CAO(D) (lo hemos visto anteriormente).

2.2 ENFERMEDAD PERIODONTAL:

La epidemiología de la enfermedad periodontal se estudia mediante el índice CPITN
(comunity periodontal índex treatment needs).

Este índice clasifica los dientes por sextantes y con 5 códigos:

• 0 à Periodonto sano.
• 1 à Sangrado al sondaje. Gingivitis, estado periodontal alterado pero reversible.
• 2 à Presencia de cálculo o presencia de obturaciones desbordantes. También es
reversible.
• 3 à Presencia de bolsas periodontales > 3 mm y < 5,5 mm. Enfermedad periodontal
avanzada e irreversible.
• 4 à Presencia de bolsas > 5,5 mm. Presenta enfermedad periodontal avanzada e
irreversible.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

Si nos fijamos en la tabla podemos ver un aumento en los años del CPITN código 0 y 1, es
decir, cada vez hay más personas que tienen un periodonto sano o gingivitis. También se
puede apreciar un aumento en los años del cogido 2, es decir, más personas tienen
enfermedad periodontal que todavía es reversible. Mientras que el código 3 y 4 con lo años
ha disminuido; es decir, menos personas padecen de enfermedad periodontal avanzada e
irreversible. Esto se puede apreciar también en los gráficos a continuación. Vemos un
aumento de los cogidos 0,1 y 2 y una disminución de los códigos 3 y 4 para los grupos de
edad de 35-44 años y 65-74 años.

En conclusión à Hay un aumento de los individuos con salud periodontal o enfermedad

periodontal reversible; mientras que los casos de enfermedad periodontal irreversible y
avanzada ha disminuido.
• Aumenta % del grupo 0 y 1.
• Aumenta % del grupo 2.
• Disminuye % del grupo 3 y 4.

3. DEMOGRAFÍA PROFESIONAL

3.1 NÚMERO DE DENTISTAS EN ESPAÑA:

En el grafico de la derecha podemos ver el
crecimiento del numero de dentista en España desde
el 1952 al 2013.
Desde el año 52 hasta los años 80, el numero
absoluto de dentistas se encuentra por debajo de los
5.000 dentistas. A partir de los años 80 hay un
crecimiento importante, debido a una inmigración del
extranjero (casi el 30% provenían de Sudamérica) y
por la aparición de mas facultades de odontológicas.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

En 2020 (últimos datos que tenemos) hay 39.764.000 dentistas en todo el estado. Si
comparamos con los años 50 donde eran solo 2.500 podemos apreciar el incremento
exponencial. Este aumento NO está asociado a un aumento de la población, ya que el
aumento de la población no es tan elevado.

3.2 DISTRIBUCIÓN POR SEXO:

Es una profesión que se feminiza, actualmente hay
más dentistas mujeres que hombres, tanto en
España como en Cataluña. Este cambio se produce
más o menos desde el 2012.
En el año 1994 las mujeres dentistas eran el 30%,
en 2012 son un > a 50% y actualmente, en 2020 son
57-58%.

Los valores extremos de mujeres dentistas (más bajo y alto) los encontramos en Aragó y
Paises Bascos donde son 49% y 65% respectivamente.

3.3 DISTRIBUCIÓN POR EDAD:

Es una profesión que se rejuvenece, hay cada vez más profesionales
jóvenes. El 60 % de los dentistas tienen 45 años o menos. Los valores
extremos son en Navarra donde solo el 45% de los dentistas tienen
menos de 45 años y a Murcia donde el 68% de los dentistas tienen
menos de 45 años. Cataluña tiene un 60% de dentistas que tienen
menos de 45 años.

3.4 ÍNDICE PARA MEDIR LA POBLACIÓN DENTAL:

El numero de dentistas por cada 100.000 habitantes se sitúa alrededor de 80. Aunque hay
diferencias territoriales. Por ejemplo, a Madrid la tasa de dentistas en muy alta; es decir, tienen
muchos dentistas respecto a la población que tienen.

El ratio población – dentista es de 1.192 habitantes por dentistas. Es la media de

personas por cada dentista. Los valores extremos los encontramos en Madrid donde tenemos
700 habitantes por dentista (tenemos muchísimos dentistas en Madrid); y en Castella donde
tenemos más o menos 2000 habitantes por dentista.
Este ratio ha ido disminuyendo; por ejemplo, en 2010, la media era de 1600-1700 habitantes
por dentista.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

No le hagáis caso a la tabla, los números son antiguos.

3.5 CATALUÑA:
En Cataluña hay pocas diferencias respecto a los apartados
mencionados anteriormente. En la distribución por sexo
predominan las mujeres y sobre los territorios provinciales es
más o menos lo mismo.
Tampoco cambia mucho respecto a la distribución por edad;
es decir, el 60% de dentistas tienen menos de 45 años y
sobre el ratio habitantes – dentista, en Cataluña hay más o
menos 1292 habitantes por dentista (por lo general cada
100.000 habitantes hay 80 dentistias).

4. CLÍNICAS DENTALES

4.1 NUMERO Y EVOLUCIÓN:

Sobre el numero de las clínicas los datos no son muy fiables ya
que no hay un registro ni un control estricto.
Pero, viendo las tendencias, podemos decir que cada vez hay
más clínicas dentales (lógico si hay más dentistas). Parece que
las clínicas se localizan en Cataluña sobre todo en Barcelona y
su área metropolitana (incluyendo el maresme, el Valles,

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

Garraf, etc.). En menor cantidad se ven en las comarcas de Tarragona y en el área
metropolitana de Girona.
De todas formas, en general, no hay municipios
con más de 2500 habitantes sin clínicas;
tampoco hay municipios que hayan disminuido
el numero de las clínicas, sino que cada vez hay
más.
• Municipios con más de 2500 habitantes sin
clínica dental à 5%.
• Municipios donde hayan disminuido el
numero de clínicas dentales en 2015 à 2%.

En conclusión: La prevalencia de las patologías

orales disminuye y el numero de dentistas
aumenta.

ENCUESTA DE SALUD DE CATALUÑA 2013:

• El 98,8% de la población tiene derecho a asistencia sanitaria publica y el 24,1% dispone
de doble cobertura sanitaria.
• En general, la población que tiene doble cobertura sanitaria es más joven, hay más
mujeres que hombres. A clases sociales mas altas el nivel de estudio es más alto, hay
un porcentaje de percepción de salud más elevado, hay un grado de satisfacción más
elevado con los servicios sanitarios y se ha visitado en proporción más veces algún
profesional de la salud.
• El 90,5% de la población ha visitado algún profesional de la salud en los últimos 12
meses.
• El 36,5% de la población ha ido al dentista en el ultimo año.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

 TEMA 5: PRINCIPIOS BASICOS Y COMPONENTES DE LA
PLANIFICACIÓN SANITARIA. ETAPAS DE UN PROGRAMA
SANITARIO APLICADO A LA ODONTOLOGÍA, DETERMINACIÓN DE
OBJETIVOS DE SALUD BUCODENTAL Y EVALUACIÓN DE LAS
NECESIDADES DE SALUD ORAL

Todos planificamos de manera constante nuestra vida, hacemos planes cortos, medios y a
largo termino. Lo que tratará este tema es la planificación de los programas de salud publica,
tanto centrado en la salud oral como en otros aspectos de la salud.

1. INTRODUCCIÓN
Cuando nosotros queremos poner en marcha un programa de salud publica necesitamos una
planificación mucho más estructurada y protocolizada de las que se hacen habitualmente ya
que estamos destinando mucho dinero que no es nuestro, es de una fuente publica y con ello
queremos mejorar la salud publica. Por lo tanto, es muy importante:
• Definir cuales son los problemas de la población.
• Cuales son los objetivos que queremos lograr.
• Como destinaremos el dinero.

Unos ejemplos actuales de programas en los cuales hay una planificación son:
• El gobierno presenta el plano de acción 2021-2024 de salud mental y COVID-19 para
atender el impacto provocado por la pandemia à Se tiene que detectar que ha habido
un incremento de la patología de salud mental en la población española a raíz del
COVID-19. El confinamiento, los cambios sociales y la enfermedad en sí misma han
afectado a la salud mental de la población aumentando mucho los diagnósticos de
ansiedad y/o depresión.
o La planificación que ha realizado el gobierno à Después de detectar el
problema lo identifica como una prioridad y a partir de aquí destina unos
recursos y determina unas actividades a realizar para conseguir el objetivo que
en este caso es atenuar el efecto del COVID-19 en la salud mental de la
población.
• ‘’Vacunación contra la COVID-19: Plan operativo población general":
o Identificamos al COVID-19 como un problema prioritario y ponemos en marcha
la vacunación para intentar alcanzar el objetivo de lograr la inmunidad de la
población.

Abraham Lincoln: ‘’If y had 8 hours to chop down a tree y would spend 6 hours sharpening
my axe’’ – Si tuviera 8 horas para talar un árbol, pasaría 6 horas a afilar mi hacha.

Nos explica la importancia de la planificación. Es muy importante encontrar tiempo para

planificar, aunque parezca que se pierda tiempo. El tiempo que no dedicamos a planificar nos
supone tener que dedicar más tiempo a hacer lo que nos ha salido mal.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

A nivel clínico la planificación es muy importante a la hora de realizar un buen plan de
tratamiento para nuestros pacientes. Estamos obsesionados por empezar a hacer cosas, que
a veces no vemos cual es el problema del paciente, cuales son sus necesidades y que es lo
que queremos conseguir. Por supuesto así tampoco vemos cuales serían los mejores medios
para conseguirlo.

2. PRINCIPIOS BÁSICOS Y COMPONENTES DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

A continuación, veremos unas series de conceptos y componentes en la planificación
sanitaria.

2.1 PLANIFICACIÓN:
• Estructuración de una serie de acciones que se llevarán a cabo para conseguir unos
objetivos determinados.
• Decidir qué hacer, cómo hacerlo y cómo se evaluará lo que se hace antes de pasar a
la acción.
• Es competencia de las instituciones sanitarias, desde la OMS hasta el director del
centro medico.

La planificación podríamos decir que es una fase previa a la acción, aunque después
volvemos a replanificar sobre la marcha.

ADMINISTRACIÓN SANITARIA / ORGANIZACIONES SANITARIAS:

• Se encarga por un lado de pensar como será la planificación y la organización, y por
otro lado, hacer y llevar a cabo diversas funciones como serían la dirección, control y
evaluación.

Cuando hablamos de planificación sanitaria y más centrándonos en temas de salud pública,

la OMS la define como:
• Proceso en el que se definen objetivos de salud a nivel internacional (por ejemplo,
cuando quien planifica es la OMS), nacional o local (por ejemplo cuando planifica la
agencia de salud pública de la ciudad de Barcelona) y se especifican las decisiones,
planes y acciones que se llevarán a cabo para alcanzar estos objetivos.
Uno de los elementos fundamentales de la planificación es determinar los objetivos.

PLANIFICACIÓN SANITARIA (PS):

• Proceso especializado de la administración o la gestión de organizaciones (sanitarias)
en el cual:
o Se exploran las posibilidades de mejora para el futuro.
o Se deciden los cambios necesarios.
o Se decide como pueden realizarse efectivamente en el marco de la
organización u organizaciones implicadas y su entorno.
Un centro de atención primaria también puede decidir que programas realizar.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

2.1.1 Características de la planificación sanitaria:
• Dirigida hacia el futuro partiendo de una situación determinada à Prospectiva.
• Podemos establecer una relación de causalidad entre actuaciones propuestas y
resultados no alcanzados à Evaluable. Nos marcamos unos objetivos y podemos
evaluar si realmente estas actuaciones que hemos puesto en marcha han alcanzado
o no los objetivos que nos habíamos marcado.
• Orientada a la toma de decisiones à Planificamos para tomar decisiones y hacerlas.
• Programas sanitarios.
• Ligada a la acción.
• Proceso formalizado y estructurado.
• Su último objetivo es el cambio à Basada en la acción (decidir qué acciones
llevaremos a cabo).
• Capaz de adaptarse a situaciones y factores no previstos previamente à Proceso
continuo, dinámico, evaluable y adaptable. Hay que ir replanificando cuando el
escenario (un ejemplo, son las nuevas medidas COVID cuando este ha variado).

2.1.2 Niveles o fases de la planificación sanitaria:

Podemos distinguir 3 niveles o fases distintas:

Encontramos 3 fases dentro de la planificación sanitaria. La fase normativa y estratégica se

realizan a gran escala, es decir, que se centran en realizar cambios a niveles
gubernamentales (se centran en políticas y planes de salud). En cambio, la fase operativa se
encarga de cambios en pequeña escala, como sería por ejemplo los centros de salud
mediante programas de salud.

PLANIFICACIÓN NORMATIVA:
ES el nivel más general. Plantea grandes metas a medio/largo plazo. No tiene por qué ser
siempre a nivel internacional, pero, por ejemplo, es la que utiliza siempre la OMS.

Se centra más en los valores e ideología que en las acciones concretas, y lo hace mediante
políticas de salud.
Un ejemplo son los documentos de la OMS, en los cuales se plantea de acabar con la caries
infantil o con la obesidad infantil. Estos no plantean acciones concretas porque consideran
que esto debe tratarse después según la realidad de cada país.

Lo que se plantean en estos documentos son unos grandes objetivos a nivel global, pero,
después cada país intentará alcanzar estos objetivos con sus medios, con sus características
particulares y con su sistema sanitario que es muy diferente de un país a otro.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

Un ejemplo de política de salud es el siguiente:
• La OMS tiene un programa que se llama “health in all policies” en el cual se considera
que, si nosotros queremos reducir las desigualdades en salud, es importante que en
todos los departamentos, cuando se lleve a cabo una decisión a nivel político, sea del
ámbito que sea, (a nivel laboral, de defensa, de cooperación internacional, etc.)
tengamos en cuenta el efecto que tendrá sobre la salud de la población à La OMS
no nos dirá concretamente cómo conseguir la salud en todas las políticas sino que
filosofa y plantea a nivel ideológico que esto debe ser así. Que siempre que se toma
una decisión política debe evaluarse si servirá para mejorar la salud de la población
aunque la decisión no tenga que ver con la salud teóricamente.

PLANIFICACIÓN ESTRATEGICA:
La planificación estratégica es la que plantea las necesidades, los problemas, las
orientaciones y prioridades. Lo hace mediante planes de salud.

Un ejemplo es que en Cataluña se publica cada 5 años un plan de salud que marca en líneas
generales como será la salud pública en Cataluña durante los próximos años (Plan de Salud
de Cataluña 2016-2020).

Los planes de salud pueden tener un nivel de concreción variable, es decir, en algunos casos
pueden establecer acciones muy concretas, pero habitualmente plantean las necesidades de
la población del territorio y por lo general cuáles serán las prioridades. Además, se plantea
cómo se llevarán a cabo de forma orientativa.

Plan de salud:
• Marco de referencia de las actuaciones públicas en el ámbito de la salud pública.
• Recoge las grandes líneas de actuación en materia sanitaria à Nivel de concreción
variable, depende de las comunidades autónomas, algunos llegan a concretar mucho
más las actuaciones que van a llevar a cabo)
• Incluye:
o Todas las fases de planificación sanitaria.
o Determinación sobre la situación de salud de la población, cómo se encuentra
la población en ese momento à Esperanza de vida, pirámide de población,
principales enfermedades, factores determinantes de las enfermedades, etc.
o Determinación de las prioridades en términos de salud pública.
o Objetivos generales.
o Actividades y programas que desarrollar à Aunque no se concreta mucho, si
que se plantean unas líneas generales.

En el caso del plan de salud de Cataluña tenemos 4 grandes líneas transversales:

• Compromiso y participación à Hacer la población parte activa de su salud.
• Atención de calidad à Aspectos como salud publica o la accesibilidad de la
población en el sistema sanitario.
• Buen gobierno.
• Salud en todas las políticas à Intentar que todos los departamentos se impliquen
en mejorar la salud de la población.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

PLANIFICACIÓN OPERATIVA:
Es el último nivel. Prevé:
• Organización.
• Desarrollo de actuaciones (nivel de concreción alto) à Lo hace mediante programas
de salud.
Un ejemplo es Amed alimentación mediterránea à Da un distintivo a
aquellos restaurantes/comedores que favorecen una alimentación
mediterránea y que tienen opciones saludables para la gente que va a
comer.

3. ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

Cuando queremos poner en marcha un programa de salud pública debemos seguir una serie
de etapas:
1. Identificación de problemas y necesidades de salud de la población.
2. Priorización de problemas y necesidades à Identificar cuáles son los problemas más
importantes o que necesitan una atención más urgente.
3. Determinación de objetivos que queremos conseguir.
4. Determinación de actividades y provisión de recursos que necesitaremos.
5. Ejecución y organización del trabajo.
6. Evaluación à Evaluar hasta qué punto hemos logrado o no los objetivos que nos
habíamos marcado.

3.1 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD:

En este apartado tenemos dos puntos:
• Identificación de problemas de salud.
• Necesidad de salud.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

3.1.1 Identificación de salud:
Si queremos dar, con nuestros recursos, la mejor asistencia sanitaria a la población es
fundamental conocer los problemas de salud. Por lo que hay que conocer:
• Estructura demográfica de la población à Hay que saber como es nuestra población
para poder enfocar el plan de salud (edad, sexo, origen, etc.). Un ejemplo es que una
población más joven no tendrá los mismos problemas de salud que una población más
envejecida.
• Situación de salud de la población à Conocer los datos básicos en cuanto, mortalidad,
morbilidad, prevalencia de enfermedades, etc.
• Factores determinantes del nivel de salud à Como por ejemplo la tendencia al
sedentarismo, los hábitos, etc.

La agencia de salud pública de Barcelona publica todos los datos sobre la salud de Barcelona.
Existe una versión de lectura fácil dirigida a cualquiera que quiera leer el documento y una
versión más compleja dirigida a profesionales de la salud.

Si nosotros no hacemos una identificación correcta de los problemas y necesidades de

nuestra población puede ocurrir que estamos destinando una gran cantidad de recurso y
dinero público a una serie de actuaciones que no mejorarán la salud y el bienestar de nuestra
población.

3.1.2 Necesidades de salud:

Para que un programa de salud pública funcione, tendrá que cumplir las máximas
necesidades posibles. Entre estas:
• Necesidad normativa à Determinada por el experto. Por ejemplo, poner una vacuna
contra el meningococo a los niños de 12 meses de edad. Esta no es una necesidad
que venga del propio paciente; sino que es un experto que ha determinado la edad
para que a estos niños se les debe administrar la vacuna.
• Necesidad sentida à Percibida por la persona. Por ejemplo, cuando una persona
tiene dolor de muelas y tiene la necesidad de ir al dentista. El paciente lo percibe y lo
nota. Pero, no siempre esta necesidad percibida se transforma en una necesidad
expresada ya que hay gente que tiene la sensación de que necesita una visita al
odontólogo, pero nunca llega a ir.
• Necesidad expresada o demanda de tratamiento à Parte de la demanda
(necesidad sentida) que se transforma en acción y requiere tratamiento.
• Necesidad comparada à La que expresa o mide niveles de salud entre grupos o
comunidades similares.

Se considera que para que los programas de salud pública funcionen es ideal que aglutinen
lo más posible de estas necesidades.

Por ejemplo, las vacunas COVID-19 à Por mucho que se establezca una necesidad
normativa de que la gente debe vacunarse, si la gente no siente esta necesidad muchos no
irán a vacunarse. Por este motivo, lo ideal para que un programa de salud pública funcione
es que aglutine todas estas necesidades, incluso la necesidad comparada, porque si la gente
ve que en el país de al lado han vacunado a la población considerará más la necesidad de
vacunarse.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

¿Cómo podemos saber, antes de poner en marcha un programa de salud pública,
cuáles son las necesidades de la población para saber dónde es mejor invertir el
dinero?
Tenemos distintos métodos que normalmente se complementan. Los métodos para obtener
información sobre necesidades de salud son:
• Método por indicadores à Es un método muy fácil de conseguir.
• Método por encuesta.
• Métodos de consenso.

MÉTODO POR INDICADORES:

• Es el método más frecuentemente utilizado.
• No genera información nueva.
• Analiza la información existente, la interpreta y utiliza para deducir necesidades.

Hoy en día todas las historias clínicas de los pacientes de Cataluña están informatizadas, por
lo que es muy fácil obtener mucha información sobre estos pacientes, sobre sus motivos de
consulta (en el centro de atención primaria o en un centro hospitalario), sobre los motivos de
consulta en urgencias, sobre sus principales patologías.

Por ejemplo, el registro de la HTA que se puede comparar con los registros de pacientes de
otra zona.

Hoy en día con la informática es muy fácil obtener información de nuestros pacientes, por eso
éste es el método más sencillo para utilizar

Tipo de indicadores:
• Indicadores de mortalidad à Podemos saber la edad media de la muerte, la causa de
la muerte, etc.
• Indicadores de morbilidad à Cuáles son las patologías que se presentan más
frecuentemente, etc.
• Indicadores de discapacidad.
• Indicadores de disponibilidad de servicios sanitarios.
• Indicadores de utilización de servicios sanitarios.
• Indicadores socioeconómicos, etc.

En la foto observamos el programa eCAP que se utiliza en todos los centros de atención
primaria de Catalunya. Permite extraer
muchísima información. En el caso
concreto de la odontología se puede
saber, por ejemplo, qué % de
embarazadas hay; o a qué % de niños de
12 años le han hecho una exploración
bucodental; o a qué % de niños de 12 años
con el riesgo de caries se le ha realizado
una aplicación profesional de flúor en los
últimos 6 meses.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

Todos estos datos son muy fáciles de obtener en cualquier momento.
Es un método muy fácil de realizar pero que tiene limitaciones. El problema de los métodos
indicadores es que dependen de cómo se realicen los registros.
Hay gente que lo apunta todo y hay gente que no tiene costumbre de registrar o registra mal
y no contabiliza; es decir, que lo hace, pero mal.

En los últimos años en el Reino Unido el tema de la caries de primera infancia ha sido un
tema muy hablado, porque es el principal motivo de ingreso hospitalario de niños pequeños
por la necesidad de realizar extracciones seriadas (por las caries) con anestesia general o
con sedación. En este artículo se menciona que en el
último año (de la publicación del artículo) 25.812 niños
entre 5 y 9 años habían tenido que ingresar en un hospital
para realizarse extracciones múltiples. Esta información se
ha obtenido mediante los indicadores (motivos de ingresos
hospitalarios). No han necesitado realizar ningún tipo de
encuesta ni de estudio para saber estos datos.

MÉTODO POR ENCUESTA:

• Obtiene nuevos datos para producir nuevas estadísticas sobre el tema estudiado. Se
toma una muestra de la población para analizar su estado de salud bucodental de
forma que podamos extrapolarlo a la población general.
• Método adaptable a las distintas necesidades.
• Puede combinarse con el método por indicadores y los métodos de consenso à El
método anterior tiene limitaciones por lo que se recomienda combinarlo con encuestas
exploratorias.

Una ventaja respecto al método por indicadores es que las personas que realizan estas
exploraciones están calibradas entre ellas y siguen un protocolo que es igual para todos, de
modo que los datos se pueden comparar de forma mucho más fiable.

La función básica de una encuesta exploratoria:

• Hacernos una idea del conjunto del estado de salud y necesidades de
tratamiento por:
o Vigilar la evolución de las tasas de una enfermedad.
o Vigilar las tendencias de una enfermedad à Si está aumentando o
disminuyendo. Es muy importante porque cuando se determinan unos
objetivos si se ve que una enfermedad está avanzando, puede ser que no se
pueda determinar que dentro de 5 años la tasa haya bajado mucho y
simplemente deberemos plantearnos como objetivo intentar detener este
aumento de la enfermedad. En cambio, si se trata de una enfermedad que está
disminuyendo los objetivos tendrán que ser mucho más ambiciosos.
o Vigilar aspectos de la efectividad de los servicios de asistencia bucodental à
¿Está funcionando lo que estamos haciendo?

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

Es muy recomendable repetir cada 5 años las encestas.

Por ejemplo, en Cataluña se recomienda que cada 5 años se realice una encuesta
exploratoria para ver cuál es la situación de salud bucodental de las escuelas de Cataluña
cogiendo unas muestras que sean lo más representativas posibles siguiendo unos protocolos
determinados por la OMS.

Al realizar la encuesta cada 5 años reproducimos las condiciones y los resultados son
comparables. Por tanto podemos ver si los índices de caries están aumentando o están
disminuyendo.

Esto no lo podemos saber con los indicadores, porque dependemos mucho de cada operador.
Por ejemplo, hay un dentista en Reus que todas las lesiones iniciales de caries las marca
como caries, mientras que hay un dentista en Badalona que sólo marca como caries aquellas
lesiones que son cavidades. No podemos comparar estos datos entre estos dos odontólogos
porque saldría que los niños de Reus tendrían muchas más caries cuando posiblemente no
sea así, sino que simplemente tienen criterios diferentes.

Tipo de encuestas exploratorias:

• Encuesta piloto à Es la más sencilla:
o 1 o 2 edades indicadoras. Habitualmente 12 años y un año más. ¿por qué a
los 12 años? à A nivel internacional cuando miramos el índice CAO(D)
habitualmente lo que encontramos en todas las publicaciones es este índice a
los 12 años porque es una edad en la que los niños ya tienen toda la dentición
definitiva (excepto los 3er molares). Además, en muchos países es el último
año en el que los niños van todos juntos a la escuela ya que comienzan a
disociarse para que se orienten más a una formación profesional o hacia otro
tipo de enseñanza.
o Proporciona una cantidad mínima de datos necesarios para iniciar la
planificación.
• Encuesta exploratoria nacional:
o Mínimo 3 edades indicadoras à Para iniciar las encuestas.
o Muestra mínima de 1200 a 1500 individuos. ¿Por qué? à Porque de cada
edad tomaremos diferentes grupos. Un grupo que sea de una zona urbana,
suburbana y rural. Es decir, los cogeremos de diferentes niveles
socioeconómicos y se hará una exploración de una muestra lo más
representativa posible de la población.
o Método recomendado por encuestas de salud bucodental destinadas a
planificación, vigilancia y evaluación de los servicios de asistencia
odontológica.

Las encuestas no las hacemos como nosotros queremos, sino que existe un manual de la
OMS que nos dice en qué condiciones se deben realizar (qué espejos debemos utilizar, qué
tipo de sonda, etc.). Se indican una serie de pautas para intentar que los resultados de
nuestras encuestas sean comparables con la de otros países (que el método y condiciones
en que se realizan las exploraciones sean lo más parecidos posibles para poderse comparar).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

Cuando no es posible tener las condiciones indicadas (por ejemplo en los países del 3er
mundo) por falta de recursos, al publicar la encuesta se debe explicar el porqué no se han
seguido las pautas.

La OMS también nos dice lo qué se debe evaluar en estas encuestas à Qué es lo que se
debe mirar a cada individuo para así poder comparar con otras encuestas (encuestas
anteriores o de diferentes países).

Un ejemplo de encuesta es el siguiente:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

Todas estas encuestas se realizan en base al método publicado por la OMS (desde el tipo de
luz utilizado, el tipo de espejo, etc.) si se hace diferente al pautado, debe justificarse.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

A continuación, observamos la encuesta del estado español. Cada 5 años se hace esta
encuesta y la última publicada es la de 2020. En Cataluña se realizan cada 10 años. Tener
en cuenta que realizar unas encuestas supone tener muchos recursos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

Información que nos proporcionan las encuestas exploratorias:
• Prevalencia global à De las enfermedades y trastornos orales.
• Grupos que especialmente necesitan de asistencia à Según las variaciones de
nivel de morbilidad, gravedad o necesidad de tratamiento.
• Perfiles de edad à De las enfermedades orales.

ANÁLISIS MEDIANTE MÉTODOS DE CONSENSO:

• Métodos basados en la idea de que un consenso entre expertos del problema
estudiado pueda dar información relevante para el correcto análisis de la situación.

La caries es una enfermedad muy prevalente, con lo que nos encontraremos muchos dientes
con caries, lo que nos proporcionará unos datos significativos. Si nosotros trabajamos con
otro tipo de enfermedad como el cáncer oral, es más difícil y el sistema de encuestas NO
resulta tan útil. Con lo cual, existen otros métodos que nos sirve para determinar las
necesidades de la población à Métodos de consenso.

Métodos de consenso à El Consejo General de Dentistas publicó un

estudio sobre la salud bucodental en España 2020 (tendencias y objetivos de
salud oral). En el método de consenso existen varias técnicas:

TÉCNICA DELPHI:
• Consenso de un grupo de expertos en la materia mediante correo, e-mail o una app
(se envían unos formularios). Los expertos de la materia no se reúnen de manera
presencial ya que se considera que cuando reúnes a unos expertos en la materia
siempre hay un iluminado de turno que coge el liderazgo (con lo cual, si éste dice algo,
los demás le seguirán y dirán lo mismo que él).
• El anonimato es un elemento clave de la técnica. De esta forma cada uno sigue su
criterio sin afectar a la opinión de otros miembros con más liderazgo.
• Se hace una primera ronda en la que se les pide su opinión con una serie de
preguntas. De ahí se toman las opiniones más habituales y se hace una segunda
ronda.
• La idea es conseguir un consenso à Que se pongan de acuerdo.

TÉCNICA GRUPO NOMINAL:

• A diferencia de lo anterior, en esta sí que hay una reunión presencial de un grupo de
expertos.
• Hay un moderador que intenta neutralizar los posibles liderazgos.
• La votación es anónima.
Éste es otro método que se puede utilizar cuando los métodos indicadores y los de encuestas
exploratorias resultan insuficientes para determinar las necesidades de una población.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 13

3.2 PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES:
Una vez que hemos determinado las necesidades, debemos priorizar cuáles son las más
importantes.
Hay que tener en cuenta que en una población se pueden tener muchas necesidades, pero
los recursos de que disponemos son limitados y tenemos que priorizar. Tendremos unos
criterios que nos ayudarán a escoger las intervenciones que se van a efectuar primero. Para
el establecimiento de las prioridades:
• A partir de unos determinados criterios se eligen aquellas intervenciones que
maximicen los beneficios en salud à Es decir, que con la inversión que se realiza se
intenta maximizar los beneficios.
• En el establecimiento de prioridades intervienen factores clínicos, económicos y de
demanda social.
• Existen diferentes herramientas para la priorización en la planificación sanitaria à
Varios métodos.

CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS SEGÚN LA IMPORTANCIA Y LA SENSIBILIDAD EN

LA INTERVENCIÓN (DONABEDIAN):

Lo que hace es valorar la importancia del problema y la sensibilidad a la intervención. Por

ejemplo:
• Podemos decir que la caries dental es un problema de alta incidencia (afecta a mucha
gente), y es muy sensible a la consulta dental à Con lo que se podría considerar
prioridad 1ª para la intervención.
• Sin embargo, tenemos patologías que tienen alta incidencia, pero son poco sensibles
a la intervención, como es por ejemplo el Alzheimer à Afecta a mucha gente, pero
hoy en día no se dispone de ningún tratamiento efectivo para tratarlo. En este caso
sería prioridad primera para la investigación.
• Si un problema es de poca importancia, pero muy sensible a la intervención à Sería
prioridad 2ª para la intervención.
• Por ultimo, si un problema es de poca importancia y además es poco sensible a la
intervención à La prioridad será 2ª para la investigación.

MÉTODO HANLON:
Se utiliza más ya que es más flexible a la hora de determinar prioridades. Hay que tener en
cuenta que estamos hablando de programas que requieren muchos recursos económicos y
que, por tanto, debemos decidir muy bien dónde invertir el dinero.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 14

Este método es una fórmula matemática:
• Magnitud del problema (M):
o Número de personas afectadas por el problema, en relación con la población
total (puntos: 0-10).
• Severidad del problema (S):
o Relacionado con la mortalidad, morbilidad, incapacidad o riesgo por el paciente
(puntos: 0-10).
• Eficacia de la solución (E):
o En función de la factibilidad o dificultad de la solución (puntos: 0,5-1,5).
• Factibilidad de la intervención (F):
o Factores que influyen en la factibilidad à Pertinencia económica,
aceptabilidad, disponibilidad de recursos y legalidad (puntos: 0 a 1 para cada
uno de ellos).

PUNTUACIÓN: (M+S) x E x F

3.3. DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS:

Cuando ya tengamos establecidas las necesidades de salud de la población y las prioridades,
debemos determinar los objetivos que seguiremos.
• La utilización de objetivos en salud tiene su origen en el mundo empresarial.
Realmente no hace muchos años que se ha empezado a hablar sobre los "objetivos
en salud".
• Peter Drucker, en los años 50, introduce el concepto de “dirección por objetivos”, y
sitúa los objetivos en el epicentro de la gestión empresarial.
• En 1980 en EEUU se publica el primer documento a nivel mundial que incorpora
objetivos en salud para el año 1990. Este documento se sigue publicando cada 10
años à Es decir, en el plan de 2020 se publican los objetivos para 2030.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 15

“We are too busy mopping the floor to turn off the faucet”. A
veces nuestra actividad del día a día nos tiene demasiados
ocupados haciendo cosas por lo que perdemos de vista lo que
realmente es importante.

NIVELES DE OBJETIVOS (Global goals for oral Health 2020):

• Objetivo general o finalidad última del programa à Si hablamos de un programa para
reducir la caries dental en niños, el objetivo general sería mejorar la salud y el
bienestar de los niños.
• Objetivos intermedios à Reflejan los principales factores de riesgo de la
enfermedad (sobre los que debemos actuar), las diferentes medidas preventivas o los
grupos poblacionales a los que se dirige el programa.
• Objetivos específicos u operacionales à Determinan el tipo y la cantidad de
actividades a desarrollar.

Por ejemplo, en un programa para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón:

• Objetivo general à Reducir la prevalencia de muerte por cáncer de pulmón.
• Objetivo intermedio à Actuaciones sobre el tabaquismo (es uno de los principales
factores de riesgo de la enfermedad).
• Objetivos específicos à Que los médicos de familia dieran consejos anti tabáquicos
a la población que fuma.

Los objetivos intermedios tienen como finalidad:

1. Reducir la mortalidad para enfermedades orales y cráneo-faciales.
2. Reducir la morbilidad para enfermedades orales y cráneo-faciales y aumentar la
calidad de vida.
3. Promover políticas sostenibles y programas de salud oral basados en la evidencia.
4. Desarrollar sistemas coste-efectivos para la prevención y control de las enfermedades
orales y cráneo-faciales.
5. Integrar la promoción y la atención de la salud oral con otros sectores, utilizando la
estrategia del riesgo común.
6. Desarrollar programas de salud oral que habiliten a la población para controlar los
determinantes de salud.
7. Reforzar los métodos y sistemas para la vigilancia de la salud oral, en procesos y
resultados.
8. Promover la responsabilidad social y las prácticas éticas de los cuidadores.
9. Reducir las desigualdades en salud oral entre los diferentes niveles socio- económicos
de un país y las desigualdades en salud oral entre los países.
10. Incrementar el número de proveedores de atención odontológica formados en la
vigilancia epidemiológica de las enfermedades y alteraciones orales.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 16

CARACTERÍSTICAS QUE DEBEN CUMPLIR LOS OBJETIVOS (Acrónimo SMART):
• Específicos (Specific) à Objetivos claros, que no existan dudas, donde lo que se dice
debe conseguirse. Por ejemplo, que dentro de 10 años el 100% de los hospitales de
Cataluña no tengan maquina dispensadoras de comida no saludable
• Medibles (Measurables) à No se puede poner como objetivo que dentro de 10 años
la gente sea más feliz. Cuando marcamos un objetivo en salud, éste debe poderse
medir de alguna forma, debemos tener una escala. Por ejemplo a nivel de caries
tenemos el índice CAO(D).
• Realizables (Achievable) à Debe ser algo que nosotros sepamos, que conocemos lo
que tenemos y que sabemos si se puede realizar. Debemos saber de qué situación
partimos y cuáles son las tendencias de la enfermedad. Que pueda ser un objetivo
alcanzable. No sería un objetivo lógico decir que dentro de 5 años el índice CAO(D)
sea del 0,1 (ya que hoy en día es mucho más alto y no podemos bajarlo tanto de un
día para otro).
• Realísticos (Realistic) à Que dispongamos de las herramientas para poder
realizarlos; es decir, que sean aceptables las cosas que queremos hacer.
• Limidades en el tiempo (Time Based) à Tenemos que poner una fecha para
nuestros objetivos. No puedo decir que el CAO(D) de los niños catalanes baje a 0,1,
debemos poner una fecha límite.

Objetivos de salud oral para el año 2020 à Consejo general de colegios de odontólogos y
estomatólogos de España. Se debería intentar poner el 100%, pero eso no es realista.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 17

Propuesta de objetivos de salud oral para 2015 – 2020 (SEPO) à La sociedad española
de salud oral también publicó unos objetivos para 2015-2020 que un poco sigue la misma
línea que la anterior.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA AL DEFINIR OBJETIVOS DE SALUD ORAL

EN ESPAÑA:
• La evolución epidemiológica de la salud oral en España está bien documentada à
Encuestas nacionales, encuestas autonómicas, encuestas locales.
• Mejora continua de todos los indicadores, con tendencia a la estabilización en las
últimas décadas.
• Incremento rápido y constante del número de dentistas en las últimas décadas à
Cada vez es más fácil encontrar a un dentista para la gente (hay más oferta de
dentistas).

FINALIDAD DE LOS OBJETIVOS DE SALUD ORAL EN ESPAÑA:

1. Reducir la mortalidad y la morbilidad derivadas de las enfermedades orales.
2. Reducir les desigualdades en salud oral entre la población.
3. Minimizar el impacto de las enfermedades de origen oral en la salud general y el
desarrollo psicosocial, tal y como recomienda la OMS.
4. Facilitar la planificación de los recursos y actividades necesarios para su finalidad.
5. Permitir la evaluación de las actividades sanitarias desarrolladas.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 18

3.4 DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y PREVISIÓN DE RECURSOS:
Cuando ya hemos determinado los objetivos debemos determinar:
• Actividades:
o Promoción de la salud.
o Detección precoz.
o Seguimiento y tratamiento.
o Rehabilitación.
o Participación comunitaria.
o Formación continua, etc.
• Recursos:
o Recursos humanos à Cuántas personas tendrán que estar trabajando con
esto y cuántas horas.
o Recursos materiales à El sitio físico, los fungibles, los materiales necesarios,
ordenadores, etc.
o Recursos financieros à Dinero necesario.

Dos ejemplos sería poner flúor a los niños en las guarderías cada 6 meses o hacer programas
de prevención del VIH.

3.5 EJECUCIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO:

Una vez determinados los recursos, pasamos a la ejecución y organización del trabajo à
Poner en marcha el plan. IMPORTANTE: Una vez puesto en marcha el plan NO debemos
olvidarnos de él.

3.6 EVALUACIÓN:
Debemos evaluar si el plan que hemos puesto en marcha funciona o no, hasta qué grado se
ha conseguido y si es necesario realizar ajustes y correcciones. Tener en cuenta que estos
programas son dinámicos à Los podemos ir modificando a medida que realizamos unas
evaluaciones intermedias y vemos que no funciona tan bien como nosotros pensábamos o
que están presentando unos problemas con los que no contábamos.

Importancia de la evaluación:
• Determina si se ha realizado y en qué grado lo previsto.
• Permite realizar ajustes y correcciones del programa en curso (confiere flexibilidad).

PDE Cuando evaluamos un programa debemos tener en cuenta estos tres conceptos
fundamentales en la Salud Pública:
• Eficacia à Evalúa los efectos en los individuos que se han beneficiado de la
intervención.
• Efectividad à Evalúa los efectos en el conjunto de la población objeto.
La diferencia entre eficacia y efectividad es, por ejemplo: En el CAP ponemos en
marcha un programa de sellados de fisuras en niños con riesgo de caries. Después
de 2 años de programa vemos que en los niños en los que hemos aplicado el sellado
hemos logrado la reducción del 80% de caries. Esto sería un programa muy eficaz.
Pero, si resulta que la población total de niños con riesgo de caries es de 2000 niños
y en el programa sólo han acudido 200 niños, aunque el programa sea muy eficaz,
tiene poca efectividad, ya que cuando miramos cuál ha sido la reducción del índice de

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 19

 caries en toda la población objeto (2000 niños), el peso que tienen los 200 niños es
poco, por lo que veríamos que se ha reducido un poco la prevalencia de caries, pero
no para que el programa no sea eficaz. Es decir, el programa funciona, pero no
conseguimos que los niños vengan a realizarlo.
• Eficiencia à Expresa la relación entre los resultados sanitarios obtenidos y los costes
de los recursos aportados. Lo calcula todo en términos monetarios, tanto lo que hemos
conseguido con lo invertido como la que cantidad de recursos que hemos necesitado
para conseguir los objetivos.

QUE MUELEN TUS MUELAS: Plan de salud bucodental à Se intentaba establecer una
homogeneización entre los distintos territorios españoles en el tema de asistencia bucodental
a población infantil.)
https://www.mscbs.gob.es/campannas/campanas08/bucoDental/index.html

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 20

 TEMA 6: CONTROL DE LA INFECCIÓN CRUZADA

Si hablamos de prevención significa que existen enfermedades susceptibles de ser

transmitidas en el ámbito dental en general.

1. RUTAS DE TRASMISIÓN
Hay una serie de microorganismos (bacterias, virus, etc.) con capacidad patógena que se
pueden transmitir de cuatro formas en el ámbito dental:
• Contacto directo con sangre o fluidos orales contaminados.
• Contacto indirecto con objetos contaminados à Instrumentos, superficies, equipos
dentales, etc.
• Salpicaduras de sangre, saliva o secreciones nasales/nasorespiratorias directamente
a piel o mucosas (intactas o no intactas) à En nuestro caso sobre todo en la mucosa
de los ojos.
• Transmisión aérea a través de microgotas (aerosoles) que se generan cuando
manejamos la turbina/contrángulo, o también cuando hablemos, tosemos durante el
mismo acto quirúrgico que contiene sangre o secreciones contaminadas. Por
gravedad caen al suelo o se mantienen en el aire durante tiempo. Estas partículas
pueden ser inhaladas por otras personas susceptibles y contaminarse.

Los 3 primeros son típicos del VIH, hepatitis víricas. El último es típico del COVID o de la
tuberculosis.

2. CADENA DE INFECCIÓN: TRANMISSIÓN CRUZADA

Para que una infección se produzca deben concurrir una serie de condiciones, cada una de
las cuales llamamos un eslabón de la cadena de infección.
Tiene que haber:
• Un huésped susceptible (que no haya pasado la enfermedad y que no esté
inmunizado) à Si el huésped no es susceptible, este eslabón fallará y cadena se
parará.
• Un microrganismo patógeno à Debe estar en suficiente cantidad y violencia para
provocar la infección. Es decir, para que una cierta enfermedad se transmita debe
haber un número suficiente de microorganismos y tener una cierta violencia/agresión.
Ésta es la base de todos los procesos de esterilización, desinfección, del lavado de
manos, etc. Lo que buscan estos procesos es reducir la carga (el número de
microorganismos) para hacer más improbable la transmisión.
• Por último, debe haber una puerta de entrada à El microrganismo debe ponerse en
contacto con el huésped susceptible a través de un vehículo (mecanismo de
transmisión eficaz). Cada microrganismo tiene sus mecanismos de transmisión. Por
ejemplo, se ha visto que la picadura de un mosquito que previamente ha picado a un
individuo con SIDA y que después pica a un individuo susceptible NO es un
mecanismo eficaz. Por lo que, en este caso, tenemos un patógeno y un organismo
susceptible pero NO un mecanismo de transmisión eficiente.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

La transmisión de las enfermedades en la clínica dental es una transmisión cruzada:
• Entre paciente infectado y profesional à Es la más frecuente.
• Entre profesional infectado y paciente.
• Entre pacientes.
• Entre profesionales.

3. HEPATITIS VIRICAS
La hepatitis es la inflamación del hígado (como su nombre indica). Son enfermedades
inflamatorias infecciosas del hígado producidas por un virus. Existen otras inflamaciones del
hígado NO debidas a virus, como podrían ser las causadas por tóxicos o debidas a bacterias.
Hablaremos de las víricas que son las que afectan al ámbito dental.

Las hepatitis víricas se clasifican con las primeras letras del

abecedario, en el orden conforme se van identificando los virus que
las causan.
• Las primeras que se identificaron fueron la A y la B.
• Antes de los años 80, el resto de las hepatitis se llamaban No A o No B.
• A partir de los años 80 se comienzan a descubrir nuevas hepatitis como la C por lo
que se comienza a dejar de utilizar los términos no A, no B.
• Desde un punto de vista odontológico las mas importantes son la B y la C; en menor
medida la D. Esto es debido a que la A una vía de transmisión oro-fecal a través del
tubo digestivo (por ejemplo, debida a agua contaminada) y por este motivo no se
trasmite en las clínicas.

3.1 HEPATITIS A:
• Transmisión enteral a través del tubo digestivo. Tiene un mecanismo de transmisión
oro-fecal à Por ejemplo a través de la contaminación de las aguas y alimentos con
residuos fecales.
• Virus a RNA.
• Típica de la infancia.
• Clínica ligera, aparece ictericia.
• Se resuelve espontáneamente, no deja secuelas ni se cronifica.
• Desde el punto de vista de la odontología no tiene interés, pero debemos conocerla
para poder distinguirla de las otras hepatitis.

3.2 HEPATITIS B:
• Causada por un virus a DNA.
• Clínica similar a la anterior à Ictericia de piel y mucosas.
• Cuidado à Se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos.
• Sí que puede dejar secuelas à De hecho hay un % no muy grande (1%) que
evolucionan a la muerte (hepatitis fulminante: Destrucción prácticamente total del
tejido hepático; el individuo entra en insuficiencia hepática aguda y muere).
• Un 10% de los casos se cronifica à El organismo cura la enfermedad, pero el virus
persiste en sangre. La mayoría de las veces no da síntomas. Pero, puede trasmitirse
durante toda la vida del individuo a otros individuos y estos podrán ser portadores

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

 sanos o bien desarrollar una hepatitis crónica u otras enfermedades más graves del
hígado (cirrosis hepática o carcinoma).

En la imagen podemos ver al microscopio electrónico como se observa el virus

de la hepatitis B. Vemos que existen partículas esféricas (virus) y formas
filamentosas (restos del virus destruido).

Como todos los virus tiene:

• Núcleo à Material genético (DNA) acompañado de proteínas.
• Cápside à Envoltura de naturaleza proteica o lipoproteica que se conoce como
proteína S (o antígeno Australia) o proteína de superficie.

Las proteínas que están en el núcleo y en la cápside determinan un sistema de antígeno-

anticuerpo que son susceptibles a ser detectados en una analítica. Además, este sistema da
mucha información respecto a la inmunidad del individuo y respecto al estado de la
enfermedad en el que se encuentra.

Cuando una persona susceptible (que no está vacunada y que no tiene una inmunidad contra
el virus) entra en contacto con el virus por el mecanismo que sea (por un pinchazo, un corte,
una salpicadura de sangre en la conjuntiva, etc.) el virus puede llegar dentro de la sangre y
puede ser transportado al hígado.

Una vez allí, se introduce dentro de la célula hepática (hepatocito) y utiliza los mecanismos
celulares para replicarse (crear copias de sí mismo). Cuando estas copias están en un
número suficiente, el hepatocito se rompe y salen todas las partículas del virus formadas.
Desde aquí pueden infectar a los hepatocitos de alrededor o pasar a la sangre.

Clínicamente, lo que sucede es lo siguiente:

• Después de un tiempo de incubación (que puede ser variable) aparecen o no síntomas
(hay casos que son asintomáticos). Si hay síntomas, estos son variados, aunque el
más característico es la ictericia. Esta es causada por la bilirrubina que se expulsa al
exterior de la célula cuando revienta el hepatocito. Si la destrucción del tejido hepático
es muy importante aparece la hepatitis fulminante. Se da una insuficiencia hepática y
la muerte.

En la mayoría de los casos el organismo consigue controlar la infección de forma espontánea,

sin tratamiento. Libera el virus del organismo y cura sin que queden secuela, salvo en un
número de casos que se cronifica. La cronificación es inversa a la edad; es decir, en
niños/adolescentes es del 60% y los adultos un 30%. Cuanto más adulto eres, menos riesgo
tienes de que se cronifique.

Del sistema de antígenos-anticuerpos que se producen cuando existe la infección, debemos

recordar que la presencia del antígeno S (se corresponde con la proteína de superficie). La
presencia de esta proteína en la analítica significa que el organismo contiene el virus y que
éste se está replicando. Esta proteína disminuye a medida que el organismo se cura.
Conforme los antígenos van disminuyendo aparecen los anticuerpos anti-proteína S. Estos
son los mismos que aparecen en caso de que el individuo esté vacunado de la hepatitis B.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

La vacuna de la hepatitis B no es más que la proteína S purificada. Es una proteína que se
obtiene mediante técnicas de ingeniería genética.

MECANISMOS DE TRASMISIÓN:
La hepatitis B tiene muchos patrones de transmisión:
• Relaciones sexuales.
• Vía parenteral.
• Transfusiones.
• Etc.

El personal sanitario es un grupo de riesgo de padecer esta enfermedad. De hecho, hace un

año se observaba que los indicadores de hepatitis presente o pasada en los sanitarios es
mayor que en la población en general.

¿Cómo se realiza la prevención de la hepatitis?

• Con técnicas de barrera:
o Guantes, mascarillas, gafas à También se utilizan estas técnicas de barrera
para la prevención de otras enfermedades.
• Esterilización y la desinfección.
• Vacunación.

La barrera más específica de la enfermedad es la vacunación. Hace años que se vacunan en

Cataluña los niños de 12 años. Anteriormente no era así y una vez entrabas en el mundo
sanitario era recomendado que te vacunaras.

Hoy en día la frecuencia de la enfermedad es baja, aproximadamente entre el 1-2% de la

población está infectada por el virus.

TRANSMISIÓN CRUZADA DE PACIENTE A PROFESIONAL:

• La prevalencia de infección en dentistas es (o era) superior a la de la población
general, especialmente cuando no vacunaban.
• Hay casos documentados de seroconversiones en profesiones que han sufrido una
inoculación accidental del virus, sobre todo cuando no se utilizan medidas de barrera,
mayoritariamente, los guantes à Con seroconversión se entiende que el individuo es
sano, sin indicios de virus en la sangre y que por inoculación, en este caso accidental,
se infecta.

TRANSMISIÓN CRUZADA DE PROFESIONAL A PACIENTE:

• Existen casos documentados de transmisión de VHB de dentistas a pacientes, à
Generalmente en ausencia de medidas elementales de barrera y en presencia de
lesiones cutáneas en la mano del profesional.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

3.3 HEPATITIS C:
• Causada por un virus a RNA (como el caso de la hepatitis A).
• Tiene un curso benigno.
• Puede resolverse espontáneamente.
• Cronifica con mayor facilidad que la hepatitis B à Aproximadamente el 60% de los
casos se cronifica (lo hacen en forma de hepatitis crónica, cirrosis hepática o cáncer
de hígado).
• Transmisión parenteral.

La hepatitis C no se descubrió hasta los años 80 del pasado siglo. Hasta que los microscopios
mejoraron, puesto que se trata de un microorganismo muy pequeño.

Las características de este virus son las siguientes:

• Como la mayoría de virus tiene un cápside que envuelve el material
genético.
• Virus a RNA.
• Fisiopatológicamente se comporta de forma muy parecida al virus de la
Hepatitis B. Entra en el torrente sanguíneo, va a las células hepáticas, las
infecta, se replica y sale.

Las características que lo diferencian de la B son:

• Variabilidad genética à Hace que un individuo que ha pasado la enfermedad no sea
inmune al virus y puede pasarlo de nuevo (como la gripe). Por lo tanto, no da
inmunidad protectora en la mayoría de los casos. Es difícil controlarlo desde el punto
de vista inmunológico.
• Se transmite por vía parenteral y sexual.
• Se cronifica con mayor frecuencia por la dificultad en el control inmunológico. El 60-
80% de los casos se cronifica con todas las consecuencias que comporta (cirrosis,
carcinoma hepático, etc.).
• Tiene una mortalidad no menospreciable à Ya que muchos casos evolucionan en
cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular.
• Más casos subclínicos.

Por lo que respecta a la transmisión cruzada, sabemos que el personal sanitario es un grupo
de riesgo.

TRANSMISIÓN DEL PACIENTE AL PROFESIONAL:

El personal sanitario es un grupo de riesgo. La incidencia de seroconservación después de
un pinchazo accidental es del 5-10%. La prevalencia de la enfermedad es baja.

TRANSMISIÓN DEL PROFESIONAL AL PACIENTE:

Existen poquísimos casos documentados de hepatitis C adquirida en centros sanitarios.
Aunque es una enfermedad que se puede transmitir, la probabilidad es baja, tanto en un
sentido como en otro (paciente - profesional). El problema es que las consecuencias de esa
enfermedad son graves. Hay casos documentados de transmisión sobre todo de pacientes a
profesionales.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:
• Prevalencia alta:
o Hemofílicos
o UDVP (usuarios de drogas por vía parenteral)
• Prevalencia moderada
o Transfusiones
o Hemodiálisis
• Prevalencia baja:
o Transmisión sexual
o Personal sanitario

3.4 HEPATITIS D:
• Extremadamente rara y grave à Mortalidad muy elevada.
• Sólo aparece si el paciente tiene el virus de la hepatitis B en sangre (portadores sanos
o enfermos).

El resto de la hepatitis E, F, G, H, I… son muy poco frecuentes y carecen de importancia en

la odontología.

4. SIDA
• El VIH se transmite por vía parenteral.
• La principal fuente de infección es la sangre de los individuos infectados.
• El virus también se encuentra en la saliva, aunque la transmisión a partir de ella es
bastante improbable. NO es frecuente y por tanto, la transmisión por vía de
secreciones nasorespiratorias aunque es posible, no se considera relevante.
• Hay una mayor transmisión del HIV en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)
y en las relaciones sexuales homo o heterosexuales de riesgo.
• El mecanismo de transmisión principal en el ámbito odontológico es percutáneo, por
pinchazos o cortes con material infectado y secundariamente por contacto de
mucosas (conjuntiva) y piel.

Hoy en día la causa más frecuente de transmisión del SIDA es en relaciones homosexuales,
después relaciones heterosexuales con conductas de riesgo y finalmente en drogadictos por
vía parenteral.

Sabemos que este virus ataca al sistema inmunitario. Resumiendo, lo que hace es debilitarlo
y permite la aparición de otras enfermedades que se dan por la inmunosupresión del
individuo.

La prevalencia del SIDA hoy en día es baja ya que es de un 0'3% à Aparece en unos 6
casos por cada 100.000 habitantes/año en el Estado Español.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

¿Cómo evaluamos el riesgo de transmisión de esta enfermedad en el personal
sanitario?
La magnitud del riesgo de transmisión (probabilidad) del virus del VIH al personal sanitario,
puede ser examinada de distintas formas:
• En estudios de seroprevelencia en personal sanitario à Ver si el personal sanitario
tiene significativamente más anticuerpos contra el virus del SIDA respecto a la
población general.
• Estudios de seroconversiones documentadas o probables en personal sanitario
después de una exposición laboral.
• En estudios prospectivos de personal sanitario que ha sufrido una exposición laboral.
Sobre la seroprevalencia hay pocas diferencias en los porcentajes de seropositividad si
comparamos al personal sanitario con la población general (por lo que así de entrada no
seríamos un grupo de riesgo).

La mayoría de seropositivos presentan otros factores de riesgo reconocidos como:

• Ser UDVP (2,6%).
• Relaciones homosexuales (56,6%).
• Relaciones heterosexuales de riesgo (32,3%).
• En el grupo de aquellos que no presentan estos factores de riesgo no hay una
proporción significativa de trabajadores de la salud.

Las seroconversiones documentadas en trabajadores sanitarios se clasifican en

confirmadas y probables. Las seroconversiones confirmadas son las que cumplen los
siguientes criterios:
• Ha habido una exposición laboral a un paciente con infección conocida por HIV.
• En los primeros días después de la exposición el trabajador sanidad presenta una
prueba HIV negativo.
• Posteriormente, la prueba se hace positiva.
• No existen otros factores de riesgo.

Si se cumplen estos cuatro criterios, la exposición accidental se clasificará como caso

confirmado.

De estos casos confirmados, la mayoría son enfermeras o técnicos de laboratorio. No existe

ningún caso confirmado en dentistas o personal dental.
Las seroconversiones probables son aquellos casos que no cumplen las condiciones
anteriores, pero se sospecha que el virus se ha adquirido en el puesto de trabajo. Entre estos
casos se encuentra un dentista de Nueva York sin otros factores de riesgo que probablemente
se infectó en el puesto de trabajo.

Los estudios prospectivos son aquellos que cuantifican qué porcentaje de

seroconversiones ha habido después de una exposición ocupacional en un trabajador
sanitario. Estudiando todos los casos en los que ha habido un pinchazo con un instrumento
contaminado la probabilidad de sufrir la infección es de 0,23% o 2,3 casos cada 1000
exposiciones; es decir de cada 1000 pinchazos con agujas contaminadas sólo se infectan de
VIH 2,3.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

El riesgo de infectarse en el dentista es muy bajo. Lo que no quiere decir que debamos bajar
la guardia en las técnicas de barrera.

Sólo hay descrito un caso de un dentista que transmitió la enfermedad a sus pacientes y no
está del todo claro (Florida).
Por lo general à No se ha demostrado la transmisión del VIH a través de procedimientos
médicos, quirúrgicos o dentales. Por lo que no es problable, pero si posible.

5. OTRAS INFECCIONES
Son aquellas infecciones que se pueden transmitir en el ámbito dental aunque son pocos
frecuentes:
• Tuberculosis à A través de microgotas que se generan en procedimientos quirúrgicos
orales.
• Virus de la varicela - herpes zóster à Es el mismo virus. La primoinfección da la
varicela y el zóster es la reaparición.
• Virus de Epstein-Barr à Enfermedad del beso (de los enamorados). Da cuadro de
malestar, ganglios inflamados, etc. También se transmite por microgotas (vía aérea).
• Citomegalovirus à Da enfermedad similar y en embarazadas puede dar
malformaciones en el feto.
• Coronavirus à También se transmite por microgotas que quedan en suspensión en
el aire y también puede transmitirse en el ámbito dental. Al ser una enfermedad muy
novedosa, hay muchas cosas que desconocemos. El doctor piensa que los dentistas
no son un grupo de riesgo, ya que se utilizan barreras efectivas como la mascarilla.
Sin embargo, hay que estudiar más para ver si realmente la hipótesis del nuevo
presidente del COEC es cierta. También cree que no es efectivo el uso de colutorios
pre-tratamiento.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

TEMA 7: ANALISIS DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA E IMPACTO EN LA SALUD ORAL DE LA
POBLACIÓN

1. INTRODUCCIÓN
En este tema, se hablará del concepto de “mantener la salud”. Este concepto ha ido
cambiando durante los años. En el siglo XIX, después de la revolución industrial, las personas
empezaron a mudarse a las ciudades ya que eran las zonas industriales. En esta época, tanto
la salud como el acceso a los médicos era deficiente y por lo tanto en estos tiempos el objetivo
era “recuperar la salud”.
Lo que las personas de la época consideraban "ir al médico" se basaba simplemente en
recuperar la salud, ponerse bien; en ningún caso se planteaban acudir al médico para "seguir
estando sanos".

La epidemiología surgió en el siglo XIX a raíz de todos estos temas. El padre de la

epidemiología moderna es John Snow. A finales del siglo XIX y principios del siglo XX se
empezó a ver cómo se podría hacer para que los pacientes accedieran a un centro de salud,
independientemente de su nivel económico. Por lo que se empezó a plantear el sistema de
salud.

1.1 SISTEMA DE SALUD:

El sistema de salud es el conjunto de actividades que tiene como objetivo principal:
• Promover à Prevención primaria.
• Restaurar à Si se ha perdido.
• Mantener la salud de la población
Todo esto sin importar el nivel económico de cada individuo.

Los estados quieren asegurar el mismo acceso por todos los ciudadanos independientemente
de su nivel de renta porque la sanidad es un derecho.

1.2 IGUALDAD VS EQUIDAD:

Durante el siglo XX se hablaba dentro del sistema de salud de Igualdad (por ejemplo, igualdad
en cuanto al médico, vacunación, etc.), pero a finales de este siglo e inicio del siglo XXI, se
empezó a hablar de Equidad.

Pero ¿Cuál es la diferencia entre igualdad y equidad?:

• Igualdad à Da la misma capacidad para acceder al sistema a todos los individuos
independientemente de su renta o nivel socioeconómico.
• Equidad à Da un paso más allá. Tiene en cuenta las peculiaridades de los diferentes
grupos para ofrecer lo que necesitan. Es un tracto igualitario que tiene en cuenta las
necesidades especificas de cada colectivo en concreto. No elimina el principio básico
de igualdad.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

1.3 OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE SALUD:
• Mejorar el estado de salud de los individuos, familias y comunidades à Que están
inscritos en el sistema de salud.
• Defender a la población ante lo que amenaza su salud à Por ejemplo el Covid. En
este caso se plantea un programa de vacunación, se buscan tratamientos, se hacen
PCR, etc.
• Proteger a las personas de las consecuencias económicas de las enfermedades à
Facilitar las bajas que den cierta remuneración o una buena jubilación.
• Proporcionar un acceso equitativo a una atención centrada en las personas à No
debemos realizar planificaciones sin tener en cuenta las necesidades de las personas,
y mucho menos las necesidades “sentidas” de las personas (que a veces no coinciden
del todo con las necesidades generales de la población). Además, debemos reducir
las desigualdades.
• Permitir la participación de la población en las decisiones relacionadas con la salud à
El ‘’usuario debe poder opinar.

1.4 AGENTES/ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE SALUD:

Existen tres tipos de agentes importantes:
• La población que recibe o que es potencialmente receptora de los servicios de salud.
• Los proveedores que realizan el servicio médico en la población.
• Las aseguradoras que son intermediarios y reciben los pagos de los individuos (por
ejemplo, mediante pólizas) y ofrecen los servicios de los proveedores.

En Cataluña 3 de 4 adultos actualmente tienen un seguro privado aparte del público.

2. SISTEMAS DE ASISTENCIA ODONTOLOGICA

2.1 CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN UN SISTEMA DE SALUD:

• Financiación à Origen de los fondos para pagar los sistemas sanitarios ya sean
privados o públicos.
• Cobertura à A quien favorece o va dirigido este modelo sanitario. Puede ser a toda
la población, o a la población que esté afiliada a ese modelo sanitario.
• Elegibilidad de la población à Si la población puede escoger o no quien le hará la
cobertura.
• Tipo y grado de participación del paciente en el coste à Sistemas de pago a
través de impuestos, pago total del acto médico, primas, etc:
o Mediante impuestos à Los impuestos sirven para pagar a las aseguradoras.
o Mediante cuotas de afiliación à Pagando una cantidad al mes dirigida a
servicios sanitarios.
o Co-pago à Parte del tratamiento lo paga la aseguradora o el estado y el resto
el paciente.
o Pago del 100% por parte del paciente à Privado.
• Método de remuneración de los profesionales à Los profesionales pueden recibir
un sueldo a final de mes, o por cada tratamiento que hacen. Además, puede que parte
de la remuneración la paga el estado, o parte la paga el paciente (copago), se puede
pagar al profesional por pacientes (por capitación), o incluso que los pacientes paguen
todo.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

3. MÉTODOS DE REMUNERACIÓN DE LOS PROFESIONALES DEL SISTEMA
(PROOVEDORES)
Existen 3 grandes métodos:
• Acto médico à Por ejemplo, el paciente viene a la consulta, se tiene que hacer una
obturación, y paga el coste de ésta.
• Salario à El médico cobra un salario al mes, haga lo que haga (sean 2 obturaciones,
sean 100).
• Capitación à Se remunera al profesional en función del número de individuos que
atiende para mantenerlos en estado de salud.

3.1 REMUNERACIÓN POR SERVICIO O ACTO MÉDICO:

• El profesional cobra cada tratamiento que realiza.
• Incentiva la sobreutilización del sistema para maximizar los ingresos à Cuantos más
actos médicos, más remuneración.
• No fomenta la prevención à Aunque sea considerado un acto médico, en la consulta
privada no se considera.
o La prevención es un acto medico, pero en muchas consultas no realiza la
prevención, se realiza solamente el tratamiento cuando hay patología.
o El diagnostico también es un acto medico.
• Tiende a favorecer la calidad à Para que aumente el número de pacientes en la
consulta.

Pregunta de clase: ¿La prevención no se considera un acto médico? Sí que se considera un

acto médico, lo que ocurre es que en las consultas privadas la mayoría de los tratamientos
NO son preventivos. TODA actuación que se realice en consulta, es un acto médico; de
hecho, el diagnóstico es nuestro mayor acto médico. En la mayoría de las consultas privadas
el diagnóstico es gratis (primera visita gratis). La prevención, sellados de fisura, higiene,
prótesis, mantenimiento de prótesis, etc. à son actos médicos. Pero a nivel privado es
necesario ser muy ético, pensar que nosotros también tenemos gastos a final de mes.
Entonces, si viene un paciente con un inicio de caries, ¿qué elegirás?, ¿ponerle flúor y
explicarle que intente cepillarse bien para mantenerla en el estado como está, o bien le harás
una obturación? Si nos ponemos éticos pues lo ideal sería mantener el diente. Pero claro,
después tenemos a otros profesionales que sacarán dinero como sea (que igual en vez de
decirle que le hará una obturación clase I, le intenta colar una incrustación). Todo depende
de la persona.

3.2 REMUNERACIÓN POR SALARIO:

• Sueldo fijo à Esta sería la sanidad pública. Pero, el problema que existe es que está
todo muy saturado. A veces para compensar, lo que hacen es añadir una "dirección
por objetivos": es como un complemento en el que ponen "si llegas a X actos médicos
tendrás una remuneración extra’’. Esto no es obligatorio, si llegas bien y si no vas a
seguir teniendo tu sueldo fijo. Otro problema que existe es que las aseguradoras a
menudo piensan que, con menos empleados, el sistema funciona igual. Así, con
menos empleados el trabajo se hace muy cargado y los trabajadores no dan ya que
necesitan una ampliación de plantilla. Pueden funcionar así 1 mes, pero no durante
mucho tiempo. Esto se ha visto actualmente con el tema del COVID (no se aumentan
las plantillas, por lo que no hay personal suficiente).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

 • Los profesionales minimizan los costes en términos de esfuerzo personal à Si no
existe complemento de productividad DPO.
o DPO à Es la dirección por objetivo. Es un incentivo.
• Incentiva el aumento de la plantilla por reducir la carga asistencial.
• No favorece la calidad asistencial à favorece el agotamiento.

3.3 REMUNERACIÓN POR CAPITACIÓN:

• Se paga por persona afiliada à Se paga al médico por personas afiliadas, NO por los
tratamientos que se realizan ni por el numero de visitas. Un ejemplo es, una que está
afiliada por capitación a una consulta. Se paga tantos euros al año al personal
sanitario por mantener a esta paciente en salud.
• Incentiva la prevención à Puesto que es un acto médico mucho más económico.

Los problemas de esto son:

• El proveedor quiere reducir costes y servicios prestados y por el contrario aumentar el
número de afiliados.
• Perjudica en la cantidad y calidad de los servicios prestados.

4. CLASIFICACIÓN DE SISTEMAS SEGÚN FINANCIACIÓN

SISTEMAS SANITARIOS PÚBLICOS, financiados por:

• Impuestos à SNS - Servicio Nacional de Salud. Por ejemplo, en España.
• Cotizaciones obligatorias en la Seguridad Social à SSS-Model Bismark. Por
ejemplo, en Alemania.

SISTEMAS SANITARIOS PRIVADOS:

• Pólizas (seguros privados) à Cada día más importantes.
• Pago directo à Pago por acto. Por ejemplo, se va al dentista para hacerse una
obturación y se paga.

5. LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN SANITARIA: MODELOS

Hay unos modelos sanitarios “teóricos”, y, a partir de ahí, cada gobierno va adoptando uno u
otro modelo (realizando las modificaciones que cada uno considere o no). Existen 4 modelos
principales:
• Modelo Beveridge à Surgió de Inglaterra en 1940.
• Sistema estatal.
• Modelo Bismarckiano.
• Sistema privado.

5.1 MODELO BEVERIDGE:

A nivel sanitario general es el modelo que tenemos en nuestro país, pero no a nivel
odontológico.
En 1940, el ministro de trabajo del gobierno inglés solicita asesoramiento a un economista
(Beveridge) mediante un informe especializado en materia de Seguridad Social. El resultado
es el informe Beveridge del 1942: “Report to the Parliament on Social insurance and Allied
Services” (Informe en el Parlamento sobre seguridad social y las prestaciones que de ella se

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

derivan). De aquí aparecen frases que nos irán sonando, y es porque aquí en España
seguimos este modelo.
• Todo ciudadano en edad laboral debe pagar una serie de tasas sociales semanales
con el objetivo de poder establecer una serie de prestaciones en caso de enfermedad,
pérdida de trabajo, jubilación, etc.
• En este sistema se pretende asegurar un nivel de vida mínimo por debajo del cual
nadie debería vivir.
Por ejemplo, cuando estamos de baja o de jubilación seguimos cobrando un dinero, según lo
cotizado.

En este modelo:
• El Estado asume los costes de la enfermedad y de las pensiones de jubilación.
• Permite a la industria nacional beneficiarse de ello à Ya que ellas no deben pagar.
La protección de la persona debe ser desde el nacimiento hasta la muerte.

Este modelo muere en Oxford en 1963 cuando años más tarde se anuncia “El estado de
Bienestar en Inglaterra” poniéndose en práctica muchas de sus ideas (el estado de bienestar
es más o menos lo que se aplica en España, es decir el modelo Beveridge).

5.1.1 Servicio nacional de salud modelo beveridge:

• Financiación à A través de los impuestos. Presupuestos del Estado.
• Acceso universal à Médicos asalariados o remunerados por capitación (cubre a
toda la población).
• Control por parte del gobierno à Ya que tiene la financiación por impuestos (que la
gente paga al estado). Cada año o cada dos años se decidirá qué parte de los
presupuestos se destinarán a sanidad. Tener en cuenta que existe un pequeño sector
privado también.
• Gestión à Gran implicación del estado. ¿Qué problema existe? Que los
presupuestos forman parte de todo lo que se destinará a la recaudación económica
del gobierno, con lo que, el % que se destina a sanidad puede variar ya que existen
competencias con otras necesidades de la sociedad.
• Ciertos copagos por parte del usuario.

Las fortalezas de este sistema son:

• Fácil administración del sistema à Porque es estatal.
• Universalidad (mayor cohesión social) à Atiende a toda la población, por lo tanto, lo
que hace es que hayan menos desigualdades a la hora de prestar servicios sanitarios.
• Efectividad en la atención sanitaria al reducir barreras en la accesibilidad à Porque
todo el mundo tiene acceso a las mismas prestaciones.
Las debilidades son:
• Sensibilidad hacia las interferencias políticas à Los temas de los presupuestos es un
“tira y afloja”, y según las diferentes ideas políticas, unas tenderán hacia unas ideas y
otras hacia otras, no es que sean mejor o peores, pero van cambiando según el grado
de participación de los diferentes partidos políticos, y entonces los presupuestos
tirarán hacia un lado o hacia el otro.
• Competencia económica con financiación de otros servicios públicos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

5.2 SISTEMA ESTATAL:
Otro sistema que hoy en día está algo de baja, y afecta sobre todo a países del entorno de
Rusia, es el sistema estatal.
• Costes à Todos están cubiertos por el Estado.
• Cobertura à Gratuita e incluye a toda la población.
• Profesionales à Trabajan en centros públicos, con una localización según una
planificación estatal.
• Remuneración à Por salario.
• Programas asistenciales específicos para grupos comunitarios y niños à Los
programas asistenciales cogen a toda la población pero existen algunos asistenciales
que cogen a un cierto tipo de pacientes, como pueden ser los niños.

5.3 MODELO BISMARCKIÁN:

Otro gran modelo es el siguiente, el modelo Bismarckiano. Los modelos básicos son este y
el Beveridge (los más importantes).

Este modelo se gestó en Alemania en 1883 (a finales del siglo XIX, el Beveridge se instauró
en el siglo XX).
El Canciller Otto Von Bismarck introdujo el modelo de Seguro Obligatorio. Nació como una
propuesta del gobierno para hacerse cargo (en ese momento) de los fondos de enfermedad
de los sindicatos y de un seguro de enfermedad que compensara las incapacidades y cubriera
los gastos de la atención médica de los obreros (por lo que tenían que aportar tanto a los
empresarios como a los trabajadores).

Así se inició la determinación automática de la responsabilidad del patrón sobre los riesgos
laborales de sus trabajadores (al patrón le interesa que el trabajador trabaje, y si le ofrece
mejores prestaciones, tendrán menos bajas). Como deben pagar todos, el sistema SÓLO
cubría a los trabajadores asalariados (veremos que hay países que no cubren toda la
población, cubren sólo a los trabajadores).

5.3.1 Sistema de seguridad social (modelo bismark):

• Costes à Financiados por cuotas obligatorias pagadas por los empresarios y
trabajadores o a través de los impuestos generales (el estado se hace cargo de estas
cuotas). Se recauda a través de los impuestos generales, y estos van directamente
para sanidad, no depende del gobierno destinar más o menos porcentaje.
• Los recursos financieros van a parar a los fondos que son entidades NO
gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos recursos à Para dar
asistencia sanitaria a los afiliados.
• Asistencia suministrada por personal remunerado parcialmente o totalmente a través
del estado para cumplir con unos objetivos de salud, pero sin ser funcionariado
público.
• Financiación pública y provisión privada.
• Cobertura à En algunos países toda la población, en otros sólo la población acogida
en la seguridad social.
• Profesionales à Normalmente en consultas privadas.
• Remuneración à Habitualmente por acto médico o copago (sistemas de reembolso
o copago por parte de los usuarios).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

 • Elección del dentista à Normalmente existe una amplia libertad por parte del
paciente. Normalmente, la asistencia es privada y tarifada; posteriormente la
aseguradora rembolsa a la clínica o al paciente el coste del tratamiento. Es decir,
puede ser que el paciente no pague y la aseguradora pague al dentista; o por el
contrario el paciente paga el acto medico y la aseguradora rembolsa posteriormente
al paciente.
• Prácticamente no existe servicio dental publico.
• Los datos de salud oral generalmente son recogidos por las aseguradoras.
• No hay persona multidisciplinar (excepto en Alemaña).
• Se están teniendo actualmente algunos problemas con la financiación.
• Es un sistema con un gasto de PIB más elevado que el británico.

Las fortalezas de este sistema son:

• Es independiente de otros ingresos gubernamentales à Como ya se ha dicho, está
estipulado que tanto % de los impuestos están destinados a la salud.
• Permite elección de aseguradora o proveedor sanitario (competitividad, +/-
satisfacción del usuario) à Permitir esta elección puede dar lugar a una mayor
competitividad, o que todos los seguros en bloque, decidan o pacten algunas
actuaciones. Evidentemente, los que tienen un seguro privado pagan más o menos y
tienen más coberturas según lo que hayan escogido, respecto a los que tienen el
seguro básico estatal.

Las debilidades en cambio son:

• NO tiene carácter universal de los SNS.
• Más compleja la gestión.

5.4 SISTEMA PRIVADO:

• Costes à Totalmente asumidos por el paciente (directamente o mediante seguros).
• Cobertura y elegibilidad à Determinadas por la demanda individual de tratamiento
y la disponibilidad económica del sujeto. El paciente va al dentista, propone el
tratamiento y el paciente decide. Esto está también relacionado con el poder
adquisitivo de cada uno.
• Profesionales à Normalmente en consultas privadas.
• Remuneración à Normalmente por acto médico.
• Elección del dentista à Libre por parte del paciente.
• Financiación privada (si pagas el coste del tratamiento) y provisión privada à
Pagas un seguro que tiene una cobertura dental, o médica, y pagas con el “talonet”
(como las mutuas) o pagas con dinero y el seguro te devuelve el dinero que has
invertido.

Las fortalezas de este sistema son:

• Capacidad de elección del proveedor muy elevada y voluntaria por parte del paciente.
Las debilidades son:
• SELECCIÓN ADVERSA à Los que mayor grado de necesidad tienen, pueden quedar
excluidos del servicio (ya que económicamente pueden acceder menos a estos
servicios).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

6. MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN LA UNIÓN EUROPEA
• Modelo nórdico
• Modelo bismarckiano
• Modelo británico
• Modelo del sur de Europa
• Modelo híbrido
• Modelo de la Europa del Este.

6.1 MODELO NÓRDICO:

Es lo que disponen los países como Dinamarca, Finlandia, Suecia y Noruega.
• Significativa implicación gubernamental à Durante el siglo XX era el modelo a seguir.
Es anterior al modelo Beverigde, se planteó en 1934.
• Servicio Dental Público muy potente à Ha sido la meca de la prevención y de
mantener a la población en unas condiciones óptimas.
• Personal normalmente asalariado.
• Cobertura universal y gratuita por población infantil (hasta los 18 años) à Incluso
actualmente, un 95-98% de los niños tienen cubierta toda la odontología por parte de
estos servicios. Hay muy pocos servicios odontológicos privados, porque la mayoría
acude a estos servicios. A partir de aquí, la gente mayor de 18 años, sí que tienen
algunos tratamientos cubiertos, aunque parcialmente, pero aún así un 50% de la
población acude a estos servicios.
• Datos de salud oral recogidos periódicamente por el Gobierno à En términos de
salud.
• Personal multidisciplinar à Odontólogos, personal de enfermería dental, higienistas,
protésicos, etc. (en los años 60 es cuando empiezan a haber higienistas por debajo
de los dentistas que los dirigen. En Suecia este servicio es muy importante.

Muchas veces, lo que se hacía, para prevenir el estado de salud de los individuos, era
favorecer que mantuvieran una buena higiene: Por ejemplo, cada 6 meses se les hacía un
control de placa para ver si tenían o no un buen control de la remoción; debían tener un índice
< 15%, y según el nivel de higiene oral tenían más o menos acceso a los tratamientos. Era
un "tú te lo cuidas, yo te lo hago."

6.2 MODELO BISMARCKIANO:

Es lo que utilizan en los países sajones: Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo.
• Pequeña o nula implicación del gobierno à Lo único que hace el gobierno es recoger
y dar el dinero, no está implicado.
• Obligatoriedad de seguridad social à Tanto empresarios como trabajadores deben
pagar cuotas.
• Asistencia privada (normalmente tarifada y pactada por los colegios profesionales à
Si el dentista quiere cobrar más por un servicio, la diferencia la pagará el paciente.
Posterior reembolso de las compañías aseguradoras públicas, (a través de un talón
que el paciente da al dentista; este luego irá a la seguridad social y le abonan el
tratamiento hecho,) o privadas (el paciente paga, pero después la aseguradora le
devuelve el dinero.
• Prácticamente NO existe servicio dental público.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

 • Datos de salud oral generalmente recogidos por las compañías aseguradoras à
Importante. Hemos dicho antes que los datos de salud odontológicos son datos de
salud oral, en cambio en este caso lo que se hace es recoger datos de los costes de
los tratamientos (esa es la diferencia). Salud es evitar tratamientos, pero aquí se dice:
Este año nos hemos gastado con odontología 20M, y para el próximo año tenemos
que gastar menos. En cambio, en datos de salud, hablan de CAOD etc.
• NO hay personal multidisciplinar à Excepto Alemania, que sí que hay higienistas que
son remuneradas por los dentistas que las tienen contratados/as. Pero no hay servicio.

6.3 MODELO BRITÁNICO (MODELO BEVERIDGE):

En Reino Unido
• Elevada implicación del gobierno en el sistema.
• General Dental Service (GDS) y Community Dental Service (CDS).
• Servicios proporcionados mayoritariamente por dentistas privados con contratos con
el gobierno à Es como si el gobierno dirija.
• Datos de salud oral recogidos a escala estatal con fondos públicos à Por el National
Health Service, el gobierno.
• Personal multidisciplinar bajo supervisión del dentista à Higienistas, auxiliares
dentales, técnicos dentales.

Tienen dos tipos de odontología: GDS que es el que utiliza la mayoría de población y el CDS.

GENERAL DENTAL SERVICE (GDS):

• Dentistas privados.
• Retribución por atención a población infantil à Por capitación + acto médico.
• Retribución por atención a población adulta à Capitación (sólo por revisiones y actos
básicos). También tienen unas franjas de tarificación que después veremos.

COMMUNITY DENTAL SERVICE (CDS):

• Dentistas asalariados en centros públicos.
• Dirigidos a población con bajos recursos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

A continuación, vemos un cuadro de los puntos de tarificación que hay. Vemos que hay
diferentes niveles, y todo lo que no salga en estos cuadros será a coste del paciente (como
podemos ver son niveles muy básicos de tratamientos)

CATEGORÍA TRATAMIENTOS QUE INCLUYE COSTE

Examen clínico y radiográfico, diagnóstico,
charlas de salud, raspado y profilaxis si se
requiere y aplicación de barniz de flúor o
1 sellados. Si necesita atención de urgencia, 17.00
incluso si el tratamiento requiere más de una
cita para completar, sólo tendrá que pagar el
coste de un nivel.
Todo lo mencionado en la categoría 1, además
2 de cualquier otro tratamiento, como 47.00
obturaciones, tratamientos de nervio o
extracciones.
Todo lo mencionado en las categorías 1 y 2,
3 además de prótesis removibles, coronas y 204.00
puentes.
Tratamiento urgente. Revisión, radiografías,
medicamentos. Incluye uno de los siguientes
4 à Recementación corona, hasta 2 17.00
extracciones (si no existe infección) y una
obturación.
Gratuita à Reparación de dentaduras,
5 remoción de suturas, control de sangrado o Sin coste
recetas de medicamentos.

Personas con asistencia gratuita en el momento de iniciar el tratamiento:

• Menores de 18 años.
• Menores de 19 años estudiando a tiempo completo à Que lo demuestren y que no
trabajen.
• Mujeres embarazadas.
• Madres con bebé menor a 12 meses.
• Personas ingresadas en el hospital del NHS y tratadas por dentistas del hospital.
• Pacientes ambulatorios de un hospital dental à Pero puede que tengan que pagar
por la realización de puentes o prótesis.

Las personas tampoco tienen que pagar si cuando inician el tratamiento o cuando se les pide
que paguen:
• La persona o pareja reciben “income soporte”, “income-based jobseeker's allowance”
o “pension warantee credit” à Es decir, personas sin recursos, sin trabajo, etc.
• Personas con el derecho a certificado valido de exención de impuestos de NHS, o si
su nombre está en un certificado.
• Persona con derecho a ayuda completa bajo el plan de NHS de ingresos bajos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

En este modelo también existe la figura de la “enfermera de barrio”
(http://communitydentalservices.co.uk/) à Cuida a los enfermos del barrio, los conoce, y hace
que llegue a estas personas los distintos servicios que necesiten.

6.4 MODELOS DEL SUR DE EUROPA:

Se lleva a Chipre, Grecia, Italia, Portugal, España y Malta.
• Prácticamente ninguna implicación del gobierno, salvo determinados grupos à Ahora
cada vez más comienza a aflorar un poco la asistencia a nivel de los centros de
atención primaria, y de programas y coberturas del sistema nacional.
• Sistema esencialmente privado.
• Financiación a cargo del propio paciente sin reembolso alguno.
• Los datos de salud oral son recogidos por las organizaciones dentales (aquí en
España tenemos la SESPO, que es la Sociedad de Epidemiología y Salud Pública
Odontológica).
• Personal clínico auxiliar e higienistas bajo la supervisión del odontólogo.

6.5 MODELO HÍBRIDO:

Se lleva a Holanda e Irlanda.
• Modelo mixto entre bismarckiano (población adulta) y británico o Beveridge (población
infantil).
• Los datos de salud oral son recogidos periódicamente a nivel nacional y
gubernamental.
• Amplia utilización de personal higienista y auxiliar (aquí sí que hay muchas) bajo la
supervisión del odontólogo.

6.6 MODELO DE EUROPA DEL ESTE:

Se lleva a Republica Checa, Estonia, Hungría, Lituania, Letonia, Polonia, Eslovaquia y
Eslovenia.
• Modelo en transición.
• Viene de una tradición de sistema público absoluto à Ahora se está convirtiendo en
un modelo privado.
• La mayor parte de los tratamientos han dejado de ser públicos y ahora se realizan en
clínicas privadas.

7. IMPACTO DEL MODELO DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA EN LA SALUD

ORAL DE LA POBLACIÓN
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
EN LA UNIÓN EUROPEA:
• El grado y el tipo de implicación del Gobierno en los servicios orales varía
considerablemente entre los distintos modelos.
• En los países nórdicos, los servicios dentales públicos tienen todavía una política de
fuertes ayudas del Gobierno.
• El modelo del Sur de Europa, es privado, pero se aprecia progreso en los servicios
dentales públicos para la atención de la población infantil.
• Los países del modelo bismarckiano están sufriendo problemas financieros para
mantener las prestaciones (y la salud de los pacientes).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

RESULTADOS EN SALUD ORAL Y MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN LA
UE:
• A partir de los parámetros utilizados habitualmente es difícil tener una visión clara de
cómo influyen los modelos en los resultados en salud oral (es difícil diferenciar la salud
de unos países y otros).
• Todos los modelos tienen debilidades y fortalezas.
• Los modelos se han desarrollado con una base histórica y cultural (van unidas a los
países). No se pueden implantar modelos indiscriminadamente (no podemos aplicar
un modelo a otro país porque todo esto ha ido evolucionando según la sociedad, y por
tanto debemos respetar esta evolución)
• En los resultados en salud influyen múltiples variables más allá del modelo de
atención.

En la imagen podemos ver de cómo han

evolucionado los países europeos a lo
largo de los años con su CAO; y vemos
que todos ellos han reducido su
experiencia de caries, sea cual sea el
sistema (privado, estatal etc.).

Estado de salud percibido à Por lo

general los individuos tienen una buena
concepción de su estado de salud en
todos los países.

Por tanto, los sistemas de salud, a pesar de tener sus cosas buenas y malas, debemos
aceptarlos e ir mejorando tantos unos como otros.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

 TEMA 8: PRESTACIÓN DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS EN
ESPAÑA

1. GASTO SANITARIO
Gasto sanitario total à 70% gasto público y un 30% privado.
Desde 2010 hasta 2014, el gasto sanitario público ha ido disminuyendo ligeramente de 75%
a 70%). Las administraciones públicas son las que conllevan los mayores gastos mientras
que el sector privado consume menos. Dentro de las administraciones públicas las que llevan
más gasto son las regionales. Por otro lado del sector privado, lo que más gastos comporta
son los pagos directos del hogar.

2. FINANCIACIÓN
El gasto total del sistema sanitario español supuso en 2014 95.722 millones de euros (66.826
millones financiados por el sector público y 28.895 millones financiados por el sector privado),
lo que representa el 9,2% del PIB (6,4% gasto sanitaria público y 2,8% privado).

El gasto per cápita es de 2.058 euros por habitante. El gasto en servicios de asistencia
curativa y de rehabilitación asciende a 55.393 millones de euros, absorbiendo más de la
mitad del gasto sanitario total. Atendiendo al tipo de proveedor de atención sanitaria, el
gasto de los hospitales, que asciende a 39.930 millones de euros, supone el mayor porcentaje
del gasto sanitario total.

El gasto más importante es el que se dedica a la curativa ya la rehabilitadora, no a la

preventiva.

Las administraciones regionales, con una participación del 91,6%, son los agentes que
soportarán una mayor carga en la financiación sanitaria pública. En relación al gasto
privado, son los hogares los que aportaron una mayor contribución a la financiación, con una
participación del 80,7%.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

El gasto total del sector comunidades autónomas en 2014 ha aumentado un 0,7%.

Aquí tenemos un diagrama de los flujos del sistema público español.

Si nos fijamos, las únicas comunidades que dependen únicamente del gobierno central son
Ceuta y Melilla.

¿Cuándo se realizó la transferencia de los

servicios sanitarios?
Las comunidades son las que soportan más
gasto porque desde 1981 se ha ido haciendo
traspaso de las competencias sanitarias
empezando por Cataluña seguida por
Andalucía y el País Vasco.

El modelo sanitario general es de cobertura universal y totalmente subsidiado. No se ha

extendido a servicios odontológicos. Tradicionalmente, la mayor parte de la asistencia
odontológica se ha realizado en la red privada.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

Hasta los años 80, la odontología pública sólo ofrecía exodoncias y tratamiento odontológico
de los procesos agudos. A partir de los años 80, la odontología comienza a integrarse
tímidamente en el servicio público español. Coincidiendo con la reforma de la atención
primaria de salud.
Se incorporan medidas preventivas dirigidas principalmente a la población escolar y mujeres
embarazadas.

En la siguiente tabla vemos la variación de los habitantes de Cataluña desde los años 1970
a 2008; el aumento de población ha sido relativamente pequeño pero el incremento de
dentistas ha sido muy grande. En los años 70, cada dentista tenía asignado 15000 pacientes.
En cambio, en 2008 la ratio era de 1.710 pacientes por dentista à Ha aumentado el número
de dentistas y ha disminuido por tanto la ratio de pacientes por dentista.

3. PRESTACIONES DE SALUD BUCODENTAL DEL SISTEMA NACIONAL

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de
promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención de la salud
bucodental à Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en

estomatología.

4. FUNCIONES DEL ODONTÓLOGO EN LA ASISTENCIA PUBLICA

• Asistencia a la población general.
• Identificación de la población de riesgo.
• Actividades dirigidas a los grupos de alto riesgo.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

ASISTENCIA A LA POBLACIÓN GENERAL:
• Exodoncia de dientes temporales.
• Exodoncia de dientes definitivos.
• Tratamiento médico de toda la patología, tanto de partes blandas como de la
propiamente dental que así lo requiera.
• Tratamiento atraumático de caries à Remineralización con flúor.
• Derivación de casos à Por ejemplo, maxilofacial.

IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DE RIESGO:

• Niños en edad escolar à Caries, enfermedad periodontal y maloclusiones.
• Gestantes à Caries y enfermedad periodontal,
• Personas mayores de 50 años con hábito enólico y tabáquico, boca séptica y/o
exposición solar intensa à Cáncer bucal.
• Otros à Diabetes, SIDA, irradiados, etc.

ACTIVIDADES DIRIGIDAS A LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO:

• Sellado de fisuras.
• Aplicación profesional de flúor à Barniz y geles.
• Consejo dietético e instrucciones de higiene oral.
• Profilaxis periodontal.
• Controles periódicos.

La atención odontológica empieza a contemplarse dentro del programa marco de salud

bucodental (PMSBD) porque es el 10º problema. Por eso desde que se implantó la
odontología pública las medidas preventivas han sido uno de los puntos fuertes. Los
programas de salud bucodental plantean objetivos cada 5 años y después los evalúan.

En las imágenes podemos observar:

• Flemón,
• Fístula,
• Extracción,
• Cirugías menores

Cómo actividades preventivas tenemos:

• Aplicación de de flúor en cubetas.
• Aplicación barniz de flúor de aplicación profesional.
• Sellados de fisuras à Aplicado normalmente en niños para prevenir las caries, pero
también se puede aplicar a pacientes adultos.

Se fue haciendo un documento en el que se recogían los objetivos a los que se querían llegar.
En esta tabla se observan las prioridades del plan de salud de Cataluña de 2002-2005.
Observamos que una de estas prioridades es el problema de salud bucodental. Si nos fijamos,
cada columna equivale a una letra: A,B,C,D...donde:

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

A es la magnitud à Según la morbilidad general (prevalencia/incidencia 1/10).

B es la gravedad.

C (MUY IMPORTANTE) es el punto que habla de las actividades tanto preventivas como
curativas. El servicio sanitario del hospital (UB) que es curativo, es barato, accesible y
realmente cura la enfermedad, por tanto, es un punto muy importante a tener en cuenta, más
que otras patologías que están también dentro de este ranking.

Por tanto, estos son los puntos más importantesà A,B y C

5. OBJETIVOS DE SALUD BUCODENTAL EN CATALUÑA

En esta tabla observamos los objetivos de salud bucodental en Cataluña en 2010.
INDICADOR 1983 1991 1997 2006 OBJETIVO 2010

Estudiantes libres de
39% 54% 70,2% 63,3% >o= a 80%
caries a los 6 años

Estudiantes libres de
caries a los 12 años 14% 38% 53,4% 54,2% >o= a 60%

Indice CAOD a los 12 años 2,98% 1,6% 0,9% 0,73% <1%

Indice de restauración a
los 12 años 12% 35% 44,6% 52,5% >65%

Podemos ver unos indicadores dentro del plan de salud que van aumentando; en la ultima
columna vemos los objetivos que se ha establecido en Cataluña en 2010 donde:
• Por lo menos el 80% o más de los escolares a los 6 años sean libres de caries.
• El 60% o más escolares sean libres de caries a los 12 años.
• El índice CAOD a los 12 años sea de inferior al 1%.
• El índice de restauración a los 12 años es de >65%.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

6. EVOLUCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN CATALUÑA
El objetivo en 2010 era que más del 60% de los escolares estén libres de caries a los 12 años
à En 2020 un 63,2% están libres de caries. Hay que tener en cuenta que han pasado 10
años desde que se estableció ese objetivo y tan sólo estamos un poco por encima.
• En el caso de niños de 6 años, hablamos de un objetivo del 80%. Pero en 2020 todavía
no llegamos al objetivo, estamos a 9 puntos y hablamos de unos objetivos
establecidos en 2010.
• En el caso del CAOD a los 12 años, la media del índice de caries 0,58%; por tanto,
desde hace muchos años este objetivo se cumple.

7. LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA: PMSBD

• Asistencia a la población general.
• Identificación de la población de riesgo.
• Actividades dirigidas a los grupos de alto riesgo

La integración de la odontología dentro de la Atención primaria en Cataluña significa la

elección de una política de distribución equitativa de recursos, la participación comunitaria, la
priorización de las actividades preventivas, la utilización de una tecnología adecuada y una
visión multidisciplinar problemas de salud.

7.1 ASISTENCIA A LA POBLACIÓN GENERAL:

La asistencia a la población general incluye las exodoncias, los tratamientos médicos y
quirúrgicos, la educación sanitaria y la concienciación de la necesidad de establecer hábitos
de higiene oral.

El consejo terapéutico es otro servicio que se debe ofrecer (comentario sobre las
posibles soluciones a cada una de las patologías, así como sus ventajas y
desventajas).

Cuando el tratamiento idóneo sea la extracción dental ésta se realizará en el CAP o se

derivará a un servicio de cirugía maxilofacial.
El cribado de la patología de mucosas en relación con el riesgo o sospecha de cáncer oral es
otra de las tareas de asistencia a la población general.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

7.2 IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO:
Con el fin de optimizar los recursos, destinados a la prevención de las enfermedades
bucodentales, que se padecen, deben establecerse grupos de alto riesgo (GAR) para cada
una de las patologías bucodentales à Caries dental, enfermedad periodontal, maloclusión y
cáncer bucal.

La diferencia entre la población general y la población de alto riesgo es que se toman medidas
que son realmente efectivas para esta ultima, en lugar de aplicarlas a la población general.

Los grupos establecidos para estas afecciones son:

• Niños en edad escolar à Revisiones escolares para detectar caries, enfermedad
periodontal y maloclusiones:
o El PMSBD establece revisar a los escolares de 1º, 3º y 5º de primaria y 3º de
secundaria.
o Las revisiones se realizarán preferiblemente en la escuela à
Ventajas/desventajas.
o El objetivo de la revisión es doble à Primero se informa a los padres sobre el
estado de salud bucodental de sus hijos y en segundo lugar se realiza el
cribado para determinar los grupos de alto riesgo (GAR).
o Facilitar el apoyo técnico y la cooperación necesaria a los maestros de las
escuelas del ámbito del ABS para incluir contenidos de educación en salud
bucodental en el marco del programa de educación sanitaria en la escuela.
o Garantizar el desarrollo del programa de enjuagues de flúor en la escuela,
mediante la coordinación del EAP con las escuelas del ámbito del área básica
de salud.
• Gestantes à caríes y enfermedad periodontal.
• Hombres mayores de 50 años con hábito enólico y tabáquico, boca séptica o
portador de prótesis removible mal ajustada y/o exposición solar intensa (cáncer
bucal).
• Otros grupos à Diabéticos, SIDA, irradiados, etc.

7.3 ACTIVIDADES DIRIGIDAS A LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO:

Una vez hecha la revisión, ¿cuándo diremos que el individuo forma parte del grupo de
riesgo o no?

ESCOLARES:
• Alto riesgo de caries (cod + CAOD>2).
• Fluoración de cubetas cada 6 meses.
• Sellado de fisuras.
• IHO + consejo dietético.

Posteriormente si:
• Incidencia después de 2 años ≥1, mantener el programa à Es decir, si después de 2
años hay aumento de caries y obturaciones, se mantiene en el programa.
• Incidencia después de 2 años <1, salida del programa. Si después de 2 años no hay
aumento de caries ni obturaciones, salen del programa.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

GESTANTES (CARÍES Y ENFERMEDAD PERIODONTAL):
• Primer trimestre à Primera visita, educación sanitaria y aprendizaje de higiene oral.
Aplicación de flúor mediante cubeta.
• Segundo trimestre à Refuerzo dietético y de higiene oral. Recomendación de la
realización de tratamiento en caso necesario. Profilaxis periodontal.
• Tercer trimestre à Educación sanitaria (información sobre la erupción dentaria del
recién nacido, necesidad de revisión anual y cepillado del niño), control y fluoración
en cubeta.

HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS CON HÁBITO ENÓLICO Y TABÁQUICO, BOCA

SÉPTICA O PORTADOR DE PRÓTESIS REMOVIBLE MAL AJUSTADA Y/O EXPOSICIÓN
SOLAR INTENSA (CÁNCER BUCAL):
• Exploración oral al año (información).
• Promoción de la distribución del tríptico "El cáncer de boca se puede prevenir".
• Biopsia de las lesiones sospechosas y remitir al laboratorio para obtener el informe
anatomopatológico o derivar a especialista (maxilofacial, dermatólogo u ORL).

OTROS GRUPOS (DIABÉTICOS, SIDA, IRRADIADOS, ETC.):

• Controles periódicos.
• Instrucciones de higiene oral.
• Información sobre los riesgos específicos de la patología oral de su condición.
• Medidas de prevención suplementarias.

8. AMPLIACIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD BUCODENTAL PARA LA

POBLACIÓN INFANTIL
En 2008 se hizo una ampliación de las prestaciones de salud bucodental para la población
infantil a nivel general, pero en los años 90 comenzó esta diferencia en el País Vasco.

8.4 LA SALUD DENTAL DE NIÑOS Y JÓVENES EN ESPAÑA:

• Diferencias importantes en la información disponible entre las distintas comunidades
autónomas (CCAA).
• Diferencias importantes en el estado de salud dental de los jóvenes (CAOD a los 12
años) entre las CCAA.
• Diferencias importantes en el tratamiento dental (índice de restauración (IR) a los 12
años) entre las CCAA.
• La salud dental de la población joven ha mejorado mucho en las dos últimas décadas
en todas las CCAA.

8.5 EVOLUCIÓN DE LAS PRESTACIONES EN SALUD BUCODENTAL PARA LA

POBLACIÓN INFANTIL EN ESPAÑA:
• Años 80 à Aparición de los primeros programas de salud bucodental para población
escolar en algunas CCAA (enjuagues fluorados, sellados, actividades educación,
aplicaciones de hielo de flúor).
• Años 90 à Creación del Plan de Atención Dental Infantil (PADI) en Euskadi (1990) y
Navarra (1991). El primer lugar donde se empieza a hacer restauradora es en Euskadi

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

 (obturaciones, endodoncias de dientes en población infantil – hasta 15 años); al ver
que aumentaba el IR y disminuía el CAOD, se fue implantando en el resto de CCAA.
Los problemas eran el número de pacientes a atender según la comunidad autónoma
donde se encontrara el dentista o el paciente (Andalucía > Navarra).
• Desde entonces se produce una situación de desigualdad en la oferta de prestaciones
en salud bucodental infantil entre las distintas CCAA.
• Por primera vez se ofertaban tratamientos restauradores en la población infantil a
cargo de la sanidad pública.
• Más adelante, otros CCAA crearon sus propios programas, esto comportó grandes
diferencias y un problema de inequidad entre los distintos territorios.
• Año 2008 à “Plan de Salud Bucodental infantil del Ministerio de Sanidad” (Real
Decreto 111/2008).
o Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las CCAA firmado en
2008,
§ El objetivo es dar cobertura a la población de niños y niñas de 7 a 15
años.
§ Proporciona cobertura a los niños nacidos durante los años 2000 y
2001.
§ Previsión de incorporar anualmente una cohorte de edad, de forma que
en 2016 se llegue a la total implementación del programa.

8.6 PRESTACIONES INCLUIDAS EN LA NUEVA CARTERA DE SERVICIOS:

Revisión anual (a partir de los 7 años), en la que se abordan medidas preventivas y
asistenciales que incluyen las siguientes actuaciones y tratamientos:
• Instrucciones sanitarias à En materia de dieta y salud bucodental, acompañadas
de adiestramiento en higiene bucodental.
• Aplicación de flúortópico à Según las necesidades individuales de cada niño.
• Sellado de fisuras à En dientes permanentes.
• Obturaciones en dientes permanentes.
• Tratamiento pulpares de dientes permanentes.
• Exodoncia de dientes temporales.
• Tartrectomías.
• Tratamiento de incisivos y caninos permanentes à En caso de enfermedades,
malformaciones o traumatismos, salvo en situaciones con terceros obligados al pago
(esto significa por ejemplo, si un niño se rompe los dientes en un lugar con seguro de
la situación como por ejemplo: un accidentes de coche o en la escuela sí que tienen
seguro, el Sistema de Sanidad Pública debe hacerse cargo de éstos gastos).

8.7 PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PROGRAMA:

• Tratamiento reparador de la dentición temporal.
• Ortodoncia.
• Tratamientos estéticos.
• Implantes dentarios.
• Tratamiento por traumatismos cuando exista un tercero obligado a responder del
tratamiento.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

PRESTACIONES A REALIZAR EN EL SERVICIO BÁSICO Y EN EL SERVICIO
ESPECIALIZADO:
Servicio básico de odontología (CAP):
Revisión anual para la detección de grupos de alto riesgo. 100% de los escolares entre 7-15
AÑOS o visita espontánea al odontólogo del Servicio Básico de Odontología (SBO).
• Grupo alto riesgo de caries (30%) de los escolares.
Diagnóstico:
• CAO>= 1 a los 6 años y/o CO>2.
• CAO>= 2 a los 12 años .
Tratamiento:
• Aplicaciónde flúor tópico profesional semestral.
• Sellados de fisuras 6 y/o 7 definitivos.
• Grupo de alto riesgo periodontal del 10% de los escolares.
• Profilaxis dental.
• Patología por caries.
• Obturaciones por etiología de caries en dentición permanente. Derivaciones en el SEO
(Servicio especializado de odontología).
• Obturaciones por etiología traumática.
• Tratamiento de endodoncia (etiología por caries o traumática).
• Actividades por traumatismo o malformación del sector anterior.

8.8 VALORACIÓN DE LAS NUEVAS PRESTACIONES EN CATALUÑA 2 AÑOS

DESPUÉS DE LA PUBLICACIÓN DEL DECRETO:
• Aplicación del programa cuantitativamente simbólica y organizativamente inexistente.
• Gran confusión en el nivel de información con respecto a las nuevas prestaciones,
tanto la población como los profesionales. CatSalut compra servicios de AP a sus
proveedores. El CatSalut trabaja con varios proveedores de servicios sanitarios, de
los que el Instituto Catalán de la Salud (ICS) es el proveedor mayoritario. Otros:
Consorcio Sanitario de Anoia, Althaia, etc.; y Entidades en Base Asociativa (EBA).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

9. MODELOS RETRIBUTIVOS DE LAS PRESTACIONES PÚBLICAS DE
ODONTOLOGÍA EN ESPAÑA

9.1 MODELO PADI:

Modelo del País Vasco 1990, Navarra 1999, Aragón, Extremadura, Andalucía, Murcia,
Baleares y Canarias.
• A este modelo tanto los odontólogos privados como los públicos realizan los mismos
tratamientos. El peso de los odontólogos privados es mucho mayor y supone el 90-
95% de los odontólogos participantes (provisión mixta).
• En el sector privado se realiza la retribución mediante sistema capitativo.
• Se retribuye por acto médico algún tratamiento especial (tratamientos incisivos por
traumatismo o malformación).
• Libre elección de profesional, dentro de un amplio cuadro.

Opinión y grado de satisfacción de los profesionales concertados del PADI (año 2003):
ASPECTOS POSITIVOS ASPECTOS NEGATIVOS

• Prevención y mejoría de la salud.

• Mala remuneración.

• Asistencia dental desde el primer año • Honorarios bajos.

de vida. • Funcionamiento deficiente de la
• Educación sanitaria. administración.

• Aumenta el volumen del negocio de la • Poca responsabilidad social à Los

consulta. padres confían el 100% en el PADI y se
desentienden de la salud oral de los
• Beneficia la sociedad.
niños.

9.2 MODELO PÚBLICO:

El modelo de Asturias, Cantabria, Galicia, La Rioja, Cataluña, Valencia y Madrid, Ceuta y
Melilla.
• Tratamientos realizados en centros de salud por dentistas asalariados.
• Es necesaria una importante red de dentistas asalariados.
• Normalmente no es posible la libre elección del profesional.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

9.3 MODELO MIXTO:
El modelo de Castilla la Mancha y Castilla y Leon.
• La mayor parte de los tratamientos son realizados en centros de salud y laboratorios
por dentistas asalariados y otros se derivan a consultas privadas.
• Se derivan a la red privada determinados tratamientos de mayor complejidad
o Endodoncias.
o Apicoformaciones.
o Traumatismos.
o Malformaciones
o Tratamientos protéticos restauradores.
• Los tratamientos que se realizan en la red privada se remuneran por acto médico a
tarifa concertada à Son clínicas que colaboran con la Consejería de Salud de su CA.
• Los tratamientos protéticos restauradores incluidos son las coronas a dientes
restaurados y los muñones colados.

En Castilla la Mancha:
• También están incluidos los mantenedores de espacio.
• Tendrán derecho a la prestación de ortodoncia los niños de edad entre los 6-15 años
que presenten:
o Discapacidades físicas o psíquicas que incidan en la extensión, gravedad o
dificultad de su patología oral.
o Maloclusión severa después de ser intervenidos de fisura palaciega, labio
leporino o alguna otra malformación esquelética facial.

En otras palabras, el paciente no puede elegir qué

dentista le atiende (públicamente hablando), y por
tratamientos “especiales”, este dentista le derivará a
un dentista privado/concertado à No lo escoge el
paciente tampoco.

Modelos de provisión empleados por la asistencia

dental infantil en España:
• Azul flojo à Modelo público.
• Azul medio à Modelo mixto.
• Azul fuerte à Modelo PADI.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

 TEMA 9: SALUD GENERAL Y SALUD ORAL. UNA ESTRATEGÍA
CONJUNTA

1. INTRODUCCIÓN
Los sistemas y servicios de salud deben promover la salud general y la salud oral del
individuo favoreciendo la introducción de al menos tres nuevos paradigmas en odontología:
1. El primero es el trabajo interdisciplinario y la cooperación entre sectores como
la educación, trabajo, deporte y recreo, comercio, agricultura, alimentación y cultura,
compartiendo esfuerzos, estrategias y recursos para el cuidado, la promoción, la
educación y la atención en salud.
o Un ejemplo son los profesionales que pueden formar parte de un equipo
multidisciplinar que pueden facilitar su salud odontológica. Así, se pueden
formar personas que acudan a la radio, escuelas, etc. A fin de fomentar una
alimentación sana, que puede estar enfocada mucho más allá de la reducción
de azúcares (fomentar ideas prácticas y saludables de vida). Entre estos, los
profesionales que se pueden formar son:
§ Dentista e Higienista
§ Pediatría
§ Enfermera pediatra
§ Enfermera comunitaria
§ Matrona
§ Terapeuta ocupacional
§ Trabajador social
§ Educador
§ Docentes
§ Técnico en salud
o La doctora explica la importancia de los tipos
de productos que salen en las publicidades de los anuncios. Por ejemplo, en
los próximos meses quieren impedir que en los anuncios salgan bebidas
carbonatadas y, además, encarecerán un poco el precio para evitar que se
puedan comprar tan fácilmente.
2. Un segundo paradigma es la conformación y participación de los odontólogos en
los equipos básicos de salud, donde se formen equipos con otros profesionales y
aporten su conocimiento y esfuerzo para promover la salud oral y general para la
población à Actualmente se está introduciendo con los odontólogos de atención
primaria.
3. El tercer paradigma (muy importante) consiste en cambiar el modelo de atención
pasando de un modelo curativo-individual (cuestionado hoy en día ya que no
responde a las necesidades de la población) a un modelo integrador centrado en
la promoción de la salud, ayudándose de intervenciones comunitarias, en la
atención primaria de la salud, en la adopción de estilos de vida saludables para la
reducción de los factores de riesgo y para reducir la exposición.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

 Hay que tener en cuenta, que existe una relación importante entre las enfermedades
orales y las sistémicas (crónicas).
• La cavidad oral, forma parte del complejo craneofacial, y este complejo, nos
ayuda a relacionarnos con el resto de la población a nivel de habla, sonrisa, tocar,
oler, saborear, masticar, tragar, etc. à Primera parte de la digestión (masticar y
tragar).
• Nos protege contra infecciones microbianas y amenazas ambientales.
• Las enfermedades orales restringen las actividades laborales (escuela y trabajo) y
en el entorno cercano esto provoca millones de horas de escuela y trabajo que se
pierden cada año en todo el mundo.
• Además, el impacto psicosocial de estas entidades con frecuencia disminuye
significativamente la calidad de vida à Por ejemplo, en el caso de presentar una
mala-posición dentaria esta tiene una gran afectación psicosocial porque la sonrisa
es lo primero que se ve en un paciente. Una mala salud oral también puede influir
en determinados puestos de trabajo y afectar en las relaciones personales.

2. ESTADO DE SALUD ORAL VS ESTADO DE SALUD GENERAL

• Existe una fuerte correlación entre enfermedades orales y enfermedades crónicas no
transmisibles, es principalmente el resultado, entre otras causas, de factores de riesgo
comunes à Si intentamos cambiar los factores de riesgo en factores protectores, se
puede potenciar la salud general del individuo.
o Los factores de riesgo común son à Tabaco, azúcar y alcohol. Si todos los
profesionales trabajáramos para disminuir estos factores de riesgo se podrían
evitar muchas enfermedades.
• Muchas enfermedades generales también tienen manifestaciones orales que
aumentan el riesgo de enfermedad oral que, a su vez, es un factor de riesgo por una
serie de condiciones de salud general.
o Por ejemplo, en DM tipo II hay más afectación del estado periodontal. Si no
controlamos la glicemia el estado periodontal empeora y viceversa.
• Muchas enfermedades generales presentan manifestaciones prematuras a nivel de
los tejidos orales, como las mucosas que pueden ayudar a un diagnóstico precoz de
estas entidades.
o Por ejemplo à Manchas de Koplik con el sarampión (foto).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

¿Cuáles son los condicionantes que podemos tener para enfermedades generales y
orales?

• "El código postal influye más en la salud de un individuo que el código genético"
à En la mayoría de las enfermedades crónicas que afectan a la gente actualmente es
más importante el estilo de vida y los factores de riesgo que el código genético. Es decir,
que una persona consuma más o menos alcohol no depende de su código genético.
• Como podemos ver, tenemos unos factores de riesgo comunes, por lo que, si todos
actuamos sobre ellos, todos obtendremos beneficios.
o Las enfermedades y lesiones crónicas son actualmente los principales problemas
de salud en casi todas las partes del mundo, pero las poblaciones con menos
recursos son las que se ven más afectadas. Los patrones que siguen cambian
rápidamente y están estrechamente relacionados con los estilos de vida
cambiantes, incluyendo una dieta rica en azúcares, uso generalizado del tabaco
y un mayor consumo de alcohol. Por último, deberíamos incluir el sedentarismo.
o Actualmente con la televisión y la publicidad también nos introducen ideas que
poco a poco hacen variar nuestros estilos de vida, pero no siempre son cambios
favorables.
• Los determinantes socio-ambientales, en el caso de enfermedades orales, son sobre
todo los factores de estilo de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

 Por ejemplo, en la foto vemos un señor obeso.
Seguramente tiene DM tipo 2 o una gran
predisposición a tenerlo; a lo mejor es sedentario
y seguramente come azúcares, y estos azúcares
pueden convertirse en grasa. Los problemas que
puede tener este señor son DM tipo 2,
enfermedades coronarias, respiratorias,
insuficiencia renal, HTA, caries, enfermedad
periodontal, etc.

Como profesionales debemos informar de todos

los factores de riesgos e intentar cambiarlos. Medidas como el aumento del precio del tabaco
o el impuesto sobre las bebidas azucaradas tienen como objetivo disuadir su consumo.

Existen factores de protección como son à La exposición adecuada al flúor y buena higiene
oral. También, como hemos mencionado, se han introducido tasas en bebidas azucaradas,
alcohólicas para intentar limitar su consumo.

Las enfermedades orales que pueden afectar a la salud general son:

• Las encías mal cuidadas con enfermedad periodontal pueden provocar un parto
prematuro o enfermedades cardiovasculares.
• Controlar la periodontitis permite controlar los niveles de azúcar en sangre y permite
controlar, por tanto, la DM II, y viceversa.
• Las bacterias de la caries pueden provocar problemas renales, respiratorios por
microaspiraciones además de problemas estéticos.
• Las enfermedades orales son calificadas como importantes problemas de salud pública
debido a su alta prevalencia e incidencia en todas las regiones del mundo, ya que como
en la mayoría de las enfermedades crónicas NO transmisibles, la mayor carga recae en
las poblaciones desfavorecidas y socialmente marginadas.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

3. FACTORES GENERALES QUE PUEDEN AFECTAR AL RIESGO DE CARIES
Existen algunas enfermedades orales, que pueden afectar a nivel sistémico. Por ejemplo, en
pacientes con patología cardíaca es importante retirar la prótesis por la noche por no realizar
microaspiraciones.

En la imagen se ven unos factores de riesgo que afectan al cuerpo en general y provocan un
aumento por ejemplo de las caries. Podemos tener: Defectos de esmalte, que son una cosa
muy local de la boca, igual que un tratamiento ortodontico activo que hace que se acumule
más placa. También una boca seca por el Sindrome de Sjogren o un consumo de
medicamentos, dieta cariogenica, revisiones irregulares al dentista, tratamientos de
quimioterapia o radioterapia, abuso de alcohol y drogas, medicación por asma, alergias y
tensión (aparatos que se introducen en la boca), antecedentes familiares de mala salud oral
y pobre higiene oral. Hay mucha interrelación entre la patología oral y general ya sea por el
tipo de tratamiento o por la propia enfermedad.

• El tratamiento tradicional de las enfermedades bucodentales es extremadamente

costoso en la mayoría de países industrializados y no es factible en la mayoría de los
países de bajos y medios ingresos.
• La estrategia mundial de la OMS para la prevención y control de las enfermedades no
transmisibles y el enfoque de los factores de riesgo comunes es la nueva estrategia

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

 para gestionar la prevención y el control de las enfermedades bucodentales à Si se
previenen las enfermedades crónicas a la sociedad económicamente le cuesta
menos.
• Las enfermedades orales son unas enfermedades crónicas que requieren prevención,
detección, detección prematura, tratamiento y reevaluación. Gran parte de la
población no acude al dentista por:
o Poco acceso a algunas zonas del país por mala distribución de los
profesionales.
o Pocos profesionales de la odontología distribuidos por la zona à Por ejemplo,
hay más dentistas en Barcelona que en toda la provincia de Lérida (mundo
rural).
o Poca cobertura de la cartera de servicios.

Por el contrario:
• Los niños en las escuelas y por programas de salud interactúan desde el nacimiento
con enfermeras y pediatras (sobre dieta, ejercicio, etc.) à Ya que van al pediatra por
cualquier enfermedad.
• Los padres llevan a los niños al pediatra y enfermería pediátrica.
• Uso masivo de redes sociales.
• Visitas periódicamente al médico y enfermera del equipo de Atención Primaria à
8 de cada 10 pacientes, acuden al dentista privado.
• Farmacias.
• Asistentes sociales.
• Educadores à Guarderías, escuelas, casales, centros cívicos y tercera edad.

Aunque la mayoría de la población se relaciona con varios profesionales de la salud, pocas

visitas se hacen al dentista (urgencia y tratamiento conservador) pero debe aprovecharse
este contacto. Lo comentado, 8 de cada 10 visitas son privadas.

El equipo de atención primaria, por tanto, debe estar enfocado y centrado en el cuidado
integral del paciente, facilitando la coordinación de todo el equipo alrededor del paciente. En
este equipo, la salud oral debe tener un papel importante.

Como ejemplo de esta tendencia tenemos:

• Fundación Dental Quest à Desde hace años ha facilitado proyectos regionales para
crear una mejor integración médico-dental; ya tiene proyectos en 50 estados de
EE.UU. Dental Quest, se ha relacionado con “Smile for life” que es el programa que
gestiona el currículum nacional de la salud oral interprofesional diseñado por todas las
profesiones sanitarias para aprender conceptos básicos de salud oral y que las ideas
que se den coincidan y sean veraces.
• El Gobierno de Estados Unidos, en 2014 publicó el libro blanco sobre "integración de
la salud oral y la atención primaria en la práctica" à Este documento se centra en el
papel de la atención primaria frente a la prevención.
• Posteriormente, Qualis realizó su libro blanco de salud titulado: “Salud oral: un
componente esencial en la atención primaria”.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

• Un cambio educacional incidente en la educación de salud oral puede ayudar a las
siguientes generaciones de médicos, enfermeras, odontólogos, asistentes sociales y
una mejora también práctica clínica para poder tener mejores resultados.

4. INNOVACIONES EN MEDICINA
• Las varias propuestas son:
• Incorporación de formación en salud oral por alumnos de pregrado de medicina.
• Formación básica unificada para pregrados de odontología y medicina.

PROTOCOLOS DE RIESGO EN SALUD ORAL PARA MÉDICOS:

También hay unos protocolos de riesgos en salud oral para los médicos. En este caso
tenemos un protocolo para los pediatras cuando hacen la revisión al niño, hacen una revisión
de la cavidad oral y pueden dirigir este niño o calificar este niño dentro del grupo de bajo,
moderao o alto riesgo de caries. En cada uno de estos grupos hay una serie de actividades
preventivas e informativas dentro de un entorno controlado que se llama Dental Home.
Además, hay que plantear otro servicios como:
• Modelos de mejora:
o Datos del Medical Expenditure Panel Surver: 89% de recién nacidos y niños
de un año, visitan al pediatra mientras que sólo 1,5% visitan al odontólogo
(250:1).
o Por ejemplo, se está intentando fomentar el conocimiento sobre salud oral de
las madres que tienen hijos pequeños.
• Barrera:
o Percepción de pediatras e instituciones sobre el uso de los recursos humanos
vs modelo tradicional en la provisión de servicios.

PROPUESTAS EN ENFERMERÍA:
• Desarrollo y prueba de estrategias de innovación para mejorar los servicios de salud
oral à Por ejemplo: charlas de salud bucodental para la población general y para los
cuidadores/as.
• Estrategias de salud oral integral en escenarios de atención aguda y para personas
de tercera edad.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

 • Iniciativas interdisciplinares en población rural vulnerable y en personas
discapacitadas.

Sin embargo, estos cambios requerirán del interés de muchas organizaciones que hasta
ahora han tenido poco interés en la salud oral.

Es importante un cambio social por lo que la sociedad debe estar preparada y educada para
comprender el importante papel de la conexión de la salud oral y de la salud sistémica à
Debemos saber trasmitir que la boca es parte del cuerpo y el bienestar no es la ausencia de
la enfermedad si no el disfrutar de nuestro cuerpo como es el comer un placer.

Conceptos con "la boca como parte del cuerpo" y "bienestar como algo más que la ausencia
de enfermedad" son importante adoptarlas para seguir adelante.

Este cambio es factible con un correcto liderazgo sanitario y político, gran esfuerzo de todos
los estamentos implicados y refuerzo financiero.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

 TEMA 10: MANEJO DEL PACIENTE BASADO EN EL RIESGO

1. INTRODUCCIÓN
La clase está centrada hoy en el riesgo de caries de los pacientes. En las últimas décadas,
el riesgo individual de caries se ha convertido en una pieza clave a la hora de realizar una
correcta prevención en el manejo de la enfermedad de caries.

Hablaremos sobre el riesgo de caries, por qué es muy importante y presentaremos algunas
guías clínicas (las más actualizadas en tema de prevención de la enfermedad de caries) y
que tienen como uno de sus ejes centrales à La identificación y los tratamientos en
función del riesgo.

La profesora recomienda que nos descarguemos el cuestionario CÁMARA + ICCMS:

• ICCMS à Es una guía hecha por la fundación ICDAS y algunos “College” de Londres.
Se publicó en 2014. Trajeron la filosofía del sistema ICDAS en cuanto a la clasificación
de caries a una guía clínica donde no sólo existe la clasificación, sino también el
manejo de la enfermedad y de las lesiones.
• Protocolos CÁMARA à La última versión es del 2019. Se publicaron por primera vez
en el 2007, y de ahí se fueron actualizando. También es un sistema de manejo de la
enfermedad en función del riesgo individual de cada paciente.

2. RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES. CONCEPTO E IMPORTANTE EN EL

CONTEXTO ACTUAL
Riesgo de caries à Probabilidad que presenta un individuo en un momento determinado de
desarrollar nuevas lesiones de caries, o de tener una progresión de las lesiones actuales.
• Se habla de un momento determinado porque el riesgo de caries NO es estable a lo
largo de nuestra vida. Hay pacientes que durante su infancia tienen alto riesgo de
caries, y después se convierten en pacientes de bajo riesgo (debido a cambios en su
estilo de vida o por cambios de una medicación que se tomaban, etc.); pero también
puede pasar al revés, es decir, de bajo riesgo se pasa a alto riesgo.
• Como se da en un momento determinado, esto implica que el riesgo de caries debe ir
reevaluándose a los pacientes.

Factor de riesgo de caries à Cualquier característica o circunstancia detectable en un

individuo que sabemos que está asociada a un aumento en la probabilidad de sufrir o
desarrollar lesiones de caries. Debemos conocer y saber identificar todos los factores de
riesgo de caries, para poder evaluar el riesgo de caries de un individuo.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

2.1 EQUILIBRIO DE LA CARIES:
Éste es el diagrama clásico del equilibrio de la caries; nos indica que al final debemos
encontrar el equilibrio entre los factores de riesgo y los protectores.

FACTORES PROTECTORES:
• Saliva que consiga neutralizar el pH.
• Presencia de iones Calcio y fosfato.
• Remineralización a través de los fluoruros.
• Terapia antibacteriana.

Cuando hay más peso de estos factores, la balanza se inclina hacia la reminerealización à
Que no aparezcan más caries. O, en el caso de que haya una caries, que ésta no progrese
(incluso éstas se pueden remineralizar).

FACTORES BIOLÓGICOS DE RIESGO:

• Presencia de carbohidratos fermentados por las bacterias.
• Presencia de bacterias productoras de ácido.
• Hiposalivación.

Cuando predominan estos factores, la balanza se inclina hacia la desmineralización à

Aparición de nuevas lesiones de caries y/o progresión de las lesiones ya existentes.

Nosotros debemos saber en qué situación se encuentra cada paciente para poder dirigir el
manejo de la enfermedad según esto.

¿Por qué es tan importante la evaluación del riesgo de caries y por qué es un elemento
central para poder realizar un buen seguimiento de la enfermedad?
Si miramos la evolución del índice CAO(D) a los 12 años en España, veremos que desde los
años 80 hasta ahora este índice ha descendido considerablemente:
• Hemos pasado de un índice CAO(D) de 4,2 A una
media de 1,1 à Es decir, de 4,2 dientes definitivos
como promedio de los niños españoles con caries,
obturados por caries o ausentes por caries a un
promedio de 1,1.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

¿Quiere decir esto que la mayoría de niños españoles tienen 1 diente con caries?
NO à Probablemente encontramos un alto porcentaje de niños que no tengan ninguna lesión
de caries; en cambio, nos encontraremos con un pequeño porcentaje que tiene muchas
lesiones de caries. La media es de 1,1. En el grafico
podemos ver el % de población española afectada por
caries en los diferentes grupos etarios entre en el periodo
desde 2007 a 1010. Como podemos apreciar, a los 12
años encontramos un 45% de niños con lesión de caries
por lo que a esta edad un 55% de los niños no tienen
ninguna lesión de caries.

En un contexto como éste (distribución asimétrica de la enfermedad) es importante identificar

a los individuos que presentan un alto riesgo de hacer lesiones de caries. En los primeros
años del siglo XXI, se hablaba de un concepto 80-20; es decir, aproximadamente un 20% de
los individuos de la sociedad occidental acumulan un 80% de lesiones de caries. En los
últimos años se ha ido viendo que esto no es realmente así (hay sociedades en las que no
se da esto de forma tan exagerada). Aun así, incluso en éstas se podría hablar de un concepto
de 80-40; es decir, un 40% de los individuos acumula un 80% de las lesiones de caries.

2.2 IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE RIESGO DE CARIES:

• Modificación del patrón epidemiológico de la enfermedad en las últimas décadas:
o Disminución de la prevalencia. En los años 80, prácticamente todos los
niños presentaban alguna lesión de caries à En esta época, interesaba más
hacer una estrategia poblacional (donde toda la población se beneficiara). En
cambio, hoy en día existe un pequeño % de la población acumulando un gran
numero de lesiones.
o La distribución de la enfermedad es asimétrica por lo que NO tiene sentido
realizar sólo medidas poblacionales, ya que éstas serán insuficientes para los
individuos de alto riesgo y, en cambio, serán excesivas para la población de
bajo riesgo. Por ejemplo à Si empezamos a hacer sellados de fisuras a todos
los niños españoles, no tendrá sentido, puesto que habrá muchos niños que
no lo necesiten (niños sin lesiones de caries y con factores protectores).
• La distribución asimétrica actual de las caries entre la población obliga a combinar
estrategias poblacionales con estrategias focalizadas en individuos de alto riesgo.
o Por ejemplo como estrategia poblacional nosotros recomendamos a toda la
población que se cepille los dientes 2 veces al día con una pasta fluorada.
• El primer paso para una estrategia de alto riesgo es la identificación del riesgo
individual de caries.

La diferencia de lo que consiguen las estrategias poblacionales respecto a las de alto riesgo
es lo siguiente:
• Poblacional à Lo que logra es llevar toda la curva de la enfermedad hacia la
izquierda. Cuando tenemos un 40-50% de la población que no presenta patología, no
tiene mucho sentido hacerla, aunque una mínima estrategia poblacional sí que tiene
sentido.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

 • De alto riesgo à Lo que hacemos es intentar que la parte roja (es decir, la gente que
está peor) se desplace hacia la izquierda.

3. EVALUACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES

En verdad todos nosotros evaluamos el riesgo de caries que tiene el paciente cuando viene
a nuestra consulta (aunque no lo hagamos de una forma protocolizada). Cuando vemos un
paciente, dependiendo de como está, le diremos de hacer revisión cada 6 meses o al año,
dependiendo de la situación.

Sin embargo, la profesora incide en que estaría bien si esto fuera más protocolizado ya que
la identificación del riesgo de caries es fundamental para las técnicas de manejo de la
enfermedad.

¿Cuándo realizar la evaluación del riesgo de caries de nuestros pacientes?

• En la primera visita à Debería se al primer año de vida.
• En cada visita de revisión à Intervalo determinado por:
o Edad del paciente.
o Riesgo asignado en la visita anterior.
En función de esto podemos tener intervalos de 1 años (en pacientes de bajo riesgo), y de 1
mes (en pacientes de riesgo extremo). En principio, en niños, las revisiones siempre se
realizarán en intervalos cortos àPorque los cambios se produce de forma más acelerada, las
etapas de recambios favorecen la aparición de caries, etc.
Por lo general, hay que tener en cuenta que un niño con menos de 6 años y de bajo riesgo
se visitaría cada 6 meses mientras que si es de alto riesgo cada 3 meses. En cambio, en un
paciente mayor de 6 años se visitaría cada 6 meses si es de alto riesgo y cada año si es de
bajo riesgo.

Además, para identificar el riesgo de caries del paciente debemos tener en cuenta tres
aspectos:
• Factores de riesgo.
• Factores protectores.
• Signos clínicos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

El principal indicador de riesgo de caries del paciente es la historia pasada de caries; es decir,
si un paciente presenta lesiones de caries, será un paciente con riesgo alto, por lo que
debemos tener en cuenta si hay presencia de lesiones cavitadas y lesiones iniciales, pero
también si observamos placa o déficit de flujo salival.
Estos tres factores los combinamos entre ellos y de formas distintas para poder clasificar el
riesgo de caries del paciente en bajo, medio o alto.

3.1 ELEMENTOS PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES:

Para detectar los elementos que nos indican si se trata de un paciente de alto riesgo debemos
realizar una buena anamnesis y una buena exploración clínica.

ANAMNESIS:
En la anamnesis de cada paciente habrá que evaluar, sobre todo:
• Bajo nivel socioeconómico.
o En protocolo de ADA, independiente de otros factores, si un niño tiene un nivel
socioeconómico bajo ya es de alto riesgo de caries.
• Baja exposición a fluoruros.
• Alta frecuencia y cantidad de consumo de alimentos y bebidas con azúcar.
• Higiene oral inadecuada.
• Enfermedades y medicaciones que disminuyen el flujo salival.
• Irradiación de cabeza y cuello ya que se produce atrofia irreversible de las glándulas
salivales à Estos pacientes tendrán baja salivación de por vida por lo que el riesgo
es muy importante.
• Alta experiencia de caries en padres o cuidadores. Para identificar los niños con alto
riesgo, nos basamos mucho en la experiencia pasada de caries à Si en los últimos
años tiene muchas lesiones de caries, independientemente de cuál sea su dieta y sus
hábitos de higiene, ya nos indica si la balanza está hacia un lado u otro. Por supuesto,
todo esto en niños no lo tenemos, por eso pasamos a preguntar la experiencia de
caries a los padres y cuidadores (nos da una idea cercana de cuál puede ser el riesgo
de caries del niño).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

EXPLORACIÓN CLÍNICA:
• Experiencia de caries y lesiones activas.
o A veces encontramos mucha experiencia de caries, pero estas están detenidas
à Esto nos indica que el paciente ha tenido un alto riesgo en el pasado, pero
algo ha ocurrido para que la balanza ha cambiado hacia la remineralización.
• Infecciones de origen pulpar à Abscesos, fístulas.
• Baja salivación à Indica que es un paciente de alto riesgo.
• Placa visible.
• Aparatología u otras condiciones que favorece acúmulo de placa à Ortodoncia o los
retenedores de las PPR.
• Raíces expuestas:
o Las raíces son más susceptibles a la caries que las coronas à Por ejemplo,
un paciente mayor, periodontal, con las raíces expuestas es un paciente de
alto riesgo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Test salivares à Tanto los que sirven para el recuento de bacterias como los que
valoran el efecto tampón de la saliva también serían muy útiles, pero habitualmente
no disponemos de ellos.

Todo lo anterior lo tenemos muy claro, pero hay que tener en cuenta que:
• La valoración del riesgo individual de caries es una cuestión compleja:
o Se da por la interacción entre los distintos factores de riesgo à La caries es
una enfermedad multifactorial.
o Dificultad para ponderar los distintos factores à Puedes tener claro si alguien
tiene un riesgo de caries alto o extremo, pero a veces, es difícil diferenciar
entre los riesgos moderados y bajos.
• Muchos odontólogos realizan una valoración no protocolizada del riesgo de caries de
sus pacientes, basada en su experiencia y juicio clínico. Esto nos condiciona el hecho
de hacer más o menos aletas de mordida.
• La importancia de la identificación del riesgo de caries para un correcto manejo de la
enfermedad nos obliga a valorar este riesgo de forma protocolizada y teniendo en
cuenta la evidencia científica disponible.

4. GUÍAS CLÍNICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN FUNCIÓN DEL

RIESGO DE CARIES
• Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes herramientas para la
identificación del riesgo de caries y el manejo de la enfermedad en función del riesgo.
• Algunas de estas herramientas han demostrado una capacidad predictiva
estadísticamente significativa de caries futuras à Cariogram, CAMBRA. Además,
tienen mucha evidencia científica.
• Todas estas herramientas clasifican a los individuos en diferentes categorías de
riesgo:
o Bajo – moderado/intermedio – alto à Cariogram, Caries risk Semaphore,
ADA, ICCMS.
o Bajo – moderado – alto – extremo à CAMBRA. Es el único que tiene 4
categorías.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

Nosotros necesitamos clasificar a las cosas ya que a cada categoría corresponden unas
estrategias distintas.

EL RIESGO DE CARIES DEL PACIENTE DETERMINARÁ:

• El intervalo entre las revisiones à Podemos ver a un paciente desde cada mes
(alto riesgo), a verlo cada 12 meses (bajo riesgo).
• La frecuencia de las exploraciones radiológicas para detectar caries à Siguiendo
los criterios ALARA (dosis tan baja como sea razonablemente posible), en un paciente
de bajo riesgo, nos interesará “espaciar” el tiempo de toma de las radiografías
(hacerlas cada 24, 36 meses).
• Las recomendaciones que daremos al paciente sobre:
o Exposición a fluoruros de autoaplicación à Le recomendaremos un
dentífrico u otro/un colutorio con flúor o no en función del riesgo de caries. Si
es un paciente de bajo riesgo no necesita un colutorio con flúor, con el flúor
del dentífrico es suficiente.
o Dieta à Si tiene bajo riesgo, no le preguntaremos qué es lo que come todos
los días; en cambio, si es de alto riesgo, sí que nos entretendremos en
preguntar qué es lo que come más detalladamente, para intentar modificar la
dieta.
o Utilización de antimicrobianos como es la clorhexidina à Existen protocolos
que la recomiendan en pacientes de alto riesgo.
• Las actuaciones profesionales:
o Aplicación de fluor à Citaremos para el barniz de flúor en función del riesgo.
o Sellados à En pacientes de alto riesgo se harán sellados en las fisuras sanas,
en pacientes de bajo riesgo no lo haremos.
o Restauraciones.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

5. CARIOGRAM
• Se diseñó en 1997.
• Es un programa informático que en función de los parámetros que introducimos nos
crea un grafico mostrando en color verde el riesgo del individuo de NO tener caries y
con los otros colores la suma de todas las posibilidades de tener los factores de riesgo.
• Problemas:
o No se ha actualizado à Introducimos una serie de parámetros y obtenemos
el riesgo de caries del paciente. A partir de aquí se puede descargar las
recomendaciones (Son muy antiguas, no están actualizados)
• Hay estudios que evidencian que tiene un valor predictivo del riesgo de caries à Sobre
todo si se llenan los parámetros del test salival (nos proporcionan una información
extra).
• ¿Es útil hoy en día?
o Sí, a la hora de identificar el riesgo individual (ya que las categorías que
tienen nos funcionan); también es útil a la hora de explicar al paciente el
riesgo de caries, por hacerle entender el % de probabilidad que tiene de tener
nuevas lesiones de caries en un futuro cercano y al que son atribuidas (ya que
es más visual con el gráfico).
o NO resulta útil para realizar un manejo completo de la enfermedad.

6. CARIES MANAGEMENT BY RISK ASSESSMENT (CAMBRA)

• Impulsado por la CDA Foundation (Asociación Dental de California).
• Diseñado a partir de una conferencia de consenso en California en el año 2002.
Formada por los principales expertos en cariología de EE.UU., donde hablaron sobre
cómo enfrentarse en el siglo XXI a la enfermedad de caries.
• Los protocolos se publicaron en 2007 à Se ha ido actualizando.
• Validado en diferentes estudios durante la última década.
• Última actualización en el año 2019 incorporando toda la evidencia obtenida en los
últimos años.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

¿Cómo funciona CAMBRA?
CAMBRA funciona con un cuestionario en papel (actualmente sólo hay una versión en papel),
de la que hay 2 modelos diferentes (2 estrategias diferentes):
• Para pacientes menores de 6 años.
• Pacientes mayores de 6 años.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

A la hora de identificar el riesgo individual de caries de cada paciente, se valoran 3 apartados
(a partir de 6 años):

1. Por un lado se valoran los indicadores de enfermedad:

• Ver la actividad de caries del paciente en los últimos años à Nos pregunta si el
paciente ha presentado nuevas lesiones cavidades o lesiones en la dentina que se
puedan identificar radiográficamente o en la inspección clínica.
• Si han aparecido nuevas lesiones de mancha blanca en superficies libres.
• Si existen nuevas lesiones no cavitadas en esmalte.
• Si es un paciente que no conocemos à Mirar si en los últimos 3 años le han hecho
alguna obturación. Si es un paciente que conocemos valorar si en el último año le
hemos hecho alguna obturación.

Si marcamos una cruz en cualquiera de estos indicadores de enfermedad à

Automáticamente el paciente se convierte de alto riesgo. Podría ser un paciente de riesgo
extremo si a todo esto se le añade la HIPOSALIVACIÓN.
Un paciente con riesgo extremo es aquel que, además de presentar algún indicador de la
enfermedad o ser paciente de alto riesgo tiene una hiposalivación (tener en cuenta que hay
algunos pacientes que aunque no tienen ningún indicador de enfermedad se les considera
de alto riesgo).

2. La segunda cosa que evalúa el protocolo CAMBRA es la presencia de factores de riesgo

ya sean biológicos o ambientales (factores de riesgo que nos dan una alerta, pero que con
uno de estos factores no tendríamos suficiente para identificar al paciente como paciente de
alto riesgo). Lo que debemos mirar es:
• Cantidad de bacterias cariogénicas à En la tambla anterior pone not currently
available porque se evalúa con los test salivales, pero se considera que actualmente
en EE.UU. no hay ningún test salival comercializado que tenga una buena evidencia
científica y por eso actualmente no es valorable.
• Presencia de placa visible.
• Comer de forma habitual entre comidas.
• Tomar medicación que provoca descenso de la salivación.
• Hiposalivación à Medimos flujo salival.
• Presencia de fosas y fisuras profundas.
• Paciente que consume drogas recreativas.
• Exposición radicular.
• Portador de ortodoncia.

3. La tercera cosa que mira CAMBRA son los factores protectores:

• Sí toma agua florada.
• Utilización una vez al día de pasta con flúor.
• Utilización de dos veces al día o más de pasta con flúor.
• Utilizar una pasta de flúor con 5.000 ppm
• Se le ha aplicado barniz de flúor en los últimos seis meses.
• Utilización diaria de colutorios con flúor al 0,05%.
• Utilización de colutorio de CHX 0,12% diariamente durante 7 días 1 vez al mes
• Función salival normal.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

En el caso de los niños menores de 6 años cambia algo, como por ejemplo la experiencia de
caries de los padres.

En el cuestionario CAMBRA, cada vez que se detecta un signo clínico de enfermedad se

asignan 2 puntos positivos, si el paciente presenta un factor de riesgo se asigna 1 punto más
positivo y si se aprecia un factor protector se resta 1 punto. De esta manera, obtenemos un
resultado que nos permitirá clasificar según el riesgo el paciente. En el cuestionario CAMBRA
original se establecen 4 categorías de riesgo, en la versión española, solo 2.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

6.1 CATEGORÍAS DE RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CAMBRA:
CAMBRA clasifica a los pacientes en diferentes categorías:

Se deben dar estas dos condiciones conjuntamente:

• Ausencia de indicadores de enfermedad.
RIESGO • Ausencia o muy pocos factores de riesgo y predominio de los factores
BAJO protectores à Por ejemplo, presencia de 1 o 2 factores de riesgo, pero
con muchos factores protectores.
Está claro que el paciente no presenta un riesgo alto o extremo, pero no está
RIESGO claro que presente un riesgo bajo. Ante la duda de si es de bajo riesgo la
MODERADO subiremos a la categoría de riesgo moderado ya que así significa dar alguna
medida adicional que no supondrá ningún perjuicio.
Cuando se dan una o más de las siguientes condiciones:
• Presencia de uno o más indicadores de enfermedad à Por ejemplo
una lesión de caries aparecida en los últimos años.
RIESGO • Predominio claro de los factores de riesgo por encima de los factores
ALTO protectores à Por ejemplo, un paciente que no ha presentado ninguna
lesión en los últimos años, pero que come muchos azúcares de forma
muy frecuente, no se cepilla los dientes, etc.
RIESGO Paciente que presenta alto riesgo además de presentar hiposalivación.
EXTREMO

6.2 MANEJO DE PACIENTES EN FUNCIÓN DEL RIESGO SEGÚN CÁMARA (> 6 AÑOS):

Continuar haciendo lo que hace hasta ahora (no le complicamos la vida), con
RIESGO cepillado un mínimo de dos veces al día con dentífrico fluorado de 1000-1450
BAJO ppm de F.
• Nueva revisión en 12 meses.
Dos alternativas:
1. Cepillado con dentífrico fluorado de 1000-1450 ppm de F un mínimo
RIESGO de dos veces al día + colutorio diario de NaF al 0'05% + consejo de
MODERADO reducción de consumo de azúcares entre comidas.
2. Cepillado con dentífrico de alta concentración de flúor (5000 ppm) un
mínimo de dos veces al día + consejo de reducción de azúcares entre
comidas (no damos colutorio en este caso).
• Nueva revisión en 6 meses
Combinar estos 4 elementos (empezamos a realizar alguna actuación
profesional):
• Aplicación profesional de barniz de flúor cada 4-6 meses.
• Cepillado con dentífrico de alta concentración de flúor (5000 ppm) un
RIESGO mínimo de dos veces al día.
ALTO • Consejo de reducción de azúcares entre comidas.
• Una semana al mes enjuague diario con colutorio de clorhexidina al
0'12% (no nos dará problemas de tinciones), con al menos una hora
de diferencia del cepillado (preferiblemente antes de acostarse).
ICCSM no habla de CHX.
• Nueva revisión en 4-6 meses.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

 La misma pauta de pacientes de alto riesgo, añadiendo también:
• Enjuagues algunas veces al día con una solución de 2 cucharillas de
bicarbonato sódico en 250ml de agua (ya que estamos hablando de
RIESGO pacientes con falta de saliva). Lo que hacen estos enjuagues es
EXTREMO hidratar la cavidad oral y la vez consiguen subir el pH que no consigue
subir por si solo por la ausencia de saliva.
• Si no se logra mejorar considerar la utilización diaria de cubetas de
flúor con gel de 5000ppm à Se lo aplicaría el paciente en casa.
• Nueva revisión en 3-4 meses

Por lo que respecta a los niños entre 0 y 5 años (no entraremos mucho en este tema):

• Niños riesgo bajo de caries:

o Periodicidad de exámenes (los plazos se acortan un poco)à 6 – 12 meses.
o Radiografías à 24 meses.
o Recomendaciones de fluoruros à Simplemente dentífricos.
• Niños riesgo moderado de caries:
o Periodicidad de exámenes à 6 meses.
o Radiografías à 6 – 12 meses.
o Recomendaciones de fluoruros à Dentífricos + barniz de flúor cada 6 meses.
o Consejo dietético.
o Sellado de fisuras à Fosas y fisuras con riesgo.
o Vigilancia activa de nuevas lesiones.
• Niños riesgo alto de caries:
o Periodicidad de exámenes à 3 meses.
o Radiografías à 6 meses.
o Recomendaciones de fluoruros à Dentífricos + barniz de flúor cada 3 meses.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 13

 o Consejo dietético.
o Sellado de fisuras à fosas y fisuras con riesgo.
o Remineralizar las lesiones del esmalte con barniz de fluor; restauración de las
lesiones cavitadas o tratamiento no quirurgico de las caries con terapia interina
o con fluoruro de diamina según corresponda.
• En niños no se habla de riesgo extremo en el contexto de hiposalivación, pero hablan
de niños de alto riesgo con una enfermedad muy extensiva y con mucha presencia de
lesiones; en estos casos:
o Periodicidad de exámenes à Podemos llegar a verlos cada mes.
o Radiografías à 6 meses.
o Recomendaciones de fluoruros à Dentífricos + barniz de flúor cada mes.
o Consejo dietético.
o Sellado de fisuras à En todas las fosas y fisuras.
o Considerar el control de caries antes del tratamiento quirurgico. Remineralizar
las lesiones del esmalte con barniz de fluor; restauración de las lesiones
cavitadas o tratamiento no quirurgico de las caries con terapia interina o con
fluoruro de diamina según corresponda.

7. INTERNATIONAL CARIES CLASIFICATION AND MANAGEMENT SYSTEM

(ICCMS)
La otra guía clínica de la que disponemos para realizar la identificación y manejo del riesgo
es el protocolo ICCMS.
• Desarrollada a partir del International Caries Detection and Assessment System
(ICDAS).
• Publicada en 2014.
• Integra los conocimientos actuales sobre patogénesis, prevención y control de la
enfermedad de caries.
• Sus metas son:
o Prevenir la aparición de nuevas lesiones.
o Prevenir que las lesiones existentes progresen.
o Preservar al máximo la estructura dental:
§ Con manejo no operatorio en las etapas iniciales.
§ Con manejo operatorio conservador en los casos más severos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 14

7.1 ELEMENTOS DE ICCMS:
Tiene 4 grandes ejes:
1. Historia à Valoración del riesgo de caries a nivel del paciente. Mediante la anamnesis
identificaremos sus factores de riesgo individual, la exposición a fluoruros, dieta
inadecuada, irradiación de cabeza y cuello; todo lo que puede darnos información
sobre el paciente en su conjunto.
2. Clasificación à Clasificación de caries y valoración de la actividad de las lesiones
(carías activas o inactivas) con evaluación del riesgo intraoral de caries.
3. Toma de decisiones à Síntesis de la información (obtenida con la historia y
clasificación) para establecer el diagnóstico.
4. Manejo à Prevención de caries (valorar las medidas preventivas a utilizar en este
paciente), control y manejo operatorio (de las lesiones ya presentes en boca) con
preservación dental personalizados.

Tanto CAMBRA como ICCMS trabajan con la filosofía más actualizada de la enfermedad de
caries. Básicamente, con alguna pequeña diferencia, lo que evalúan es lo mismo.

FACTORES DE RIESGO DE CARIES A NIVEL DEL PACIENTE:

La valoración de los factores de riesgo de caries a nivel del paciente se realizará mediante la
anamnesis. A continuación vemos los factores que nos pide que identifiquemos.
• Radiación en cabeza y cuello à Habrá una atrofia de las glándulas salivales, que
es irreversible, por lo que el resto de su vida tendrá poca presencia de saliva.
• Boca seca à Condiciones, medicación/drogas recreacionales/autoinforme (a priori no
toma ninguna medicación que disminuya la salivación pero refiere que tiene la boca
seca).
• Prácticas de higiene oral inadecuadas à Pacientes que no se cepillan los dientes
todos los días.
• Exposición deficiente a fluoruro tópico à Por ejemplo, utilizar pastas no fluoradas o
pacientes que no residen en zonas donde las aguas estén fluoradas, no utilizar
colutorios de flúor, etc.
• Alta frecuencia/cantidad de bebidas o alimentos azucarados.
• Asistencia a consulta odontológica sólo por sintomatología à Indica que el paciente
no es cumplidor del monitoreo (no acude a las revisiones).
• Condición socioeconómica/barreras en el acceso a servicios de salud.
• Para niños à Experiencia alta de caries en padres o cuidadores.

La presencia de un factor de riesgo negrita (en este caso, la radiación en cabeza y cuello),
siempre clasificará el paciente como de alto riesgo.

FACTORES DE RIESGO DE CARIES A NIVEL INTRAORAL:

La valoración de los factores de riesgo de caries a nivel intraoral se realizará mediante la
inspección visual y la exploración radiográfica. Las radiografías empleadas son las aletas de
mordida, cuando se pueda y se considere oportuno realizarlas. Aquí valoraremos:
• Hiposalivación/Indicadores de boca seca à o bien porque midamos el flujo salival
o porque en la exploración vemos claramente que no tiene saliva.
• PUFA (Pulpa expuesta, Úlcera, Fístula, Absceso) à infección dental. Vemos que
la lesión a progresado hasta el punto de tener afectación pulpar.
• Experiencia de caries y lesiones activas.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 15

 • Placa gruesa à Evidencia de biopelícula pegajosa en áreas de retención de placa
(placa visible/evidente, sin necesidad de un revelador de placa, es decir, la vemos a
simple vista).
• Aparatos, restauraciones y otras causas de aumento de retención de biopelicula.
• Superficies radiculares expuestas.

La presencia de un factor de riesgo negrita siempre clasificará al paciente como de alto riesgo.

7.2 ESTADO DE RIESGO DEL PACIENTE SEGÚN ICCMS:

En función de la exploración extraoral e intraoral etiquetaremos a los pacientes como de
riesgo bajo, moderado o alto. Aquí no tenemos 4 categorías como en el CAMBRA.

Se deben dar estas dos condiciones conjuntamente:

ESTADO DE • Ausencia de cualquier factor de riesgo alto de caries (los que están
RIESGO negritas en los anteriores apartados).
BAJO • Los otros factores de riesgo se encuentran dentro del rango de
"seguros" (consumo de azúcares, higiene oral, exposición a
fluoruros, etc.)

ESTADO DE Estado en el que no consideramos que el individuo se encuentre en riesgo

RIESGO bajo o alto de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la
MODERADO lesión.
Cuando se dan una o más de las siguientes condiciones:
• Presencia de cualquier factor de riesgo alto de caries (los que están
negritas en los anteriores apartados).
ESTADO DE • En los niños à Experiencia de caries muy alta en los cuidadores o
RIESGO padres.
ALTO • La combinación de los factores de riesgo no en negrita sugiere una
combinación que probablemente lleve a un riesgo alto à Por
ejemplo, un paciente que no se cepilla los dientes, que consume
muchos azúcares frecuentemente entre comidas, etc.

ICCMS introduce otro concepto, que es el de probabilidad. Por eso lo que hace es evaluar
las lesiones de caries siguiendo el protocolo ICDAS:
• ICDAS 0 à Superficie sana.
• ICDAS 1 y 2 à Estadios iniciales de caries. Primeros cambios en la coloración del
diente, en la que no existe cavidad ni existe una translucidez distinta a la dentina que
indique que existe caries.
• ICDAS 3 y 4 à Estadios moderados de caries. Ya encontramos una cavidad limitada
al esmalte o bien no vemos una cavidad pero vemos una sombra por debajo de la
dentina.
• ICDAS 5 y 6 à Estadios severos de caries.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 16

Además, cuando hacemos la exploración con ICDAS, debemos evaluar si las lesiones de
caries son activas o están detenidas. De hecho, nosotros encontramos enfermedad de caries
cuando existe una lesión activa; en una lesión detenida lo que vemos es que en ese momento
la enfermedad no está presente en ese diente.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 17

7.3 MATRIZ DE PROBABILIDAD Y RIESGO DE CARIES DE ICCMS:
El sistema ICCMS, lo que hace es cruzar los datos del riesgo de caries del paciente con los
datos que presentan las lesiones de caries y a partir de aquí establecer qué probabilidad tiene
este paciente de tener enfermedad de caries.

Un paciente de bajo riesgo que no tiene ninguna lesión activa es un paciente de baja
probabilidad. Incluso un paciente de riesgo moderado que no presenta ninguna lesión activa
sería de baja probabilidad.

En cambio, tenemos algunos pacientes de probabilidad moderada que son aquellos que
tienen lesiones activas en estadios iniciales (ICDAS 1 y 2) y riesgo bajo o moderado de caries;
también los pacientes que no tienen ninguna lesión de caries pero son de riesgo alto (por
ejemplo, un paciente irradiado de cabeza y cuello). Además, en la probabilidad moderada
entran también aquellos pacientes con lesiones de caries en estadios moderado o severo
(ICDAS 3 y 4 o 5 y 6) y con bajo riesgo de caries.

En la probabilidad alta entran todos aquellos pacientes con riesgo moderado y lesiones
moderadas o severas (ICDAS 3 y 4 o 5 y 6), además de los pacientes de riesgo alto y lesiones
iniciales, moderadas o severas de caries (ICDAS 1 y 2, 3 y 4 o 5 y 6).

Si nos fijamos tampoco existe una coincidencia al 100% entre los 2 sistemas (CAMBRA e
ICCMS). Nosotros debemos elegir cuál queremos coger a la hora de identificar el riesgo de
caries de nuestros pacientes, pero en general los resultados son bastante similares.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 18

7.4 MANEJO DEL PACIENTE SEGÚN EL RIESGO ICCMS:
Será la probabilidad lo que nos determinará que debemos hacer con cada paciente.

En pacientes con baja probabilidad de caries lo que se recomienda es lo mismo que decía
el protocolo CAMBRA:
• Cepillado dental mínimo dos veces al día con una pasta de dientes fluorada
(>1000ppm) y seguir las instrucciones que les dé el equipo de salud oral.
• También una entrevista motivacional en la que se haga una discusión sobre cómo
mejorar la salud oral del paciente, incluyendo la cantidad de azúcares. Según ICCMS
esta entrevista motivacional debería realizarse a todos los pacientes, incluido a los de
probabilidad baja.
• También le recomendaremos una regularidad de visitas que vendrá en función de su
probabilidad (las revisiones).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 19

Para los pacientes que tienen una probabilidad moderada se les recomendará:
• Cepillado dental mínimo 2 veces al día con pastas de dientes tengan mayor
concentración de flúor (>1450ppm).
• Modificación general del comportamiento en salud oral.
• Enjuagues con flúor.
• Sellado de fosas y fisuras que vemos con riesgo.
• Utilización de flúor en barniz o en gel. Preferentemente, si podemos, en barniz puesto
que es más efectivo. Se aplicará 2 veces al año.
• Visitas de revisión incluso cada 3 meses. Profilaxis profesional y aplicación del flúor
tópico en las lesiones activas en las visitas.
• Entrevista motivacional más enfocada a los factores de riesgo del paciente.
• Intervenciones sobre la dieta (disminución de azúcares).
• Si es un paciente que toma medicación o consume drogas à En el primer caso
intentaremos modificar la medicación si es posible y en el segundo caso recomendar
dejar el consumo de drogas.
• Disminución del hiposalivación inducida por medicamentos.

En los pacientes de alta probabilidad de caries:

• Cepillado dental mínimo 2 veces al día con pastas de dientes tengan mayor
concentración de flúor (>1450ppm).
• Modificación general del comportamiento en salud oral.
• Enjuagues con flúor.
• Sellado de fosas y fisuras que vemos con riesgo.
• Utilización de flúor en barniz o en gel. Preferentemente, si podemos, en barniz puesto
que es más efectivo.
• Visitas de revisión incluso cada 3 meses. Profilaxis profesional y aplicación del flúor
tópico en las lesiones activas en las visitas.
• Entrevista motivacional más enfocada a los factores de riesgo del paciente.
• Intervenciones sobre la dieta (disminución de azúcares).
• Si es un paciente que toma medicación o consume drogas à En el primer caso
intentaremos modificar la medicación si es posible y en el segundo caso recomendar
dejar el consumo de drogas.
• Disminución del hiposalivación inducida por medicamentos.
• Aumentar la frecuencia de la aplicación de barniz de flúor à 4 veces por año.
• Insistir más en el consejo de reducción de azúcares y la frecuencia de la ingesta.

Como podemos ver al final los dos protocolos son bastante parecidos, existen pequeñas
variaciones, pero los dos protocolos están actualizados y por tanto como la evidencia es la
que tenemos los resultados son muy parecidos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 20

Por último, el ICCMS también nos dice que debemos hacer con las lesiones de caries.
Distinguimos de forma muy clara entre las lesiones activas y las lesiones inactivas.

Las lesiones inactivas o detenidas, como ya no presentan actividad de caries, no presentan

enfermedad de caries en aquel momento, por tanto:
• Si lesión inicial à No habrá nada que hacer.
• Si lesión moderada:
o Si se encuentra en fosas y fisuras a no ser que sea una zona que retenga
placa no será necesario hacer el manejo operatorio con preservación dental
(MOPD). Es decir, no será necesario utilizar la turbina a menos que sea una
zona donde se retiene placa que entonces nos favorecerá que se vuelva a
activar la lesión.
o Si se encuentra en superficies M y D o superficies lisas à Haremos la
restauración/obturación por motivos estéticos. Por ejemplo, una caries
anterior en la superficie cervical, aunque sea detenida, nos obliga a realizar la
restauración.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 21

 • Si lesión severa:
o Si se encuentra en fosas y fisuras à MOPD si la lesión es un área de retención
de placa o si es estéticamente inaceptable (siguiendo los parámetros de la
odontología mínimamente invasiva).
o Si se encuentra en superficies M y D o superficies lisas à MOPD porque
siempre retendrá placa en estas superficies.

En lesiones activas:
• Si lesión inicial à Nunca MOPD. Haremos manejo no operatorio (MNO).
o Independientemente de la superficie:
§ Trabajaremos con fluoruros tópicos aplicados directamente.
§ Pasta de diente fluorado (>1000ppm).
§ Remoción mecánica de la biopelicula.
o Si superficie oclusal o interproximal à MNO a base de sellado (para poder
tener acceso y para colocarlo en las superficies interproximales colocaremos
una goma de ortodoncia 24h antes).
o Si superficie lisa à No hacer nada más.
• Si lesión moderada:
o Si se encuentra en fosas y fisuras à En alguna ocasión podríamos realizar
algún sellado, pero habitualmente MOPD.
o Si se encuentra en superficies interproximales à Lo que nos interesa saber es
si la lesión está cavitada o no (para saberlo en odontología mínimamente
invasiva utilizan una goma separadora de ortodoncia, se coloca 24h antes y
con ello conseguimos que se separen un poco esos dos dientes y poder
acceder a ver directamente la caries interproximal para evaluar si tiene o no
una cavidad).
§ Lesión no cavitada à Manejo con selladores.
§ Lesión cavitada à Restauración.
o Si se encuentra en superficies libres à MOPD.
• Si lesión severa à MOPD.

El tema del riesgo es fundamental, debemos hacer una buena identificación del riesgo de
nuestros pacientes. Por eso debemos hacer una buena anamnesis y una buena exploración.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 22

 TEMA 11: ODONTOLOGÍA MINIMAMENTE INVASIVA

1. PREPARACIÓN MINIMA GUIADA

Para empezar y saber que es la mínima intervención tenemos que pensar en cual es el
problema. El problema à La odontología ha considerado por décadas la caries dental como
una enfermedad infecciosa, que requiere la erradicación de todas las bacterias causadas para
tratarse. Antiguamente se hacía eso. Se pensaba que la caries dental estaba producida por
una bacteria. Como ya sabemos, esto es verdadero en parte (la caries es multifactorial).

Por ejemplo, todo lo que vemos de color negro o que está remineralizado nosotros pensamos
que tenemos que quitarlo con la fresa. Es como si uno está jugando a futbol, se lesiona, te
ponen muleta y encima te cobran. Si esto lo pasamos a los dientes sería como pasar una
fresa a una lesión de caries que podría ser una ICDAS II (donde no tenemos necesariamente
que poner una fresa). Es decir, lo voy a dañar y encima lo voy a cobrar.

Mucha gente piensa que la odontología de mínima intervención es tallar poco.

Como por ejemplo es tallar para unas carillas, pero eso no es así. Otra de
las cosas que se está confundiendo con la odontología mínimamente invasiva
es la apertura de la endodoncia; muchos piensan que intervenir mínimamente
es realizar una apertura muy pequeña (ninja).

¡Esto no es mínima intervención! no debemos confundir los términos.

¡El éxito de la OMI (odontología mínimamente invasiva) es el DIAGNÓSTICO! Lo vamos a

lograr en parte con el ICDAS.

Lo que no queremos que suceda es el espiral de la muerte del elemento

dental:
• Cuando comenzamos a utilizar la fresa à La caries se hace más
grande à Hacemos una obturación à Posteriormente se
convierte en una incrustación à Endodoncia à Corona à
Exodoncia à Finalmente implante.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

2. MANEJO HISTÓRICO DE LA CARIES DENTAL
Muchos dentistas tienen una enorme confianza en la pieza de mano, no solo para “tratar” a
los pacientes mediante preparaciones cavitarías y colocación de restauraciones sino incluso
para diagnosticar las lesiones de caries dental.

Preparación cavitaria:
Black dijo: ‘’Cuando se ha preparado una cavidad en la forma adecuada,
difícilmente quedarán rastros de caries”.

“... Será mejor exponer la pulpa que dejar dentina blanda en la base” Greene V.
Black (1836-1925).

Esto es de hace muchísimos años y aún muchos dentistas lo aplican.

3. ODONTOLOGÍA DE MINIMA INTERVENCIÓN (OMI)

Consiste en:
1. Diagnóstico temprano, valoración del riesgo de caries dental con instrumentos
validados.
2. Remineralización de las lesiones de esmalte y dentina.
3. Prevención de caries dental à Tanto en fase primaria como en secundaria.
4. Intervenciones operatorias mínimamente invasiva.
5. Reparar/pulir en lugar de reemplazar restauraciones.

4. CONCEPTOS ACTUALES. CARIES DENTAL

Es una enfermedad dinámica, medida por biofilm y modulada por la dieta, de naturaleza
multifactorial, no transmisible y da como resultado la pérdida mineral de la estructura dental.
Es determinada por factores biológicos, conductuales, psicosociales y ambientales.

El diagnostico debe ser individualizado, y no hacerse de forma generaliza.

Consta de:
• Una fase reversible à Causal y no restauradora.
• Una fase irreversible à Sintomática y restauradora.
En esta última nos vamos a basar por la radiografía, por la visión clínica que nos va a ayudar
a poder diagnosticar este tipo de lesiones.

“NO todas las lesiones de caries requieren tratamientos mediante procedimientos

operatorios”

Es muy importante tener en cuenta que podemos remineralizar las lesiones de caries. Nadie
quiere que le quiten una lesión que está remineralizada. Repetimos la importancia del
diagnóstico.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

5. OMI UN CICLO CONSTANTE
1. Reconocimiento à De los factores contribuyentes de la enfermedad.
2. Pre-orientación à De los estilos de vida contribuyentes a la enfermedad.
3. Re-mineralizar à Las lesiones visibles, no visibles, cavitadas y no cavitadas.
4. Restaurar/Reparar à Donde no se encuentre otra solución posible.
5. Revisar à La salud y conductas de acuerdo con el riesgo individual. Es fundamental.

NO TURBINA: NO hay que usar turbina para todo. Hay que saber diagnosticar.

Esto lo podemos lograr con los hábitos de higiene oral, índices de placa, alimentación, etc.
Índices de la saliva, saturación que pueda tener la saliva. La saliva saludable aporta
saturación de calcio y fosfato al esmalte.

pH Saliva = 7

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

6. AGENTES REMINERALIZANTES O BIOMIMÉTICOS
Entre los agentes remineralizantes recordamos:
• Flúor.
• Flúor diamino de plata à Remineralizar tejidos dentarios con lesión de caries.

El fluoruro NO evita la enfermedad, ayuda a controlar las fluctuaciones de pH; es decir nos
ayuda en el control de las señales de la enfermedad. El efecto terapéutico es local y no
sistémico.

Por ejemplo à Una lesión de caries interproximal la podemos remineralizar con fluoruros de
amino de plata o de fluoruro sódico.

Las lesiones subsuperficiales permiten su remineralización y revertir o detener la lesión.

El fluor diamino de plata se puede utilizar tanto en

pacientes adultos como en niños. El problema es que se
pone de color negro (se tiñe, porque al tener efecto
bactericida y bacteriostático deja ese color). Por este
motivo es mejor utilizarlo en niños, en adultos más
complicado. Además, en anteriores no lo podremos usar.

El uso de SDF al 30% aplicado semestralmente en dentición primaria es más efectivo al uso
de barniz de NaF 5% aplicado una vez a la semana por tres semanas (RR=1.41).

Invisaligne: si tenemos poca saliva podemos tener más tendencia a tener caries.

Podemos utilizar pastas con flúor o recaldent (tiene una molécula derivada de la leche) que
nos ayudará a la remineralización.

ODONTOLOGÍA DE MÍNIMA INTERVENCIÓN:

Dentro de ella diferenciamos:
• Fase no invasiva à Control de la dieta, control del biofilm y remineralización.
• Micro-invasiva à Selladores e infiltración resinosa (con resinas infiltrantes).
• Mínimamente invasivo à Remoción selectiva, TRA (tratamiento a base de ionómeros
de vidrio), tratamiento expectante.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

¿Cómo tratar una hipomineralización?
Se deben usar resinas infiltrantes (la resina normal no se adherirá porque los adhesivos no
tendrán retención en estas lesiones), tipo ICON; no se tiene que perforar. es mínimamente
invasiva: Se coloca ácido, resina y se fotopolimeriza.

Con la resina infiltrante el tejido se va a remineralizar. Con el tiempo quedará amarillo (lo
habremos mineralizado) y ya podremos poner el composite normal ya que se nos va a adherir
bien a la superficie remineralizada.

En la imagen podemos ver un molar con distintos tipos

de lesión. En un solo diente podemos encontrar
múltiples lesiones como hipoplasia del esmalte, lesión
de caries inactiva no cavitada en esmalte, lesión de
caries activa cavitada en dentina y fluorosis leve.

Hay que saber el tratamiento que corresponde a cada

tipo de lesión.

Este articulo habla sobre el consenso internacional del

manejo de lesiones de caries à Consensos y
recomendaciones para la remoción de tejido cariado.

En la imagen podemos ver el corte transversal del diente por el consenso internacional.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

Pero ¿Cuando tenemos que intervenir?, ¿Cuánta dentina excavar? ¿Cuál es el método
más eficaz?
• Antes de todo, muy importante la Magnificación. Si vemos bien la lesión podremos
diagnosticar bien.
• Usar detector de caries.
• Una vez tenemos la lesión a la vista à Primero usar cucharilla y fresa de carburo de
tungsteno (baja velocidad). La fresa de diamante sólo usarla en esmalte. Nunca en
caries de dentina.

Piedra diamantada:
• No utilizar nunca para remover caries en DENTINA.
• Mayor posibilidad de calor friccional y daño pulpar.
Fresa esférica lisa:
• A menor tamaño del instrumento, mayor poder de penetración.
• Mayor tamaño de la fresa, menor cantidad de giros.
Cucharillas o excavadores:
• Menor posibilidad de molestia y ansiedad durante el tratamiento.
• Menor sensibilidad post operatoria.
• Trabajar siempre desde la periferia hacia el centro/fondo.

Los instrumentos SmartBurstil© están construidos con polímero

reforzado con perlas de vidrio de grado médico. Tienen la capacidad de
corte autolimitada. SmartBurstil© ayuda a remover la dentina blanda y
no cortará tejidos más duros y con salud (esmalte, dentina sana) o
amalgama o resina. Las hojas de polímero SmartBurstil© están
diseñadas para deformarse cuando encuentran una dentina más dura y
sana, permitiendo así la remoción de la dentina blanda sin dañar las
zonas sanas o de la dentina firme.

En la foto podemos observar la remoción selectiva de una caries

interproximal. Nos queda un poco de lesión en la base, pero es reparativa, el
adhesivo se pegará muy bien.

Tenemos que ver los MPa que nos dará la adhesión. Lo tenemos que saber
para poder elegir el material que vamos a utilizar.
En este caso tenemos en esmalte 30MPa, en el borde de dentina-esmalte
50MPa, casi a nivel de la pulpa unos 30MPa y en el complejo dentinopulpar
unos 15MPa.

El principio del sellado periférico:

El brix 3000 es un material enzimático a base de papaína que nos ayudará a que podemos
hacer la remoción selectiva de la lesión de caries. Se deja 4 minutos y posteriormente
retiramos toda la pasta resultante. Es atraumático ya que no dependemos de motor para
retirar la caries. No utilizamos fresa, solo este material. Posteriormente se rehabilita con
ionomero de vidrio modificado o composite (depende del riesgo del paciente).

Nos ayuda a prolongar la vitalidad pulpar.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

Exposición pulpar:
• El riesgo en lesiones profundas es el 40% en dientes permanentes y el 53% en
dentición decidua.
• No existe buen pronóstico para los recubrimientos directos. En lesiones de caries un
33-37% después de 3-5 años y solo 13% tras 10 años.
• La tasa de éxito suele ser mayor en dientes permanentes y jóvenes con ápice abierto.

Lo que queremos que ocurra en los casos de exposición pulpar es à Biomineralización:

• Es el proceso mediante el cual se construyen tejidos conectivos mineralizados
especializados (hueso, cartílago, esmalte, dentina y cemento) mediante el depósito
de una fase mineral o inorgánica en la matriz extracelular orgánica.
• Deposición de cristales de hidroxiapatita de calcio en la matriz extracelular durante el
proceso de amelogénesis (esmalte), dentinogénesis (dentina), cementogénesis
(cemento) y osteogénesis (hueso alveolar) mediada por ameloblastos, odontoblastos,
cementoblastos y osteoblastos respectivamente. Está genéticamente regulado por un
grupo de proteínas de mineralización de la matriz extracelular reconocidas como
SCPP (fosfoproteína secretora de unión al calcio).

BIOMATERIALES BIOACTIVOS:
Tenemos que buscar un material que nos de estas calidades para remineralizar:
• Biodentine à Hay dos técnicas para su utilización:
o Exposición pulpar à Dejar 15 min para que fragüe, solo en la parte de la lesión
y posteriormente colocar el composite (sin grabar con ácido, se coloca
directamente el adhesivo).
o Si hay dudas de que pueda haber molestias, rellenar toda la cavidad con
Biodentine y pasados 15 días rebajas hasta 1-2 mm para poder colocar el
composite. Se tiene que grabar, pero máximo 10 segundos + adhesivo +
composite.
Si queda biodentine en las paredes no habrá buena adhesión.
• Theracal:
o Es fotopolimerizable (colocar y fotocurar inmediatamente, por lo que hace
mucho más rápido el tratamiento restaurador).
o Hace el proceso más rápido.

Con los materiales bioactios se deben emplear adhesivos universales de 8ª generación,

ya que tienen el monómero MDP10 que nos dejará unirnos a materiales bioactivos. Lo que
hace el MDP10 es unirse al calcio. Lo que pasa a menudo es que se colocan materiales
bioactivos pero no se usa el adhesivo correcto, por lo que no conseguimos una buena
adhesión.

¿POR QUÉ RESTAURAMOS?

• Control del biofilm.
• Proteger el complejo dentinopulpar por medio del sellado de la restauración.
• Restaurar forma, función y estética.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

Las finalidades de la restauración son:
• Preservar la estructura dental con potencial de remineralización.
• Obtener un sellado óptimo.
• Mantener vitalidad y salud pulpar.
• Maximizar el éxito de la restauración.

REMOCIÓN SELECTIVA DE LA LESIÓN DE CARIES:

Favorece la preservación de la vitalidad a largo plazo. La dentina reparativa nos ayudará a
preservar el diente y a tener una buena adhesión.

Principios de guías para remoción selectiva:

• Preservación de la estructura remineralizable.
• Sellado adecuado del material restaurador.
• Mantener la salud pulpar (dentina residual).
• Evaluación clínica radiográfica.
• Sustracción radiográfica.
IONOMERO DE VIDRIO:
Modificado con resina. Las características son:
• Adhesión química.
• Biocompatible.
• Antibacteriano.
• Estabilidad dimensional.
• Liberación de fluoruro à Efecto cisterna (característica principal de este material).

La composición del líquido del ionomero de vidro es à Acido poliacrílico. La ventaja que tiene
es que graba. No es igual que el ortofosfórico pero graba por eso se adhiere a la dentina.

El ionómero lo utilizamos especialente en las lesiones de cuello.

Tenemos que dejar de utilizar el sistema polvo-líquido. Suma muchos errores. Se tiene que
seguir a rajatabla las instrucciones del fabricante sino se altera la composición del ionomero
de vidro.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

COMPOSITES:
La otra opción serían los composites. Las características de estos son:
• Adhesión micromecánica.
• Resistencia a la fractura.
• Alta resistencia de pulido.
• Estética.
• Capas de 2 mm à Mayor tiempo, defectos de superficie y mayor control.
• Bulkfill (4mm) à Hay que tener mucho cuidado, dicen que se puede colocar 5 mm
pero si no se tiene una buena lámpara no se podrá polimerizar bien todo el grosor.
Los estudios dicen que no se ponga más de 3 mm.
• Resina dual (7mm) à Menor tiempo, sin defectos de superficie y poco control.

El composite es importante colocarlo por capas.

El flow ayuda al adhesivo, ya que lo hace más fuerte. Por lo que se recomienda poner siempre
una capa fina de flow. Cuando colocamos el adhesivo se va liberando oxígeno y esto hará
que cuando se coloca el adhesivo no hay una buena polimerización. El flow ayuda a que esta
capa de oxígeno desaparezca. Otra opción es colocar una capa de glicerina al final de la
restauración que también ayuda a lo mismo.

Además, es importante intentar hacer grabado selectivo, hay que intentar no grabar la
dentina. Con los adhesivos universales que tienen MDP10 la adhesión es mucho mejor al
barrido dentinario. En cambio, si grabamos la dentina no tendremos este barrido dentinario,
por lo que la adhesión no irá tan bien.

El adhesivo se debe colocar muy activamente para que pueda penetrar. Se recomienda la
fotopolimerización de 40 segundos.

En las paredes NO tiene que ver nada de tejido careado, hay que retirarlo todo. Va a
depender de estas paredes que la adhesión sea buena.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

El composite de la marca Shofu con giomeros à Es el único composite
que libera flúor. No se usa en todos los pacientes, pero si en los de alto
riesgo, pacientes irradiados, etc.

Tecnología para remineralización y prevención de lesiones de caries à

Tecnología S-PRG.

Es muy importante pulir los composites para evitar rugosidad que ayudará al acumulo de
placa. Además, el pulido ayuda a que se pueda mantener en el tiempo.

CONCLUSIONES REMOCIÓN SELECTIVA:

• El clínico debe preservar la dentina con potencial de remineralización.
• Hay que lograr un adecuado sellado periférico con el material restaurador.
• Evitar la exposición pulpar mediante abordajes selectivos.
• En cavidades superficiales = dentina firme, y en cavidades profundas = dentina
blanda.
• Monitoreo de salud pulpar y de la integridad de la restauración.

MEJORAR LA RESISTENCIA DE LA CARIES:

• Fluoruros
• Sustitutos de azúcar
• Barreras mecánicas: selladores de fosas y fisuras
• Antimicrobianos
• Intervenciones conductuales.
ESTRATEGIAS DE REMINERALIZACIÓN:
La Remineralización constituye un proceso natural de reparación de las lesiones por
desequilibrio entre la perdida de minerales y su posterior recuperación.
Flúor es el único agente remineralizante que tiene evidencia, muy importante para la
aportación de fluoruros como mantenimiento en pacientes
• Alto riesgo
• Boca seca
• Disminución de saliva:
• Riesgo de caries:
• Mantenimiento adulto:
• No menores de 6 años:
• Pacientes con hipersensibilidad dentinaria por exposición radicular

ü Cuando queremos realizar fluorización localizadas en lesiones: utilizaremos barniz de

flúor: Duraphat
En lesión incipiente de caries, remineralización con barniz de flúor Duraphat
ü Fluorización generalizada: cubeta de flúor
Remineralización à Aportar a tejidos duros del diente fluorapatita, fluorhidroxiapatita,
cambios de pH.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

¿Qué tipos de agentes remirelizantes tenemos?

Fluorización de la comunidad:
• Agua: Ampliamente adaptada llegando a 370 millones de personas en 27 países, con
muchos estudios demostrando efectividad y seguridad, con la única excepción de la
fluorosis dental como posible efecto secundario.
• Sal: llega a unos 60 millones de personas en Europa y más de 100 millones en
América Latina incluido México.
• Leche: ofrece la mayor precisión de la dosis de flúor ya que la variación en la cantidad
de la ingesta de leche es menor entre los niños que la del agua del grifo o la sal, y
puede ser más dosificada por cajas individuales.

Clasificación de los compuestos remineralizantes :

Compuestos muy solubles:
• Liberan altas concentraciones que desaparecen rápidamente
• Se precipitan a la placa a la superficie del diente.
Compuestos muy insolubles:
• De valor limitado
• Pueden quedar atrapados en la placa y ser hidrogenizados por enzimas y/o disueltos
(pH bajo)
Aquellos que presentan mayor efectividad son:
• Fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)
• Fosfosilicato de calcio y sodio (CSP)
• Xilitol
La importancia de la pasta fluorada
• 24% de las lesiones de caries se previenen al usar pasta dental con flúor en
comparación con pasta dental no fluorada.
• La prevalencia de lesiones de caries dental disminuye en un 20% a 30% en
poblaciones que usan pasta de dientes fluorada.
• Los padres necesitan orientación sobre cómo elegir una pasta dental con fluoruro y
sobre como realizar el cepillado de los niños hasta la edad de 7 años.
Barniz de flúor y povidona yodada

• El barniz de flúor disminuye la cantidad de nuevas lesiones de caries en niños en edad

escolar en un 37%.
• Ensayos clínicos para prevención de caries con barniz de F antes de 3 años 6 de los 6
estudios utilizaron barniz de flúor solo. No muestran prevención de nuevas lesiones
• No se han realizado pruebas clínicas sobre el efecto preventivo de la mayoría de los
barnices de flúor actualmente en el mercado
• Dos estudios clínicos en niños pequeños (12-35 mese de edad) muestran un beneficio
adicional de pintar povidona yodada en los dientes inmediatamente antes del barniz de
flúor cada 2 a 4 meses durante al menos 10 meses.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

Enjuagues de fluoruros, espumas y geles:
• El fluoruro puede prevenir lesiones de caries en niños en edad escolar y adultos mayores
en cualquier edad de los sistemas de administración disponibles, 26% por lesión y 12%
por enfermedad
• Mayor uso de espumas puede deberse a sus texturas más favorables
• Los enjuagues con flúor producen un 27% menos de lesiones o un 23% menos de dientes
permanentes con lesiones, útil para la prevención en adolescentes, personas con
problemas de motivación o la destreza para cepillarse.
• No se observan diferencias significativas entre enjuagues, geles, barnices y pastas de
dientes en los pocos estudios disponibles.

Fluoruro de Diamina de Plata como tratamiento y preventivo para caries:

Tratamiento tópico para las lesiones de caries

Indicado en superficies recientemente expuestas y de alto riesgo, como las primeras fisuras
molares o raíces
• Doble de concentración de fluoruro (aproximadamente 5% que el barniz
• 25% peso volumen iones de plata
• 8% de amoniaco, en agua
El único efecto secundario del fluoruro diamina de plata es la tinción de las lesiones

Fosfato de calcio Amorfo (CPP – ACPF):

Casein Phosphopeptide – Amorphous Calcium Phosphate
Es un péptido derivado de la caseína con calcio y fosfato añadido (reservorio de estos
elementos)
Se adhiere fácilmente a la superficie del diente a la biopelícula y placa de manera uniforme.
Recaldent (CPP ACP) Tecnología desarrollada en la Universidad de Melbourne Australia
En condiciones ácidas interacciona con los iones de hidrógeno y forma fosfato de calcio
hidrogenado y en reacción con el agua produce remineralización.

Fosfato de Calcio Amorfo:

Características:
• Reducción de la hipersensibilidad
• Reducción de gingivitis
• Remineralización del diente
• Inhibición del desarrollo de caries

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

Precauciones:
• Por contener caseína (proteína de la leche) no sebe ser usada en personas con alergia
a esta proteína)
• Realizar una interconsulta con el especialista si va a ser usado en pacientes en
tratamiento de diálisis.
• No mezclar con pastas dentífricas fluoradas, ya que existe interacción entre ellas.
• La capacidad de unión de resinas al esmalte de algunos sistemas adhesivos puede
disminuir.
Fosfosilicato de calcio y sodio (Novamin):
El producto conocido como Novamin está compuesto
por un mineral sintético formado a partir de la
combinación de sodio y calcio en una sal de
fosfosilicato.
Producto bioactivo utilizado para promover la
remineralización del esmalte y para tratar la
hipersensibilidad dental
Altamente reactivo con el agua
Libera calcio, fosfato, iones de sodio, y produce un aumento de pH
Propiedades:
• Combinar agentes con F y en una dosis menor para disminuir riesgo de fluorosis
• Usar productos remineralizantes dentarios como agentes independientes

Propiedades:
1. Reducción significativa de la hipersensibilidad
2. Reducción significativa de la gingivitis
3. Remineralización del diente
4. Inhibición del desarrollo de caries
5. Se necesita mayor investigación acerca del uso de este producto como agente
remineralizante.

Xilitol
Es un alcohol de azúcar de 5 carbonos que ha demostrado tener efectos antibacterianos
específicos para S. Mutans al comprometer su metabolismo y colonización.
Propiedades:
• Endulzante no fermentable
• No desciende el pH
• Reduce la acumulación de placa
• Fortalece los mecanismos de remineralización
• Existe una clara dosis dependiente
o 5-6 gramos de exposición 3 veces al día

Agentes antibióticos y antisépticos

Antibióticos e inmunización
Se ha logrado un progreso considerable en los esfuerzos de desarrollar inmunización contra
los estreptococos Mutans. Un grupo específico o enfoque específico de especie para el
control de la caries, dejando relativamente el resto del microbiota oral inafectable

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 13

Es una propuesta controvertida y las administraciones no permiten la aprobación, la
realización de ensayos clínicos en humanos.

Agentes Antisépticos:
Clorhexidina
• Elimina rápidamente a la mayoría de las bacterias por destrucción de sus paredes
celulares
• Disponible en diferentes formas y concentraciones

Yodo
• Los desinfectantes a base de yodo eliminan S. Mutans, aunque no de manera
selectiva
• El uso repetido de povidona yodada antes del barniz de flúor disminuye la incidencia
de lesiones de caries.

Avances en las terapias remineralizantes

Un objetivo de la odontología actual es el manejo no invasivo de las lesiones de caries no
cavitadas mediante sistemas de remineralización que reparen el esmalte, principalmente la
FAP o FHAP. En individuos donde se han detectado factores de riesgo, las estrategias están
destinadas a prevenir el inicio de las lesiones, mientras que en aquellos casos en que las
lesiones ya son evidentes inicialmente, el tratamiento de elección ha de ser no invasivo mente
la remineralización con iones de Ca, P y F biodisponibles que favorezcan el fortalecimiento y
la estética de la lesión incipiente, así como aumentar la resistencia en futuros ataques ácidos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 14

 TEMA 12: ESTRATEGÍAS DE MOTIVACIÓN Y ADHESIÓN DE LOS
PACIENTES A LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN

1. INTRODUCCIÓN
Sin duda, las estrategias basadas en la prevención, los comportamientos y en el cambio de
hábitos, requieren algo importantísimo que es la motivación. Este factor es algo que no se
puede dejar de lado, debe formar parte de la forma de ejercer la profesión sobre todo cuando
estamos dando alternativas a los pacientes que no es la típica solución terapéutica; pero,
incluso en estos tratamientos alternativos, se requieren una serie de hábitos y
comportamientos durante el tiempo, porque los tratamientos no fracasan y al mismo tiempo
seguimos manteniendo la salud oral del paciente. Es importante que nosotros como
profesionales sepamos transmitir esta motivación al paciente.

Hay dos conceptos importantes que debemos tener claros, sobre todo en este caso:
• Se trata de una odontología centrada en el paciente, cada vez más individualizada
à Dentro de la odontología comunitaria, la odontología centrada en el paciente es una
parte básica para actuar.
• La otra cosa importante en el empoderamiento del paciente.

Estas dos son las claves hoy en día para que una persona sea responsable de su salud y
cuente con la colaboración del profesional.

TRADICIONALMENTE:
Ha habido un cambio muy importante hacia la relación del profesional con el paciente. El
siguiente diagrama está reflejado tanto en la propia comunicación con el paciente como en la
forma que formamos los profesionales de la salud.

El profesional se encontraba en un pedestal. Cuando el profesional finalizaba su actuación

acababa dándole al paciente una hoja de prescripción en la que se ponía que tenía que hacer
el paciente (recomendaciones de obligado cumplimiento). Con esta prescripción terminaba
nuestra actuación, dejando todo en manos del paciente. Si el paciente no podía realizar lo
que el profesional le había recomendado, el profesional se desentendía porque le había dicho
lo que tenía que hacer. Esta forma de actuar reducía nuestro trabajo sólo en la actuación
terapéutica. Con los años, esto ha cambiado, porque vemos que las personas se comportan
ante la salud – enfermedad de forma individual.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

Con el paso de los años tenemos la evidencia de cómo debemos individualizar esta puesta
en marcha de nuestra profesión. De tal modo que hemos pasado de lo que era una
prescripción médica hasta el problema multifactorial. Sabemos que la mayoría de las
enfermedades son multifactoriales y a la hora de poner en marcha nuestro tratamiento
debemos tener en cuenta que debemos reconocer estos factores que, puede que sean
barreras para el individuo para llevar a cabo su curación. Nuestra obligación es identificar
estos factores y poner de nuestra parte para solucionarlo.

Entre medio, hemos pasado por el refuerzo de los hábitos saludables. Sin embargo, hay
individuos que tenían barreras que les impedían hacer esto por mucho que quisiéramos.

ACTUALMENTE:
Hoy en día se realizan estrategias centradas en el paciente.
Otro concepto importante de esta estrategia centrada en el paciente es la adhesión vs.
cumplimiento.
• Adhesión à Que el paciente entienda lo que le
estamos haciendo y colabore.
• Cumplimiento à Tiene connotaciones de
autoridad y consecuentemente obediencia por
miedo o por otras razones.

Con el tiempo surgió la necesidad de profundizar lo que podía hacer el personal sanitario para
poder conseguir que los pacientes cambiaran hábitos y estilos de vida que sabemos o están
contraindicadas para poder paliar algunas patologías, como son las caries y la enfermedad
periodontal.
Por eso nuestros tratamientos, tanto preventivos como terapéuticos, requieren por parte del
paciente unos hábitos y un comportamiento sostenido en el tiempo, para mantener la salud
oral.
Cuando nuestra actitud ante estas indicaciones era un imperativo (debe dejar de fumar, etc.),
los tratamientos fracasaban.
En los años 80, comenzó una corriente ligada a estudiar los comportamientos y estilos de
vida de las personas, sin embargo, esto se quedó corto, porque seguía habiendo fracasos de
mantenimiento en el tiempo de ciertos hábitos.
Actualmente la estrategia se centra en el paciente, se caracteriza por priorizar la adhesión del
paciente (que el paciente forme parte de nuestras decisiones) y no en el cumplimiento de
todas nuestras acciones terapéuticas para que nosotros seamos el facultativo, mediante
consentimientos informados, etc.
PARA QUE HAY ADHESIÓN DEBE TENER MOTIVACIÓN.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

2. FACTORES QUE DETERMINAN LA COOPERACIÓN Y MOTIVACIÓN DEL
PACIENTE PARA SEGUIR Y MANTENER LOS CONSEJOS Y ACTITUDES
SALUDABLES

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:

• Debemos adecuarnos según el tipo de paciente:
o Edad à No hablaremos igual a un paciente adulto que a un niño.
o Género. Hay evidencia de que las chicas se adhieren mucho más a los hábitos que
a los chicos.
o Rendimiento académico. El acceso a cultura y medios económicos ayuda a tener
o Estado socioeconómico. hábitos de salud oral.
o Autoestima.
o Habilidades congénitas y estado de ánimo

RELACIÓN PACIENTE-PROFESIONAL Y PACIENTE-FAMILIARES:

• Una relación positiva entre el paciente y el profesional responsable de su
tratamiento/salud es clave para promover y conseguir la adhesión del paciente.
• Del mismo modo, en niños y adolescentes, cuando mejor se la relación padres -
hijos mejor es la adhesión del paciente.

OTROS FACTORES PREDICTIVOS:

Nos ayudan a ver cómo tratar al paciente:
• Características de la enfermedad.
• Tipo de actuación terapéutica o preventiva.
o Percepción del paciente de que requiere tratamiento y prevención à Si le
preocupa o no la cavidad oral, esto ayudará a adoptar las medidas que le
proponemos.
o Ausencia de dolor y desconfort de las medidas a adoptar à Si hay cosas que
le generan incomodidad, no lo hará.
o Comprensión de las instrucciones/indicaciones recibidas.
o Grado de soporte del entorno social (sobre todo familiar) à Si la familia da
apoyo, esto favorece el tratamiento.
Tener en cuenta que todo esto nos puede ayudar a buscar soluciones y formas de salvar las
limitaciones que tiene el paciente.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

3. VALORACIÓN DE PROTOCOLOS DE ADHESIÓN

Preguntas para valorar la autopercepción de comportamientos en el paciente:

● ADHERENTES à Se basa en la afirmación, es decir, damos por supuesto que el paciente
sí que lo hace:
o ¿Se cepilla los dientes dos veces al día?
o ¿Se ha podido cepillado los dientes este mañana?
o ¿Intenta restringir el picar entre comidas una vez al día?
● NO ADHERENTES:
o ¿Tiene dificultades para cepillarse dos veces al día?
o ¿No se pudo cepillar los dientes este mañana?
o ¿Tiene dificultades para picar entre comidas sólo una vez al día?
● NEUTROS:
o ¿Puede describirme sus hábitos de cepillados de los dientes?
o ¿Cuándo fue la última vez que se cepilló los dientes?
o ¿Cuál es su hábito de picar habitualmente durante el día?

3.1 EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS DE ADHESIÓN:

Utilización de índices como medida:
● IP à Índice de placa. Siempre debemos hacerlo.
● IHO à Instrucciones de higiene oral.
● IG à Índice gingival.
● IB à Índice bacteriano.
Siempre que el paciente acude a consulta debemos monitorizarlo para valorar si mejora o no.
No tenemos que ponernos autoritarios y no debemos hacer empoderamiento; debemos
explicar las instrucciones al paciente y que el decida. Además, siempre hay que clasificar el
paciente según el riesgo para poder adoptar una medida adecuada.

3.2 MONOTORIZACIÓN DE LA ADHESIÓN:

• Es importante la explicación clara de los resultados de las pruebas de valoración
antes de discutir con el paciente las estrategias y programas de prevención a seguir.
• La participación del paciente, así como una decisión compartida de las medidas a
seguir, es muy importante. Los roles de cada uno deben ser equilibrado para tener
una responsabilidad compartida.
• El problema es el mantenimiento en el tiempo de los nuevos hábitos adquiridos
y proporcionar herramientas al paciente para poder asegurarse de que lo está
realizando correctamente.
• Adicionalmente, es importante visitar al paciente periódicamente para monitorizar la
evolución y mantenimiento de las actuaciones realizadas y que nos demuestra cada
vez sus habilidades para corregir los errores y motivarse al mejorar.
• Avances tecnológicos:

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 o Dispensadores de tratamientos farmacológicos orales.
o Programas de ordenador para mejorar el seguimiento de protocolos médicos.
o Cepillo eléctrico.
o Cámaras intraorales.
o Otros aparatos eléctricos intraorales:
▪ Tratamiento de la apnea del sueño.
o Realizar seguimiento on-line del seguimiento del paciente.

Los profesionales guían al paciente, enseñan las opciones y ayudan a adaptarlas para
que el paciente pueda realizarlas él solo.

4. ESTRATEGÍAS PARA MEJORAR LA ADHESIÓN

4.1 PROGRAMAS DE ASESORAMIENTO:

Centrados en el paciente para mejorar la adhesión a largo plazo (más utilizada). Tiene
diferentes estadios, hay 5 pasos:
VALORACIÓN:
• Determinar los hábitos preventivos actuales del paciente como, por ejemplo, cepillado,
dieta, etc.
• Valorar el impacto que creemos que al paciente le reportan estos hábitos: ¿Tiene
interés en adquirir nuevos?
• Preguntar al paciente el grado de conocimiento que tiene sobre los beneficios o
inconvenientes que le reportan los hábitos preventivos en su percepción de su salud
oral.
• Detectar sus ambivalencias y proponer diferentes opciones para hacer frente a los
cambios que le proponemos.
EDUCAR:
• Proporcionar y discutir la información que damos, para asegurarnos de que es la
adecuada a la necesidad percibida del paciente.
• Limitar la cantidad de información que proporcionamos en cada sesión.
• Asegurarse de que el paciente cree en los resultados.
• Crear empatía.
• Adaptar el lenguaje adecuado al estatus sociocultural del paciente.
• Educar en habilidades.
• Simplificar mensajes.
• Dar por escrito o material audiovisual.
• Avisar sobre los inconvenientes o efectos secundarios que pueden aparecer durante
el tratamiento, ya sea preventivo o no.
• Preguntar por estar seguro del nivel de compresión.
Por todo esto necesitamos tiempo. Son muchas visitas que debemos tener en cuenta en el
plan de tratamiento, ya que son visitas y tiempo que estamos invirtiendo en el paciente.

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ESTABLECER UN PLAN DE ACCIÓN Y EXPECTATIVAS:
• Fijar objetivos realistas.
• Pactar de forma limitada los objetivos por sesión.
• Discutir con el paciente cómo y cuándo implementarlos.
• A veces es necesario crear nuevos hábitos para poder adquirir los nuevos.
MOTIVAR Y REFUERZO:
• Establecer el grado de recompensa en su salud cuando se alcancen los objetivos
previamente fijados. NUNCA JUZGAR.
• Verbalizar y recompensar el reconocimiento de sus esfuerzos.
• Buscar el apoyo social o familiar.
• Focalizar siempre en el resultado inmediato más cercano que puede conseguirse en
un plan de prevención o mantenimiento de salud oral.
• Implementar medidas de valoración de los avances logrados consigo mismo e indagar
en cómo se han ido produciendo los cambios en su opinión.
MONITORIZAR:
• Seguimientos periódicos.
• Animar a que se monitorice a sí mismo.
• Aumentar la vigilancia si cambian las circunstancias del paciente.

4.2 MODELOS BASADOS EN ESTANCIAS PARA LOGRAR CAMBIOS DE

COMPORTAMIENTO:
Debemos poder detectar en qué etapa está el paciente y cómo solucionarlo; por ejemplo,
cuando un paciente está en la fase de dejar de fumar. No da igual un paciente que ya lo ha
pensado y tiene ganas de dejar de fumar que alguien que ni se lo ha planteado.

Hay estudios que intentan adaptar ese círculo de las etapas en el hábito de higiene oral. No
da igual la manera en que enfocaríamos asumir un hábito en personas que quizás nunca se
cepillan los dientes ni tienen ganas de hacerlo porque piensan que no sirve, respecto a los
pacientes que sí lo hacen.
En los pacientes que nunca se cepillan los dientes lo primero que debemos hacer es intentar
que sean conscientes de la importancia del cepillado y después ir mejorando.

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 4.3 ENTREVISTA MOTIVACIONAL.
Más utilizada, para poder conseguir motivación en el paciente para que continúe con el
tratamiento à Tenemos que motivar al paciente para que así sea mucho más fácil cambiar
hábitos y así prevenir patologías.

Uno de los detalles más importante es la empatía à Nunca debemos juzgar a una persona,
porque no sabemos la situación en la que se encuentra. También son importante las
decisiones del paciente; si estamos viendo que el paciente tiene una idea clara y no quiere
cambiarla, debemos respetar su decisión para después pasar al siguiente paso. El entorno
es también muy importante.
Principalmente, la entrevista motivacional es la forma en que hablamos con el paciente.

5. CONCLUSIONES

• La adhesión a un programa de prevención y mantenimiento de hábitos saludables

depende de distintos factores personales y ambientales.
• Estos factores son únicos e individuales.
• No existe una herramienta universal para su control.
• El dentista debe dedicar tiempo y esfuerzo para reconocer y limitar la actuación de estos
factores. Puede ayudarse, eso sí, de protocolos de valoración y estrategias de motivación
y adhesión que posteriormente deben individualizarse.

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 TEMA 13. EL SISTEMA DE SALUD CATALAN. CONCEPTO DE
ATENCIÓN PRIMARIA (APS). INTEGRACIÓN DE LA ODONTOLOGÍA
A LA APS

1. CONCEPTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Hoy en día vemos la atención primaria como algo muy normal, pero no lo es tanto. Llevamos
décadas con atención primaria, pero cuando nacieron nuestros padres (hace 50-60 años)
este concepto no existía.

APS es una definición que se ha ido desarrollando a lo largo de los años y en 1920 se define
por primera vez en el informe Dawson.

INFORME DAWSON à Se buscaba salud para todos los ciudadanos, que es un bien de
suprema importancia. Esto suponía una reorganización del sistema de salud y diferenciación
de un nivel asistencial específico: Los centros primarios de salud. (las personas iban, según
su patología, a un sitio u otro).

El informe Dawson no se llevó a cabo hasta 1978 gracias a un congreso en Kazajistán donde
se juntaron más de 130 países (Conferencia internacional sobre atención primaria de salud
(Alma-ata, 1978). En esta reunión se decidió que en el año 2000 toda la población del mundo
debía tener salud (OBJETIVO en Salud para todos). Esta salud suponía que la población
estaría más segura y en unas mejores condiciones. En ese momento parecía que había
margen de tiempo para conseguir ese objetivo. El problema es que no todos los países están
en las mismas condiciones. Millones de personas viven por debajo del umbral de la pobreza
y no pueden tener una salud como otras personas de países desarrollados.

Ese objetivo era muy bueno, pero muy ambicioso. Se vio que para conseguir ese objetivo
todo debía pasar por una fuerte estructura de atención primaria de salud.

El eje conductual para conseguir ese objetivo pasaba por un cambio completo de enfoque.
Pasaba de ser un concepto paternalista donde el paciente iba al médico y éste decidía sin
preguntar lo que se tenía que hacer y el paciente simplemente se dedicaba a comer, trabajar,
vivir y cuando tenía enfermedad intentar solucionarla de la mejor manera posible. A partir de
aquí la idea cambia, se intenta que el paciente forme parte de su salud y sea responsable de
ella. Por eso deben moverse políticas sanitarias, estructuras sanitarias, compromiso y
responsabilidad por parte del ciudadano y de toda la población.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

En Alma-Ata decidieron que SALUD PARA TODO EL MUNDO à Todo el mundo necesita
disfrutar del nivel más alto posible de salud (esto implica que cada uno en su país puede tener
niveles diferentes; no será lo mismo un paciente que viva en Inglaterra que un paciente que
viva en China) y tiene derecho.

DEFINICIÓN: (OMS, Ginebra 1978): La atención primaria de salud es la atención sanitaria

esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica, en la metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la
comunidad a través de su completa participación y a un coste que la comunidad y el país
pueda soportarlo.

Hablamos de que la medicina, que se va a aplicar a nivel público, debe estar demostrada.
Además, todos los individuos deben tener una cobertura sanitaria, pero también la comunidad
debe participar en esta salud para toda la población. Con un coste que ese país pueda
mantener, por tanto, esta definición se adaptará a cada país en función de sus aportaciones.
Se ha visto que en los últimos años los países en desarrollo son los que han mejorado mucho
su salud.

Todos los individuos deben tener cobertura sanitaria y todos deben colaborar en ella. Por este
motivo, cada país tiene su APS diferente, según el nivel adquisitivo y según el desarrollo.
• Se busca atender el paciente de una forma global.
• Todo lo que no está demostrado no se aplica à Un ejemplo es recetar ibuprofeno de
400 mg y no de 600 mg ya que se ha demostrado que tienen la misma eficacia.
• Intentar utilizar técnicas sencillas para realizar diagnósticos.
• Hasta este momento la relación entre el profesional sanitario y el paciente era
paternalista, donde uno decide, pero a partir de este momento es un contacto donde
las dos partes participan à Por ejemplo, explicar todas las posibilidades de
tratamiento y el paciente decide.
• El país tiene un dinero dedicado a la sanitad y este se prioriza; el pan de salud va
comunicado y se decide por vía política y por población.

2. CARTA DE OTTAWA (1986)

Es sobre la que se ha basado toda la reforma de la atención
primaria. Es muy importante, porque se reunieron más de
200 representantes de una treintena de países, entre ellos
España, donde marcaron qué estrategias y enfoques
llevarían a cabo para conseguir el objetivo de mejorar la
salud para todos. Presenta el enfoque, estrategias y
proposiciones fundamentales que los participantes
consideran indispensables para avanzar en el progreso y
la promoción de la salud.

A grandes rasgos, hablaban de promoción y prevención de la salud. Hasta ese momento,

todas las políticas sanitarias a nivel internacional sólo hablaban de curación/tratamiento. Se
preocupaban del paciente cuando estaba enfermo y el enfoque era sólo salvar y curar a esa
persona.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

PRINCIPIOS:
• La promoción de la salud consiste en proporcionar los medios necesarios para mejorar
la salud y así poder controlarla.
• La salud es un recurso para la vida, no es objetivo de la vida.
• Se trata de un concepto positivo que refuerza los recursos sociales y personales.
• La salud se crea y se destruye en todos los sectores sociales, no sólo en los servicios
de salud.
• La promoción de la salud se centra en buscar la equidad.

ESTRATEGIAS:
• Actuar de mediador.
• Capacitar a las personas.
• Verter por la salud.
Lo que quiere es que las personas puedan evitar estas enfermedades. Por tanto, es muy
importante el objetivo de promoción de la salud. Además, la sanidad pública actúa como
mediador, es decir, las personas deben implicarse en su cuidado, lo que hace el sistema es
estar de intermediario de las necesidades de aquella persona y además sirve para ayudarle
a promover nuevos hábitos saludables.

CAMPOS DE ACCIÓN:
¿Cómo se puede hacer todo esto, sólo con la atención primaria? No es posible; es decir,
habrá que:
• Elaborar políticas públicas saludables.
o Por ejemplo, todas las leyes que favorecieron dejar de fumar dentro de los
establecimientos (bares, discotecas, etc.) fueron para favorecer la salud
pública. Hoy vemos en las noticias que también quieren prohibir que las
personas, de forma individual, fumen dentro del coche; esta es otra medida de
salud pública.
o ¿Cuál es el problema que tiene la política en salud pública? ¿Por qué hay sitios
donde se llevan a cabo las medidas de promoción y prevención de la salud?
à Por un lado, está el problema económico (hay países, en vías de desarrollo
o en los que su umbral de pobreza es muy elevado, donde por mucho que
quieran no pueden aplicar determinadas medidas). Y por otro, el problema que
tiene la política en salud pública es que adaptan sus políticas saludables en
función de sus votantes, ya que quieren volver a salir escogidos en las
siguientes elecciones, por lo que trampean un poco entre lo ideal y lo que la
población prefiere. Por ejemplo, sobre el Covid; ¿España puede poner
obligatoria la vacuna del Covid (como han hecho en alemana)? No puede ya
que quizás por esta razón no vuelva a salir el presidente.
o Por este motivo, las políticas pueden estar muy bien pensada, pero dependerá
mucho del país y de la implicación de cada persona individualmente. Por eso
en la definición que hemos visto antes de APS está el concepto de que la
comunidad debe implicarse y ser responsable de su salud à Por ejemplo, el
médico le puede decir al paciente que deje de fumar, pero si no quiere acabará
muriendo de un cáncer de pulmón.
• Crear ambientes favorables para la salud.
• Reforzar la acción social en salud.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

 • Desarrollar aptitudes personales para la salud.
• Reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud

El sistema sanitario inglés tiene claro que cualquier decisión de salud que se tome para un
individuo debe existir la implicación de ese individuo en aquella decisión.

Ley 16/2003, de 26 de mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud à La

atención primaria de la salud es el nivel básico e inicial de atención que garantiza la globalidad
y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y
coordinador de casos y regulador de flujos.

Una cosa importante de esta ley es la continuidad a lo largo de su vida à Hasta ese momento
la gente iba al médico cuando lo necesitaba. Una de las grandes ventajas que ha traído el
APS es que aporta una continuidad en el seguimiento de la persona en todo su proceso de
vida, desde el nacimiento hasta su muerte, y no sólo controlan puntualmente desequilibrios
de su salud, sino que promocionan costumbres y hábitos saludables para que no lleguen a
sufrir estas enfermedades. Por ejemplo, cuando el sistema sanitario detecta una embarazada
que ha tenido diabetes durante el embarazo, se hace un seguimiento durante los años
siguientes por la posibilidad de poder sufrir DM tipo II en la edad adulta, ya que se ha visto
que quien ha tenido DM gestacional tiene más facilidad de tener una DM tipo II. Por eso lo
que hacen es implementar una serie de dietas que favorecen el control de la glicemia.

Además, también es muy importante el hecho de que el APS actúa como gestor y coordinador
de casos y regulador de flujos. Es decir, está en medio, atiende a las patologías, las detecta,
y cuando necesita de especialistas envía al paciente, lo tratan y vuelve para continuar el
seguimiento.

Hay artículos que mencionan que se ha visto que el seguimiento de enfermedades crónicas
como la HTA, la DM, etc. se controla mejor por médicos de atención primaria respecto a los
especialistas de hospital. El especialista siempre va buscando lo peor, mientras que el médico
de APS lo que va buscando es la atención global del paciente dentro de unos límites que
sean favorables, le trata de forma global. Una población con menor acceso a hospitales de
tercer nivel es más atendidos por médicos de APS y gestionan igual de bien o incluso mejor
que médicos especializados ya que éstos tienden a sobrevalorar las patologías, sobretratar
o incluso sobrepedir pruebas.

PDE OBJETIVO FINAL DE LA APS → MEJORAR LA SALUD DE SU POBLACIÓN

Un sistema sanitario eficaz y eficiente se basa de forma obligatoria en una Atención Primaria
de salud fuerte, y que tenga recursos y capacidad resolutiva.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

PDE ELEMENTOS CLAVE DEL APS PARA CONSEGUIR MEJOR SALUD PARA TODO
EL MUNDO (OMS):
• Integrar la salud en todos los sectores (reformas de políticas públicas) à Cuidamos
al adulto, al niño ya los ancianos. Fomentamos la lactancia materna, grupos para los
fumadores, quitamos las maquinas expendedoras de alimentos, etc.
• Buscar modelos colaborativos de diálogo sobre políticas (reformas de liderazgo).
• Incrementar la participación de las partes interesadas.
• Reducir la exclusión y las desigualdades en salud (reformas de cobertura universal).
Todo el mundo debe tener derecho a ser atendido à Hasta este momento quien podía
pagaba).
• Organizar los servicios de salud entorno a las necesidades y expectativas de la
población (reformas de prestación de servicios) à Por tanto, las coberturas no
siempre serán las mismas. En España, por ejemplo, la sanidad está transferida a las
comunidades autónomas por lo que encontramos que entre diferentes CCAA hay
diferentes coberturas de salud.
• Buscar y conseguir que las personas que tengan menos recursos se puedan expresar
y puedan solicitar lo que quieren a nivel sanitario.
• Incrementar la participación de las partes interesadas. Intentar que la población
participe en su salud à Las personas deben sentirse responsable de su salud, ya que,
sino no cambiarán hábitos, no mejorarán su dieta, no harán deporte, no dejarán de
fumar.

Con estas políticas se ha logrado que las mujeres den más el pecho a los bebés, se ha
logrado que las dietas sean más favorables y adaptadas a cada problema. Se ha logrado
disminuir el consumo de azúcares en la población infantil al implementar una política sanitaria
que consiste en que no puede haber máquinas de comer que contengan alimentos o bebidas
azucaradas.
Otra de las políticas que se está promoviendo es que todos los alimentos que favorezcan la
obesidad infantil no tengan dibujos atractivos en el paquete ya que si la caja es atractiva
cuando vayamos al supermercado los niños pedirán estos productos porque les hace más
gracia.
Una de las políticas sanitarias actuales respecto a la obesidad infantil es que también se
recomienda a los colegios públicos hagan menús con bajos índices de azúcares y con pocos
hidratos de carbono no favorables.

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3. OBJETIVOS PARA CONSEGUIR UNA MEJOR ATENCIÓN DE LA SALUD CON
BASE DE LA AP
En 2008, la OMS define los siguientes objetivos:
• Cobertura universal (que todo el mundo tenga acceso)
• Servicios centrados en las personas
• Políticas públicas saludables
• Liderazgo

COBERTURA UNIVERSAL:
Desarrollo de los sistemas de financiación sanitaria.

¿La cobertura sanitaria significa que sólo tiene que estar soportada por la sanidad pública?
No siempre. Gran parte sí que está soportada por la sanidad pública, pero en ocasiones hay
sectores con convenios con la sanidad pública que asumen estas funciones.

Hay unos funcionarios que no van por la seguridad social, sino que van por otro tipo de
cobertura que se llama Muface. ¿Este tipo de población están cubiertos por la sanidad
pública? Sí, pero no con los hospitales del ICS, sino con una serie de hospitales y centros
que tienen convenio con esta organización (muface).

La cartera de servicios puede estar, en parte, asumida por la sanidad pública, pero a veces
se pueden realizar intervenciones en hospitales concertados à Por ejemplo, a veces se
hacen extracciones del cordal en el hospital odontológico por la sanidad pública porque existe
un convenio; también se hacían intervenciones de próstata en la clínica plató (clínica privada
que tenía un convenio con la sanidad pública).

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

Principios sobre lo que debería regirse el acceso universal a la cobertura sanitaria:
La cobertura universal es muy importante. Los principios sobre lo que debería regirse el
acceso universal a la cobertura sanitaria son informes sobre la evolución de la salud en el
período 2007-2017 CMS:
1. Accesibilidad à La cobertura universal debe asegurar que sea accesible para todos.
2. Centralidad del paciente y equidad
3. Calidad
4. Asociación y colaboración
5. Sostenibilidad y valor
6. Rendición de cuentas y transparencia

Pirámide de acceso a la atención a la salud:

¿Por qué ese cambio a lo largo de tantos años?
Hace menos de 100 años nuestra sanidad tenía un
enfoque piramidal. Donde la atención primaria estaba
abajo y a medida que aumentaba la especialización iban
acotándose el número de hospitales (los hospitales
especializados eran muy pocos).
En Barcelona los grandes hospitales y los más
especializados, son Vall d'Hebron, Bellvitge, Sant Pau,
el Clínic, Hospital del Mar y Sant Joan de Déu (por
niños). En ello es donde debe ir la población cuando ya ha pasado por el filtro de la atención
primaria si desde la atención primaria ese problema no se puede resolver. Antes lo que
pasaba es que los servicios de urgencia de los hospitales grandes se colapsaban con niños
que tenían un dedo roto.

Hoy en día el enfoque sigue este mapa conceptual de la OMS. La atención primaria está en
medio. Cuando se necesita coge el soporte de rehabilitación, psicólogos, centros
sociosanitarios (por ejemplo, un paciente que tiene un ictus y no puede moverse y no puede
volver a casa, la maternidad, etc.). Es decir, la atención primaria gestiona todo este abanico
de servicios sanitarios.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

4. MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
A raíz del objetivo y de las reuniones, en Europa principalmente surgen 3 modelos de
asistencia sanitaria:

4.1 MODELO REGLADO:

• El modelo que sigue Reino Unido, Holanda y Dinamarca.
• Desarrollo profesional y condiciones económicas más altas.
• Asociado con un concepto de atención primaria de salud muy fuerte.
• El médico de atención primaria carece de un director. Fan de filtro por la atención
especializada. Los médicos cobran según cuanto más pacientes atiendan, cuanta
mayor variedad de atención ofrezcan y cuanto más controlada tenga a su población a
nivel de salud; es decir, cuanto más alcance los objetivos de salud.
• Los propios médicos deciden agruparse en pequeños centros de atención.
• La atención sanitaria del reino unido es muy famosa porque las metas tienen muy
controlados a los pacientes a lo largo de su vida, favorecen la promoción y prevención
de la salud para alcanzar los objetivos de salud à Además, son médicos que se
mantienen mucho al día a nivel de formación e investigación ya que cuantos más
servicios ofrezcan a su población su remuneración será mayor.

4.2 MODELO LIBERAL:

• Es un modelo completamente distinto al anterior.
• Lo siguen en Alemania, Francia, Bélgica y Austria.
• Libre elección de médico o especialista à La población tiene la costumbre de escoger
al médico al que quieren ir.
• Pago de honorarios por acto médico por el paciente y posterior reembolso. Los
pacientes abonan el coste de la visita y después el sistema público realiza un
reembolso o total o casi total.
Esto favorece que el paciente pueda escoger al médico y al especialista que quiere en
cualquier momento. Este modelo no favorece la atención continuada; es decir, no existe una
continuidad en el seguimiento del paciente ni hay tanta promoción ni prevención de la salud.
Va muy asociado a las mutuas que están asociadas a diferentes hospitales; una mutua
normalmente está asociada a un determinado hospital y va ligado a la posición laboral de los
individuos (una parte del sueldo va a la mutua y cuanto mejor sea la posición laboral, mejor
será la mutua).

4.3 MODELO DE CENTROS DE SALUD:

• Es nuestro modelo.
• Habitual en países con sistema nacional de salud donde la provisión de servicios se
realiza por profesionales del sector público.
• Le siguen en Suecia, España, Finlandia, Eslovenia, Portugal, Cuba o Brasil.
• La Atención Primaria se presta mediante equipos ubicados en el centro de salud,
habitualmente de titularidad pública y con una población asignada a cada médico, que
en muchos casos ejerce de puerta de entrada al resto del sistema.
• Los equipos se componen por médicos de familia, pediatras, enfermeras y otros
profesionales de soporte clínico o administrativo.
Lo que demuestran los artículos es que cuanto más multidisciplinar sea el equipo AP mejor
resolución le da a su población, y ésta tendrá mejores estándares de calidad.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

DIFERENTES MODELOS DE AP:
A continuación, podemos ver un cuadro resumen de las fortalezas y debilidades de cada
sistema.

MODELO DE AP FORTALEZAS DEBILIDADES

Autonomía de gestión por Incentiva asumir grandes cupos

profesionales. de pacientes.
REGLADO
Coordinación efectiva entre Pago con complementos ligados
distintos niveles asistenciales. al cumplimento de los objetivos.

Alto desarrollo académico de AP.

Alta capacidad de decisión del Falta de universidades de la AP.

paciente, como libre elección de
médico y hospital. Pago en el punto de atención.

LIBERAL Acceso ilimitado a pruebas Elevado grado de burocracia.

complementarias desde la AP.
Consultas individuales sin trabajo
en equipo.

Poca coordinación entre niveles

asistenciales.

Buena accesibilidad. Escasa autonomía de gestión.

CENTRO DE
SALUD Longitudinalidad. Rigidez del modelo laboral
funcionarial y su sistema
Universalidad de la AP. retributivo.

Equipos multidisciplinar con Pobre desarrollo académico de la

elevada resolución. AP.

Dentro del centro de salud, en debilidades vemos escasa autonomía de gestión. El problema
aquí es el presupuesto que está dividido en diversas partes/capítulos (presupuesto por la
infraestructura, por el personal como las nominas, suplencias, etc. y necesidades de material,
etc.). El estado cada año da un dinero por cada parte, si no se gastas el dinero el próximo
año se darán menos fondos, por lo que los centros lo que hacen es gastarlo todo. El problema
es que si por ejemplo se quiere contratar personal extra (por ejemplo, por la pandemia) no se
puede coger el dinero destinado a las infraestructuras para pasarlo al fondo de personal para
poder contratar a más gente (aunque sobre, o se decide no cambiar algo en la infraestructura).

Sobre la rigidez del modelo se entiende que se gana plaza por concurso de oposición y se
pasa a ser estatutario (similar a funcionario). Para despedirte debes liarla bien

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

ASPECTOS QUE DISTINGUEN A LA ATENCIÓN SANITARIA CONVENCIONAL DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA CENTRADA EN LA PERSONA (OMS):

Esta tabla sirve para ver la atención primaria antes de la reforma y la atención primaria de
hoy en día. Antes se focalizaba en la enfermedad y la curación y actualmente nos focalizamos
en las necesidades de la persona.
Se ha visto que con una mayor presencia de atención primaria mejores resultados de salud
presenta a la población.

MAYOR PRESENCIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA à MEJORES RESULTADOS DE

SALUD.

Las poblaciones que sólo tienen acceso al médico del CAP de los pueblos pequeños están
más controladas que algunas personas que viven en la ciudad (hay publicaciones al
respecto).

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

5. MECANISMOS QUE EXPLICAN LOS BENEFICIOS DEL APS POR LA SALUD
• El APS incrementa el acceso a los servicios de salud a los grupos de población
con menos recursos. Cobertura universal àTodo el mundo tenga dinero o no puede
ir a un CAP, a un médico, a urgencias. Incluso las personas que carecen de papeles
pueden ir a urgencias, por ley deben ser atendidos.
• La contribución del APS a la calidad de la atención clínica à Hoy en día, la
relación entre centros de atención primaria y hospitales es muy elevada. Hay estudios
que han demostrado que los especialistas están más ocupados con las medidas
especificas de la enfermedad mientras que los médicos de familia se preocupan más
para la salud en general.
• El impacto del APS en la prevención à Nos preocupamos de la prevención de la
salud desde que existe la atención primaria y ha ido evolucionando (pues al principio
eran unos ambulatorios donde los médicos estaban 2 horas. Era una transición,
cuando se vio que no acababa de funcionar fue cuando hicieron la reforma de la
atención primaria). También en el CAP se realizan revisiones en embarazadas.
Durante el embarazo es más fácil que las encías sangren porque las hormonas hacen
que el nivel de tolerancia de la encía sea más bajo. Con el sangrado de las encías
existe riesgo de que las sustancias inflamatorias que la madre se traga lleguen al bebé
y causen parto prematuro y bajo peso en el bebé. Por eso es importante la prevención.
En los CAP también se controla el cáncer oral. Esto al principio no podían hacerlo
porque cuando se incorporaron los dentistas al CAP sólo visitaban solo 2 horas al día,
prácticamente lo único que hacían eran exodoncias. Hasta la reforma la sanidad no
se preocupaba por la prevención y solo trataba la patología. Actualmente la evidencia
ha demostrado muy claramente que la APS desarrolla mejora las intervenciones
preventivas genéricas como son el consejo anti tabáquico, dieta saludable y lactancia
materna.
• El impacto del APS en el tratamiento precoz de problemas de salud à Hay
programas para prevenir que aparezcan más caries. Detectan a los niños con alto
riesgo de caries ya en dentición temporal para intentar reducir el índice de caries en
dentición definitiva. Además, el impacto de la APS ha demostrado que tratar los
problemas de salud antes de que se añada la hospitalización o las visitas de urgencias
mejora el pronostico. Además, se ha visto, que en las zonas geográficas con atención
primaria potente tienen menos hospitalizaciones por enfermedades como HTA,
neumonía, DM. Con esto se ha demostrado que la APS con el seguimiento de los
pacientes con enfermedades crónicas consiguen que las complicaciones no se
presentan o sean más lentas en el tiempo.
• La contribución de las características de la APS al dar una atención más
apropiada à Parece que los beneficios del APS en la reducción de la morbimortalidad
pueden atribuirse, al menos en parte, a poner el foco al individuo más que a las
enfermedades concretas, porque estamos más entre obtener los resultados en todos
los aspectos de salud que en una enfermedad en concreto. La Atención Primaria lo
que hace es atender global e integralmente a la persona y no sólo en la enfermedad
que puede sufrir en un momento puntual.
• El papel del APS al reducir la atención especializada innecesaria o inadecuada
à Se ha visto que los efectos adversos de ir a un especialista sin pasar por el médico
de cabecera tienen una base teórica sólida. Se ha demostrado que los especialistas
que estaban acostumbrados a ver las patologías graves en los hospitales suelen

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

sobreestimar la posibilidad de que la enfermedad del paciente sea más grave de lo
que puede ser. Esto lleva a un uso inadecuado de las opciones diagnósticas y
terapéuticas. Podemos encontrar a un paciente que esté sometido a un tratamiento
que quizá con una terapia más sencilla pudo quedar resuelta. Por eso es muy
importante, que todos los pacientes tengan un médico que conozca su evolución,
patología y trayectoria a lo largo de la vida para poder discernir en qué momento es
mejor derivarlo a un especialista si es necesario o controlarlo de una forma integral
como persona desde la atención primaria. Desde que implementan las medidas de
prevención y promoción de la salud dentro de la APS los niveles de enfermedad en
nuestra población han mejorado considerablemente. Hemos demostrado que se ha
alargado el período y la calidad de vida de los pacientes.

ONDOTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

 TEMA 14: SISTEMA SANITARIO CATALÁN

1. HISTORIA APS EN ESPAÑA

• 1909 à Instituto Nacional de Previsión (INP):
o Primera institución oficial encargada de la SS y de la asistencia sanitaria en
España.
o Creado por el rey Alfonso XIII à Aunque nos parece muy lejano, es el
bisabuelo de nuestro rey actual.
o Era mucho más precario que el sistema que tenemos en la actualidad.
• 1942 à Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE):
o Lo creó Franco.
o Dirigido a proteger a los trabajadores económicamente débiles. Cubría al
trabajador y a toda su familia.
o Sólo cubría si había contrato laboral, el resto de la población no estaba cubierta
en este seguro.
o Entre otras, se encontraba asistencia en caso de enfermedad y maternidad.
• 1977 à Ministerio de Sanidad y SS:
o Decreto 1558/de 4 de julio.
o A partir de ahí se empieza a crear todo el sistema que tenemos actualmente.
• 1978 à Constitución Española:
o La primera que reconoce el DERECHO de todos los ciudadanos en la
protección de la salud à Recordemos que hasta ese momento sólo se cubría
a los trabajadores y el resto debían pagar los servicios médicos o mutuas
sanitarias.
o La comunidad de Cataluña ha tenido históricamente un sistema de mutuas de
salud privadas, que todavía hoy existen. En el resto del Estado Español no
estaba tan implantado.
• 1986 à Ley general de Sanidad:
o LEY que abarca el derecho registrado en la Constitución.
o Sirve para todo el Estado Español.
o Establece la universalidad del derecho a la protección de la salud y la atención
sanitaria.
§ Todo el mundo que esté en el país tiene derecho a sanidad pública y
no tiene que pagar nada.
o Opta por un modelo de Sistema Nacional de Salud financiado mediante
impuestos.
o Determina las competencias de las comunidades autónomas en materia de
salud.
§ Inicialmente las coberturas sanitarias eran estatales. Desde Madrid se
decidía lo que se hacía en todo el Estado. Con el tiempo, estas
coberturas sanitarias en parte, se transfieren a distintas comunidades.

Durante los primeros años se trabajó mucho en todo el estado, de la ley del 78 a la 84 ya
vieron que era necesaria unas estructuras básicas de salud. Hacia los años 80 se realizó una
reforma de la atención primaria.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 1

Inicialmente se implementó una atención primaria muy básica pero ya estaba cambiando el
sistema, puesto que cubría toda la población, es decir, era gratuita y no era necesario tener
un trabajo.

A partir de la reforma de estructuras básicas de salud del estado el 1984, al cabo de un año
se hicieron las medidas para la reforma de la atención primaria en Cataluña. En esa época
ya se estaba haciendo la transferencia de las prestaciones sanitarias del estado a las
diferentes comunidades autónomas. A partir de ahí, cada comunidad implementaba su
reforma.

• 1981 a 2001 à Descentralización territorial: Traspaso de competencias en materia de

asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las CCAA.
o Tuvieron dos décadas de reforma de atención primaria. La reforma no fue
rápida. Fueron años en los que podíamos encontrar en Barcelona lugares
donde se había hecho la reforma y otros lugares que no.
• 1989 à Ampliación de la previsión constitucional en materia de protección de la salud
de los ciudadanos.
o Es un acelerador de la reforma.
o Hasta ese momento y antes de la democracia, la atención se centraba en la
curación.
o Es a partir de aquí donde la AP solicita, a raíz de todo lo que hemos visto, que
se dé más peso a la prevención y promoción de la salud, para tomar mejores
hábitos y conocer las maneras correctas de vivir para no llegar a las
enfermedades.

MAPA DESCENTRALIZACIÓN:
• Si vamos a Andalucía y enseñamos la tarjeta de CatSalut nos miran mal, porque cada
uno tiene su sistema y no les gusta cambiarlo (en Andalucía van con número de
seguridad social).
• Antes no había ningún problema, tardarías más o
menos pero te atendían. Pero ahora hay un
problema de facturación, si atiendes aquí a
Catalunya un paciente de Sevilla, el sistema
sanitario catalán le pasará la factura al sistema
sanitario de Sevilla, y viceversa.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 2

 • Transferir las competencias sanitarias a cada región hace que estas coberturas
sanitarias sean más concretas y específicas de cada región. Como por ejemplo lo que
comentaban en otras clases, existe la cartelera de servicios básicos que es común a
todas las comunidades y una cartelera que puede ser ligeramente diferente. à Por
ejemplo, hubo una época en la que en Andalucía se cubría el cambio de sexo pero
aquí no, y la gente allá no tenía que pagar pero aquí sí.
• La transferencia de las competencias en sanidad a las comunidades autónomas con
la pandemia quedó anulado durante un tiempo.

2. APS EN CATALUÑA
Estatuto de Cataluña 1979 à Se alcanza las competencias de sanidad de forma genérica y
sin entrar en detalles.

Actual Estatuto de Cataluña en 2006 à Enumera de forma detallada las funciones de la

generalidad en materia sanitaria:
• Artículo 162.1 à Establece que, corresponde a la Generalidad en materia de sanidad
y salud pública la competencia exclusiva sobre su organización, funcionamiento
interno, evaluación, inspección y control de los centros, servicios y establecimientos
sanitarios.

PDE Ley 12/1983 à Creación de el Instituto Catalán de la Salud (ICS) à Todavía existe y
es la entidad gestora de los servicios y prestaciones sanitarios propios de la Generalidad y
de los transferidos por la SS.
• ¿Pueden haber entidades que gestionen servicios que NO sean de ICS? Sí.
• ¿Pero quién se lleva gran parte de la tarta? El ICS. Gestiona la sanidad del 75% de
los catalanes en 8 hospitales y en más de 300 áreas de AP.

Ley 15/1990 de ordenación sanitaria de Cataluña à A raíz de la Ley General de Sanidad

de 1986, para crear la estructura de la citada ordenación sanitaria en esta comunidad.
La ordenación sanitaria de Cataluña lo que hará será ordenar la asistencia sanitaria aquí en
Cataluña, ayudado sobre todo por el CatSalut (servicio catalán de la salud).

1991 - Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) à Ente público asegurador de la cobertura

sanitaria universal en Cataluña, fruto de la ley de ordenación sanitaria de Cataluña (LOSC).
Está adscrito al Departamento de Salud de la Generalitat e integrado en el SNS.
El CatSalut es el que marca las directrices, lo que hay que hacer y lo que se debe conseguir,
pero a partir de aquí el servicio catalán de salud contrata a diferentes entidades, entre ellas
el ICS.

¿Todo lo que contrata CatSalut es de origen público? No siempre. Por ejemplo, podemos
encontrar que hacen extracciones de cordales en hospitales de gestión privada. Esto es
porque CatSalut ha firmado un convenio que da un dinero para X procedimientos y se da X
cantidad de dinero en el hospital. Se renueva el contrato en caso de que el CatSalut lo siga
necesitando. Estas entidades se eligen a través de un “concurso”, por ejemplo, CatSalut dice
que necesito X tratamientos, y salen las diferentes entidades al concurso y CatSalut elige.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 3

Decreto 378/2000, sistema sanitario integral de utilización pública de Cataluña (SISCAT)
à Integrar las redes asistenciales en un solo sistema.

• El servicio catalán de la salud gestiona todas las regiones sanitarias en todas sus
diferentes ramas à La atención hospitalaria, la primaria, servicio de ambulancias,
rehabilitación, etc.
• Además, se contempla la atención sociosanitaria à por ejemplo, un paciente que tiene
un ictus y queda con una hemiplejía del lado derecho del cuerpo, tiene 80 años y su
mujer 79, el cuidador principal presenta unas condiciones para las cuales no puede
asumir cuidar a esa persona. Cuando el hospital contempla que el paciente ya está
estabilizado lo derivan a un sociosanitario, donde le darán los cuidados que sean
necesarios. Aquí hay cuidadores, enfermeros, médicos, fisios, etc.
• Las otras dos ramas menos conocidas del Servicio Catalán de la Salud son:
o Agencia de la salud pública (ASPCAT) à Se dedica a la detección de brotes.
Es la agencia que empezó trayendo el tema de la pandemia.
o AIAQS à Se encarga de la formación y avance tecnológico, por ejemplo,
cuando existe un medicamento que se retira del mercado porque hay
problemas, quien da la voz de alarma es este servicio. Hace años para las
contracturas musculares daban el meolastan©; hubo un momento en que se
retiró del mercado porque a un pequeño porcentaje de la población le daba
una hemoglobinemia severa. El porcentaje era pequeño, pero como lo que
ocurría era tan grave lo tuvieron que retirar. Esta agencia fue la que emitió el
comunicado.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 4

PEQUEÑO RESUMEN:
• Quien contrata todo es el servicio catalán de la salud.
• La ley que marca lo que vamos a hacer en Catalunya es la LOSC.
• Cataluña está dividida en regiones sanitarias, pero el ICS es una parte de este sistema
sanitario integrado.
• Por lo que, ¿ICS es lo que contrata servicio sanitario? NO, es el Servicio Catalán de
Salud (CatSalut) quien lo hace. El ICS los ofrece a través de los centros de atención
primaria y hospitales.

3. LA ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria comprende:
• La asistencia primaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como
a domicilio del enfermo (lo realiza el médico).
o Hay diferentes tipos de visitas al CAP à Telefónicas (lo piden
mayoritariamente los pacientes), programadas (normalmente las da el
profesional sanitario), urgencias, y concertadas (a demanda, las coge el
paciente por el motivo que sea).
o También cubre la indicación o prescripción y la realización, si fuera el caso, de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• PDE Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención
familiar y atención comunitaria.
o Atención comunitaria à Significa por ejemplo, cuando se hacían fluorizaciones
del agua pública en Girona, esto era comunitario. Se podía escoger beber del
grifo o embotellada pero el agua de abastecimiento público era fluorada.
• Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud. Esto lo hace
la agencia que hemos comentado antes.
• La rehabilitación básica.
• Los cuidados y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia,
el adulto, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
o Embarazadas à A diferencia de la sanidad privada, en la pública a las mujeres
embarazadas se hace prevención y promoción de la salud a través de charlas
sobre nutrición de la embarazada y del bebé (en este momento se puede
enseñar también cómo cepillar los niños, etc.). Se aprovecha de que se
encuentran en un momento sensible de educación sanitaria.
o Adolescencia à Se realizan charlas en institutos sobre métodos
anticonceptivos, también hay enfermeros que acuden una vez a la semana
para resolver dudas de manera individual y a puerta cerrada. Se detectan
dudas de que el adolescente tiene vergüenza de resolver y en ocasiones
incluso casos de abusos sexuales.
o Grupos de riesgo à Hoy en día se están centrando en la obesidad infantil
porque ya se sabe que dará lugar a un paciente hipertenso, diabético, etc.
• La atención paliativa a enfermos terminales.
o Hay una unidad específica fuera del CAP que abarca diferentes CAPs
(PADES) à hay una enfermera y un médico, eque van al domicilio del paciente
y ayudan a llevar con dignidad sus últimos días (con dignidad significa à
menor dolor posible, máximo calor posible).

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 5

 • La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención
especializada.
o No existía, pero hay una salud mental tan deficitaria que necesitaríamos
muchos más profesionales (psicólogos).
o Por ejemplo, cuando hay catástrofes van psicólogos para apoyar.
• La atención a la salud bucodental (los últimos pero no los menos importantes).

¿Dónde se trabaja todo esto?

En el área básica de salud (ABS). Es importante que sepamos qué es el equipo de atención
primaria y qué es el ABS.

¿El ABS son los médicos, enfermeros y odontólogos?? NO! Básicamente es el territorio
en el que trabajan.
PDE El área básica de salud (ABS) es la unidad territorial elemental donde se presta la
asistencia primaria de acceso directo de la población (es decir, no es más que el territorio
donde trabajan médicos y enfermeras).
Por ejemplo à Estás enfermo y llamas a tu CAP cerca de casa. ¿Puede que yo viva en BCN
y mi médico de cabecera esté en otro sitio? SI, hoy en día se permite.
Si trabajo en Martorell y soy de BCN puedo tener al médico de cabecera en Martorell, pero
cuando estoy enfermo y el médico debe venir a casa, vendrá el médico de BCN, no de
Martorell. Ya que al fin y al cabo mi área de salud será BCN.

Lo que decíamos antes, que el ICS se lleva la

mayoría de la tarta.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 6

4. ESQUEMA CATSALUD

• CatSalut es lo que va de compras, dice lo que necesita y después los otros

proveedores dan su propuesta. Se hace un contrato y desde CatSalut dan dinero a
cambio de cumplir unos servicios. Terminado el contrato si CatSalut quiere renovar,
pues se hace.
• Los del medio están gestionados por ayuntamiento o consejos sanitarios.
o Los del medio y derecha del esquema son asistencia pública pero gestión
privada. Por ejemplo, en Can Bou ponen implantes, pero el paciente lo paga.
Por la mañana puede hacer la exodoncia (esto sí está cubierto) y por la tarde
implantes (pagado por el paciente).
• EBA es una entidad formada por profesional sanitario à La ventaja es que pueden
decidir qué personal contratan y qué servicios pueden prestar. Además, dentro de su
edificio de atención primaria pueden ofrecer otros servicios que no sean estrictamente
de asistencia pública. Por eso a veces en los CAPs existe un odontólogo que por las
mañanas hace el servicio normal y por la tarde hace como si fuera una clínica privada.
En otras palabras, es un grupo de sanitarios que trabajan y gestionan un centro. Por
ejemplo, cuando el ICS dijo que se debía recetar medicamentos genéricos, si un EBA
quiere recetar un medicamente no genérico y cree que podría asumir esta diferencia
de precio, pues lo podían recetar. El ICS abonaba como si recetáramos el
medicamente genérico. En el ICS deben gastarlo todo para que el próximo año no
bajen los fondos, aunque no esté repartido bien el dinero. Por ejemplo, hubo un caso
en el que habían 5 enfermeras para mucho trabajo, pero no tenían dinero para
contratar más; aún así decidieron cambiar las baldosas porque es necesario gastar
dinero de cada categoría. Por otra parte, en principio las condiciones de trabajo del
medio y de la derecha son peores que las del ICS, aunque debes entrar por
oposiciones. El resto es por contrato. Esto se mejoró con una reforma que hablaremos
posteriormente.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 7

5. INSTITUTO CATALÁN DE SALUD (ICS)
• 41.000 profesionales.
• 6 millones de personas en todo el territorio.
• 283 equipos de atención primaria (EAP).
• Participa en el Consorcio de Atención
Primaria de Salud del Eixample (CAPSE),
junto al Hospital Clínic de Barcelona, que
tiene tres EAP, y en el Consorcio
Castelldefels Agentes de Salud (CASAP),
junto con el Ayuntamiento de
Castelldefels, que tiene uno.
• Gestiona 8 hospitales.
• Objetivo à Mejorar la salud y la calidad de
vida de las personas, de las más banales
hasta las que requieren un abordaje más
complejo.
• Lleva a cabo una intensa labor
investigadora y de docencia.

El CatSalut para llevar a cabo todas las peticiones de servicio que lleva al concurso ha hecho
un plan de salud que se basa en tres ejes:
• Primero marca los objetivos y programas de salud y esto lo presenta a los distintos
proveedores de servicios.
• Estos objetivos están enfocados a enfermos crónicos intentando que se resuelva en
los primeros niveles de atención y con una especialización de calidad.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 8

 • Como hemos dicho hasta ahora, todo esto está enfocado a la prevención y promoción
de la salud con implicación de las diferentes políticas de los distintos gobiernos y
donde la población también debe sentirse íntegra.

6. LA INTEGRACIÓN DE LA ODONTOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Hay dos tipos de CAP:
• CAP 1 à Médicos, enfermeras, pediatras, odontólogo y asistentes sociales. Es lo
básico.
• CAP 2 à Están los especialistas. Muchas veces encontraremos que en un mismo
edificio hay un CAP 1 y un CAP 2.
¿Ha sido el odontólogo siempre dentro del EAP? ¡NO!
Al comienzo de la atención primaria el odontólogo estaba en el CAP 2 à El modelo sanitario
que regía el odontólogo hasta los años 80 sólo ofrecían exos y tratamiento de procesos
agudos. Trabajaba sólo dos horas al día y abarcaba mucha más población (la idea de
sacamuelas. No hacían rradiografías ni nada). A partir del año 80 cambia la ideología.
• El modelo sanitario general de cobertura universal y totalmente subsidiado no se ha
extendido a servicios odontológicos.
• Tradicionalmente la mayor parte de la asistencia odontológica se ha realizado en la
red privada.
• Hasta los años 80 la odontología pública sólo ofrecía exodoncias y tratamiento
odontológico de los procesos agudos.
• A partir de los años 80, la odontología comienza a integrarse tímidamente en el
servicio público español.

LA ODONTOLOGÍA EN AP:
• 1982 à Comité de Expertos para la Higiene Dental y Control y Prevención.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 9

 • 1985 à Integración del odontólogo en la AP.
• 1990 à Programa marco de salud bucodental en las áreas básicas de salud.
o Revisiones a escolares por el odontólogo de la AP
o Cooperación odontólogo-docentes en actividades de promoción de la salud
o Actividades preventivas asistenciales en escolares de riesgo

• 1991 à Caries: problema de salud prioritario:

o Alta prevalencia.
o Coste elevado del tratamiento.
o Medidas preventivas eficaces.

Se marcaron estos objetivos en aproximadamente 10 años vista:

Gráficos que muestran las mejoras progresivas (casi todos los objetivos ya se habían
alcanzado en 1987). El porcentaje de escolares libres de caries en 12 años cambió del 14%
al 53%, los de 6 años sin caries pasaron del 39 al 70% y el índice de caries de los niños de
12 años en el 83 era casi de 3 y en el 87 no llegaba al 1.

Hoy en día encontramos CAOD muy elevados en grupos focalizados de población, antes era
generalizado.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 10

 Sistema sanitario público à Atención primaria à Odontólogo.

El sistema sanitario público creó la atención primaria que consideró que era necesario
incorporar odontólogos.

7. EQUIPOS EAP
• Personal sanitario:
o Personal médico:
• Médico de familia.
• Pediatras.
• Odontólogos.
o Personal sanitario auxiliar:
• Enfermeros.
• Auxiliares enfermería.
o Asistentes sociales.
• Personal no sanitario:
o Personal administrativo.

Decreto 84/1985, de 21 de marzo, de medidas para la reforma de la atención primaria de

salud en Cataluña.

7. ACTIVIDADES RECOGIDAS EN EL REAL DECRETO 1030/2006 QUE

ESTABLECE LA CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DE LA SNS
A día de hoy todavía nos regimos por esta ley. En 2020 se publicó una nueva ley que la está
modificando, pero todavía nos regimos por esta ley.
• Para la población general:
o Tratamiento médico de patologías agudas.
o Tratamiento quirúrgico à Sólo exodoncias e intervenciones de cirugía oral
menor.
o Educación sanitaria y adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental.
o Consejo terapéutico y tratamiento farmacológico que requiera.
o Revisión oral por detección precoz de lesiones premalignas. Esto se hace
sobre todo en pacientes de riesgo à Los fumadores y los bebedores. Para
ellos existe un programa especial.
o Biopsia de lesiones mucosas.
• Para población escolar:
o Revisión bucal para detectar pacientes de alto riesgo.
o Para niños con alto riesgo de caries y enfermedades periodontales:
• Sellado de fisuras.
• Aplicación periódica de geles o barnices de flúor en función del riesgo.
• Profilaxis periodontal.
• Obturaciones en dientes permanentes à Esto se hace si el servicio
está creado, no todos los CAPs realizan obturaciones a los niños ya
que requiere un dinero y a veces esto no llega.
• Educación sanitaria à Higiene bucodental y hábitos dietéticos.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 11

 • Para mujeres gestantes:
o Revisión, diagnóstico y tratamiento preventivo, asesoramiento y educación.
Aplicación de flúor según necesidades individuales à Se recomienda a finales
del primer y segundo trimestre porque la composición de la saliva cambia, es
más cantidad pero de peor calidad.

PRESTACIONES EXCLUIDAS A LA ATENCIÓN BUCODENTAL VIGENTE:

• Tratamiento reparador de la dentición temporal.
• Tratamiento ortodónticos.
• Exodoncias de piezas sanas à Incluye cuando el paciente dice que le quitemos un
diente porque le ha dicho su dentista.
• Tratamiento con finalidad exclusivamente estética.
• Implantes dentarios.
• Realización de pruebas complementarias para fines diferentes a las prestaciones
contempladas como financiables por el SNS à Cuando nos piden una
ortopantomografia para que le puedan poner implantes.

PRESTACIONES POBLACIÓN INFANTIL EN CATALUÑA:

Criterios clínicos de derivación del APS en el Servicio de Odontopediatría del HSJD (Hospital
de San Juan de Dios):
• Cualquier problema odontológico en población < 18 años con patología de base grave
(estamos hablando de patologías mentales como autismo grave, etc.).
• Urgencias odontológicas en población < 15 años.
• Tratamiento de ortodoncia en niños sanos con deformación maxilofacial (severa) de
etiología congénita en población < 18 años.

En Cataluña, la integración de la odontología en la red de AP significaba: -

• La elección de una política de distribución equitativa de recursos.
• La participación comunitaria
• La priorización de las actividades preventivas.
• La utilización de una tecnología adecuada.
• Una visión multidisciplinar de los problemas de salud .

LEY 12/2020 EN LA ATENCIÓN PÚBLICA DE LA SALUD BUCODENTAL:

Sesgo de clase social respecto a la salud bucodental:
• Encuesta salud oral en españa 2015:
o 8,9% - 17% caries activa dentición permanente niños 12 años.
o 8,1%-20,6% necesidad obturaciones dentición temporal niños 6 años.
o 31,5%-50% caries activa en adultos.
• Encuesta Salud Cataluña 2018:
o 59% población adulta NO utilizaba servicio odontología en > 1 año
• Encuesta Salud BCN 2016-207:
o 52% población más favorecida había ido a servicio de odontología.
o 28% población más desfavorecida había ido a servicio de odontología.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 12

 • Encuesta nacional de salud de España 2017:
o 12% población Cataluña no puede acceder a asistencia bucodental por
motivos económicos.
o 22% clase social con menos recursos, 27% personas en paro, 24%
incapacidad laboral.

Lo que quiere realizar la OMS con la modificación de la ley del 2020 es intentar corregir las
desigualdades con políticas activas con la prevención y promoción de la salud bucodental.

DESTINATARIOS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DENTAL DE CATALUÑA:

Es INFORMATIVO. Se está intentando llegar, se ha aprobado, pero todavía no se ha
insaturado ni se ha llevado al comité que dirá cómo se llevará a cabo.
• Personas de hasta 14 años.
• Personas en situación de vulnerabilidad o en riesgo de exclusión social:
o Titulares o beneficiarios de la renta garantizada de ciudadanía.
o Niños y adolescentes tutelados por el órgano competente en materia de
atención de la infancia y adolescencia.
o Niños y adolescentes en centros educativos o terapéuticos dependientes del
departamento competente en materia de ejecución penal y justicia juvenil.
o Personas con renta familiar anual brutos menor o igual a 1,3 veces el indicador
de la renta de suficiencia de Cataluña.
o Personas con vulnerabilidad social con informe del Trabajador Social.
• Personas con condiciones de salud que comporten riesgo para su salud bucodental
• Resto de población à Aplicación progresiva.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 13

SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE ATENCIÓN DENTAL DE CATALUÑA:
También informativo, para ver dónde estamos intentando llegar.
• Inclusión de los servicios previstos en la cartera de servicios comunes del SNS
vigente.
• Revisiones periódicas para prevenir y diagnosticar las enfermedades dental y
promover la salud dental y seguimiento de casos que el profesional lo aconseje.
• Tratamiento de procesos odontológicos agudos.
• Tartrectomías.
• Tratamientos conservadores y pulpares de los dientes afectados por la caries o
enfermedad periodontal.
• Procedimientos preventivos, diagnóstico y terapéuticos pertinentes en marco a las
enfermedades de la dentición temporal con severa repercusión en la permanente.

Por lo que consideramos que la atención primaria es importante para la salud bucodental y
general.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y COMUNITARIA 14

 TEMA 15: CONCEPTOS BÁSICOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD.
APLICACIONES DE LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA

1. INTRODUCCIÓN
“La economía es el estudio de la manera cómo las sociedades utilizan los recursos escasos
para producir bienes valiosos y distribuirlos entre los individuos.” P.Samuelson

Los recursos son escasos por definición. Todos pensamos que si tuviéramos dinero lo
gastaríamos. Como los recursos son escasos los bienes son caros, ya que hay más gente
que los quiere de gente que realmente los puede tener. Por lo tanto, la economía decide cómo
distribuir los recursos entre individuos.

Lo que plantea la economía es que tenemos recursos limitados (porque nuestros ingresos y
patrimonio serán siempre limitados) y una utilización potencial de recursos ilimitada.
Esta situación nos lleva a lo denominado “escasez”, debido a que siempre hay menos
recursos de los que deseamos. Debido a la escasez, hemos de tomar decisiones porque no
lo podemos comprar todo.

2. ECONOMÍA DE LA SALUD
Se trata de la aplicación de la teoría económica, los modelos y las técnicas empíricas al
análisis de la toma de decisiones realizadas por la gente, los proveedores de asistencia
sanitaria y los gobiernos respecto a la salud y la asistencia sanitaria.

Todos empleamos una economía de salud, por ejemplo, cuando una familia decide si con la
paga extra ponerle la ortodoncia al niño o un implante al padre, está empleando economía de
la salud. O cuando una clínica dental decide si con el dinero que dispone, renovar la sala de
espera o comprar un nuevo dispositivo de OPG, está tomando una decisión de economía de
salud. Lo mismo sucede cuando el govierno decide los medicamentos que estarán cubiertos
por el sistema de salud. Por lo tanto, TODOS hacemos este tipo de decisión económica.

LEGISLACIÓN 1
Hay muchas disciplinas relacionadas con la economía de la salud:
• Economía.
• Epidemiología à Permite saber las necesidades de la población y partir de esto, tomar
la decisión economica para emplaer el importe de manera adecuada.
• Estadística.
• Psicologia.
• Sociología à Cómo nos comportamos los individuos y la sociedad en cuanto a
hábitos, etc. es de importante saber para adaptar los servicios.
Para decidir como invertir los recursos sanitarios es fundamental saber como se distribuyen
las enfermedades en la sociedad o conocer el comportamiento de las personas como
usuarios de los servicios de salud. Podríamos decir que la economía de salud es una mezcla
entre las ciencias de las salud y las ciencias sociales.

2.1 IMPORTANCIA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD:

La economía de la salud es importante por varios aspectos:
• Marco sistemático para analizar aspectos importantes de la salud y para identificar
soluciones à De forma sistemática y ordenada.
• El sistema sanitario es una de las principales áreas de gasto, inversión y ocupación a
todos los países desarrollados à Se gasta mucho dinero en el sistema de salud, de
allí la importancia de la correcta distribución de este dinero.
• Los sistemas sanitarios modernos cada vez valoran más la evidencia sobre la
productividad, eficiencia y rentabilidad à En los sistemas sanitarios del siglo XX no
se tenían en cuenta la economía, pero ahora si que se considera importante por temas
de productividad.

2.2 PREGUNTAS IMPORTANTES EN ECONOMÍA DE LA SALUD:

Desde la salud pública, las preguntas más importantes son las siguientes:
1. ¿Qué presupuesto se ha de dedicar la salud? à Es decir, el % de presupuesto anual
dedicado a la salud.
2. ¿Cómo se ha de repartir este presupuesto entre los diferentes grupos de individuos?
(EQUIDAD) no de manera igualitaria sino según su necesidad.
3. ¿A que se ha de destinar el presupuesto asignado a cada individuo? (EFICIENCIA)

Lo que busca la comunidad de la salud (sistema sanitario), es que a nivel público se obtenga
la máxima equidad y eficiencia.

3. PARTICULARIDADES DEL MERCADO DE ASISTENCIA SANITARIA

El mercado es el lugar físico o virtual donde se realiza el intercambio entre el comprador y el

vendedor. El mercado de sanidad presenta unas particularidades que lo diferencian de los
otros tipos de compra-venta. Como mercado se entiende el proceso de intercambio de bienes
y servicios entre los individuos.

En economía de la salud tanto la oferta, como la demanda, tienen algunas particularidades:

LEGISLACIÓN 2
Los pacientes no se comportan igual que los otros consumidores:
• No pueden “probar” el producto antes de comprarlo.
• A menudo tienen problemas para valorar la calidad de la atención después de haberla
recibido à Es como cuando vamos en avión y nos preguntan qué tal el vuelo y tu
sabes que ha ido bien porque no ha habido mucha turbulencia, etc. No sabemos los
sistemas de seguridad de este ámbito ni nada.
• Los pacientes depositan su confianza en el proveedor de la atención porque para ellos
es difícil saber qué tratamiento es mejor para ellos en cada momento à Los pacientes
no saben qué es lo mejor para ellos. “Dentista de confianza” quiere decir que el
paciente se fía de lo que dice el profesional y en nuestra ética, así que es una palabra
muy bonita.

Los profesionales sanitarios NO se comportan igual que las empresas:

• El acceso al “negocio” se encuentra restringido por las regulaciones de los títulos
médicos, es decir, no cualquiera puede ser dentista o médico, sino que requiere de
una titulación à Esto también nos hace responsables de lo que hacemos, de manera
que hemos de tener un cierto compromiso hacia la sociedad.
• Los tratamientos recomendados por los profesionales han de estar determinados por
las necesidades del paciente, NO por los intereses del profesional à En este sentido,
nosotros estamos en posición superior al paciente, por lo que es fácil mentirle para
que se haga algo que no necesita, pero esto NO es nuestro objetivo.
• Muchos de los proveedores tienen objetivos diferentes de la obtención de los máximos
beneficios à Esto NO en la odontología privada pero si en la sanidad pública. El
objetivo del proveedor no son los económicos, a él le interesa más el prestigio, hacer
publicaciones, tasa de éxito determinado de cirugías, etc.

Si viésemos este anuncio, centrándonos en la confianza y sin saber lo que necesitamos:

LESTBONUS: Anuncio real en donde se hace 74% de rebaja para exodoncia de cordales.
Descripción: “Te gustaría sacar la muela de juicio?, la pregunta es súper extraña, ¡¿Cómo si
te gustaría quitártela?! El paciente te diría, ¿me la tengo que quitar? Porque claro eres tu,
como dentista que sabes si realmente es necesario.
“Es posible conseguirlo si te haces con esta oferta, no esperes más quédese y sigue tu vida
más cómodo sin la muela del juicio” .
Este anuncio si nos estuvieran vendiendo otra cosa, como una estancia en un spa seria
estupendo pero en este caso no. Esto no te genera confianza hacia el profesional. Cuando el
paciente no tiene confianza suelen acudir a este tipo de clínicas por tema económico pero el
tema precio no fideliza a los pacientes, lo que realmente fideliza es la confianza, en el
momento que se fían de alguien estan dispuestos a pagar más dinero para tratarse con esa
persona.
“La confianza es el elemento clave en la relación paciente-profesional sanitario”.

Cuando un paciente ve que el profesional está más interesado en el dinero, que en el

bienestar del paciente acabará yéndose.
Es importante ganarse la vida con el trabajo, pero el hecho de interponer primero los
beneficios económicos más allá de los términos “éticos” no es una buena estrategia comercial
a largo plazo. Lo que vamos a querer cuando trabajemos es quedarnos con los pacientes
durante toda su vida.

LEGISLACIÓN 3
3.1 EL COSTE DE OPORTUNIDAD:
Según los economistas es el concepto más importante en la economía de la salud.
Cómo hemos comentado anteriormente, tenemos unos recursos limitados y unas
posibilidades de gastos limitados. Entonces en el momento de la decisión económica
tenemos que decidir en que distribuimos estos recursos.
Cuando destinamos los recursos a algo, estamos renunciando a otros y esto es lo que se
conoce como coste de oportunidad.

Definición: Coste de los beneficios a los que se renuncia para no invertir los recursos en la
siguiente mejor alternativa.

Ejemplo: Pensar que alguien está decidiendo en comprarse un coche o una moto, y acaba
decantándose por el coche el coste de oportunidades es que tardara un poco más en moverse
por la ciudad, tendrá dificultades al aparcar y le saldrá más cara la gasolina pero si elige la
moto el coste de oportunidad que tendrá será pasar frío en invierno, se mojará, tendrá más
riesgo de hacerse mal en caso de accidente, etc.

Por lo tanto, cada vez que decidimos algo hay un coste de oportunidad que se debe tener
presente.
En cuestión de ECONOMÍA SANITARIA, es un tema que se habla mucho en los gobiernos a
la hora de decidir que prestaciones cubre la seguridad social.

Ejemplo: Coste de oportunidades de la fecundación in vitro en Inglaterra.

En el Reino Unido, la sanidad pública cubría la fecundación in vitro para mujeres con
problemas de fertilidad, pero después de unos años debido a recortes del gobierno, se decidió
que únicamente lo cubría en caso de mujeres menores de 40 años (tasa de éxito muy
elevada), argumentando esta decisión con que a partir de los 40 años la tasa de éxito era
muy menores y se hizo el planteamiento siguiente:
• 3 ciclos de FIV (fecundación in vitro) como media por mujer, equivale a:
o 1/2 implante coclear de un niño que sea sordo à Aquí en Cataluña (si el
reglamento no ha cambiado) en caso de que naciera un niño con alguna
enfermedad congénita que estuviera sordo y requiere de implante coclear,
desde la seguridad social solo se financia uno de los dos implantes. Lo ideal

LEGISLACIÓN 4
 seria financiar los dos porque tenemos dos orejas, pero debido al coste (al ser
tan elevado) a través de los hospitales públicos únicamente te cubren uno. Lo
único bueno es que dan a los padres la posibilidad de poder pagar solo 1 en
vez que 2 pero, el coste de 1 suele rondar unos 30.000€.
o 1 cirugía by-pass cardíaco.
o 9 cirugías de cataratas.
o 300 vacunaciones de vacuna triple vírica.

De esta manera acabaron justificando que si viendo que había una tasa de éxito muy baja en
mujeres mayores de 40 años, no tenia sentido financiar esto mientras que pueden invertir el
dinero en otras.

Otro ejemplo es con el tema de la COVID, si cerramos o no, que si en esta comunidad si,
pero en la otra aun no, etc. Todo se basa en el coste de la oportunidad porque la decisión
que se toma es entre la economía o la salud, si priorizamos la economía intentamos tener
todo abierto si priorizamos es salud cerramos todo, que las personas se queden en casa. Si
priorizamos la economía el coste sería muchas personas enfermas y más muertes. Si
cerramos las personas en casa el coste de oportunidad lleva a pobreza y como se decía en
un anuncio del diario “No nos moriremos de Covid pero si de hambre”.

Por lo tanto, toda decisión que se toma siempre debe de tener en cuenta este coste de
oportunidad. El pensar “¿A qué estamos renunciando?”.

En la grafica podemos ver la Pompeyo que trata la economía de la salud en el Covid:

• Primera oleada à Todo el sistema se paralizó y únicamente se dedicaba a la COVID,
nos dio la primera ola de muertes y mortalidad asociados al COVID.
• Segunda oleada à Se veían los pacientes urgentes que se habían dejado atrás
(diagnósticos de cáncer, etc.) que requerían de atención urgente que se atraso.

LEGISLACIÓN 5
 • Tercera oleada à Fruto de la parada de atención de los pacientes con enfermedades
crónicas (diabetes, HTA, etc.). Alto nivel de mortalidad y morbilidad.
• Cuarta oleada à Más lenta y sostenida por todas las secuelas económicas y
emocionales que nos están pareciendo (Sindrome de estrés postraumático, burn-out,
impactación económica, desigualdades de salud, etc.) que probablemente nos
acompañará mucho más tiempo.

PRESUPUESTO DE CatSALUD 1991- 2014:

Volviendo al ejemplo de la fecundación in vitro podríamos pensar en porqué se debería de
compararlo con el implante coclear, porque la solución sería destinar más dinero en salud.

En esta gráfica podemos apreciar el presupuesto de CarSalut à Si no fijamos entre el 91-

2010 subió muchísimo, de la misma manera que se hablaba de “burbuja inmobiliaria” también
se decía que había una “burbuja sanitaria”. Pero, en la crisis del 2010-11, se llegó al pico de
gastos y empezaron los recortes y a partir del 2015 está relativamente mantenido, esta más
estable.
¿Podríamos gastar más dinero en salud?
• Sí, pero esto también tiene un coste de oportunidad.

DECISIONES Y COSTES DE OPORTUNIDAD EN EL REPARTIMIENTO DE RECURSOS

SANITARIOS:
Si decidimos aumentar los gastos sanitarios, hay diferentes maneras:
• Aumentar los impuestos (suele ser la más habitual) à Como ciudadanos pagamos
impuestos, por eso nuestra sanidad esta financiada por los impuestos que pagan tanto
los particulares como las empresas. Entonces:
• Particulares à Si aumentamos IRPF o IVA lo que ocurre es que las personas
tiene menos dinero para gastar, cobran su sueldo pero al haber una mayor
parte que se queda hacienda tendrán menos dinero para gastar, de tal manera
que si tiene menos dinero comprarán menos y esto perjudica la economía.

LEGISLACIÓN 6
 • Si subo impuestos a empresas, tienen menos beneficios (ocurre igual
aplicados a la población, las personas comprar menos) à Esto supone menos
beneficios, menos inversión, reducción de los costes laborales (despidiendo
personal o bajar sueldos y subiendo los precios). Esto seria el coste de
oportunidad que obtenemos si subimos los impuestos.
• Reduciendo gastos en otros servicios públicos à Poe ejemplo, quitamos de
educación, servicios sociales, defensa, etc. El coste de oportunidad seria que estos
sectores se quedarían resentidos sin dinero. Otra discusión seria si el repartimiento
de dinero es el que debería de ser. Pero la idea es que si quitamos de algun sitio
tendrá un coste de oportunidad.
• Incremento de la deuda pública à Emitiendo deuda pública o endeudarnos a nivel
nacional. Esto también tiene un coste de oportunidad porque significaría una pérdida
de intereses, tiene un significado en el prestigio del país, etc.

Cualquiera de estas decisiones a nivel económico TIENE UN COSTE DE OPORTUNIDAD.

LEGISLACIÓN 7
4. LA ASIMETRÍA EN LA INFORMACIÓN Y LA RELACIÓN DE AGENCIA

Como hemos comentado anteriormente, el paciente no tiene la capacidad de evaluar la

calidad de la atención recibida que es la asimetría de información y la relación de agencia.

4.1 ASIMETRÍA EN LA INFORMACIÓN:

• Una de las dos partes que intervienen en una transacción tiene más o mejor
información que la otra.

Por ejemplo, imaginar que queremos vender un coche de segunda mano. La persona que
compra el coche tiene menos información sobre el coche, si has tenido algún accidente con
él, si tiene alguna avería de repetición, etc. Nosotros sí que tenemos esta información, por lo
tanto, esta información NO es simétrica.
Es lo que decíamos en odontología cuando vendemos un tratamiento al paciente somos
nosotros los que sabemos lo que necesita; de todas formas es cierto que cada vez se
informan más de los tratamientos pero aún así nuestros conocimientos son mayores.

En el esquema de la derecha podemos apreciar:

• Cuando hay una asimetría en la información, lo que establece
en comprador y vendedor genera una relación de agencia. à
Por ejemplo, pasa lo mismo al comprar un ordenador, no saber
realmente de informática y al personal de la tienda le comentas
que quieres un ordenador para poder hacer esto y esto. El
vendedor te aconsejará y con esto establecemos una relación
de agencia. Nos estamos fiando que aquella persona que esta
‘’tomando la decisión por nosotros’’. De alguna manera nos
representa teniendo en cuenta lo que nosotros queremos.
• La relación de agencia puede ser perfecta (siendo como
debería de ser), y se da cuando maximizamos la salud y
preferencias de la salud.
• Las relaciones de agencia pueden ser imperfectas si
maximizan los intereses profesionales.

ARTÍCULO: 2019, revista suiza:

Un paciente joven sin patología oral acudió a 180 dentistas en Suiza, resultó que el 28% de
dentistas recomendaba obturaciones (teniendo en cuenta que NO tenía nada). Lo más
curioso es que el paciente en algunas clínicas fingía ser una persona de alto nivel
socioeconómico y en otras no. En las que decía ser de bajo nivel socioeconómico más
tratamientos le proponian. Esto es debido a que tenemos la intuición de que una persona de
alto nivel socio-económico tenga conocimientos y se de cuenta que le estás “vendiendo” algo
que no es real, en cambio en una persona de bajo nivel socioeconómico pensamos que no
se entera de nada y seguro que hará lo que le diga.
Por lo que muchas veces lo que establecemos es una relación de agencia imperfecta.

LEGISLACIÓN 8
4.2 VARIABLES EN LA RELACIÓN DE AGENCIA IMPERFECTA:
Seria el porque establecemos este tipo de relación:
• Deseo de ingresos económicos (es el motivo más habitual, sobre todo en
odontología).
• Pero a veces son otras cosas; ya que a veces se instaura la relación de
agencia imperfecta en la sanidad pública → Por ejemplo, hay un estudio que
dice que el día que hay más cesáreas es el viernes, porque cuando llegaba
gente de parto, para poder marcharse el médico (porque igual la persona no
daba luz hasta el lunes) era mucho más fácil hacer una cesárea. En este caso,
no son necesidades económicas sino referencias propias. Por lo tanto en este
caso se priorizan sus propias necesidades ante que las de los pacientes.
• Deseo de un estilo de práctica clínica en función de actitudes y gustos del
profesional.
• Hay gente que le gusta mucho hacer endodoncias o exodoncias, etc. por lo
que a veces das preferencias a algunas patologías y dejan otras un poco de
lado.
• Medicina defensiva:
• Es el miedo que el paciente nos denuncie. Esto hace que a veces mareamos
al paciente mandándole al cardiólogo, etc., por miedo. No estamos
maximizando la salud del paciente, nos estamos cubriendo por ley, ya que
muchas veces sabemos la pauta que debemos de seguir.
• O bien cuando tenemos mujeres embarazadas, sabemos qué podemos hacer
y qué no debemos hacer pero por miedo no hacemos nada a ninguna.
• Características inherentes a la personalidad del profesional sanitario:
• Hay gente muy perfeccionista y por ejemplo, a un paciente que tiene miedo al
dentista se tira mucho tiempo haciendo la anatomía perfecta de un diente
cuando lo ideal es evitar tenerlo ahí tanto tiempo. Por eso hay que ver más por
las necesidades del paciente.
• Otras características del profesional: habilidad, experiencia, formación en una
área concreta, etc.
• Por ejemplo, el paciente debe realizarse un tratamiento que no dominamos y
le proponemos otro que si dominamos.

Sobre el tema de medicina defensiva, hay que saber que, a nivel anglosajón, hay
intervencionistas que se anuncian por todos lados. Son empresas, que tu contratas y si ganas
te pagan, pero si no ganas no te pagan nada. Por lo que, estas empresas producen una gran
cantidad de demandas para ver si sacan algo. Por lo tanto, esto condiciona mucho la forma
en la que trabajamos.

LEGISLACIÓN 9
4.3 INFORMACIÓN ASIMÉTRICA Y SELECCIÓN ADVESA (AKERLOF, 1970):
• Asimetría en la información à El comprador se encuentra en una situación de
incerteza que le impide tomar la mejor decisión.
• El comprador estaría despuesto a pagar más por un producto de mayor calidad, pero
la imposibilidad de identificar esta calidad hace que quiera pagar un bajo precio.
• Esta situacion expulsa del mercado a aquellos vendedores que ofrecen un
producto de mayor calidad, ya que el valor que ofrece el comprador no le compensa
(mayores costes de producción).
• En el mercado se quedan solo los vendedores que ofrecen un producto de menor
calidad à Este fenómeno económico se conoce con el nombre de selección adversa.
Para contrarrestar este fenómeno hay la confianza; es decir, aunque el paciente no
sabe lo que usas, si confía en tí se creerá que lo estás haciendo de la mejor forma.

Para entender el tema de la asimetría de la información; es el que Akerlof denomina “mercado

de los limones”. Es una metáfora de una de las pautas económicas más conocidas del siglo
XX. En esta metáfora se trataba el mercado de los coches de segunda mano. Decía que
cuando ibas a comprar un coche, por ejemplo, en EEUU, no sabes si el coche es bueno o no;
seguramente habrá buenos y malos pero el comprador no lo sabe y no está dispuesto a pagar
un valor más alto. Si el comprador supiese que es un coche bueno pagaría más por ello.

En odontología pasa lo mismo, hay dentistas que utilizan materiales más buenos o protocolos
más recientes. Estos tratamientos valen un poco más pero generalmente los pacientes no
están dispuestos a pagar más porque desconocen que el material o el protocolo es mejor (no
saben que se cobra más muchas veces por temas de los materiales que se usan). Esto hace
que el mercado expulsa a la gente que lo hace bien, porque las personas que usan el material
y protocolo de mejor calidad no son compensados por lo que reciben en términos de dinero;
si además, el dentistas que trabaja mejor, no consigue pacientes, al final deberá bajar la
calidad del producto.

El mercado de los limones por lo tanto, define que las partes de una transacción ignoran
ciertos aspectos de la transacción, como la calidad del producto que están comprando, se
ven obligadas a hacer suposiciones, a menudo basadas en el precio.

5. LA ELASTICIDAD DE LA DEMANDA

5.1 LA CURVA DE LA DEMANDA:

En la curva de la demanda, hay dos puntos importante:
• Curva demanda vs precio à Cuanto más barata es una cosa, más compramos
(Q=cantidad, P=precio). A mayor precio menos compras.
• Curva de oferta vs precio à Es al reves. Es decir, cuanto más caro es un producto,
más lo ofrecemos.

LEGISLACIÓN 10
5.2 ELASTICIDAD DE LA DEMANDA:
La demanda es elástica, no es fija à Cuanto más alto es el precio menor será la demanda y
cuanto más bajo es el precio, mayor será la demanda.
Por lo tanto, el porcentaje entre demanda y precio varía en función de la variación del precio.

Por ejemplo, si tenemos una clínica dental y por ejemplo, no estamos vendiendo mucho el
blanqueamiento; miramos qué es lo que nos cuesta a nosotros, y decidimos que podemos
bajar el precio de este un 10%. Haciendo esto, vemos que la demanda nos aumenta un 20%.
Entonces en este caso la elasticidad de esta demanda será de 2 (porque rebajando un 10%
hemos conseguido el doble de incremento).

La elasticidad de la demanda se calcula dividiendo el % de variación de la demanda del

producto entre el % de la variación del precio.

La demanda puede ser:

• La demanda puede ser elástica à Cuando el cambio de precio es menor respecto
a la demanda que conseguimos a posteriori (el caso anterior).
• Puede ser inelástica à Cuando con grandes cambios de precio se consiguen muy
pocos cambios en la demanda. Por ejemplo, si la insulina sube de precio la cantidad
de demanda sigue igual porque los diabéticos tendrán que seguir pinchandose, y por
mucho que baje el precio una persona no diabética no va empezar a pincharse insulina
porque está barata.
• Puede ser normal à La curva está cerca de 1; es decir, con un cambio de precio se
corresponde unl cambio de demanda de manera muy similar.

5.3 FACTORES QUE DETERMINAN LA ELASTICIDAD DE LA DEMANDA:

• Existencia de sustitutos similares à Realmente si hay esto, por ejemplo, en el caso
de odontología, subir el precio sería perder al cliente (se iría a otra clínica, a menos
que haya confianza); un ejemplo claro es el caso en que tenemos 2 detergentes que
lavan igual, siempre vamos a coger el más barato.
• Tipo de necesidad à Hay artículos de primera necesidad y otros que son más
accesorios; por ejemplo, si la leche sube y todas sus marcas suben el precio, se
comprarás igualmente y esto pasará lo mismo por ejemplo con el aceite de oliva. Pero
si sube el precio, por ejemplo de los espárragos, mucha gente dejará de comprarlos
porque no son artículos de primera necesidad.
• Adicción del consumidor a un producto o una marca à Por ejemplo ha pasado
con el tabaco y alcohol que a pesar de presentar una gran subida de precio en los
últimos años, siguen comprándose por la adicción de las personas. De la misma
manera que la adicción a un producto como la CocaCola (por ejemplo, si sube el precio
de CocaCola, la gente seguirá comprandola y no comprará otra bebida sucedánea).
• Peso del producto en el presupuesto global à Si estamos acostumbrados al
bolígrafo bic y suben de precio, tampoco nos supondrá mucho gasto (porque un
bolígrafo no es tan caro, como para suponer mucho gasto, aunque suban el precio de
un 200%); pero, en cambio, si sube mucho una marca de televisores quizás
compraremos otro más barato.

LEGISLACIÓN 11
En general, la evidencia nos demuestra que la demanda de asistencia sanitaria es
relativamente inelástica por los siguientes motivos:
• El alto grado de necesidad.
• Producto no deseado.

Por ejemplo, si nos vamos de viaje y nos rompemos un hueso, aunque sea muy cara la
asistencia no nos queda otra que ir a que nos traten. Pero también, aunque sea muy barata
la asistencia si no nos hemos roto una pierna no iremos al hospital. Es decir, si lo necesitamos
por muy caro que sea lo pagaremos, pero por muy barato que sea, si no lo necesitamos no
lo pagaremos.

No toda la asistencia es igual de inelástica; no es lo mismo un blanqueamiento dental que

una endodoncia, la endodoncia suele ser una demanda más inelástica (por lo que, menos
sensible al precio) porque la gente lo necesita y no lo desea. Pero, el blanqueamiento si que
suele ser una demanda más elástica, ya que las personas no tienen un alto grado de
necesidad pero lo desean (por lo que este tratamiento será mucho más sensible al precio).

Aún así, también las cosas más necesarias y más deseables pueden tener elasticidad en la
demanda. Por ejemplo, hace unos años hubo una gran polémica sobre un medicamento de
la Hepatitis C; este medicamento curaba totalmente la enfermedad pero valía 50.000 € por
paciente, por lo que se reservaba para los casos importantes y graves (aunque este
tratamiento era necesario para la curación). Fue cuando la unión europea denunció a las
farmacéuticas (debido a estos precios), que la gente pudo beneficiarse de este tratamiento.

6. LA FALLADA DEL MERCADO SANITARIO Y LA INTERVENCIÓN DEL

GOBIERNO

En la grafica podemos observar:

• Curva del mercado liberal típica à Cuanto más
alto es el precio menor es la demanda y cuanto más
bajo es el precio, mayor es la cantidad demandada.
La curva de la oferta, en cambio nos dice que
cuanto más alto es el precio, habrá más empresas
que quieran ofrecer ese producto.
• Lo que suele pasar es que en el momento en que
las empresas empiezan a subir mucho el precio,
cada vez hay más oferta hasta que NO haya más
demanda por los precios estelares que se habrán
establecido. En esta situación, algunas empresas deberán cerrar hasta que el
mercado se equilibre. Por contra, si baja mucho el precio, habrá mucha demanda,
pero no habrá suficiente oferta de producto. Es por esto que hay que dejar que el
mercado actué por sí solo hasta que llegue al equilibrio entre oferta y demanda. La
filosofía liberal de mercado establece el concepto de que los estados no deben de
entrometerse y que deben dejar que el mercado fluya por sí solo.

Pero esto no pasa siempre, ya que a veces tenemos lo que se le llama “falladas de
mercado”.

LEGISLACIÓN 12
6.1 FALLADA DE MERCADO:
Situaciones en que un mercado no organiza eficientemente la producción o la asignación de
bienes y servicios a los consumidores.
• A veces encontramos situaciones en que, por ejemplo, hay enfermedades poco
comunes que tienen tratamientos específicos e imprescindibles, pero son tan pocos
los pacientes que al laboratorio no le sale a cuenta fabricar los medicamentes
(medicamentos huérfanos). En este caso el gobierno sí que debe actuar y lo que
suelen hacer es dar ayudas económicas para que los hagan y la población que lo
necesite pueda comprarlos. El año 1983 se hizo la ley de los medicamentos
huérfanos, por la cual se estableció que se darían ayudas económicas a ese tipo de
tratamientos.

El gobierno interviene cuando:

• Hay una fallada en el mercado.
• Cuando el mercado sanitario no es
equitativo.

En España, tenemos un mercado odontológico no

equitativo porque es privado por lo que habrá gente
que no podrá permitírselo.

6.2 ¿CÓMO PUEDEN INTERVENIR LOS GOBIERNOS EN CUESTIONES SANITARIAS?:

• Financiamiento y provisión del sistema sanitario à La más habitual.
• Impuestos y ayudas fiscales.
• Regulación.
• Provisión de información.

La forma más habitual de esto por parte del gobierno es crear sistemas públicos de salud
como, por ejemplo, CATSALUT. Es la forma en que el gobierno ofrece asistencia a toda la
población. Esto, por ejemplo, en EEUU no existe o está muy restringido.

Pero también, el gobierno puede entrar en la salud de la población, estableciendo impuestos

a las compañías que venden bebidas azucaradas o bien subiendo el precio a los productos.
En Cataluña ha bajado un 39% el consumo de estas bebidas.

El cierre de muchas clínicas de cadena como Dentix o Idental donde después del cierre
quedaron muchos pacientes colgados y que además ya habían pagado el tratamiento que
había quedado sin completar o sin realizar. Esto ha hecho que se exigiera que colegios
profesionales y de consumidores exigieran al gobierno que se controlen las cadenas dentales.
Además, no hay suficientes peritos para cubrir a todos los pacientes que quedaron sin
atender. En Francia, para evitar esto, existe una ley que prohíbe a las personas que nos son
odontólogos abrirse una clínica (aquí en España no).

LEGISLACIÓN 13
7. EVALUACIONES ECONOMICAS EMPLEADAS EN ODONTOLOGÍA
COMUNITARIA

En cuestión de salud pública es importante la EFICIENCIA, conseguir los mejores resultados

con el menor coste.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA:

• Comparar diferentes alternativas de actuación valorando sus costes y sus efectos
sobre la salud.

¿Cuáles alternativas podemos comparar con la evaluación económica?

• Dos intervenciones dirigidas a una misma condición clínica.
• Intervenciones diferentes para diferentes situaciones clínicas à Por ejemplo, un
hospital que piensa poner en marcha un programa para pacientes oncológicos o bien,
un programa para diagnostico precoz de cáncer de mama.
• Decisiones sobre momentos de actuación alternativos.

7.1 TÉCNICAS DE VALUACIÓN ECONÓMICA:

Características de las técnicas de evaluación económica:
• Las 4 técnicas miden los costes como dinero.
• Lo que cambia en cada técnica es como se miden los beneficios (dinero, etc.).

LEGISLACIÓN 14
7.1.1 Análisis de minimización de costes:
• Parte del supuesto que las alternativas comparadas tienen los mismos efectos.
• Las alternativas solo se diferencian por su coste.
• El objetivo de la intervención es saber cuál de las intervenciones tiene costes más
bajos.
• Los expertos lo consideran un tipo de estudio sesgado, porque solo considera los
costes à Realmente, es difícil encontrar dos productos con el mismo efecto que
tengan diferente precio o donde uno de los dos sea muy barato.

Por ejemplo, comparamos un medicamento de marca y otro genérico, en principio los dos
tienen el mismo efecto y solo hay diferencia en el precio.

VENTAJAS:
• Sencillez.
• Rapidez de cálculo.

INCONVENIENTES:
• Es difícil que la efectividad de las alternativas sea igual.
• No informa de si el valor de los costes es superior o no a los efectos.
• No permite comparaciones con proyectos de diferente natura.

Por ejemplo: ¿tratar pacientes pediátricos usando anestesia general o sedación consciente?
Compararon cuál es más beneficioso. ¿Realmente las 2 técnicas tienen los mismos
beneficios? Seguramente no, ambas son seguras, aunque una será más económica que la
otra.

7.1.2 Análisis coste-efectividad:

• Se utiliza cuando existe un resultado de interés común a todas las alternativas
consideradas, pero la efectividad y los costes son diferentes.
• Los efectos se miden en unidades clínicas habituales:
• Por ejemplo, esperanza de vida, índice de caries (comparamos paciente que
usa flúor y sellados y la aparición de nuevas caries).
• Para poder aplicar este tipo de análisis, necesitamos que las alternativas a comparar
utilicen las mismas unidades naturales, pero ya podemos comparar patologías
diferentes.
• Si usamos años de vida ganados como medida, podemos comparar el
tratamiento oncológico vs el tratamiento para cardiopatía.

Necesitamos que las dos alternativas a comparar tengan las mismas unidades naturales (Por
ejemplo, años de vida ganados, índice de caries, etc.). Las unidades clínicas habituales para
medir la efectividad son:
• Cambios en la mortalidad à Vidas salvadas o años de vida ganados.
• Cambios en la morbilidad à Incidencia, prevalencia, índice de caries, numero de
pacientes curados, días saludables, enfermedades diagnosticadas precozmente, etc.
• Cambios en otros parámetros clínicos à Unidades analíticas o de medida (colesterol,
presión, índice de placa), o variación perceptual.
• Productos intermedios à Numero de pruebas diagnosticas realizadas, casos tratados
o pacientes atendidos.

LEGISLACIÓN 15
VENTAJAS:
• Permite comparar alternativas de diferentes tipos, siempre que los efectos de todas
se expresen en unidades comunes.
• Permite la medición de resultados intermedios.

INCONVENIENTES:
• Dificultad para ajustar las utilidades de las diferentes alternativas.
• Desinformación sobre si los costes exceden o no los efectos.
• Imposibilidad de comparar alternativas con efectos diferentes.
• No informa sobre el nivel de eficiencia de cada alternativa respecto a otras de diferente
tipo.

Tenemos otro tipo que es lo que llamamos AVAC (años de vida ajustados por la calidad). Se
hace un estudio de coste - beneficio de sellado de fisuras versus aplicación de barniz fluorado
en niños en función de la caries. La conclusión ha sido à A pesar de que el sellado de fisuras
tenga menor número de visitas (1 sola visita) y reduce el número de caries, el barniz es más
coste-efectivo porque, pese a no reducir el número de caries, es más económico (coste de
aplicación es más barato).

7.1.3 Análisis coste - utilidad:

Se diferencia por las unidades que utiliza en las intervenciones variante de los estudios coste-
efectividad.
Mide los efectos sobre la salud en AVAC (años de vida ajustados por la calidad) o QALY
(quality adjusted life years). Por ejemplo, el estudio de coste-utilidad de un tratamiento
quimioterapéutico seguido de la radio vs radio sola en pacientes con carcinoma avanzado de
cabeza y cuello. Si son pacientes en que no hay diferencia en la supervivencia, y queremos
ver la calidad de vida del que le quedase, se busca evaluar qué opción terapéutica es mejor
en ese sentido. Coste utilidad del docetaxel como inductor de quimioterapia seguido de
chemoradiación en Carcinoma de células escamosas localmente avanzadas de cabeza y
cuello. Son pacientes que nos interesa sobre todo mejorar la calidad de vida.

Utilidad cuando:
• La calidad de vida es más relevante.
• Existen pequeñas diferencias de supervivencia entre alternativas.
• Existen diferentes tratamientos igualmente efectivos para enfermedades crónicas.
• La terapia reduce la mortalidad, pero genera morbilidad (enfermedad).

VENTAJAS:
• Posibilidad de integrar la cantidad y calidad de vida de los pacientes. Existen
diferentes alternativas para medir el AVAC.

INCONVENIENTES:
• Carece de metodología bien definida y variabilidad de resultados según método.

LEGISLACIÓN 16
7.1.4 Análisis coste - beneficio:
Es más complejo.
• Mide tanto costes como resultados en unidades monetarias.
• Diferentes sistemas para convertir los beneficios en unidades monetarias:
o “Willingness to pay” à Lo máximo que se está dispuesto a pagar para un
estado de salud. Normalmente no se establece en cantidades absolutas,
porque hay mucho margen de error, por lo que normalmente se establece a
través del porcentaje de los ingresos que se está dispuesto en invertir para no
tener caries en los próximos 5 años.
§ Discrepancias entre profesionales - pacientes, y según nivel
socioeconómico.
o Costes que se ahorran en el tratamiento + reducción pérdida de productividad
à Por ejemplo, cuando hablamos de caries, nosotros podemos hacer unos
cálculos y decir se ha reducido un 20% de caries. Cuantificamos en dinero este
20% de caries que se han reducido, contando así el dinero que hubiese
costado realizar el tratamiento de esas caries más el dinero que hubiese
perdido por haber faltado al trabajo para poder llevar el hijo al dentista.

VENTAJAS:
• Permite establecer comparaciones con alternativas de otros ámbitos à Podemos
combinar ámbitos totalmente diferentes.
• Especialmente útil cuando están en juego importantes cantidades de recursos (mucho
dinero).

INCONVENIENTES:
• Imposibilidad de pasar a unidades monetarias a todos los efectos.
• Se sacrifican los beneficios intangibles. Hay cosas que no puede convertir en dinero
à Por ejemplo, la ansiedad que pasa el niño estando en el sillón dental.
• Falsa seguridad en las decisiones à Al final nos hace pensar que si el mejor coste -
beneficio es la intervención ideal nos olvidamos de otros conceptos como la equidad.

Por ejemplo, el análisis de coste beneficio de un programa de prevención del tabaquismo en

escolares. Si estas campañas consiguen que un 1% de niños no comiencen a fumar (1/100
mil niños) se ahorrarían millones de euros por las enfermedades derivadas del tabaco.

7.2 MEDIDAS COSTES EN EVALUACIÓN SANITARIA:

Cuando hablamos de coste distinguimos distintos costes:
• Según la posibilidad de ser cuantificados en unidad monetarias:
o Tangibles (sí se puede pasar a ser dinero) à Recursos de capital, recursos
de trabajo, recursos físicos.
o Intangible (no pasan a ser dinero) à Ansiedad, dolor, padecer, es difícil
transportarlo a dinero.
• Según sean o no directamente atribuibles a la intervención:
o Costes directos à Tiempo de trabajo, fármacos, etc. Lo que cuesta
directamente la intervención.
o Costes Indirectos à Pérdida de productividad, costes laborales. Por ejemplo,
aquella persona ha tenido que cerrar un almacén o dejar a los niños con un
canguro para ir al médico, etc.

LEGISLACIÓN 17
8. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES
Son muy importantes para conseguir un sistema sanitario sostenible, pero no pueden ser el
único elemento en la toma de decisiones.
• Tenemos unos recursos limitados, y unos deseos y necesidades ilimitados, por lo que
lo que hace la economía de la salud es decidir cómo asignar los recursos para cubrir
nuestras necesidades de la mejor manera posible.
• A través de la evaluación económica valoramos la eficiencia de nuestras decisiones
(la manera en que nuestro dinero da los mejores resultados posibles).

Otros factores que considerar en la evaluación de la eficiencia:

• Necesidades de la población à Algunas necesidades pueden ser no tan eficientes a
nivel económico, pero se tienen que hacer.
• Equidad.
• Imperativos éticos à ¿Un paciente que necesita un trasplante de hígado, se debe
trasplantar si no está completamente comprometido con dejar de beber? Se debe
realizar por ser de compromiso ético, aunque ya sabemos que este tratamiento no
será de alta eficiencia, porque el paciente volverá a beber, por lo que volverá a tener
enfermedad.
• Eficiencia à Michael explica que un día estaba dando una charla en un parlamento,
y encontró la presidenta del país. La presidenta le preguntó que cuál sería la forma
más eficiente de invertir el dinero en salud para que los pobres también salgan
beneficiados. Michael le contestó que se olvidara de los pobres porque son un saco
sin fondo, y que lo más eficiente era invertir todo en la clase media, porque esta clase

LEGISLACIÓN 18
 es más cumplidora, etc. La presidenta se sorprendió porque no esperaba eso de
alguien que habla de desigualdad. Entonces él le comentó que ella había preguntado
solo por eficiencia y que al fin y al cabo las cosas no pueden funcionar así, y que en
salud deberemos de tener en cuenta otros aspectos (éticos) y no solo la eficiencia.

Se ha de conseguir un equilibrio entre EFICIENCIA Y EQUIDAD.

• Alternativas efectivas que mejoren la equidad.
• No nos interesan tampoco medidas que sean muy equitativas y no lo suficientemente
efectivas.

Se ha de conseguir un equilibrio entre equidad y eficiencia para la toma de decisiones en

salud.

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