EXAMEN FÍSICO

NIÑA

< 1 AÑO
ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA.

ESTADO GENERAL: ACTIVA, REACTIVA A LOS ESTÍMULOS, LLANTO

CONTROLABLE, ROSADA, AFEBRIL.
CABEZA: NORMOCÉFALA, SIN ESTIGMAS DE LESIONES PERIPARTO,
FONTANELAS NORMOTENSAS, NO ABOMBADAS, SIN CABALGAMIENTO DE
SUTURAS, LABIO SUPERIOR Y PALADAR ÍNTEGROS, MUCOSAS HIDRATADASS SIN
ALTERACIONES.
CUELLO: MOVIL SIN SOPLOS NI ADENOPATÍAS.
OFTALMOLOGICO: REFLEJO ROJO BILATERAL PRESENTE, CONJUNTIVAS
HIDRATADAS ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.
OTORRINO: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, MEMBRANAS
TIMPÁNICAS VISIBLES.
CARDIACO: NO FACIES DE DOLOR A LA PALPACIÓN DE CLAVÍCULAS. TÓRAX
SIMÉTRICO, ,RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SIN
RETRACCIONES NI TIRAJES.
GASTROINTESTINAL; ABDOMEN BLANDO, NO APARENTA DOLOR, PARED
ABDOMINAL ÍNTEGRA, MUÑÓN UMBILICAL SANO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.
GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS FEMNINOS NORMOCONFIGURADOS,,
ANO PERMEABLE.
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS,
LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS. PULSOS FEMORALES
BILATERALES PALPABLES SIMÉTRICOS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS.
NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, REFLEJOS DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA
ADECUADOS, PRENSIÓN PALMAR Y PLANTAR, MORO, MARCHA, GALANT,
PRESENTES.
PIEL Y FANERAS: SIN ESTIGMAS DE TRAUMA, ANEXOS NORMALES. PIEL
ANICTERICA
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM, PERÍMETRO BRAQUIAL CM.
- P/T PERCENTIL (Z ).
- P/E PERCENTIL (Z).
- T/E PERCENTIL (Z ).
- IMC/E PERCENTIL (Z ).
- PC PERCENTIL (Z ).
- PB PERCENTIL (Z ).

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO

SE EVIDENCIA

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.

SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, ACOMPAÑANTE

REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
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> 1 AÑO
ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA

ESTADO GENERAL: PACIENTE COLABORADORA ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3

ESFERAS. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO PALIDEZ, CIANOSIS O
ICTERICIA.

CABEZA: NORMOCÉFALA, SIN LESIONES NI ALTERACIONES ANATOMICAS,

MUCOSAS HUMEDAS SIN ALTERACIONES.

CUELLO: SIMÉTRICO, MOVIL SIN MASAS, SIN ADENOPATÍAS NI SOPLOS.

OFTALMOLOGICO: CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,

CONJUNTIVAS HIDRATADAS ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.

OTORRINO: OTOSCOPIA DERECHA E IZQUIERDA; SE OBSERVA CONO LUMINOSO,

MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRA SIN ALTERACIONES.

CARDIOPULMONAR: TÓRAX CON EXPANSIÓN SIMÉTRICA. RUIDOS CARDIACOS

RÍTMICOS, SIN SOPLOS.

PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SIN

RETRACCIONES NI TIRAJES.

GASTROINTESTINAL: BLANDO DEPRESIBLE. NO SE AUSCULTAN SOPLOS,

BLANDO, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS.

GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS.

OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS

PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR MENOR
DE DOS SEGUNDOS.

PIEL: SIN LESIONES, ANEXOS NORMALES.

NEUROLÓGICO: EJECUTA ÓRDENES SIMPLES. MOVILIZA LAS CUATRO

EXTREMIDADES SIN DÉFICIT NI FOCALIZACIONES. COORDINACIÓN ADECUADA.
MARCHA NORMAL. PARES CRANEALES SIN DÉFICIT. NO PRESENTA
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD. SIN SIGNOS MENÍNGEOS.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM.
P/E PERCENTIL (Z ).
T/E PERCENTIL (Z ).
IMC/E PERCENTIL (Z ).

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO

SE EVIDENCIA

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.

SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, ACOMPAÑANTE

REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

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NIÑO

< 1 AÑO

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA.

ESTADO GENERAL: ACTIVO, REACTIVO A LOS ESTÍMULOS, LLANTO

CONTROLABLE, ROSADO, AFEBRIL.

CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN ESTIGMAS DE LESIONES PERIPARTO, FONTANELAS

NORMOTENSAS, NO ABOMBADAS, SIN CABALGAMIENTO DE SUTURAS, LABIO
SUPERIOR Y PALADAR ÍNTEGROS, MUCOSAS HIDRATADAS SIN ALTERACIONES.
CUELLO: MOVIL SIN SOPLOS NI ADENOPATÍAS.

OFTALMOLOGICO: REFLEJO ROJO BILATERAL PRESENTE, CONJUNTIVAS

HIDRATADAS ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.

OTORRINO: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, MEMBRANAS

TIMPÁNICAS VISIBLES.

CARDIACO: NO FACIES DE DOLOR A LA PALPACIÓN DE CLAVÍCULAS. TÓRAX

SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SINN

RETRACCIONES NI TIRAJES.

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, NO APARENTA DOLOR, PARED

ABDOMINAL ÍNTEGRA, MUÑÓN UMBILICAL SANO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.

GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

NORMOCONFIGURADOS, AMBOS TESTÍCULOS DESCENDIDOS, ANO PERMEABLE.

OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS,

LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS. PULSOS FEMORALES
BILATERALES PALPABLES SIMÉTRICOS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS.

NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, REFLEJOS DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA

ADECUADOS, PRENSIÓN PALMAR Y PLANTAR, MORO, MARCHA, GALANT,
PRESENTES.

PIEL Y FANERAS: SIN ESTIGMAS DE TRAUMA, ANEXOS NORMALES.PIEL

ANICTERICA

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM, PERIMETRO BRAQUIAL 17 CM
- P/T PERCENTIL (0.77 ).
- P/E PERCENTIL (0).
- T/E PERCENTIL (-0.30 ).
- IMC/E PERCENTIL (0.79 ).
- PC PERCENTIL (0.36 ).
- PB PERCENTIL (0.49).

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO

SE EVIDENCIA
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES
AL EXAMEN FÍSICO.

SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, ACOMPAÑANTE

REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

> 1 AÑO

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA

ESTADO GENERAL: PACIENTE COLABORADOR, ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3

ESFERAS. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO PALIDEZ, CIANOSIS O
ICTERICIA.

CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN LESIONES NI ALTERACIONES ANATOMICAS,

MUCOSAS HUMEDAS SIN ALTERACIONES.

CUELLO: SIMÉTRICO, MOVIL SIN MASAS, SIN ADENOPATÍAS NI SOPLOS.

OFTALMOLOGICO: CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,

CONJUNTIVAS HIDRATADAS ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.

OTORRINO: OTOSCOPIA DERECHA E IZQUIERDA; SE OBSERVA CONO LUMINOSO,

MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRA SIN ALTERACIONES.

CARDIOPULMONAR: TÓRAX CON EXPANSIÓN SIMÉTRICA, . RUIDOS CARDIACOS

RÍTMICOS, SIN SOPLOS.

PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SIN

RETRACCIONES NI TIRAJES.
GASTROINTESTINAL: BLANDO DEPRESIBLE. NO SE AUSCULTAN SOPLOS,
BLANDO, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS.

GENITOURINARIO: EXTERNOS MASCULINOS NORMOCONFIGURADOS.

OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS

PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR MENOR
DE DOS SEGUNDOS.

PIEL Y FANERAS: SIN LESIONES, ANEXOS NORMALES.

NEUROLÓGICO: EJECUTA ÓRDENES SIMPLES. MOVILIZA LAS CUATRO

EXTREMIDADES SIN DÉFICIT NI FOCALIZACIONES. COORDINACIÓN ADECUADA,
MARCHA NORMAL, PARES CRANEALES SIN DÉFICIT. NO PRESENTA
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.
SIN SIGNOS MENÍNGEOS.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
- PESO KG; TALLA CM
P/E PERCENTIL (Z ).
T/E PERCENTIL (Z ).
IMC/E PERCENTIL (Z ).

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO

SE EVIDENCIA

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.

SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, ACOMPAÑANTE

REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

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HOMBRE

PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE MATERIAL DE PROTECCION PERSONAL

MASCARILLA, GAFAS, GORRO Y BATA MANGA LARGA.

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONALES: NIEGA
-HOSPITALIZACIONES
-TRAUMATICOS:
-INMUNIZACIONES: DOS DOSIS PARA COVID 19
-FAMILIARES: NIEGA

PESO: XX KG
TALLA: XX CM
PERIMETRO ABDOMINAL: XX CM
SV: PA XX MMHG, FC XX LPM, FR XX RPM, T XX °, SATO2 XX %

ESTADO GENERAL : PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES.

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO.

CABEZA Y CUELLO: NORMOCÉFALO MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MÓVIL , NO

INGURGITACIÓN YUGULAR. NO SOPLOS CAROTÍDEOS SIN ADENOPATÍAS

OFTALMOLOGICO: ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMO

REACTIVAS,FONDO OJO MIOSIS.

OTORRINO: OTOSCOPIA DERECHA E IZQUIERDA; SE OBSERVA CONO LUMINOSO,

MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRA SIN ALTERACIONES

CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO NORMO EXPANSIBLE, RUIDOS

CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
RUIDOS PATOLÓGICOS

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, PANICULO ADIPOSO ABUNDANTE, NO

DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PERISTALTISMO
PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS NI MEGALIAS.

GENITOURINARIO: GENITALES MASCULINOS NORMO CONFIGURADOS, SIN

LESIONES , SIN SECRECION URETARL, SIN ADEPOTIAS CERVICALES, NO
LESIONES ANALES NI PERINEALES

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN DEFORMIDADES, ARCOS DE MOVILIDAD

PRESENTES, CONSERVADOS

VASCULAR PERIFÉRICO: EXTREMIDADES SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR

MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES.

PIEL Y FANERAS: NO CAMBIOS TRÓFICOS DISTALES, NO ULCERAS ANEXOS SIN

LESIONES, ESPACIOS INTERDIGITALES SIN LESIONES.

NEUROLÓGICO: FUERZA MUSCULAR CONSERVADA 5/5, REFLEJOS PRESENTES

++/++++ SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO
SE EVIDENCIA

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.

SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, ACOMPAÑANTE

REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MUJER

PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE MATERIAL DE PROTECCION PERSONAL

MASCARILLA, GAFAS, GORRO Y BATA MANGA LARGA.

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PATOLÓGICOS: NIEGA
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA
-ALÉRGICOS: NIEGA
-QUIRÚRGICOS: NIEGA
-TÓXICOS: NIEGA
-TRANSFUSIONALES: NIEGA
-HOSPITALIZACIONES: NIEGA
-TRAUMATICOS: NIEGA
-GINECOBSTETRICOS: MENARQUIA: , CICLOS: , SEXARCA , PAREJAS SEXUALES,
G0P0, FUM: , FUP: , ANTICONCEPCIÓN: , CITOLOGÍA: NEGATIVA MALIGNIDAD, ETS:
NEGATIVO.
-INMUNIZACIONES: DOS DOSIS PARA COVID 19
-FAMILIARES: NIEGA

PESO: XX KG
TALLA: XX CM
PERIMETRO ABDOMINAL: XX CM
SV: PA XX MMHG, FC XX LPM, FR XX RPM, T XX °, SATO2 XX %

ESTADO GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES.

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA.

CABEZA Y CUELLO: MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MÓVIL , NO

INGURGITACIÓN YUGULAR. NO SOPLOS CAROTÍDEOS SIN ADENOPATÍAS

OFTALMOLOGICO: ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMO

REACTIVAS,FONDO OJO MIOSIS.
OTORRINO: OTOSCOPIA DERECHA E IZQUIERDA; SE OBSERVA CONO LUMINOSO,
MEMBRANA TIMPÁNICA INTEGRA SIN ALTERACIONES

CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMO

EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, SIN RUIDOS PATOLÓGICOS

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, PANICULO ADIPOSO ABUNDANTE, NO

DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PERISTALTISMO
PRESENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS NI MEGALIAS.

GENITOURINARIO: GENITALES FEMENINOS NORMO CONFIGURADOS, SIN

SANGREADO VAGINAL, SIN PRECENSIA DE FLUJO, NO DOLOR ANEXIAL SIN
ADEPOTIAS CERVICALES, NO LESIONES ANALES NI PERINEALES

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN DEFORMIDADES, ARCOS DE MOVILIDAD

PRESENTES, CONSERVADOS

VASCULAR PERIFÉRICO: EXTREMIDADES SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR

MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES.

PIEL Y FANERAS: NO CAMBIOS TRÓFICOS DISTALES, NO ULCERAS ANEXOS SIN

LESIONES, ESPACIOS INTERDIGITALES SIN LESIONES.

NEUROLÓGICO: FUERZA MUSCULAR CONSERVADA 5/5, REFLEJOS PRESENTES

++/++++ SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. AL EXAMEN FÍSICO

SE EVIDENCIA

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.

EXPLICO RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, REFIERE ENTENDER Y

ACEPTAR.

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INGRESO HTA, DM, DLP, ERC.

“ INGRESO A CONTROL DE HIPETENSION Y/O DIABETES ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
INGRESO DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR ANTECEDENTE DE DM, HTA,
DISLIPIDEMIA DESDE LOS XX AÑOS APROXIMADAMENTE, MANIFIESTA SENTIRSE
BIEN. TRAE FORMULA, SE VERIFICA, ADHIERE Y TOLERA TRATAMIENTO. DIETA
MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y
LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO
POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS
ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR. REALIZA ACTIVIDAD FISICA
XX VECES/SEMANAXX MINUTOS. NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES POR
DESCOMPENSACIÓN. NO PRESENTA CARNET VACUNACION.

ANALISIS
​
PACIENTE QUIEN INGRESA A CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
CUENTA CON REGISTRO DE GLUCOMETRIAS NI PARACLINICOS RECIENTES, NI
VALORACIONES SEGUN RIA DEL MINISTERIO.
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES FUERA DE
METAS.
AJUSTO MANEJO ANTIHIPERTENSIVO XX, AJUSTO TERAPIA HIPOLIPEMIANTE
XX AJUSTO TERAPIA HIPOGLUCEMIANTE XX INSULINOTERAPIA.
SOLICITO PARACLÍNICOS XX.
SOLCITO VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL
MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON,
PRÓSTATA.
CITA DE CONTROL PARA 1 MES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS DE
VIDA SALUDABLES. REFIERO A VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA.

PLAN:
-ANTIHIPERTENSIVO, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOGLUCEMIANTE ORAL, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOLIPEMIANTE ORAL, TOMAR UNA EN LA NOCHE.
-INSULINOTERPIA XX UI A LAS NUEVE PM, XX UI 30 MINUTOS ANTES DEL
DESAYUNO , ALMUERXO Y CENA.
-SOLICITO CITOLOGÍA, MAMOGRAFÍA, PSA, SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL.
-SOLICITO HEMOLEUCOGRAMA,COLESTEROL TOTAL,HDL, LDL,TRIGLICÉRIDOS,
CREATININA, GLUCOSA, UROANÁLISIS, EKG, MICROALBUMINURIA, SODIO,
POTASIO, ACICO URICO, HBA1C.
-SOLICITO VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA, OFTALMOLOGÍA, NUTRICIÓN,
ODONTOLOGIA.

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,,
VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y
CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA,
SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES
ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS.
CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO FUMAR (EL
CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR. NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR. REALIZARSE AL MENOS 2 GLUCOMETRIAS AL DIA
ANTES Y 2 HORAS DESPUES DE ALGUNA DE LAS 3 COMIDAS PRINCIPALES Y
REGISTRARLO EN EL GLUCODIARIO.
SE LE RECUERDA AL PACIENTE CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA:

- DOLOR DE CABEZA INTENSO, VISIÓN BORROSA, PITOS EN OÍDOS, DOLOR DE

PECHO OPRESIVO QUE SE VA HACIA LOS BRAZOS O MANDÍBULA, SANGRADO
NASAL O DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
- SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
CONSISTENTES EN:
1) DIETA EQUILIBRADA: RICA EN VEGETALES, FRUTAS, LECHE BAJA EN GRASA,
CEREALES INTEGRALES, AVES, PESCADO Y NUECES, Y BAJA EN DULCES,
BEBIDAS AZUCARADAS, SAL Y CARNES ROJAS, LA CUAL EN CONSECUENCIA ES
RICA EN: POTASIO, MAGNESIO, CALCIO, PROTEÍNAS Y FIBRA, PERO BAJA EN
GRASA SATURADA, GRASA TOTAL Y COLESTEROL.
2) REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO Y ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA AL
MENOS 150 MINUTOS POR SEMANA.
3) LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.
4) BAJAR DE PESO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL HTA, DM, DLP, ERC.

“ VENGO A CONTROL DE HIPERTENSION Y/O DIABETES ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELÉFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
CONTROL RIESGO CARDIOVASCULAR POR ANTECEDENTE DE DM, HTA,
DISLIPIDEMIA DESDE LOS XX AÑOS APROXIMADAMENTE, MANIFIESTA SENTIRSE
BIEN. TRAE FORMULA, SE VERIFICA, ADHIERE Y TOLERA TRATAMIENTO. DIETA
MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y
LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO
POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS
ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR. REALIZA ACTIVIDAD FISICA
XX VECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES POR
DESCOMPENSACIÓN. NO PRESENTA CARNET VACUNACION.NO EXPOSICION A
TABACO LICOR NI SICOACTIVOS EN SU NUCLEO. NO VIOLENCIA NI MALTRATO

***TAMIZACIONES**:

HOMBRE

**PSA: NO EVALUADO.
**SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL: NO EVALUADO. NEGATIVO, POSITIVO

MUJER
**CITOLOGÍA: NO EVALUADO. NEGATIVA PARA MALIGNIDAD Y LESION
INTRAEPITELIAL
**MAMOGRAFÍA: NO EVALUADO. BIRADS
**SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL: NO EVALUADO. NEGATIVO, POSITIVO
***VALORACIONES AÑO SEGUN RIA DEL MINISTERIO:
** MEDICINA INTERNA: NO EVALUADO.
**OFTALMOLOGÍA: NO EVALUADO.
**NUTRICIÓN CLÍNICA: NO EVALUADO.
**ODONTOLOGIA: NO EVALUADO.
***PARACLÍNICOS***:
ECOCARDIOGRAMA NO EVALUADO

DIAGNÓSTICO CONTROLADO
​
PACIENTE EN CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS CON RIESGO
CARDIOVASCULAR (ALTO, MODERADO O BAJO) FRAMINGHAM CORREGIDO %,
CREATININA ACTUAL XX DEL XX ;PREVIA XX DEL XX ;TFG: COCKROFT XX ;CKDEPI
XX ;DELTA -2.1 , ALBUMINURIA/CREATINURIA XX DEL SIN ELEVACION.
PERFIL GLUCEMICO EN METAS
PERFIL LIPÍDICO EN METAS.
DEMAS PARACLÍNICOS RECIENTES QUE NO DEMUESTRAN ALTERACIONES EN EL
MOMENTO.
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES EN METAS.
CONTINÚA CON IGUAL MANEJO. SE RENUEVA FÓRMULA MÉDICA.
SOLICITO PARACLÍNICOS.
SOLCITO ECOCARDIO ALTO RIESGO DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
((HISTORIA DE HTA DE POR LOS MENOS 5 AÑOS, ASÍ COMO CON HTA ESTADIO II,
HTA REFRACTARÍA O CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO II O
SUPERIOR) PARA DESCARTAR HVI Y VALORAR LA FUNCIÓN VENTRICULAR
SOLCITO VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL
MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON,
PRÓSTATA. SE EXPLICA AL PACIENTE QUE ACUDA A SU EPS PARA DESPACHO Y
ENTREGA OPORTUNA DE MEDICAMENTOS
CITA DE CONTROL PARA 3 MESES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS
DE VIDA SALUDABLES. REFIERO A VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA.

PLAN:
-ANTIHIPERTENSIVO, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOGLUCEMIANTE ORAL, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOLIPEMIANTE ORAL, TOMAR UNA EN LA NOCHE.
-INSULINOTERPIA XX UI A LAS NUEVE PM, XX UI 30 MINUTOS ANTES DEL
DESAYUNO , ALMUERXO Y CENA.
-SOLICITO CITOLOGÍA, MAMOGRAFÍA, PSA, SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL.
-SOLICITO HEMOLEUCOGRAMA,COLESTEROL TOTAL,HDL, LDL,TRIGLICÉRIDOS,
CREATININA, GLUCOSA, UROANÁLISIS, EKG, MICROALBUMINURIA, SODIO,
POTASIO, ACICO URICO, HBA1C.
-SOLICITO VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA, OFTALMOLOGÍA, NUTRICIÓN,
ODONTOLOGIA.

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR.NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR.REALIZARSE GLUCOMETRIAS 2 HORAS Y ANTES Y
DESPUÉS DE LAS COMIDAS DE LA SIGUIENTE MANERA: LUNES ANTES Y
DESPEUS DEL DESAYUNO, MARTES ANTES Y DESPUES DEL ALMUERZO,
MIERCOLES ANTES Y DESPUÉS DE LA CENA.REGISTRARLO EN EL GLUCODIARIO.
SE LE RECUERDA AL PACIENTE CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA:
´-DOLOR DE CABEZA INTENSO, VISIÓN BORROSA, PITOS EN OÍDOS, DOLOR DE
PECHO OPRESIVO QUE SE VA HACIA LOS BRAZOS O MANDÍBULA, SANGRADO
NASAL O DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
- SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
CONSISTENTES EN:
1) DIETA EQUILIBRADA: RICA EN VEGETALES, FRUTAS, LECHE BAJA EN GRASA,
CEREALES INTEGRALES, AVES, PESCADO Y NUECES, Y BAJA EN DULCES,
BEBIDAS AZUCARADAS, SAL Y CARNES ROJAS, LA CUAL EN CONSECUENCIA ES
RICA EN: POTASIO, MAGNESIO, CALCIO, PROTEÍNAS Y FIBRA, PERO BAJA EN
GRASA SATURADA, GRASA TOTAL Y COLESTEROL.
2) REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO Y ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA AL
MENOS 150 MINUTOS POR SEMANA.
3) LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.
4) BAJAR DE PESO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNÓSTICO NO CONTROLADO

PACIENTE EN CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS CON RIESGO

CARDIOVASCULAR (ALTO, MODERADO O BAJO) FRAMINGHAM CORREGIDO 13.8,
CREATININA ACTUAL XX DEL XX ;PREVIA XX DEL XX ;TFG: COCKROFT XX ;CKDEPI
XX ;DELTA XX , ALBUMINURIA/CREATINURIA XX DEL SIN ELEVACION.
PERFIL GLUCEMICO FUERA DE METAS,
PERFIL LIPÍDICO FUERA DE METAS.
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES FUERA DE
METAS.
AJUSTO MANEJO ANTIHIPERTENSIVO XX, AJUSTO TERAPIA HIPOLIPEMIANTE XX
AJUSTO TERAPIA HIPOGLUCEMIANTE XX INSULINOTERAPIA.
SOLICITO PARACLÍNICOS
SOLICITO VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL
MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON,
PRÓSTATA.
CITA DE CONTROL PARA 1 MES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS DE
VIDA SALUDABLES. REFIERO A VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA.

PLAN:
-ANTIHIPERTENSIVO, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOGLUCEMIANTE ORAL, TOMAR UNA AL DIA , TOMAR UNA CADA 12 HORAS.
-HIPOLIPEMIANTE ORAL, TOMAR UNA EN LA NOCHE.
-INSULINOTERPIA XX UI A LAS NUEVE PM, XX UI 30 MINUTOS ANTES DEL
DESAYUNO , ALMUERXO Y CENA.
-SOLICITO CITOLOGÍA, MAMOGRAFÍA, PSA, SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL.
-SOLICITO HEMOLEUCOGRAMA,COLESTEROL TOTAL,HDL, LDL,TRIGLICÉRIDOS,
CREATININA, GLUCOSA, UROANÁLISIS, EKG, MICROALBUMINURIA, SODIO,
POTASIO, ACICO URICO, HBA1C.
-SOLICITO VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA, OFTALMOLOGÍA, NUTRICIÓN,
ODONTOLOGIA.

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA:

SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR.NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR.REALIZARSE GLUCOMETRIAS 2 HORAS Y ANTES Y
DESPUÉS DE LAS COMIDAS DE LA SIGUIENTE MANERA: LUNES ANTES Y
DESPEUS DEL DESAYUNO, MARTES ANTES Y DESPUES DEL ALMUERZO,
MIERCOLES ANTES Y DESPUÉS DE LA CENA.REGISTRARLO EN EL GLUCODIARIO.
SE LE RECUERDA AL PACIENTE CONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENTA:
´-DOLOR DE CABEZA INTENSO, VISIÓN BORROSA, PITOS EN OÍDOS, DOLOR DE
PECHO OPRESIVO QUE SE VA HACIA LOS BRAZOS O MANDÍBULA, SANGRADO
NASAL O DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
- SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
CONSISTENTES EN:
1) DIETA EQUILIBRADA: RICA EN VEGETALES, FRUTAS, LECHE BAJA EN GRASA,
CEREALES INTEGRALES, AVES, PESCADO Y NUECES, Y BAJA EN DULCES,
BEBIDAS AZUCARADAS, SAL Y CARNES ROJAS, LA CUAL EN CONSECUENCIA ES
RICA EN: POTASIO, MAGNESIO, CALCIO, PROTEÍNAS Y FIBRA, PERO BAJA EN
GRASA SATURADA, GRASA TOTAL Y COLESTEROL.
2) REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO Y ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA AL
MENOS 150 MINUTOS POR SEMANA.
3) LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.
4) BAJAR DE PESO

—---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INGRESO EPOC.
“ INGRESO A CONTROL DE EPOC” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
CONTROL ENFERMEDADES CRONICAS POR ANTECEDENTE DE EPOC LOS XX
AÑOS APROXIMADAMENTE, REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES TOXICOS DE
TABAQUISMO ACTIVO PASIVO, XX CIGARILLOS DIA, DURANTE XX AÑOS, IPA XX,
RIESGO (NULO, MODERADO, INTESO, ALTO) NIEGA EXPOCION A BIOMASAS > A 10
AÑOS, EXPOSICIÓN LABORAL A GASES, POLVOS Y VAPORES TÓXICOS.
MANIFIESTA SENTIRSE BIEN. NO TRAE FORMULA, NO TRAE ESPIRMOTERIA. SE
VERIFICA, ADHIERE Y TOLERA TRATAMIENTO. DIETA MODERADA SODIO
CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO
CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO POLIURIA NI
POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS
ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR. REALIZA ACTIVIDAD FISICA
XX VECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES POR
DESCOMPENSACIÓN. NO PRESENTA CARNET VACUNACION.
***PARACLÍNICOS***:
ECOCARDIOGRAMA NO EVALUADO
**ESPIROMETRIA
**HLG
**GA
**PELTISMOGRAFIA ARTERIAL MI, ECO DOPPLER ARTERIAL MI, ECO DOPPLER
VASOS DE CUELLO:
** BK SERIADA
RX DE TORAX:
***VALORACIONES AÑO SEGUN RIA DEL MINISTERIO:
** MEDICINA INTERNA: NO EVALUADO.
**OFTALMOLOGÍA: NO EVALUADO.
**NUTRICIÓN CLÍNICA: NO EVALUADO.
**ODONTOLOGIA: NO EVALUADO.
TOXICOLOGIA Y PSICOLOGIA:

ANALISIS

PACIENTE EN CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS POR EPOC CON IPA

RIESGO DE EPOC RIESGO (NULO, MODERADO, INTESO) RIESGO
CARDIOVASCULAR (ALTO, MODERDA O BAJO) FRAMINGHAM CORREGIDO 13.8,
CREATININA ACTUAL XX DEL XX ;PREVIA XX DEL XX ;TFG: COCKROFT XX ;CKDEPI
XX ;DELTA -2.1 , ALBUMINURIA XX. SIN PARACLINICO RECIENTES. NO REFIERE
HISTORIAL PREVIO DE CONSULTA POR EXACERBACION DEL EPOC NO TARE
SOPORTES DE HISTORIA CLINICA
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES EN METAS.
SATURACIONES LIMITROFES
AJUSTO IHALOTERAPIA
SOLICITO ESPIROMETRIA PRE Y POSTBRONCODILATADOR COMO GOLD
STANDARD PARA EL METODO DIAGNOSITICO Y ESTRATIFICACION Y
CLASIFICACION DE RIESGO DEL PACIENTE SEGUN GUIA GOLD, NO TIENE
INDICACION DE RX PARA EL DIAGNOSTICO. SOLICITO ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO PARA DESCARTAR COR PULMONALE E HIPERTROFIA
VENTRICULAR POR COORMORBILIDADES.
SOLICITO PARACLÍNICOS Y VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA
SEGÚN RIA DEL MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA,
CERVIX, COLON, PRÓSTATA.
CITA DE CONTROL PARA 1 MESES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS
DE VIDA SALUDABLES. REFIERO A VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA.
PLAN

PLAN
-ESQUEMA DE INHALACIONES EN CRISIS. SI PRESENTA DIFICULTAD PARA
RESPIRAR REALIZAR LAS SIGUIENTES INHALACIONES CON SALBUTAMOL: 2
PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA, SI NO MEJORA CONSULTAR
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS MÁS CERCANO. SI HAY MEJORÍA
CONTINUAR LUEGO CON: 2 PUFF CADA 30 MINUTOS POR 2 HORAS, LUEGO 2
PUFF CADA HORA POR 3 HORAS Y CONTINUAR CON 2 PUFF CADA 4 HORAS POR
5 DÍAS. DE NO MEJORAR CONSULTAR INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE
URGENCIAS MÁS CERCANO.
-BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALBUTAMOL 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALMETEROL FLUTICASONA 2 PUFF C/12 HRS
-VACUNACION CONTRA H.INFLUENZA, NEUMOCOCO, COVID 19
-BUPROPRION 150 MG CADA 12 HRS
-SOLICITO RX DE TORAX, ESPIROMETRIA PRE Y POST BRONCODILATADOR
-SOLICTO HLG, GASES ARTERIALES

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR. NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR.
CONSULTAR A URGENCIAS SI PRESENTA EMPEORAMIENTO DE LA DISNEA,
CIANOSIS (COLOR MORADO EN BOCA O MANOS), EXPECTORACION AMARILLA O
VERDE, FIEBRE, EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES. ESTRATEGIAS PARA DEJAR
DE FUMAR: UTILIZAR MANO NO DOMINANTE, NO TENER DISPOBLE CIGARRILLOS
EN PAQUETE, UTILIZAR CERILLO EN VEZ DE CANDELA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL EPOC.
“ VENGO A CONTROL DE EPOC ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
CONTROL ENFERMEDADES CRONICAS POR ANTECEDENTE DE EPOC LOS XX
AÑOS APROXIMADAMENTE, REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES TOXICOS DE
TABAQUISMO ACTIVO PASIVO, XX CIGARILLOS DIA, DURANTE XX AÑOS, IPA XX,
RIESGO (NULO, MODERADO, INTESO, ALTO) MANIFIESTA SENTIRSE BIEN. NO
TRAE FORMULA, NO TRAE ESPIRMOTERIA. SE VERIFICA, ADHIERE Y TOLERA
TRATAMIENTO. DIETA MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS
FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO, DOLOR
PRECORDIAL, NI DISNEA. NO POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O
SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O
EL OLFATO NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR.
REALIZA ACTIVIDAD FISICA XX VECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE
CONSULTAS RECIENTES POR DESCOMPENSACIÓN. NO PRESENTA CARNET
VACUNACION.
***PARACLÍNICOS***:
ECOCARDIOGRAMA NO EVALUADO
**ESPIROMETRIA
**HLG
**GA
**PELTISMOGRAFIA ARTERIAL MI, ECO DOPPLER ARTERIAL MI, ECO DOPPLER
VASOS DE CUELLO:
** BK SERIADA
RX DE TORAX:

***VALORACIONES AÑO SEGUN RIA DEL MINISTERIO:

** MEDICINA INTERNA: NO EVALUADO.
**OFTALMOLOGÍA: NO EVALUADO.
**NUTRICIÓN CLÍNICA: NO EVALUADO.
**ODONTOLOGIA: NO EVALUADO.
TOXICOLOGIA Y PSICOLOGIA:

DIAGNOSTICO CONTROLADO
PACIENTE EN CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS POR EPOC CON IPA
RIESGO DE EPOC RIESGO (NULO, MODERADO, INTESO)RIESGO CARDIOVASCULAR
(ALTO, MODERDA O BAJO) FRAMINGHAM CORREGIDO 13.8, CREATININA ACTUAL
XX DEL XX ;PREVIA XX DEL XX ;TFG: COCKROFT XX ;CKDEPI XX ;DELTA -2.1 ,
ALBUMINURIA XX. PARACLINICOS RECIENTES SIN EVIDENCIA DE
ALTERACIONES. NO REFIERE HISTORIAL PREVIO DE CONSULTA POR
EXACERBACION DEL EPOC NO TARE SOPORTES DE HISTORIA CLINICA
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES EN METAS.
SATURACIONES EN METAS
CONTINUA IGAUL MANEJO, RENUEVO FORMULA MEDICA.
SOLICITO ESPIROMETRIA PRE Y POSTBRONCODILATADOR COMO GOLD
STANDARD PARA EL METODO DIAGNOSITICO Y ESTRATIFICACION Y
CLASIFICACION DE RIESGO DEL PACIENTE SEGUN GUIA GOLD, NO TIENE
INDICACION DE RX PARA EL DIAGNOSTICO. SOLICITO ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO PARA DESCARTAR COR PULMONALE E HIPERTROFIA
VENTRICULAR POR COORMORBILIDADES.
SOLICITO PARACLÍNICOS Y VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA
SEGÚN RIA DEL MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA,
CERVIX, COLON, PRÓSTATA.
CITA DE CONTROL PARA 3 MESES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS
DE VIDA SALUDABLE.
PLAN
-ESQUEMA DE INHALACIONES EN CRISIS. SI PRESENTA DIFICULTAD PARA
RESPIRAR REALIZAR LAS SIGUIENTES INHALACIONES CON SALBUTAMOL: 2
PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA, SI NO MEJORA CONSULTAR
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS MÁS CERCANO. SI HAY MEJORÍA
CONTINUAR LUEGO CON: 2 PUFF CADA 30 MINUTOS POR 2 HORAS, LUEGO 2
PUFF CADA HORA POR 3 HORAS Y CONTINUAR CON 2 PUFF CADA 4 HORAS POR
5 DÍAS. DE NO MEJORAR CONSULTAR INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE
URGENCIAS MÁS CERCANO.
-BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALBUTAMOL 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALMETEROL FLUTICASONA 2 PUFF C/12 HRS
-VACUNACION CONTRA H.INFLUENZA, NEUMOCOCO, COVID 19
-BUPROPRION 150 MG CADA 12 HRS
-SOLICITO RX DE TORAX, ESPIROMETRIA PRE Y POSTBRONCODILATADOR
-SOLICTO HLG, GASES ARTERIALES

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR. NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR.
CONSULTAR A URGENCIAS SI PRESENTA EMPEORAMIENTO DE LA DISNEA,
CIANOSIS (COLOR MORADO EN BOCA O MANOS), EXPECTORACION AMARILLA O
VERDE, FIEBRE, EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES. ESTRATEGIAS PARA DEJAR
DE FUMAR: UTILIZAR MANO NO DOMINANTE, NO TENER DISPOBLE CIGARRILLOS
EN PAQUETE, UTILIZAR CERILLO EN VEZ DE CANDELA.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO NO CONTROLADO

PACIENTE EN CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS POR EPOC CON IPA

RIESGO DE EPOC RIESGO (NULO, MODERADO, INTESO) RIESGO
CARDIOVASCULAR (ALTO, MODERDA O BAJO) FRAMINGHAM CORREGIDO 13.8,
CREATININA ACTUAL XX DEL XX ;PREVIA XX DEL XX ;TFG: COCKROFT XX ;CKDEPI
XX ;DELTA -2.1 , ALBUMINURIA XX. SIN PARACLINICO RECIENTES, REFIERE
HISTORIAL PREVIO DE CONSULTA POR EXACERBACION DEL EPOC NO TARE
SOPORTES DE HISTORIA CLINICA
AL EXAMEN, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
NI EVIDENCIA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO. CIFRAS TENSIONALES EN METAS.
SATURACIONES FUERA DE METAS.
AJUSTO INHALOTERAPIA
SOLICITO ESPIROMETRIA PRE Y POSTBRONCODILATADOR COMO GOLD
STANDARD PARA EL METODO DIAGNOSITICO Y ESTRATIFICACION Y
CLASIFICACION DE RIESGO DEL PACIENTE SEGUN GUIA GOLD, NO TIENE
INDICACION DE RX PARA EL DIAGNOSTICO. SOLICITO ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO PARA DESCARTAR COR PULMONALE E HIPERTROFIA
VENTRICULAR POR COORMORBILIDADES, SOLICITO GASES ARTERIALES PARA
DEFINIR NECESIDAD DE O2 DOMICILIARIO.
SOLICITO PARACLÍNICOS Y VALORACIONES CORRESPONDIENTES AL PROGRAMA
SEGÚN RIA DEL MINISTERIO, ADEMAS DE TAMIZACION PARA CA DE MAMA,
CERVIX, COLON, PRÓSTATA.
CITA DE CONTROL PARA 1 MESES Y SE INCENTIVA A CONTINUAR CON HÁBITOS
DE VIDA SALUDABLES. REFIERO A VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA.
PLAN
-ESQUEMA DE INHALACIONES EN CRISIS. SI PRESENTA DIFICULTAD PARA
RESPIRAR REALIZAR LAS SIGUIENTES INHALACIONES CON SALBUTAMOL: 2
PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA, SI NO MEJORA CONSULTAR
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS MÁS CERCANO. SI HAY MEJORÍA
CONTINUAR LUEGO CON: 2 PUFF CADA 30 MINUTOS POR 2 HORAS, LUEGO 2
PUFF CADA HORA POR 3 HORAS Y CONTINUAR CON 2 PUFF CADA 4 HORAS POR
5 DÍAS. DE NO MEJORAR CONSULTAR INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE
URGENCIAS MÁS CERCANO.
-BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALBUTAMOL 4 PUFF C/4 HORS SOLO EN EN CRISIS AGUDA
-SALMETEROL FLUTICASONA 2 PUFF C/12 HRS
-VACUNACION CONTRA H.INFLUENZA, NEUMOCOCO, COVID 19
-BUPROPRION 150 MG CADA 12 HRS
-SOLICITO RX DE TORAX, ESPIROMETRIA PRE Y POST BRONCODILATADOR
-SOLICTO HLG, GASES ARTERIALES
​
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
SE BRINDA EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). NO INGERIR LICOR. NO AUTOMEDICARSE. EVITAR
PRODUCTOS NATURISTAS. SI TIENE RELACIONES SEXUAL, UTILIZR SIEMPRE
PRESERVATIVO. SI PRESENTA ALGUNA REACCION A LOS MEDICAMENTOS
CONSULTAR. NO CAMINAR DESCALZO. SECAR BIEN LOS DEDOS DE LOS PIES AL
SALIR DEL BAÑO. CORTAR LAS UÑAS CUADRADAS. NO INTODUCIR OBJETOS
PUNZANTES EN LA UÑAS. SI PRESENTA ENRROJECIMIENTO O SALIDA DE
MATERIAL CONSULTAR.
CONSULTAR A URGENCIAS SI PRESENTA EMPEORAMIENTO DE LA DISNEA,
CIANOSIS (COLOR MORADO EN BOCA O MANOS), EXPECTORACION AMARILLA O
VERDE, FIEBRE, EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES. ESTRATEGIAS PARA DEJAR
DE FUMAR: UTILIZAR MANO NO DOMINANTE, NO TENER DISPOBLE CIGARRILLOS
EN PAQUETE, UTILIZAR CERILLO EN VEZ DE CANDELA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INGRESO ADULTO SANO

“ INGRESO A CONTROL DE ADULTO SANO ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
INGRESO DE ADULTO SANO SIN ANTECDENTES PERSONALES. DIETA MODERADA
SODIO CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO
CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO POLIURIA NI
POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS
ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR. REFIERE CONVIVIR CON XX
REALIZA ACTIVIDAD FISICA XX VECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE
CONSULTAS RECIENTES. NO PRESENTA CARNET VACUNACION.

ANALISIS

ACTUALMENTE ESTABLE HEMO DINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO, BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES,
DISPOSITIVOS MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION
DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL,
VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE
MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO
ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS. SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y
ACTIDAD FISICA. UTILIZAR PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL.
EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX,
COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL ADULTO SANO

“VENGO A CONTROL DE ADULTO SANO ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
CONTROL DE ADULTO SANO SIN ANTECDENTES PERSONALES. DIETA
MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y
LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO
POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS
ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR. REFIERE CONVIVIR CON XX
REALIZA ACTIVIDAD FISICA XX VECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE
CONSULTAS RECIENTES. NO PRESENTA CARNET VACUNACION.

DIAGNOSTICO CONTROLADO

ACTUALMENTE ESTABLE HEMO DINÁMICAMENTE, AFEBRIL. , PARACLINCIOS

RECIENTES SIN ALTERACIONES. BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES
SOCIALES, DISPOSITIVOS MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO.
EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE
ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE
MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO
ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS. SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y
ACTIDAD FISICA. UTILIZAR PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL.
EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES,
VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR
PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER
ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE
EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30
MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO
FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX,
COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNOSTICO NO CONTROLADO
SIN ALTERACIONES AL EXAMEN FÍSICO, SIN PACLINCIOS RECIENTES. SOLICITO
PARACLINICOS CORRESPONDIENSTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL
MINISTERIO. BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS
MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS,
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE
ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y
ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS.
SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR
PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y
DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA,
VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y
CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA,
SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES
ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS.
CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. NO FUMAR (EL
CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA CANCER, ENFERMEDADES
VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA CA DE MAMA, CERVIX,
COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INGRESO JOVEN SANO

“INGRESO A CONTROL DE JOVEN SANO ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, CICLO VITAL XX RESIDENTE EN XX,
ESTADO CIVIL XX, ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX, RELIGION XX TELEFONO,
ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A INGRESO DE PROGRAMA JOVEN SANO SIN
ANTECEDENTES PERSONALES. DIETA MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS,
BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO,
DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA
CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS
EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO
TABACO NI LICOR. REFIERE CONVIVIR CON XX REALIZA ACTIVIDAD XX
FISICAVECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES. NO
PRESENTA CARNET VACUNACION CON ESQUEMA COMLETO PARA LA EDAD (
VPH, DPT).NO HA SIDO VICTIMA DE VIOLENCIA (DESPLAZAMIENTO FORZOSO,
VIOLENCIA PERSONAL, MALTRATO PSICOLÓGICO, FRONTERAS INVISIBLES,
"MATONEO" NIEGA VIOLENCIA ABUSO SEXUAL O MALTRATO EN SU NUCELO
INTRAFAMILIAR, NIEGA MALTRATO DE LA PAREJA NIEGA IDEAS, GESTOS O
INTENTOS SUICIDAS. IDENTIDAD SEXUAL: XX, SEXARCA: XX VIDA SEXUAL
ACTIVA:X, PAREJAS SEXUALES X/AÑO, ENTIENDE ACERCA DE ACERCA DE
PRACTICAS SEXUALES COMO LA MASTURBACION NIEGA PRACTICARLA, NIEGA
MITOS O PRACTICAS SEXUALES DE ALTO RIESGO.
REGISTRAR RESULTADO DE HB EN PACIENTE FEMENINA DE 10 A13 AÑOS O DE
14-17 AÑOS
ANALISIS

ACTUALMENTE ESTABLE HEMO DINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO, SIN PACLINCIOS RECIENTES. SOLICITO PARACLINICOS
CORRESPONDIENSTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL MINISTERIO. BRINDO
ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS MOVILES, TELEVISION,
HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN
CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y ABUSO SEXUAL,
PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS. SE INSENTIVA
IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR PRESERVATIVO EN TODA
RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR
ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA
CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO
SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD
FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS
Y AZUCARES EN LA DIETA. NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO
PARA CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC).SOLICITO TAMIZACION
PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL JOVEN SANO

“ VENGO A CONTROL DE JOVEN SANO” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, CICLO VITAL XX RESIDENTE EN XX,
ESTADO CIVIL XX, ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX, RELIGION XX TELEFONO,
ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A INGRESO DE PROGRAMA JOVEN SANO SIN
ANTECEDENTES PERSONALES. DIETA MODERADA SODIO CARBOHIDRATOS,
BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO CEFALEA. NO MAREO,
DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NO POLIURIA NI POLIDIPSIA. NIEGA
CONTACTOS O SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS
EN EL GUSTO O EL OLFATO NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO
TABACO NI LICOR. REFIERE CONVIVIR CON XX REALIZA ACTIVIDAD XX
FISICAVECES/SEMANA XX MINUTOS. NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES. NO
PRESENTA CARNET VACUNACION CON ESQUEMA COMLETO PARA LA EDAD (
VPH, DPT).NO HA SIDO VICTIMA DE VIOLENCIA (DESPLAZAMIENTO FORZOSO,
VIOLENCIA PERSONAL, MALTRATO PSICOLÓGICO, FRONTERAS INVISIBLES,
"MATONEO" NIEGA VIOLENCIA ABUSO SEXUAL O MALTRATO EN SU NUCELO
INTRAFAMILIAR, NIEGA MALTRATO DE LA PAREJA NIEGA IDEAS, GESTOS O
INTENTOS SUICIDAS. IDENTIDAD SEXUAL: XX, SEXARCA: XX VIDA SEXUAL
ACTIVA:X, PAREJAS SEXUALES X/AÑO, ENTIENDE ACERCA DE ACERCA DE
PRACTICAS SEXUALES COMO LA MASTURBACION NIEGA PRACTICARLA, NIEGA
MITOS O PRACTICAS SEXUALES DE ALTO RIESGO.
REGISTRAR RESULTADO DE HB EN PACIENTE FEMENINA DE 10 A13 AÑOS O DE
14-17 AÑOS

DIAGNOSTICO CONTROLADO

ACTUALMENTE ESTABLE HEMO DINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO, PARACLINCIOS RECIENTES SIN ALTERACIONES. BRINDO
ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS MOVILES, TELEVISION,
HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN
CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y ABUSO SEXUAL,
PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS. SE INSENTIVA
IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR PRESERVATIVO EN TODA
RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR
ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA
CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO
SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD
FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS
Y AZUCARES EN LA DIETA. NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO
PARA CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION
PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNÓSTICO NO CONTROLADO
ACTUALMENTE ESTABLE HEMO DINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES
AL EXAMEN FÍSICO, SIN PACLINCIOS RECIENTES. SOLICITO PARACLINICOS
CORRESPONDIENSTES AL PROGRAMA SEGÚN RIA DEL MINISTERIO. BRINDO
ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS MOVILES, TELEVISION,
HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN
CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y ABUSO SEXUAL,
PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS. SE INSENTIVA
IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR PRESERVATIVO EN TODA
RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA, VACUNACION PARA VERIFICAR
ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA
CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA, SI TOMA MEDICAMENTOS NO
SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD
FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS. CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS
Y AZUCARES EN LA DIETA. NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO
PARA CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC).SOLICITO TAMIZACION
PARA CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SE EXPLICAN
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INGRESO ITS
“ INGRESO A CONTROL ETS ” SE SANITIZAN MANOS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
INGRESO DE A PROGRAMA DE ETS, REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES DE
XX, CON PARACLICNICOS DE XX QUE EVIDENCIAN XX DIETA MODERADA SODIO
CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO
CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NIEGA LESIONES
EXTERNAS, SECRECIÓN POR LA URETRA, FLUJO VAGINAL, MAL OLOR, PRURITO,
SECRECIONES RECTALES, DISURIA, DOLOR ABDOMINAL O DOLOR TESTICULA NO
POLIURIA NI POLIDIPSIA NIEGA LESIONALES ORALES. NIEGA CONTACTOS O
SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O
EL OLFATO NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR.
REFIERE CONVIVIR CON XX REALIZA ACTIVIDAD FISICA X VECES/SEMANA XX
MINUTOS REFIERE VIDA SEXUAL ACTIVA , NO USO DE PRESERVATIVO,
PAREJAS/AÑO. ORIENTACION SEXUAL XX, NIEGA SIGNOS Y SINTOMAS DE
HISTORIA PESRONAL DE VIOLECIA SEXUAL Y FAMILIAR, NO PRACTICAS
SEXUALES DE ALTO RIESGO NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES. NO PRESENTA
CARNET VACUNACION.
ANALISIS

AL EXAMEN FÍSICO SIN ALTERACIONES,. INICIO MANEJO SINDROMATICO PARA

PACIENTE Y PARA LA PAREJA SOLICITO PARACLINICOS ( VDRL EN TRES MESES
POSTERIOR A ULTIMA APLICACION DE PENICILINA BENZATINICA, REALIZAR
PRUEBA DE VOH EN SEIS MESES PORTSERIOR A RESULTADO PREVIO NEGATIVO)
. SE RECOMIENDA AL PACIENTE QUE ACUDE A LOS CONTROLES Y SOLCITE A
SUS CONTACTO SEXUALES QUE CONSULTEN A SU RESPECTIVA EPS DEBIDO A LA
IMPORTANCIA DE PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y EVITAR CRONICIDAD EN
CUANTO AL DIAGNOSTICO SIN TARTAMIETO EFECTIVO PARA EVITAR
SECUELASS. BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS
MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS,
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE
ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y
ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS.
SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR
PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y
DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA,
VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y
CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA,
SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES
ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS.
CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. CITA DE
CONTROL EN 3 MESES, NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA
CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA
CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SOLICITAR CITA DE INGRESO A
PROGRMAMA DE DEMANDA INDUCIDA SE EXPLICANRECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
RECOMENDACION Y SIGNOS DE ALARMA
EN CASO DE RECIBIR TRATAMIENTO CON TINIDAZOL O METRONIDAZOL EVITAR
EL CONSUMO DE ALCOHOL HASTA TRES DÍAS DESPUÉS DE TERMINAR EL
TRATAMIENTO. CUMPLA DE MANERA ESTRICTA LOS TIEMPOS Y DOSIS
ESTABLECIDOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ES IMPORTANTE QUE
SU O SUS PAREJAS SEXUALES CONOZCAN EL DIAGNÓSTICO Y SE GARANTICE
QUE RECIBAN EL TRATAMIENTO QUE EL MÉDICO ACABA DE ORDENAR EN SU
MISMA FÓRMULA. SI SU PAREJA NO ES TRATADA SE PRESENTA REINFECCIÓN Y
SU TRATAMIENTO NO ES EFECTIVO. ES IMPORTANTE QUE SE REALICE LOS
EXÁMENES ORDENADOS PARA DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. MOTIVE A SU O SUS PAREJAS SEXUALES TAMBIÉN A
REALIZARSE EXÁMENES QUE DESCARTEN ESTA Y OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. SOLICITE DE NUEVO CITA MÉDICA PASADAS DOS
SEMANAS DE HABER TERMINADO EL TRATAMIENTO PARA REALIZAR
SEGUIMIENTO DE SU PATOLOGÍA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEFINIDO.
CONSULTE SI LOS SÍNTOMAS PERSISTEN A PESAR DE SEGUIR DE MANERA
ESTRICTA EL TRATAMIENTO ORDENADO Y LAS RECOMENDACIONES BRINDADAS.
EVITE PRÁCTICAS SEXUALES INSEGURAS COMO TENER RELACIONES SEXUALES
BAJO EL EFECTO DE SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS, TENER RELACIONES
SEXUALES OCASIONALES CON PERSONAS DESCONOCIDAS, TENER MÚLTIPLES
PAREJAS SEXUALES.
SIGNO DE ALARMA:
-DOLOR BAJITO O DOLO GENITAL
-HINCHAZÓN
-PROTUBEURANCIAS EN ZONA GENITAL ANAL O PERINEL, SARPULLIDOS EN
PENE
-PICAZÓN Y/O SENSACIÓN DE ARDOR
-DOLOR O ARDOR AL ORINAR
-UNA DESCARGA INUSUAL DEL PENE
-FLUJO VAGINAL DE OLOR, COLOR O TEXTURA DIFERENTE A LO HABITUAL
-SANGRADO VAGINAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL ETS
PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO
MASCARILLA. PACIENTE DE XX AÑOS, RESIDENTE EN XX, ESTADO CIVIL XX,
ESCOLARIDAD XX OCUPACION XX TELEFONO XX. ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A
INGRESO DE A PROGRAMA DE ETS, REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES DE
XX, CON PARACLICNICOS DE XX QUE EVIDENCIAN XX DIETA MODERADA SODIO
CARBOHIDRATOS, BAJA GRASAS FRUTAS VERDURAS Y LEGUMBRES. NO
CEFALEA. NO MAREO, DOLOR PRECORDIAL, NI DISNEA. NIEGA LESIONES
EXTERNAS, SECRECIÓN POR LA URETRA, FLUJO VAGINAL, MAL OLOR, PRURITO,
SECRECIONES RECTALES, DISURIA, DOLOR ABDOMINAL O DOLOR TESTICULA NO
POLIURIA NI POLIDIPSIA NIEGA LESIONALES ORALES. NIEGA CONTACTOS O
SINTOMAS COVID-19 FIEBRE TOS ODINOFAGIA DISNEA CAMBIOS EN EL GUSTO O
EL OLFATO NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA. NO TABACO NI LICOR.
REFIERE CONVIVIR CON XX REALIZA ACTIVIDAD FISICA X VECES/SEMANA XX
MINUTOS REFIERE VIDA SEXUAL ACTIVA , NO USO DE PRESERVATIVO,
PAREJAS/AÑO. ORIENTACION SEXUAL XX, NIEGA SIGNOS Y SINTOMAS DE
HISTORIA PESRONAL DE VIOLECIA SEXUAL Y FAMILIAR, NO PRACTICAS
SEXUALES DE ALTO RIESGO NO REFIERE CONSULTAS RECIENTES. NO PRESENTA
CARNET VACUNACION.

DIAGNOSTICO CONTROLADO

AL EXAMEN FÍSICO SIN ALTERACIONES,. INICIO MANEJO SINDROMATICO PARA

PACIENTE Y PARA LA PAREJA SOLICITO PARACLINICOS ( VDRL EN TRES MESES
POSTERIOR A ULTIMA APLICACION DE PENICILINA BENZATINICA, REALIZAR
PRUEBA DE VOH EN SEIS MESES PORTSERIOR A RESULTADO PREVIO NEGATIVO)
. SE RECOMIENDA AL PACIENTE QUE ACUDE A LOS CONTROLES Y SOLCITE A
SUS CONTACTO SEXUALES QUE CONSULTEN A SU RESPECTIVA EPS DEBIDO A LA
IMPORTANCIA DE PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y EVITAR CRONICIDAD EN
CUANTO AL DIAGNOSTICO SIN TARTAMIETO EFECTIVO PARA EVITAR
SECUELASS. BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS
MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS,
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE
ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y
ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS.
SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR
PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y
DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA,
VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y
CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA,
SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES
ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS.
CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. CITA DE
CONTROL EN 3 MESES, NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA
CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA
CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SOLICITAR CITA DE INGRESO A
PROGRMAMA DE DEMANDA INDUCIDA SE EXPLICANRECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
RECOMENDACION Y SIGNOS DE ALARMA
EN CASO DE RECIBIR TRATAMIENTO CON TINIDAZOL O METRONIDAZOL EVITAR
EL CONSUMO DE ALCOHOL HASTA TRES DÍAS DESPUÉS DE TERMINAR EL
TRATAMIENTO. CUMPLA DE MANERA ESTRICTA LOS TIEMPOS Y DOSIS
ESTABLECIDOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ES IMPORTANTE QUE
SU O SUS PAREJAS SEXUALES CONOZCAN EL DIAGNÓSTICO Y SE GARANTICE
QUE RECIBAN EL TRATAMIENTO QUE EL MÉDICO ACABA DE ORDENAR EN SU
MISMA FÓRMULA. SI SU PAREJA NO ES TRATADA SE PRESENTA REINFECCIÓN Y
SU TRATAMIENTO NO ES EFECTIVO. ES IMPORTANTE QUE SE REALICE LOS
EXÁMENES ORDENADOS PARA DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. MOTIVE A SU O SUS PAREJAS SEXUALES TAMBIÉN A
REALIZARSE EXÁMENES QUE DESCARTEN ESTA Y OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. SOLICITE DE NUEVO CITA MÉDICA PASADAS DOS
SEMANAS DE HABER TERMINADO EL TRATAMIENTO PARA REALIZAR
SEGUIMIENTO DE SU PATOLOGÍA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEFINIDO.
CONSULTE SI LOS SÍNTOMAS PERSISTEN A PESAR DE SEGUIR DE MANERA
ESTRICTA EL TRATAMIENTO ORDENADO Y LAS RECOMENDACIONES BRINDADAS.
EVITE PRÁCTICAS SEXUALES INSEGURAS COMO TENER RELACIONES SEXUALES
BAJO EL EFECTO DE SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS, TENER RELACIONES
SEXUALES OCASIONALES CON PERSONAS DESCONOCIDAS, TENER MÚLTIPLES
PAREJAS SEXUALES.
SIGNO DE ALARMA:
-DOLOR BAJITO O DOLO GENITAL
-HINCHAZÓN
-PROTUBEURANCIAS EN ZONA GENITAL ANAL O PERINEL, SARPULLIDOS EN
PENE
-PICAZÓN Y/O SENSACIÓN DE ARDOR
-DOLOR O ARDOR AL ORINAR
-UNA DESCARGA INUSUAL DEL PENE
-FLUJO VAGINAL DE OLOR, COLOR O TEXTURA DIFERENTE A LO HABITUAL
-SANGRADO VAGINAL

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIAGNÓSTICO NO CONTROLADO
AL EXAMEN FÍSICO SIN ALTERACIONES,. INICIO MANEJO SINDROMATICO PARA
PACIENTE Y PARA LA PAREJA SOLICITO PARACLINICOS ( VDRL EN TRES MESES
POSTERIOR A ULTIMA APLICACION DE PENICILINA BENZATINICA, REALIZAR
PRUEBA DE VOH EN SEIS MESES PORTSERIOR A RESULTADO PREVIO NEGATIVO)
. SE RECOMIENDA AL PACIENTE QUE ACUDE A LOS CONTROLES Y SOLCITE A
SUS CONTACTO SEXUALES QUE CONSULTEN A SU RESPECTIVA EPS DEBIDO A LA
IMPORTANCIA DE PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y EVITAR CRONICIDAD EN
CUANTO AL DIAGNOSTICO SIN TARTAMIETO EFECTIVO PARA EVITAR
SECUELASS. BRINDO ORIENTACION MANEJO REDES SOCIALES, DISPOSITIVOS
MOVILES, TELEVISION, HIGIENE DEL SUEÑO. EDUCACION DEBERES Y DERECHOS,
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE
ACCIDENTES EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MATONEO Y
ABUSO SEXUAL, PREVENCION CONSUMO ALCOHOL TABACO Y SICOACTIVOS.
SE INSENTIVA IMPORTANCIA ESTUDIO Y ACTIDAD FISICA. UTILIZAR
PRESERVATIVO EN TODA RELACION SEXUAL. EDUCACION DEBERES Y
DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, VALORACION ODONTOLOGIA,
VACUNACION PARA VERIFICAR ESQUEMA. ASISTIR PUNTUAL A CITAS Y
CONTROLES 20 MINUTOS ANTES PARA CONFIRMAR. TRAER ULTIMA FORMULA,
SI TOMA MEDICAMENTOS NO SUSPENDERLOS. REALIZARSE EXAMENES
ORDENADOS. REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 3 A 5 VECES/SEMANA 30 MINUTOS.
CONTROLAR SAL GRASAS HARINAS Y AZUCARES EN LA DIETA. CITA DE
CONTROL EN 3 MESES, NO FUMAR (EL CIGARRILLO ES FACTOR DE RIESGO PARA
CANCER, ENFERMEDADES VASCULARES Y EPOC). SOLICITO TAMIZACION PARA
CA DE MAMA, CERVIX, COLON, PRÓSTATA. SOLICITAR CITA DE INGRESO A
PROGRMAMA DE DEMANDA INDUCIDA SE EXPLICANRECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
RECOMENDACION Y SIGNOS DE ALARMA
EN CASO DE RECIBIR TRATAMIENTO CON TINIDAZOL O METRONIDAZOL EVITAR
EL CONSUMO DE ALCOHOL HASTA TRES DÍAS DESPUÉS DE TERMINAR EL
TRATAMIENTO. CUMPLA DE MANERA ESTRICTA LOS TIEMPOS Y DOSIS
ESTABLECIDOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ES IMPORTANTE QUE
SU O SUS PAREJAS SEXUALES CONOZCAN EL DIAGNÓSTICO Y SE GARANTICE
QUE RECIBAN EL TRATAMIENTO QUE EL MÉDICO ACABA DE ORDENAR EN SU
MISMA FÓRMULA. SI SU PAREJA NO ES TRATADA SE PRESENTA REINFECCIÓN Y
SU TRATAMIENTO NO ES EFECTIVO. ES IMPORTANTE QUE SE REALICE LOS
EXÁMENES ORDENADOS PARA DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. MOTIVE A SU O SUS PAREJAS SEXUALES TAMBIÉN A
REALIZARSE EXÁMENES QUE DESCARTEN ESTA Y OTRAS PATOLOGÍAS DE
TRANSMISIÓN SEXUAL. SOLICITE DE NUEVO CITA MÉDICA PASADAS DOS
SEMANAS DE HABER TERMINADO EL TRATAMIENTO PARA REALIZAR
SEGUIMIENTO DE SU PATOLOGÍA Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEFINIDO.
CONSULTE SI LOS SÍNTOMAS PERSISTEN A PESAR DE SEGUIR DE MANERA
ESTRICTA EL TRATAMIENTO ORDENADO Y LAS RECOMENDACIONES BRINDADAS.
EVITE PRÁCTICAS SEXUALES INSEGURAS COMO TENER RELACIONES SEXUALES
BAJO EL EFECTO DE SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS, TENER RELACIONES
SEXUALES OCASIONALES CON PERSONAS DESCONOCIDAS, TENER MÚLTIPLES
PAREJAS SEXUALES.
SIGNO DE ALARMA:
-DOLOR BAJITO O DOLO GENITAL
-HINCHAZÓN
-PROTUBEURANCIAS EN ZONA GENITAL ANAL O PERINEL, SARPULLIDOS EN
PENE
-PICAZÓN Y/O SENSACIÓN DE ARDOR
-DOLOR O ARDOR AL ORINAR
-UNA DESCARGA INUSUAL DEL PENE
-FLUJO VAGINAL DE OLOR, COLOR O TEXTURA DIFERENTE A LO HABITUAL
-SANGRADO VAGINAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTROL PRENATAL
“ INGRESO A CONTROL PRENATAL ” SE SANITIZAN MANOS
“ VENGO A CONTROL A PRENATA ” SE SANITIZAN MANOS
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: NEGATIVO
QUIRÚRGICOS: NEGATIVO
ALÉRGICOS: NEGATIVO
FARMACOLÓGICOS: SULFATO FERROSO, CALCIO
TÓXICOS: NEGATIVO
TRANSFUSIONALES: NEGATIVO
FAMILIARES: NEGATIVO
GINECOOBSTÉTRICOS: MENARQUIA: , CICLOS: , G0P0, FUP: FUM: , FECHA
PROBABLE DE PARTO: ,CITOLOGÍA: NEGATIVA MALIGNIDAD, ETS: NEGATIVO.
G1:
EMBARAZO ACTUAL: PLANEADO. ACEPTADO. CPN: . INICIO CPN:
NO COMPLICACIONES EN EMBARAZO ACTUAL
HOSPITALIZACIONES ACTUAL EMBARAZO: NO
CONSUMO MICRONUTRIENTES: SI
CONSUMO DE OTROS MEDICAMENTOS: NO
NUTRICIÓN: SI.
ODONTOLOGÍA: SI.
PSICOLOGÍA: SI.
VACUNACIÓN: DTAP: SI. INFLUENZA: SI. COVID 19:
SUFRE O SUFRIÓ DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, DEPRESIÓN Y/O ANSIEDAD: NO
PESO INICIAL: KG. GANANCIA DE PESO: KG
ARO:

ENFERMEDAD ACTUAL

PREVIA HIGIENE DE MANOS SE INTERROGA AL PACIENTE UTILIZANDO

MASCARILLA. PACIENTE DE AÑOS, RESIDENTE EN , ESTADO CIVIL ,
ESCOLARIDAD , OCUPACION TELEFONO, HEMOCLASIFICACION ASISTE SIN
ACOMPAÑANTE A CONTROL PRENATAL. XXGESTANTE, CON EMBARAZO DE EG
HOY POR ECOGRAFIA DEL XX DE LA SEMANA XX POR FUM XX. RECIBE APOYO
DE SU PAREJA Y FAMILIA. NIEGA MALTRATO FISICO SEXUAL O SICOLÓGICO (NO
HA SIDO HUMILLADA, MENOSPRECIADA, INSULTADA O AMENAZADA). TEST
HERRERA HURTADO PARA DEPRESION NEGATIVO (NO TENSION EMOCIONAL, NO
HUMOR DEPRESIVO, NO SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS). NO VICTIMA
DESPLAZAMIENTO POBLACION ESPECIAL NI MIGRANTE. NO TABACO NO LICOR
NO SUSTANCIAS SICOACTIVAS. TOMA Y TOLERA MICRONUTRIENTES. NIEGA
PREMONITORIOS. NO ACTIVIDAD UTERINA NI PERDIDAS VAGINALES, NIEGA
AMNIORREA NO SINTOMAS URINARIOS. NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA. NIEGA
SER DESPLAZADA, DESMOVILIZADA, VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO,
DISCAPACITADA,O POBLACIÓN INDÍGENA NO VIOLENCIA NI MALTRATO EN SU
NUCELO. NO REALIZA ACTIVIDAD FISICOA
VACUNACIÓN:
SARS-COV2 NO TRAE CARNET
INFLUENZA
Td
TdaP
**ECOGRAFIAS OBSTÉTRICAS**
**PARACLINICOS**
**VALORACIONES**
NUTRICIÓN: SI.
ODONTOLOGÍA: SI.
PSICOLOGÍA: SI.
GINECOBSTETRICIA: SI

TAMIZAJE DE DEPRESION ÓSPARTO DESPUES DE SEM 28

IDENTFICAR RIESGO DE DEPRESIÓN POST PARTO UTILIZANDO LAS SIGUIENTES

PREGUNTAS DURANTE EL MES PASADO, ICON FRECUENCIA SE HA SENTIDO
TRISTE, DEPRIMIDA O AIN ESPERANZA? DURANTE EL MES PASADO, HA
PORMANECIDO PREOCUPADA POR TENER POCO INTERÉS O PLACER PARA
HACER LAS COSAS COTIDIANAS? UNA TERCERA PREGUNTA SE DEBE
CONSIDERAR SI LA MUJER RESPONDE "SI A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS
INICIALES: SIENTE QUE NECESITA AYUDA?

ESTADO GENERAL: PACIENTE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES.

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA.

EXAMEN FÍSICO
PESO: KG, TALLA: CM
TA 110/80 FC 78 POR MIN FR 18 POR MIN SAT 100% T 36,0°C
C/C: CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS
C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN: GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, ALTURA UTERINA: 33 CM, FETO
ÚNICO VIVO LONGITUDINAL CEFÁLICO DORSO IZQUIERDO, CON FCF 145 POR
MIN. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. NO ACTIVIDAD UTERINA AL EXAMEN
FÍSICO
G/U GENITALES EXTERNOS SIN LESIONES,
EXTREM: SIN EDEMA, PULSOS 2/2

ANÁLISIS

PACIENTE XXGESTANTE, ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE,

AFEBRIL. PESO XX KG, TALA XX, IMC XX CM SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
FÍSICO. DERIVO A VACUNACION PARA COMPLETAR ESQUEMA, LA PACIENTE
MANIFIESTA DESEO DE XX COMO METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
PUERPERAL

APARENTEMENTE BUENA ALIMENTACION. EXPLICO LAS CONDICIONES EN LAS

CUALES ES LEGAL LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO EN COLOMBIA
(VIOLACION MALFORMACIONES RIESGO SALUD MATERNA). EN CASO URGENCIA
ACUDIR UNIDAD INTERMEDIA MANRIQUE O EN HOSPITAL GENERAL DE
MEDELLIN, HMFS, UH PILOTON H.MUA, CLINICA DEL PRADO. CONSULTAR
URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR DE CABEZA INTENSO, VISION BORROSA, DOLOR
EN LA BOCA DEL ESTOMAGO, CONTRACCIONES, SALIDA DE SANGRE O LIQUIDO
POR VAGINA, FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITO INTENSO, NO SIENTE
MOVER AL BEBE MAS DE 4 HORAS. TOMARSE LOS MEDICAMENTOS. ASISTIR
PROXIMO CONTROL. USO DE PRESERVATIVO EN RELACIONES SEXUALES.
EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, REALIZAR
ACTIVIDAD FISICA REGULAR AL MENOS 30 MINUTOS SI SUS CONDICIONES LO
PERMITEN. CONSUMIR FRUTAS VERDURAS LEGUMBRES LACTEOS Y CARNES.
FOMENTO IMPORTANCIA BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ
EN CONTACTO DIRECTO CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEN
ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA FUERA. LA AREOLA
(PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA BOCA QUE POR
DEBAJO. MADRE CON ESPALDA RECTA BRAZOS APOLLADOS. INSTRUCCIONES
PARTO AL ACERCARSE LA FECHA: ORGANIZAR MALETIN CON ROPA MADRE Y
BEBE, IMPLEMENTOS DE ASEO PERSONAL, DESMAQUILLAR UÑAS, TENER
DISPONIBLE CARNET PRENATAL Y RESULTADOS EXÁMENES. EN EL POSPARTO
SOLICITAR INGRESO PLANIFICACION FAMILIAR PARA INICIO METODO
ANTICONCEPTIVO. LUEGO DEL PARTO EVITAR MANTENER UNA SOLA POSICION,
DEBE ALTERNAR ACOSTADA SENTADA Y CAMINAR; DESPUES DEL PARTO SE
PRESENTA SANGRADO VAGINAL QUE ES NORMAL, PERO SI PRESENTA MAL
OLOR O FIEBRE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS EN EL LUGAR DONDE FUE
ATENDIDO SU PARTO. PROCURAR ALIMETANCION SALUDABLE CON FRUTAS
VERDURAS LECHE CARNES LIQUIDOS ABUENDANTES, AGUA NO BEBEIDAS
AZUCARDAS DURANTE EL DIA. SI PRESENTA ALTERACION EN EL ESTADO DE
ANIMO COMO TRISTEZA, DESESPERANZA O LLANTO FACIL, DEBE CONSULTAR AL
MEDICO. INGRESO JOVEN. SOLICITAR CITA CONTROL POSPARTO Y RECIEN
NACIDO.

RECIEN NACIDO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. SE VERIFICA TECNICA DE LACTANCIA,
EDUCANDO Y CORRIGIENDO POSTURA ADECUADA: FOMENTO IMPORTANCIA
BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO
CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEION DE ACUERDO A
ESQUEMA. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, LIMPIEZA OMBLIGO. SIGNOS DE
ALARMA ICTERICIA (COLOR AMARILLO), DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SOMNOLENCIA, NO N ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA
FUERA. LA AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA
BOCA QUE POR DEBAJO. MADRE CON ESPALFDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
EL BEBE DEBE DORMIR BOCA ARRIBA, DORMIR EN CUNA O CAMA
INDEPENDIENTE, NO CUBRIR LA CABEZA CON COBIJAS, EVITAR EXPONER A
HUMO DE CIGARRILLO.
REGISTRAR EN NOTARIA. INGRESAR A SISTEMA DE SALUD. INGRESO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. VACUNACRECIBE ALIMENTO, DECAIMIENTO. NO
UTILIZAR CHUPO. EVITAR USARLO ENTRETENCIÓN MIENTRAS NO SE HAYA
CONSOLIDADO LA LACTANCIA MATERNA.

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

" LO TRAIGO A INGRESO A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO " SE

SANITIZAN MANOS

" LO TRAIGO A CONTROL DE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO " SE SANITIZAN

MANOS

SEXO XX MESES TRAIDO POR SU XX A CONTROL PRIMERA INFANCIA.

RESIDENTE XX TELEFONO XX VIVE EN CASA XX CON XX. PRODUCTO XX
EMBARZO ARO NO PLANEADO, PARTO VAGINAL EL XX EN XX, PESO, TALLA:
LACTANCIA AÑO, COMPLEMENTARIA XX ALIMENTACIÓN ACTUAL CON TODOS
LOS GRUPOS 3 PRINCIPALES 2 REFRIEGERIOS, CEPILLADO XX VECES AL DIA USO
DE SEDA, ODONTOLOGIA XX, PRESENTA FISICAMENTE CARNET VACUNACION
CON ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD, DUERME CON XXE SE ACUESTA XX
SE LEVANTA XX, TELEVISION XX HORAS FRACCIONADAS Y SUPERVISADAS,
JUEGA CON OTROS NIÑOS. CAMINO A LOS 1XX, NO RECUERDA OTROS HITOS, NO
FIEBRE DIARREA VOMITO DISNEA
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM, PERÍMETRO BRAQUIAL CM.
- P/T PERCENTIL (Z ).
- P/E PERCENTIL (Z).
- T/E PERCENTIL (Z ).
- IMC/E PERCENTIL (Z ).
- PC PERCENTIL (Z ).
- PB PERCENTIL (Z ).
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
- PESO KG; TALLA CM
P/E PERCENTIL (Z ).
T/E PERCENTIL (Z ).
IMC/E PERCENTIL (Z )

MENOR DE UN AÑO

ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN ALTERACIONES AL EXAMEN FÍSICO

ALIMENTACIÓN ADECUADA, SUS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS SE
ENCUENTRAN EN RANGOS ESPERADOS PARA SU EDAD. SE BRINDA EDUCACIÓN
SOBRE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA 6 MESES Y COMPLEMENTARIA
HASTA EL AÑO Y MEDIO, ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, NUTRICIÓN RICA
EN FRUTAS, VERDURAS, GRANOS, EVITAR FRITOS Y BEBIDAS AZUCARADAS,
PUERICULTURA CON PAUTAS DE BUEN CUIDADO, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y
SE RESUELVEN DUDAS.**SE DIRIGE A VACUNACIÓN PARA COMPLETAR
ESQUEMA. BRINDO EDUCACION SOBRE DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE
VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES
EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MANEJO INICIAL DE DIARREA Y
VOMITO EN CASA. SIGNOS DE ALERTA: PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SE PONE CIANOTICO (MORADO) RETRACCIONES (SE LE HUNDEN LAS
COSTILLAS); ESTÁ ADORMLADO (LETARGICO) LLORA SIN LAGRIMAS, BOCA Y
LENGUA SECA. VALORACION ODONTOLOGIA.

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MAYOR DE UN AÑO

ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, AFEBRIL. SIN ALTERACIONES

AL EXAMEN FÍSICO.
SUS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS SE ENCUENTRAN EN RANGOS ESPERADOS
PARA SU EDAD. SALUD ORAL, VISUAL Y AUDITIVA SIN ALTERACIONES, SIN
RIESGOS PSICOSOCIALES APARENTES, SIN ESTIGMAS DE VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR, VACUNAS COMPLETAS. SE BRINDA EDUCACIÓN SOBRE
ALIMENTACION,, NUTRICIÓN RICA EN FRUTAS, VERDURAS, GRANOS, EVITAR
FRITOS Y BEBIDAS AZUCARADAS, PUERICULTURA CON PAUTAS DE BUEN
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y SE RESUELVEN DUDAS. SE DILIGENCIA CARNÉ
DEL PROGRAMA, ORDEN DE ANTIPARASITARIO, VITAMINA A Y SULFATO
FERROSO; ADEMÁS ** SULFATO DE ZINC POR RIESGO DE BAJO PESO ***.
PACIENTE SANO EN TÉRMINOS GENERALES, PRÓXIMO CONTROL POR
ENFERMERÍA.

BRINDO EDUCACION SOBRE DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA

SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES EN
CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MANEJO INICIAL DE DIARREA Y
VOMITO EN CASA. SIGNOS DE ALERTA: PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SE PONE CIANOTICO (MORADO) RETRACCIONES (SE LE HUNDEN LAS
COSTILLAS); ESTÁ ADORMLADO (LETARGICO) LLORA SIN LAGRIMAS, BOCA Y
LENGUA SECA. VALORACION ODONTOLOGIA.

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INGRESO PLANIFICACION FAMILIAR

“ VENGO A INGRESO A CONTROL PRENATAL” SE SANITIZAN MANOS

NOMBRE XX AÑOS RESIDENTE EN XX, TELÉFONO XX ,ACUDE A CITA PARA

INGRESO A PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, EN COMPAÑÍA DE XX,
(MADRE). SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. REFIERE QUE DESEO DE
INGRESAR A PROGRAMA DE DE PLANIFICACION FAMILIAR, NIEGA INICO DE VIDA
SEXUAL ACTIVA .

ANALISIS

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE XX AÑOS QUIE INGRESA EN COMPAÑIA DE SU

MADRE DE REFIERE QUE DESEO DE INGRESAR A PROGRAMA DE DE
PLANIFICACION FAMILIAR, NIEGA INICO DE VIDA SEXUAL ACTIVA .
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE SIN ALTERACIONES AL EXAMEN FISICO.
MANIFIESTA DESEO DE USO DE METODO HOMROMNAL CON DISPOSITIVO
SUBDERMIRCO
SE EXPLICA LA CONDUCTA A SEGUIR Y SE REITERA LA EDUCACIÓN ACERCA DE
DICHO MÉTODO Y SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN. SE VERIFICA
COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN DADA. RECUERDO POSIBLES EFECTOS
SECUNDARIOS DEL MÉTODO. EXPLICO INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
CONTINUAR EL USO DE PRESERVATIVO COMO ÚNICO MÉTODO DE PROTECCIÓN
FRENTE A ITS.

PLAN

SE EXPLICA LA CONDUCTA A SEGUIR Y SE REITERA LA EDUCACIÓN ACERCA DE

DICHO MÉTODO Y SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN. SE VERIFICA
COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN DADA. RECUERDO POSIBLES EFECTOS
SECUNDARIOS DEL MÉTODO. EXPLICO INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
CONTINUAR EL USO DE PRESERVATIVO COMO ÚNICO MÉTODO DE PROTECCIÓN
FRENTE A ITS. SE RECOMIENDA INICIAR HOY INYECTABLE O TABLETAS, SE
FORMULA POR TRES MESES PARA GARANTIZAR PROTECCIÓN
ANTICONCEPTIVA HASTA QUE LE REALICEN INSERCIÓN DEL JADELLE. CONTROL
3 MESES POSTERIORES A LA INSERCIÓN CON ENFERMERA.

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POSTPARTO

VAGINAL
MUJER, X AÑOS, ASISTE CON RN
DIAGNÓSTICO
G
CPN:
VACUNACION:
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS:
PUERPERIO MEDIATO
POSTPARTO VAGINAL
* EMBARAZO SEMANAS
* RECIÉN NACIDO SEXO XX VIVO EN XX A LAS XX. PESO: X GR TALLA: X CM,
APGAR:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, ENTUERTOS LEVES ÚTERO ADECUADA
INVOLUCIÓN INFRAUMBILICAL LOQUIOS SANGUINOLENTOS LEVE CANTIDAD NO
FÉTIDOS. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. DIURESIS POSITIVO, TOLERANDO
LA VÍA ORAL
REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA FIEBRE, SÍNTOMAS URINARIOS . NIEGA
CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES VISUALES, EPIGASTRALGIA, DOLOR EN
FLANCO DERECHO, EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, DEMÁS PREMONITORIOS
SALIDA DE LÍQUIDO O SANGRADO VAGINAL.
REPORTE DE LABORATORIOS MATERNOS
HEMOCLASIFICACIÓN MATERNA:
SÍFILIS:
VIH:
AGSB:
REPORTE DE LABORATORIOS RN
HEMOCLASIFICACIÓN RN
TSH NEONATAL:

OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
TA 117/62 FC 71 POR MIN FR 17 POR MIN SAT 98% T 36,6°C
C/C: CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS
C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
MAMAS SECRETANTES, NO SIGNOS INFLAMATORIOS EN MAMAS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, ÚTERO DE BUEN TONO INFRAUMBILICAL,
RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
G/U LOQUIOS SANGUINOLENTOS LEVE CANTIDAD NO FÉTIDOS.
EXTREM: SIN EDEMA, PULSOS 2/2
NEURO: NO DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PACIENTE G EN PUERPERIO MEDIATO POSTPARTO VAGINAL SIN

COMPLICACIONES. EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, SIN SRIS, CIFRAS TENSIONALES NORMALES,
ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, SE DA ORDEN DE SALIDA CON ANALGESIA,
MICRONUTRIENTES, SE DA ASESORIA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, SE DA
ORDEN PARA TUBECTOMIA, INICIO DE ANTICONCEPTIVO ORAL HASTA
PROGRAMACIÓN DE PROCEDIMIENTO. SE DAN RECOMENDACIONES LACTANCIA
MATERNA Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR A URGENCIAS. NIEGA
SINTOMAS DE DEPRESLÓN POSTPARTO TRISTE O DEPRIMIDA A MENUDO.
LLORAR CON FRECUENCIA SENTIRSE INQUIETA, IRITABLE O ANSIOSE PÉRDIDA
DE INTERÉS EN LA VIDA. PÉRDIDA DEL APETITO MENOS ENERGÍA Y MOTIVACIÓN
PARA HACER COSAS. DIFICULTAD PARA DORMIR SENTIRSE SIN NINGÚN VALOR.
DESESPERANZADA O CULPABLE, AUMENTO O PÉRDIDA DE PESO DE ORIGEN
DESCONOCIDO SENTIR QUE LA VIDA NO VALE LA PENA MOSTRAR POCO
INTERÉS EN EL BEBÉ

PLAN
SALIDA
ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 5 DÍAS
SULFATO FERROSO 300 MG VO DÍA POR 1 MES
LEVONORGESTREL 0,03 MG AL DÍA DE FORMA CONTINUA HASTA REALIZAR
PROCEDIMIENTO DE TUBECTOMIA
SE DA ORDEN PARA TUBECTOMIA
CONTROL PUERPERIO CON MEDICINA GENERAL EN 5 DÍAS
CITA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN 1 MES
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
- SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE
- SANGRADO VAGINAL DE MAL OLOR
- FIEBRE
- ENROJECIMIENTO, INFLAMACIÓN EN MAMAS
- DOLOR DE CABEZA INTENSO
- VER LUCES O VISIÓN BORROSA
- ESCUCHAR PITIDOS
- DOLOR INTENSO EN LA BOCA DEL ESTÓMAGO
- DOLOR EN EL PECHO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, REALIZAR

ACTIVIDAD FISICA REGULAR AL MENOS 30 MINUTOS SI SUS CONDICIONES LO
PERMITEN. LA PUÉRPERA DEBE MANTENER REPOSO RELATIVO LA PRIMERA
SEMANA POSTPARTO Y ACTIVIDAD MODERADA HASTA LOS 15 DÍAS. DEBE
LEVANTARSE PRECOZMENTE, DURANTE LAS PRIMERAS 12 HORAS DESPUÉS DE
UN PARTO VAGINAL Y LAS PRIMERAS 24 HORAS DESPUÉS DE UNA CESÁREA.
DEAMBULACIÓN PRECOZ. DISMINUYE EL RIESGO DE FENÓMENOS
TROMBOEMBOLÍ-TICOS YA QUE ACTIVA LA CIRCULACIÓN DE RETORNO,
FAVORECE LA FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL, RESTABLECE LA TONICIDAD DE
LOS MÚSCULOS ABDOMINALES, FAVORECE FAVORECIENDO EL ADECUADO
DRENAJE DE LOS LOQUIOS DIETA: ALIMENTACIÓN. BALANCEADA EN CALORÍAS,
PROTEÍNAS, FIBRAS Y LÍQUIDOS ABUNDANTES PARA FAVORECER LA
EVACUACIÓN INTESTINAL Y SUPLIR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES TANTO
DE LAS PUÉRPERAS QUE LACTAN COMO LA DE LAS QUE NO LO HACEN. LA
ALIMENTACIÓN DEBE SER COMPLETA, IDEALMENTE HIPERPROTEICA. DESPUÉS
DE UNA OPERACIÓN CESÁREA LA REALIMENTACIÓN DEBE SER GRADUAL HASTA
LA EVACUACIÓN INTESTINAL LA HIGIENE GENERAL NO DEBE DESCUIDARSE. LA
PUÉRPERA PUEDE DUCHARSE EN FORMA HABITUAL RECOMENDAR BAÑO EN
DUCHA (REGADERA) Y NO EN INMERSIÓN, LAVADO EXTERNO CON AGUA Y
JABÓN DE LA REGIÓN PERINEO-VULVAR DE ARRIBA HACIA ABAJO, NO
REALIZARSE LAVADOS NI DUCHAS VAGINALES, COLOCARSE APÓSITOS DE
ALGODÓN Y CAMBIARLO VARIAS VECES AL DÍA. LA EPISIORRAFIA DEBE
MANTENERSE LIMPIA Y SECA. EL ASEO GENITAL DEBE REALIZARSE AL MENOS 4
VECES AL DÍA O CADA VEZ QUE ACUDA A VACIAR SU VEJIGA O INTESTINO CON
UN SECADO POSTERIOR.CONSUMIR FRUTAS VERDURAS LEGUMBRES LACTEOS Y
CARNES. FOMENTO IMPORTANCIA BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL
MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE
ESTAR BIEN ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA FUERA. LA
AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA BOCA QUE
POR DEBAJO. MADRE CON ESPALDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
INSTRUCCIONES PARTO AL ACERCARSE LA FECHA: ORGANIZAR MALETIN CON
ROPA MADRE Y BEBE, IMPLEMENTOS DE ASEO PERSONAL, DESMAQUILLAR
UÑAS, TENER DISPONIBLE CARNET PRENATAL Y RESULTADOS EXÁMENES. EN EL
POSPARTO SOLICITAR INGRESO PLANIFICACION FAMILIAR PARA INICIO METODO
ANTICONCEPTIVO. LUEGO DEL PARTO EVITAR MANTENER UNA SOLA POSICION,
DEBE ALTERNAR ACOSTADA SENTADA Y CAMINAR; DESPUES DEL PARTO SE
PRESENTA SANGRADO VAGINAL QUE ES NORMAL, PERO SI PRESENTA MAL
OLOR O FIEBRE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS EN EL LUGAR DONDE FUE
ATENDIDO SU PARTO. PROCURAR ALIMETANCION SALUDABLE CON FRUTAS
VERDURAS LECHE CARNES LIQUIDOS ABUENDANTES, AGUA NO BEBEIDAS
AZUCARDAS DURANTE EL DIA. SI PRESENTA ALTERACION EN EL ESTADO DE
ANIMO COMO TRISTEZA, DESESPERANZA O LLANTO FACIL, DEBE CONSULTAR AL
MEDICO. INGRESO JOVEN. SOLICITAR CITA CONTROL POSPARTO Y RECIEN
NACIDO.

RECIEN NACIDO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. SE VERIFICA TECNICA DE LACTANCIA,
EDUCANDO Y CORRIGIENDO POSTURA ADECUADA: FOMENTO IMPORTANCIA
BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO
CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEION DE ACUERDO A
ESQUEMA. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, LIMPIEZA OMBLIGO. SIGNOS DE
ALARMA ICTERICIA (COLOR AMARILLO), DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SOMNOLENCIA, NO N ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA
FUERA. LA AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA
BOCA QUE POR DEBAJO. MADRE CON ESPALFDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
EL BEBE DEBE DORMIR BOCA ARRIBA, DORMIR EN CUNA O CAMA
INDEPENDIENTE, NO CUBRIR LA CABEZA CON COBIJAS, EVITAR EXPONER A
HUMO DE CIGARRILLO.
REGISTRAR EN NOTARIA. INGRESAR A SISTEMA DE SALUD. INGRESO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. VACUNACRECIBE ALIMENTO, DECAIMIENTO. NO
UTILIZAR CHUPO. EVITAR USARLO ENTRETENCIÓN MIENTRAS NO SE HAYA
CONSOLIDADO LA LACTANCIA MATERNA.

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CESAREA
MUJER, X AÑOS, ASISTE CON RN
DIAGNÓSTICO
G
CPN:
VACUNACION:
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS:
PUERPERIO MEDIATO
POST QUIRÚRGICO CESÁREA
* EMBARAZO XX SEMANAS
* RECIÉN NACIDO SEXO XX VIVO EN XX A LAS XX. PESO: X GR TALLA: X CM,
APGAR:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, ENTUERTOS LOVES LOQUIOS
SANGUINOLENTOS LEVE, UTERO INFRAUMBILICAL DE ADECUADA INVOLUCIÓN
CANTIDAD NO FÉTIDOS, LEVE DOLOR EN SITIO OPERATORIO. LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA. NIEGA FIEBRE,DIURESIS POSITIVO, TOLERANDO LA VÍA
ORAL
REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA FIEBRE, SÍNTOMAS URINARIOS . NIEGA
CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES VISUALES, EPIGASTRALGIA, DOLOR EN
FLANCO DERECHO, EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, DEMÁS PREMONITORIOS
SALIDA DE LÍQUIDO O SANGRADO VAGINAL.
REPORTE DE LABORATORIOS MATERNOS
HEMOCLASIFICACIÓN MATERNA:
SÍFILIS:
VIH:
AGSB:
REPORTE DE LABORATORIOS RN
HEMOCLASIFICACIÓN RN
TSH NEONATAL:

OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
TA 117/62 FC 71 POR MIN FR 17 POR MIN SAT 98% T 36,6°C
C/C: CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS
C/P: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
MAMAS SECRETANTES, NO SIGNOS INFLAMATORIOS EN MAMAS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, ÚTERO DE BUEN TONO INFRAUMBILICAL,
RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS, SITIO OPERATORIO SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN O DEHISCENCIA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
G/U LOQUIOS SANGUINOLENTOS LEVE CANTIDAD NO FÉTIDOS.
EXTREM: SIN EDEMA, PULSOS 2/2
NEURO: NO DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE

PACIENTE G EN PUERPERIO MEDIATO POSTQUIRÚRGICO CESÁREA SIN

COMPLICACIONES. EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, SIN SRIS, CIFRAS TENSIONALES NORMALES,
ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA, SITIO OPERATORIO SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN, SE DA ORDEN DE SALIDA CON ANALGESIA, MICRONUTRIENTES, SE
DA ASESORIA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR. SE DAN RECOMENDACIONES
LACTANCIA MATERNA Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR A
URGENCIASNIEGA SINTOMAS DE DEPRESLÓN POSTPARTO TRISTE O DEPRIMIDA
A MENUDO. LLORAR CON FRECUENCIA SENTIRSE INQUIETA, IRITABLE O ANSIOSE
PÉRDIDA DE INTERÉS EN LA VIDA. PÉRDIDA DEL APETITO MENOS ENERGÍA Y
MOTIVACIÓN PARA HACER COSAS. DIFICULTAD PARA DORMIR SENTIRSE SIN
NINGÚN VALOR. DESESPERANZADA O CULPABLE, AUMENTO O PÉRDIDA DE
PESO DE ORIGEN DESCONOCIDO SENTIR QUE LA VIDA NO VALE LA PENA
MOSTRAR POCO INTERÉS EN EL BEBÉ
PLAN
SALIDA
ACETAMINOFEN 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 5 DÍAS
SULFATO FERROSO 300 MG VO DÍA POR 1 MES
ACETATO MEDROXIPROGESTERONA AMPOLLA 150 MG IM. CONTINUAR CADA 3
MESES POR 1 AÑO
CONTROL PUERPERIO CON GINECOLOGIA EN 7 DÍAS
CITA PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN 1 MES
RETIRO DE PUNTOS EN 8 A 10 DÍAS
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
- SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE
- SANGRADO VAGINAL DE MAL OLOR
- FIEBRE
- ENROJECIMIENTO, INFLAMACIÓN O SALIDA DE PUS POR SITIO OPERATORIO
- ENROJECIMIENTO, INFLAMACIÓN EN MAMAS
- DOLOR DE CABEZA INTENSO
- VER LUCES O VISIÓN BORROSA
- ESCUCHAR PITIDOS
- DOLOR INTENSO EN LA BOCA DEL ESTÓMAGO
- DOLOR EN EL PECHO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, REALIZAR

ACTIVIDAD FISICA REGULAR AL MENOS 30 MINUTOS SI SUS CONDICIONES LO
PERMITEN. LA PUÉRPERA DEBE MANTENER REPOSO RELATIVO LA PRIMERA
SEMANA POSTPARTO Y ACTIVIDAD MODERADA HASTA LOS 15 DÍAS. DEBE
LEVANTARSE PRECOZMENTE, DURANTE LAS PRIMERAS 12 HORAS DESPUÉS DE
UN PARTO VAGINAL Y LAS PRIMERAS 24 HORAS DESPUÉS DE UNA CESÁREA.
DEAMBULACIÓN PRECOZ. DISMINUYE EL RIESGO DE FENÓMENOS
TROMBOEMBOLÍ-TICOS YA QUE ACTIVA LA CIRCULACIÓN DE RETORNO,
FAVORECE LA FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL, RESTABLECE LA TONICIDAD DE
LOS MÚSCULOS ABDOMINALES, FAVORECE FAVORECIENDO EL ADECUADO
DRENAJE DE LOS LOQUIOS DIETA: ALIMENTACIÓN. BALANCEADA EN CALORÍAS,
PROTEÍNAS, FIBRAS Y LÍQUIDOS ABUNDANTES PARA FAVORECER LA
EVACUACIÓN INTESTINAL Y SUPLIR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES TANTO
DE LAS PUÉRPERAS QUE LACTAN COMO LA DE LAS QUE NO LO HACEN. LA
ALIMENTACIÓN DEBE SER COMPLETA, IDEALMENTE HIPERPROTEICA. DESPUÉS
DE UNA OPERACIÓN CESÁREA LA REALIMENTACIÓN DEBE SER GRADUAL HASTA
LA EVACUACIÓN INTESTINAL LA HIGIENE GENERAL NO DEBE DESCUIDARSE. LA
PUÉRPERA PUEDE DUCHARSE EN FORMA HABITUAL RECOMENDAR BAÑO EN
DUCHA (REGADERA) Y NO EN INMERSIÓN, LAVADO EXTERNO CON AGUA Y
JABÓN DE LA REGIÓN PERINEO-VULVAR DE ARRIBA HACIA ABAJO, NO
REALIZARSE LAVADOS NI DUCHAS VAGINALES, COLOCARSE APÓSITOS DE
ALGODÓN Y CAMBIARLO VARIAS VECES AL DÍA. LA EPISIORRAFIA DEBE
MANTENERSE LIMPIA Y SECA. EL ASEO GENITAL DEBE REALIZARSE AL MENOS 4
VECES AL DÍA O CADA VEZ QUE ACUDA A VACIAR SU VEJIGA O INTESTINO CON
UN SECADO POSTERIOR.CONSUMIR FRUTAS VERDURAS LEGUMBRES LACTEOS Y
CARNES. FOMENTO IMPORTANCIA BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL
MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE
ESTAR BIEN ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA FUERA. LA
AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA BOCA QUE
POR DEBAJO. MADRE CON ESPALDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
INSTRUCCIONES PARTO AL ACERCARSE LA FECHA: ORGANIZAR MALETIN CON
ROPA MADRE Y BEBE, IMPLEMENTOS DE ASEO PERSONAL, DESMAQUILLAR
UÑAS, TENER DISPONIBLE CARNET PRENATAL Y RESULTADOS EXÁMENES. EN EL
POSPARTO SOLICITAR INGRESO PLANIFICACION FAMILIAR PARA INICIO METODO
ANTICONCEPTIVO. LUEGO DEL PARTO EVITAR MANTENER UNA SOLA POSICION,
DEBE ALTERNAR ACOSTADA SENTADA Y CAMINAR; DESPUES DEL PARTO SE
PRESENTA SANGRADO VAGINAL QUE ES NORMAL, PERO SI PRESENTA MAL
OLOR O FIEBRE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS EN EL LUGAR DONDE FUE
ATENDIDO SU PARTO. PROCURAR ALIMETANCION SALUDABLE CON FRUTAS
VERDURAS LECHE CARNES LIQUIDOS ABUENDANTES, AGUA NO BEBEIDAS
AZUCARDAS DURANTE EL DIA. SI PRESENTA ALTERACION EN EL ESTADO DE
ANIMO COMO TRISTEZA, DESESPERANZA O LLANTO FACIL, DEBE CONSULTAR AL
MEDICO. INGRESO JOVEN. SOLICITAR CITA CONTROL POSPARTO Y RECIEN
NACIDO.

RECIEN NACIDO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. SE VERIFICA TECNICA DE LACTANCIA,
EDUCANDO Y CORRIGIENDO POSTURA ADECUADA: FOMENTO IMPORTANCIA
BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO
CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEION DE ACUERDO A
ESQUEMA. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, LIMPIEZA OMBLIGO. SIGNOS DE
ALARMA ICTERICIA (COLOR AMARILLO), DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SOMNOLENCIA, NO N ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA
FUERA. LA AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA
BOCA QUE POR DEBAJO. MADRE CON ESPALFDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
EL BEBE DEBE DORMIR BOCA ARRIBA, DORMIR EN CUNA O CAMA
INDEPENDIENTE, NO CUBRIR LA CABEZA CON COBIJAS, EVITAR EXPONER A
HUMO DE CIGARRILLO.
REGISTRAR EN NOTARIA. INGRESAR A SISTEMA DE SALUD. INGRESO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. VACUNACRECIBE ALIMENTO, DECAIMIENTO. NO
UTILIZAR CHUPO. EVITAR USARLO ENTRETENCIÓN MIENTRAS NO SE HAYA
CONSOLIDADO LA LACTANCIA MATERNA.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECIEN NACIDO

MUJER, X AÑOS,
DIAGNÓSTICO
G
PUERPERIO MEDIATO
POST QUIRÚRGICO CESÁREA
* EMBARAZO XX SEMANAS
* RECIÉN NACIDO SEXO XX VIVO EN XX A LAS XX. PESO: X GR TALLA: X CM,
APGAR:
TRAIDO POR SU XX A CONTROL DEL RN. RESIDENTE XX TELEFONO XX VIVE EN
CASA XX CON XX. PRODUCTO XX EMBARZO ARO NO PLANEADO, PARTO
VAGINAL EL XX EN XX, PESO, TALLA: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
PRESENTA FISICAMENTE CARNET VACUNACION CON ESQUEMA COMPLETO
PARA LA EDAD,, NO RECUERDA OTROS HITOS, NO FIEBRE DIARREA VOMITO
DISNEA. NIEGA ICTERICIA
REPORTE DE LABORATORIOS MATERNOS
CLASIFICACION MATERNA:
HEMOCLASIFICACIÓN MATERNA:
SÍFILIS:
VIH::
REPORTE DE LABORATORIOS RN
HEMOCLASIFICACIÓN RN
TSH NEONATAL:

NIÑA
ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA.

ESTADO GENERAL: ACTIVA, REACTIVA A LOS ESTÍMULOS, LLANTO

CONTROLABLE, ROSADA, AFEBRIL.
CABEZA: NORMOCÉFALA, SIN ESTIGMAS DE LESIONES PERIPARTO,
FONTANELAS NORMOTENSAS, NO ABOMBADAS, SIN CABALGAMIENTO DE
SUTURAS, LABIO SUPERIOR Y PALADAR ÍNTEGROS, MUCOSAS HIDRATADASS SIN
ALTERACIONES.
CUELLO: MOVIL SIN SOPLOS NI ADENOPATÍAS.
OFTALMOLOGICO: REFLEJO ROJO BILATERAL PRESENTE, CONJUNTIVAS
HIDRATADAS ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.
OTORRINO: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, MEMBRANAS
TIMPÁNICAS VISIBLES.
CARDIACO: NO FACIES DE DOLOR A LA PALPACIÓN DE CLAVÍCULAS. TÓRAX
SIMÉTRICO, ,RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SIN
RETRACCIONES NI TIRAJES.
GASTROINTESTINAL; ABDOMEN BLANDO, NO APARENTA DOLOR, PARED
ABDOMINAL ÍNTEGRA, MUÑÓN UMBILICAL SANO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.
GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS FEMNINOS NORMOCONFIGURADOS,,
ANO PERMEABLE.
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS,
LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS. PULSOS FEMORALES
BILATERALES PALPABLES SIMÉTRICOS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS.
NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, REFLEJOS DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA
ADECUADOS, PRENSIÓN PALMAR Y PLANTAR, MORO, MARCHA, GALANT,
PRESENTES.
PIEL Y FANERAS: SIN ESTIGMAS DE TRAUMA, ANEXOS NORMALES.PIEL
ANICTERICA

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS.
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM, PERÍMETRO BRAQUIAL CM.
- P/T PERCENTIL (Z ).
- P/E PERCENTIL (Z).
- T/E PERCENTIL (Z ).
- IMC/E PERCENTIL (Z ).
- PC PERCENTIL (Z ).
- PB PERCENTIL (Z ).
NIÑO

ANTECEDENTES PERSONALES:
-PERINATALES: PVE, BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, PESO KG, TALLA CM, PC
CM.
-PATOLÓGICOS: NIEGA.
-FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NIEGA.
-QUIRÚRGICOS: NIEGA.
-TÓXICOS: NIEGA.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-INMUNIZACIONES: PAI COMPLETO PARA LA EDAD NO TRAE CARNET.
-FAMILIARES: NIEGA.

ESTADO GENERAL: ACTIVO, REACTIVO A LOS ESTÍMULOS, LLANTO

CONTROLABLE, ROSADO, AFEBRIL.

CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN ESTIGMAS DE LESIONES PERIPARTO, FONTANELAS

NORMOTENSAS, NO ABOMBADAS, SIN CABALGAMIENTO DE SUTURAS, LABIO
SUPERIOR Y PALADAR ÍNTEGROS, MUCOSAS HIDRATADAS SIN ALTERACIONES.

CUELLO: MOVIL SIN SOPLOS NI ADENOPATÍAS.

OFTALMOLOGICO: REFLEJO ROJO BILATERAL PRESENTE, CONJUNTIVAS

HIDRATADAS ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORECATIVA BILATERAL.

OTORRINO: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, MEMBRANAS

TIMPÁNICAS VISIBLES.

CARDIACO: NO FACIES DE DOLOR A LA PALPACIÓN DE CLAVÍCULAS. TÓRAX

SIMÉTRICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. SINN

RETRACCIONES NI TIRAJES.

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, NO APARENTA DOLOR, PARED

ABDOMINAL ÍNTEGRA, MUÑÓN UMBILICAL SANO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS.

GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

NORMOCONFIGURADOS, AMBOS TESTÍCULOS DESCENDIDOS, ANO PERMEABLE.

OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS,

LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS. PULSOS FEMORALES
BILATERALES PALPABLES SIMÉTRICOS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS.
NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, REFLEJOS DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA
ADECUADOS, PRENSIÓN PALMAR Y PLANTAR, MORO, MARCHA, GALANT,
PRESENTES.

PIEL Y FANERAS: SIN ESTIGMAS DE TRAUMA, ANEXOS NORMALES. PIEL

ANICTERICA

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
- PESO KG; TALLA CM; PERÍMETRO CEFÁLICO CM, PERIMETRO BRAQUIAL 17 CM
- P/T PERCENTIL (0.77 ).
- P/E PERCENTIL (0).
- T/E PERCENTIL (-0.30 ).
- IMC/E PERCENTIL (0.79 ).
- PC PERCENTIL (0.36 ).
- PB PERCENTIL (0.49).

ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN ALTERACIONES AL EXAMEN FÍSICO

ALIMENTACIÓN ADECUADA, SUS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS SE
ENCUENTRAN EN RANGOS ESPERADOS PARA SU EDAD. SE BRINDA EDUCACIÓN
SOBRE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA 6 MESES Y COMPLEMENTARIA
HASTA EL AÑO Y MEDIO, ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, NUTRICIÓN RICA
EN FRUTAS, VERDURAS, GRANOS, EVITAR FRITOS Y BEBIDAS AZUCARADAS,
PUERICULTURA CON PAUTAS DE BUEN CUIDADO, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y
SE RESUELVEN DUDAS.**SE DIRIGE A VACUNACIÓN PARA COMPLETAR
ESQUEMA. BRINDO EDUCACION SOBRE DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE
VIDA SALUDABLES, HIGIENE ORAL, VACUNACION, PREVENCION DE ACCIDENTES
EN CASA, PREVENCION DE MALTRATO INFANTIL, MANEJO INICIAL DE DIARREA Y
VOMITO EN CASA. SIGNOS DE ALERTA: PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SE PONE CIANOTICO (MORADO) RETRACCIONES (SE LE HUNDEN LAS
COSTILLAS); ESTÁ ADORMLADO (LETARGICO) LLORA SIN LAGRIMAS, BOCA Y
LENGUA SECA. VALORACION ODONTOLOGIA.

EDUCACION DEBERES Y DERECHOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, REALIZAR

ACTIVIDAD FISICA REGULAR AL MENOS 30 MINUTOS SI SUS CONDICIONES LO
PERMITEN. CONSUMIR FRUTAS VERDURAS LEGUMBRES LACTEOS Y CARNES.
FOMENTO IMPORTANCIA BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ
EN CONTACTO DIRECTO CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEN
ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA FUERA. LA AREOLA
(PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA BOCA QUE POR
DEBAJO. MADRE CON ESPALDA RECTA BRAZOS APOLLADOS. INSTRUCCIONES
PARTO AL ACERCARSE LA FECHA: ORGANIZAR MALETIN CON ROPA MADRE Y
BEBE, IMPLEMENTOS DE ASEO PERSONAL, DESMAQUILLAR UÑAS, TENER
DISPONIBLE CARNET PRENATAL Y RESULTADOS EXÁMENES. EN EL POSPARTO
SOLICITAR INGRESO PLANIFICACION FAMILIAR PARA INICIO METODO
ANTICONCEPTIVO. LUEGO DEL PARTO EVITAR MANTENER UNA SOLA POSICION,
DEBE ALTERNAR ACOSTADA SENTADA Y CAMINAR; DESPUES DEL PARTO SE
PRESENTA SANGRADO VAGINAL QUE ES NORMAL, PERO SI PRESENTA MAL
OLOR O FIEBRE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS EN EL LUGAR DONDE FUE
ATENDIDO SU PARTO. PROCURAR ALIMETANCION SALUDABLE CON FRUTAS
VERDURAS LECHE CARNES LIQUIDOS ABUENDANTES, AGUA NO BEBEIDAS
AZUCARDAS DURANTE EL DIA. SI PRESENTA ALTERACION EN EL ESTADO DE
ANIMO COMO TRISTEZA, DESESPERANZA O LLANTO FACIL, DEBE CONSULTAR AL
MEDICO. INGRESO JOVEN. SOLICITAR CITA CONTROL POSPARTO Y RECIEN
NACIDO.
RECIEN NACIDO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. SE VERIFICA TECNICA DE LACTANCIA,
EDUCANDO Y CORRIGIENDO POSTURA ADECUADA: FOMENTO IMPORTANCIA
BENEFICIOS Y TECNICA LACTANCIA: EL MENTÓN ESTÁ EN CONTACTO DIRECTO
CON EL SENO. LA BOCA DEL BEBÉ DEBE ESTAR BIEION DE ACUERDO A
ESQUEMA. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, LIMPIEZA OMBLIGO. SIGNOS DE
ALARMA ICTERICIA (COLOR AMARILLO), DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SOMNOLENCIA, NO N ABIERTA Y EL LABIO INFERIOR ESTÁ VOLTEADO HACIA
FUERA. LA AREOLA (PARTE OSCURA DEL SENO) SE VE MÁS POR ENCIMA DE LA
BOCA QUE POR DEBAJO. MADRE CON ESPALFDA RECTA BRAZOS APOLLADOS.
EL BEBE DEBE DORMIR BOCA ARRIBA, DORMIR EN CUNA O CAMA
INDEPENDIENTE, NO CUBRIR LA CABEZA CON COBIJAS, EVITAR EXPONER A
HUMO DE CIGARRILLO.
REGISTRAR EN NOTARIA. INGRESAR A SISTEMA DE SALUD. INGRESO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO. VACUNACRECIBE ALIMENTO, DECAIMIENTO. NO
UTILIZAR CHUPO. EVITAR USARLO ENTRETENCIÓN MIENTRAS NO SE HAYA
CONSOLIDADO LA LACTANCIA MATERNA.
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