FOLIO ISSN 296

MANUAL ADVANCED
OBSTETRICS LIFE SUPPORT
“Soporte de vida obstétrico avanzado”

4A EDICIÓN | NOVIEMBRE DEL 2009

 ÍNDICE INTRODUCCIÓN Y
JUSTIFICACIÓN DEL AOLS
07. Introducción y justificación del AOLS
La mortalidad materna sigue siendo en los últi-
mos años un problema de salud a nivel mundial,
de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante
el embarazo y no se debe a causas obstétricas directas, pero
10.
tanto que amerita periodicidad la reunión de
Fisiología del embarazo expertos en múltiples áreas del conocimiento Muerte materna no obstétrica: En algunos centros y
encaminados a analizar sus causas y buscar soluciones para publicaciones se denomina “no relacionada”; resulta de cau-
14. Valoración obstétrica
lograr disminuirlas a nivel local, regional y mundialmente.
Al ser un problema de salud pública y un indicador
de salud importante en la calidad de la atención medica,

sas accidentales o incidentales no relacionadas con el emba-

razo o su manejo.
Como se anotó por recomendación de la OMS, algunas
17. Hemorragia obstétrica
nos damos a la tarea de realizar acciones encaminadas a
seguir disminuyendo la tasa de mortalidad materna en el
municipio y en el estado, realizando este importante cur-

casuísticas no están consideradas dentro de sus índices.

Muerte materna no previsible: Incluye los casos en
los que se considera que no pudo haberse establecido nin-
23. Transfusión sanguínea en obstetricia
so teórico-práctico AOLS para personal del sector salud y
contribuir a la salud de la mujer.
gún tipo de tratamiento o acción por lo avanzado de la en-
fermedad.
30.
Al fallecimiento de una mujer en estado grávido puerpe-
ral se considera como muerte materna; a la colectividad de CLASIFICACIÓN POR CAUSAS
MISIÓN Reanimación Cardiopulmonar.
RCP en obstetricia
ésta en una población dada, se le denomina mortalidad ma-
terna, cuya tasa es el resultante del número de fallecimientos
La muerte materna, según su causa primaria o determinante,
-
A.O.L.S. 35. Enfermedad hipertensiva del embarazo
por cada 100,000 nacimientos de productos vivos. Desde
hace casi 50 años, dicha tasa se considera uno de los indica-
-

ta y no obstétrica o no relacionada.
Recientemente, por recomendación de la OMS, en algu-
nas publicaciones y estadísticas se han eliminado las muer-
Otorgar capacitación y asistencia teórico-
práctica a profesionales de la salud, con alta
calidad; en el reconocimiento y manejo de urgen-
39. Diabetes Gestacional
ble del grado de desarrollo socio-económico alcanzado por
un país o grupo poblacional de estudio. Las publicaciones al
respecto manejan indistintamente la tasa en razón a 10,000

tes maternas no relacionadas o no obstétricas; sin embargo,

dado que a través de varios decenios en que las tasas de
referencia internacional siempre las han considerado, su ex-
cias obstétricas que ponen en peligro la vida del
binomio (enfoque de emergencia obstétrica) con
el objetivo de disminuir la mortalidad.
42. Sepsis en obstetricia
ó 100,000 nacidos vivos, lo cual obliga, cuando se analizan
estadísticas comparativas, a prestar especial atención al pun-
to de referencia que los autores utilizan.

clusión distorsiona las cifras cuando se analizan de manera

comparativa. La razón aducida para la exclusión es que en
la práctica a través del análisis de los comités de mortalidad
48. Trauma y embarazo
La FIGO ha sido desde su fundación uno de los orga-
nismos mas interesados en uniformar los criterios de clasi-
materna, las de tipo no obstétrica no tienen carácter de pre-
visibilidad. A la tasa que agrupa solo fallecimientos obstétri-
50.
cos directos e indirectos se le llama de mortalidad obstétrica
VISIÓN Tromboembolismo en el embarazo
de muerte materna para dictaminar causa, previsibilidad y
responsabilidad, mediante el dictamen de normas para el
y a la que conjunta directa, indirecta y no relacionada, se le
denomina mortalidad materna.
A.O.L.S. 52. Anestesia en obstetricia
funcionamiento de grupos de estudio denominados Comi-
tés de Mortalidad Materna. TASA DE MORTALIDAD MATERNA
Se estima que a nivel mundial fallecen anualmente 585 000
Ser un equipo multidisciplinario reconoci-
do estatal y nacionalmente, en el adiestra-
55. Cirugía y embarazo
DEFINICIÓN
Muerte materna:
el fallecimiento de una mujer, debido a cualquier causa

mujeres por sucesos relacionados con el embarazo, el na-

cimiento y el puerperio; son relevantes las diferencias por
miento y manejo de complicaciones médicas en
el embarazo, contribuyendo a disminuir la mor-
bimortalidad materna y perinatal
57. Reanimación neonatal basada en
evidencias para AOLS

mientras está embarazada o dentro de los 42 días que siguen

a la terminación del embarazo, independientemente de la
duración, el sitio y la vía de terminación.

La tasa mayor es la de Sierra Leona en África, con 1800 x

100,000, y las más bajas en Noruega, Suecia y Suiza (9 a 30
x 100,000).
Muerte materna obstétrica directa: Es la debida a De este gran total la estimación por causa se distribu-
64. Aspectos psicológicos:
Relación de ayuda y duelo
complicaciones del estado grávido puerperal (embarazo,
parto o puerperio), por intervenciones, omisiones, trata-
ye de la siguiente manera: 140,000 por hemorragia; 100,000
por infección; 75,000 por aborto; 40,000 por distocia y el
miento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los resto por otras causas.
anteriores. El mayor número de casos anuales (55%) ocurre en
Muerte materna obstétrica indirecta: Es la resultante Asia, donde se da el 61% de nacimientos anuales; en África,
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donde se da el 20% de nacimientos, se presenta el 40% de con mucho, numéricamente mayores los casos de morbili- y secuelas neurológicas irreversibles) que llevan a la muerte 2, Traslado 2, H. Gral. de Culiacán 2 (preeclampsia severa
muertes maternas, y los países desarrollados, en los que ocu- dad que los fallecimientos. Así por ejemplo, en la entidad del recién nacido. con ruptura hepática, Sepsis Abdominal y SIDA
rre el 11% de nacimientos anualmente a nivel mundial, sólo que nos ocupa, en una casuística de 90 casos de deciduoen- por edades: 17-25=14, 26-30=5, 31-39=6
contribuyen con el 1% de muertes maternas. dometritis se reporta sólo 1 caso de muerte. La información actual de Sinaloa es la siguiente: por Ciudad: Culiacán 10 (particular 1), Mochis 9, Gua-
Estas cifras deberán interpretarse con cautela, ya que En el año 2006 se reportaron 20 muertes maternas, save 2, Mazatlán 2, Escuinapa 1 y en traslado 2.
Hemorragia 18 con residencia habitual, comparativamente con el año
informan de manera sistemática sobre la causa de los dece- La hemorragia en obstétrica tiene como origen diversas 2007, se registraron 26 muertes maternas, 23 con residencia Con base en estos datos referidos, y siendo un indicador de
sos, lo que cubre apenas un 35% de la población mundial. causas clínicas; pueden darse desde el tercer trimestre de la habitual, 3 del estado de chihuahua, de estas 26, 2 son no -
La tasa de mortalidad materna en México a partir de gestacion hasta el puerperio tardío. Las que más a menudo relacionadas, con estos datos nos da la contabilidad de 21 cos otorgados por la Secretaría de Salud en el Estado.
1970 hasta la fecha ha permanecido sin cambio apreciable. guardan relación con la muerte materna son las observadas muertes maternas para estadística. Se trazó la misión del por qué realizar este curso (AOLS);
Cabe resaltar con estudios bien llevados, hay una subesti- inmediatamente antes de la resolución, en su transcurso y en Tasa de mortalidad Materna 2006 en el estado de Sina- otorgar capacitación y asistencia a profesionales de la salud
mación del 37%. La tasa reportada en centros de atención el puerperio inmediato, lo cual se conoce como hemorragia loa fue de 32.6/100,000 N.V, por debajo de la media Nacio- reproductiva del estado de Sinaloa, con alta calidad; en el re-
de la secretaria de salud fue de 58 x 100,000 para el año de post-parto. nal 60/100,000 N.V. conocimiento y manejo de urgencias obstétricas, que ponen
1995. De las muertes registradas, 6 de cada 10 ocurren en Además de los problemas hemorrágicos clásicos, como En México el promedio de tasa de mortalidad entre en peligro la vida del binomio.
unidades hospitalarias. el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y 2001-2005 fue 60/100,000 N.V, y en Sinaloa 42/100,000 N.V. La visión: ser un equipo multidisciplinario, reconocido
Estas proporciones son cambiantes; dependen del pe- la placenta previa, su origen puede ser una patología de pe- Tasa de Mortalidad en el 2007: (21 muertes en el estatal y nacionalmente, en el adiestramiento y manejo de
- netración placentaria del tipo de acretismo, en sus diferentes año) 48,150 Nacidos Vivos (N.V), esto nos da una tasa complicaciones médicas en el embarazo, contribuyendo a
nante, de manera que en ocasiones ocupa el primer lugar variedades de grado, extensión y topografía, así como ano- 43.6/100,000 N.V. disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo; otras en malías de alumbramiento y el puerperio inmediato. Esperando como objetivo mayor del curso disminuir
la infección, y en algunas la hemorragia. Así, en las dos Una entidad causativa y poco frecuente de muerte y Causas de Muerte Obstétrica en la morbimortalidad materna y perinatal en el estado de
ultimas publicaciones de la revista de Ginecología y Obs- manifestada preponderantemente por hemorragia, es la em- el 2007 en el estado de Sinaloa Sinaloa.
tetricia de México, en las que se hace referencia al tema bolia de líquido amniótico. Se presenta según diferentes es- Obstétricas Directas: 20 (preeclampsia 11, Hemorra-
y analizan causas de muertes maternas en dos diferentes timaciones 1 caso en 20 a 40 mil nacimientos y, salvo singu- gia Obstétrica 3, Sepsis 6).
centros hospitalarios, la primera causa fue muerte materna laridades, produce la muerte por necesidad; su diagnostico - Lecturas recomendadas
obstétrica por infección en uno (30/122), y en otro la he- de certeza lo establece el hallazgo en vasos pulmonares de 1. Libro temas selectos de Obstetricia y Medicina
Perinatal. Tomo I.
morragia (18/74). elementos fetales como lanugo, vermix y células epiteliales. congestiva y neumonía).
2. Samuel Karchmer- Dr. Carlos Fernández del Castillo.
No relacionada: 2 (Accidente automovilístico) (sepsis
Año 2006. Pág. 3-17.
PANORAMA CLÍNICO Distocia abdominal-laparotomía exploradora)
Muerte Materna Obstétrica Directa En diferentes grupos de análisis de muertes maternas apare- por Institución: IMSS13, SSA 7, privado 1, H. Civil
ce como causa obstétrica directa la denominación de parto
Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo
Las causas de muerte materna por esta enfermedad se enlis-
En las siguientes tablas se explican los niveles de medicina basada en
tan como: accidentes cerebro vasculares, encefalopatía hiper-
evidencia y de recomendación que se estarán utilizando en todo el manual.
tensiva, choque hipovolémico secundario a desprendimiento en estos casos imbrica a la hemorragia, a la infección y a la
de placenta o rotura hepática, CID secundario a problemas embolia de líquido amniótico, y están íntimamente ligadas a
la muerte fetal o neonatal. Tabla. Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño (USPSTF)
- Nivel de Evidencia Tipo de Estudio
Aborto I Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada.
En algunas referencias de muertes maternas obstétricas di- II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados.
como hemorragia y aun más, al ocurrir el puerperio, conside- rectas, el aborto está en cuarto lugar. Sin embargo, mucho II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos.
rarlos accidentes vasculares encefálicos y atribuirles una causa se ha discutido sobre el importante subregistro al respecto. II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
obstétrica indirecta. por tratarse de una complicación cuyo origen en el mayor
III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos.
número de casos corresponde a un procedimiento provo-
Infección cado que, por sí mismo, es un delito que involucra a dos
Sigue siendo fuente importante de morbilidad y mortalidad individuos, quien lo realiza y quien a él se somete, no se
materna, tanto que es causativa del 24% de los fallecimien- Tabla. Significado de los grados de recomendaciones (USPSTF)
tos registrados en México. La causa de muerte en estos casos es en primer lugar Grado de recomendación Significado
Casi la mitad de las muertes determinadas por infección, la sepsis y, en segundo, los factores desencadenados por la A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios).
ocurrieron en mujeres que habían sido sometidos a una ce- hemorragia. Quedan aquí incluidas otras complicaciones del B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios).
primer trimestre de la gestación como el embarazo ectópico C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy
si misma es un factor de riesgo de infección. y la enfermedad trofoblástica de la gestación. similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general).
Esto es un panorama general, de un problema tan serio D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).
infección imbrica la tromboembolia y el estado de choque que aún existe en México, como es la morbi-mortalidad ma- I Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.
séptico. Como sucede en las causas de muerte materna, son
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FISIOLOGÍA Su estructura y función son las mismas que las de la
hormona luteinizante.
Su función es impedir la involución del cuerpo lúteo,
hace que éste secrete cantidades mayores de progesterona

La aldosterona duplica su secreción, esto aunado a la

acción de los estrógenos, condiciona una tendencia, incluso
en la mujer embarazada normal, a la reabsorción excesiva de
sodio en los túbulos renales.
DEL EMBARAZO que el endometrio se desprenda y estimular al endometrio
para que crezca.
HORMONAS TIROIDEAS
Aumenta su producción
Esta hormona es tan importante para mantener el em- La glándula tiroides aumenta su tamaño en un 50%,
dR. césaR favela HeRedia
La pO2 media de la sangre materna a nivel de los senos barazo, si se elimina el cuerpo lúteo antes de la 7ª semana de debido al efecto tirotrópico de la gonadotropina coriónica
maternos es de 50 mmHg y la pO2 media de la sangre fetal embarazo se provoca casi siempre aborto espontáneo. humana y la hormona estimulante del tiroides coriónica hu-
Después de ser fecundado, el óvulo llega al después de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Es necesaria para estimular la producción de testoste- mana secretada por la placenta.
endometrio 3-4 días después, para implantarse Hay tres razones para explicar cómo la sangre fetal con esa rona en las células de Leydig.
aproximadamente del 5º al 7º día. Las células pO2 tan baja puede acarrear tanto oxígeno y cederlo a los HORMONAS PARATIROIDEAS
citotrofoblásticas comienzan a invadir el en- tejidos fetales: ESTRÓGENOS PLACENTARIOS Aumentan su secreción durante el embarazo
dometrio mediante degradación enzimática de éste; llegan 1. presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemog- Los estrógenos secretados a partir de la placenta (célu- Las glándulas aumentan de tamaño, especialmente si la
normalmente hasta las arterias espirales del endometrio, que las del sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides y dieta es pobre en calcio. Causan resorción ósea y liberación
poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta curva de disociación oxígeno/hemoglobina desviada a la andrógenos de origen suprarrenal materno. de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto.
3-4 pliegues. Llega la invasión del trofoblasto hasta el tercio izquierda). Con niveles bajos de pO2 en la sangre fetal, la Tienen función proliferativa sobre la mayor parte de -
interno del miometrio. hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% más los órganos sexuales maternos: aumento de tamaño del úte- rante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades de
Cuando el óvulo se implanta, la secreción continua de de oxígeno que la hemoglobina del adulto. ro, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentos calcio mucho mayores que el feto.
progesterona provoca que las células endometriales crez- 2. La concentración de hemoglobina es 50% más eleva-
can y se llenen de glucógeno en mayor cantidad respecto da en la sangre fetal RELAXINA
a la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se de- 3. Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular más PROGESTERONA Secretada por cuerpo lúteo y placenta, causa relajación
nominan células deciduales, y al conjunto de todas estas oxígeno cuando la pCO2 es baja. La sangre fetal que lle- Secretada por cuerpo lúteo y placenta. de los ligamentos pélvicos, ablanda el cuello uterino al mo-
células se denomina decidua. La primera semana siguiente ga a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero Es básica para la continuación y mantenimiento del mento del parto.
a la implantación, la decidua es el único medio de nutrición gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reduce
para el embrión. Durante las primeras 8 semanas de la ges- fetal a la sangre materna. La pérdida del CO2 vuelve más la contractilidad del útero grávido impidiendo contracciones LÍQUIDO AMNIÓTICO
tación el embrión depende completamente de la decidua alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 uterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secreciones 500-1000 mL, el agua de este líquido se renueva una
para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 de en la sangre materna la vuelve más ácida. Esto hace que de la tuba uterina y del útero; participa en la adaptación del vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reem-
gestación la placenta es capaz de mantener la nutrición del aumente la capacidad de combinación de la sangre fetal cuerpo materno para la lactancia. plazados una vez cada 15 horas.
embrión (aunque comienza a funcionar a partir del día 16 con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre Una parte del líquido corresponde a excreción renal
después de la fecundación). materna. Esto obliga a que haya más oxígeno en la sangre SOMATOMAMOTROPINA del producto, pero gran parte del líquido se forma y absorbe
materna al tiempo que aumenta la captación de O2 por la CORIÓNICA HUMANA (LACTÓGENO directamente a través de las membranas amnióticas.
FUNCIÓN DE LA PLACENTA sangre fetal. por tanto, el principio de Bohr actúa en una PLACENTARIO HUMANO)
Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio dirección en la sangre materna y en dirección opuesta en Secretada por la placenta a partir de la 5ª semana. 4.
forma cordones que posteriormente se canalizan y forman la sangre fetal: Doble efecto Bohr. En el humano no causa lactancia
una luz en la cual comienza a circular sangre. Alrededor La difusión del CO2 ocurre por difusión simple, ya que posee acciones débiles similares a la hormona del cre- En general hay aumento de tamaño de los órganos sexuales,
de estos cordones trofoblásticos se forman los senos san- la pCO2 fetal es 2-3 mmHg más elevada que la materna. cimiento humano edema, acné, rasgos masculinos y acromegálicos5.
guíneos por donde circula la sangre materna. Las células La difusión de glucosa a través de la membrana pla- Disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilización La ganancia neta de peso es en promedio 10 870 gra-
trofoblásticas emiten cada vez más proyecciones hasta centaria ocurre por difusión facilitada gracias a transporta- de glucosa en la madre mos:
convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las dores encontrados en las células trofoblásticas que revisten Estimula la liberación de ácidos grasos libres a partir 3180 g feto
cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circu- las vellosidades placentarias. de los depósitos de grasa de la madre, proporcionando otra 1800 g líquido amniótico, placenta y membranas
la siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por los Los productos de desecho excretados a través de la fuente alternativa de energía para atender a su metabolismo fetales
membrana placentaria son el nitrógeno no proteínico (urea), durante el embarazo. 900 g útero
el ácido úrico y la creatinina. La excreción de estos desechos 2700 g retención de líquidos materna
procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes fetales se produce principalmente por difusión simple. SECRECIÓN HIPOFISARIA 1400 g depósito de grasa en tejidos maternos
senos maternos que rodean las vellosidades. El metabolismo se eleva en promedio 15%, condicio-
La mayoría de las sustancias que se intercambian en la HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina. na una sensación de calor excesivo.
placenta lo hacen por difusión. Los primeros meses de em- Gonadotropina coriónica humana La secreción de FSH y LH se interrumpe La nutrición se ve comprometida en caso de que la
barazo la membrana placentaria es gruesa porque no está Se detecta por primera vez 8-9 días después de la fe- madre no tenga una dieta adecuada; por ejemplo: se nece-
completamente desarrollada. por tanto, su permeabilidad cundación y llega a su nivel máximo a las 10-12 semanas y CORTICOESTEROIDES sitan 375 mg de hierro para que el feto forme sangre y la
luego desciende sus niveles séricos a niveles mucho menores Los glucocorticoides aumentan moderadamente du- madre necesita 600 mg. Los depósitos normales de hierro
posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la mem- hasta las 16-20 semanas. Este último nivel se mantiene du- rante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminoácidos de no hemoglobínico de la mujer no embarazada son de 100
brana placentaria se adelgaza. rante el resto del embarazo. los tejidos de la madre. mg y casi nunca superan los 700 mg. Entonces, un consumo
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 - miembros inferiores, es simétrico y bilateral. puede contri- También, la progesterona disminuye el umbral al CO2 También aumenta la secreción de renina la estimula-
crocítica hipocrómica. buir a este edema la compresión de la vena cava inferior del centro respiratorio (aumenta la sensibilidad al CO2, en ción beta-adrenérgica de los vasos renales.
El calcio suele absorberse mal en el tracto gastroin- por el útero agrandado. El edema disminuye con el decúbito otras palabras). En el embarazo la secreción de renina es paradójica,
testinal. supino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestación. El resultado de la hiperventilación es un descenso en la ya que aumenta el gasto cardiaco y la volemia y un mayor
El edema gestacional localizado en cara, manos y en pCO2 varios milímetros de mercurio debajo de lo normal.
CARDIOVASCULAR laringe (raro) debe sugerir preeclampsia También, la compresión del diafragma por estructuras la secreción aumentada de renina se deba a la pGI2 que
presión arterial Al momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L de intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la fre- aumenta directamente la secreción de renina y causa resis-
poco después de la implantación la presión arterial sangre más respecto al inicio del embarazo. cuencia ventilatoria aumentada es una adaptación a este efecto. tencia a la angiotensina II.
(TA) y la resistencia vascular periférica (RVp) descienden La elevada secreción de progesterona puede ser un
ligeramente, debido al aumento de síntesis de prostaglan- CORAZÓN SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- factor para que las embarazadas no presenten depleción de
dinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina (pGI2), El aumento del volumen intravascular lleva a un in- ALDOSTERONA potasio pese a la elevada secreción de aldosterona.
que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (an- Durante la gestación se triplica la concentración de La formación de orina en la embarazada aumenta li-
giotensina II y noradrenalina). La presión arterial diastólica izquierdo y posteriormente a un aumento del volumen de angiotensinógeno, con un nivel plasmático de renina ocho geramente:
cae 10% más que la sistólica. eyección. por esto, en la placa de rayos X del tórax se puede veces más alto (la renina es el factor determinante más im- La capacidad de reabsorción del sodio, cloro y agua en
El promedio de presión arterial en el primer trimestre portante en la producción de angiotensina II). los túbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas
es de 103 + 10 mmHg sistólica y 56+ 10 mmHg de diastóli- embarazo durante el 2º y 3er trimestre. El aumento de la angiotensina II en el embarazo man- esteroideas.
ca. Durante el tercer trimestre las mediciones son 109 + 12 tiene la TA.
mmHg sistólico y 69 + mm Hg diastólicos. por esto, cual- COAGULACIÓN La renina se sintetiza en las células yuxtaglomerulares
quier medida de presión arterial mayor de 130/80 durante el En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X, en la arteriola aferente del glomérulo, que actúa como baro-
embarazo es anormal. rreceptor: la secreción aumenta cuando hay disminución de Lecturas recomendadas
Después de la semana 28 aumenta la TA la presión de perfusión renal, con la consecuente dilatación 1. Libro Obstetricia Clínica: Autores Victoriano Llaca
FUNCIÓN RENAL de dicha arteriola. La síntesis concomitante de prostaglandi- Rodríguez, Julio Fernández Alba.
VOLUMEN MINUTO - nas vasodilatadoras dilata más la arteriola aferente.
guíneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazo
junto al aumento de metabolismo materno condiciona au- en aproximadamente 50% (depuración de inulina aumenta
mento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba de lo de 122+ 24 mL/min a 170 + 23 mL/min de la semana
normal5, 7 hacia la semana 27. Las últimas 8 semanas des- 8ª a la 32ª.
ciende hasta situarse sólo un poco por encima de lo normal. -
Cuando sobreviene hipertensión el volumen minuto mento del gasto cardiaco y a la disminución de la resistencia
vascular renal.
sistema nervioso parasimpático. El aumento de GFR exige un incremento en la re-
La frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegan- absorción de sodio por los túbulos renales (la mayor parte
do a 84-96 latidos por minuto. ocurre en el túbulo proximal).
-
RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA pranas del embarazo pero aumenta durante el último mes.
Disminuye debido a vasodilatación mediada químicamente, El aumento de la GFR determina una creatinina sérica
ocurre a las 6 semanas de gestación. Se debe a refractariedad media de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres gestantes (0.67 +
a los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias 0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y nitrógeno ureico
vasodilatadoras como el óxido nítrico, las prostaglandinas, sérico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadas
progesterona y calcio. respecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas.
Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurética
VOLEMIA de origen hipotalámico o posiblemente de origen placentario
Aumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L), ha- En el embarazo hay alcalosis respiratoria crónica
cia la semana 24 de gestación. Este aumento es principal- (pCO2 arterial 30 mmHg).
mente hormonal (estrógenos, aldosterona). La hipocapnia aumenta la excreción renal de bicarbo-
El mayor aumento del volumen plasmático respecto al de nato sérico a 16-20 mEq/L
La expansión del volumen extracelular materno per- FUNCIÓN RESPIRATORIA
siste durante todo el embarazo con una retención de sodio Debido al aumento del metabolismo basal de la emba-
acumulativa de 500-900 mEq razada y a su mayor envergadura, la cantidad de O2 consu-
El principal estímulo para que el riñón retenga sodio mido por la madre aumenta 20%; al mismo tiempo, también
es la disminución de la resistencia vascular periférica. se forma una cantidad considerable de CO2, estos efectos
Esta hipervolemia suele provocar edema (35-83% de hacen que aumente la frecuencia ventilatoria aproximada-
los embarazos), que se considera “benigno”, localiza en mente en un 50%.
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VALORACIÓN realizará la exploración obstétrica:
1. Actividad Uterina. Al presentar 3 ó más contraccio-
nes en 10 minutos pasa a Labor, a protocolo de manejo de
atención obstétrica. Entre 1 y 2 contracciones en 10 mi-

metros de frecuencia cardiaca fetal entre 121 y 159, líquido

amniótico entre 6 y 17 cms. por 4/4, y localización placen-
taria normal pasan a revaloración de acuerdo con el caso y
al criterio medico.
OBSTÉTRICA
nutos pasa a Labor a vigilancia, menos de 1 contracción en
10 minutos se revalorará a la paciente de una a dos horas o 3. Dilatación Cervical. Se realiza por medio del tacto
antes si lo solicita la paciente. vaginal, encontrando una dilatación mayor o igual a 3 cms.
pasa a Labor, para atención obstétrica bajo protocolos esta-
2. Ultrasonido de Primer Nivel. Éste es realizado blecidos, entre 1 y 2 cms. pasa a vigilancia a Labor u hospi-
dR. césaR favela HeRedia
a) Presión arterial. sistólica mayor o igual a 160 mmHg, por médico ginecoobstetra el cual valora la frecuencia car- talización, no encontrando dilatación pasa a revaloración de
diastólica mayor o igual a 110 mmHg, sistólica menor a diaca fetal, presentación fetal, cantidad de líquido amnió- acuerdo al caso y criterio médico.
El presente documento nos describe la hoja de 70 mmHg, diastólica menor a 50 mmHg, con estos pa- tico y localización placentaria. Con los siguientes criterios
valoración obstétrica de urgencia del servicio rámetros pasa a Nivel I. pasaría a Labor y/o quirófano: frecuencia cardiaca fetal
de ginecobstetricia. Sistólica entre 130 y 159 mmHg y diastólica entre 90 y menor o igual de 120 ó mayor o igual 160 latidos por mi-
La hoja TRIAGE se aplicará y/o llenará 109 mmHg, con estos parámetros pasa a Nivel II. nutos, líquido amniótico menor o igual a 5 cms. por 4/4 Lecturas recomendadas
para toda paciente que se encuentre en cualquier periodo Sistólica entre 70 y 129 mmHg y diastólica entre 50 y 89 o mayor o igual a 18 cms. por 4/4. presentación pélvica 1. Libro Obstetricia Clínica: Autores Victoriano Llaca
de embarazo, esta hoja consta de lo siguiente: datos básicos mmHg, con estos parámetros pasa a Nivel III. o transversa, placenta previa en sus cuatro variantes (total, Rodríguez, Julio Fernández Alba.
de la paciente, su admisión, valoración inicial y toco valora- b) Frecuencia cardiaca. Mayor a 150 por minuto o parcial, marginal e inserción baja de placenta). Los pará-
ción. El manejo de esta hoja se basará en el estado en que se menor a 39 por minuto pasa a Nivel I. Entre 149 y 91
encuentre la paciente al momento de su llegada al hospital por minuto y entre 40 y 59 pasa a Nivel II, menos de 90
por minuto hasta 60 por minuto pasa a Nivel III.
c) Frecuencia Respiratoria. Mayor a 32 por minuto
Datos de entrada: - y menor a 10 por minuto pasa a Nivel I, mayor a 22 y
ciente, fecha y hora de llegada al hospital, motivo de su menor a 31 por minuto, mayor a 11 y menor a 16 por
consulta, fecha de su última regla y semana de gestación, minuto pasa a Nivel II, menor a 21 por minuto y mayor
gestas, paras, aborto y cesáreas. a 15 por minuto pasa a Nivel III.
Admisión: - d) Temperatura. Mayor de 39.5 grados centígrados o
ciente presenta alguno de los siguientes síntomas: altera- menor de 35 grados centígrados pasa a Nivel I, Mayor de
ción del estado de conciencia, convulsiones o sangrado 37.5 grados centígrados o menor de 39.4 grados centí-
grados pasa a Nivel II, Menor a 36.1 grados centígrados
pasa a valoración inicial (TRIAGE). y mayor de 37.4 grados centígrados pasa a Nivel III.
Valoración Inicial (TRIAGE): Después de haber pasa-
do por admisión la paciente será atendida por el Médico 4. Dolor Abdominal. Se valora de acuerdo con la intensi-
Interno en turno, y con base en su criterio se hospitali- dad según la escala visual análoga de 0 a 10: de 8 a 10 sería
zará en uno de los tres niveles, ya sea Urgente (Nivel I), intenso pasa a Nivel I, de 4 a 7 moderado pasa a Nivel II,
Emergente (Nivel II) y No urgente (Nivel III). de 0 a 3 leve, pasa a Nivel III. Además de cómo es el dolor:
Los criterios serán evaluados de acuerdo con los síntomas
de la paciente de la siguiente manera: hay dolor abdominal pasa a Nivel III.
1. Sintomatología Vasculoespasmódica. Este criterio es 5. Salida de líquido Amniótico. Líquido visual o escu-
rre por extremidades inferiores pasa a Nivel I, referencia de
siguientes síntomas: cefalea, tinitus, fosfenos, acúfenos y ce- pantaleta mojada pasa a Nivel II, no hay salida de líquido
guera transitoria. Si en la paciente están todos los síntomas transvaginal pasa a Nivel III.
presentes se enviará a Nivel I, si presenta por lo menos uno
de ellos se enviará a Nivel II, en caso de ausencia de estos El procedimiento a seguir en la valoración inicial del
síntomas se enviará a Nivel III. TRIAGE por Médico: Con un dato presente de Nivel I pasa
a Labor en menos de 5 minutos, con un dato presente de Ni-
2. Movimientos Fetales. Se interroga a la paciente sobre la vel II pasa a tocovaloración entre 5 y 15 minutos, con datos
ausencia, disminución o presencia de dichos movimientos. de Nivel III pasa a esperar valoración entre 15 y 30 minutos.
Si están ausentes pasa a Nivel I, si están Disminuidos pasa a
Nivel II y si están presentes a Nivel III. Valoración por Gíneco obstetra en consultorio de toco-
valoración: De acuerdo con lo valorado en admisión y en el
3. Signos Vitales. Éstos se realizan con monitor, siendo: TRIAGE y decidido el pase a consultorio de valoración se
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SOPORTE DE VIDA OBSTÉTRICO AVANZADO (AOLS)
CLASIFICACIÓN DE LA PACIENTE EMBARAZADA / TRIAGE DEL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Nombre del Paciente:_______________________________________________________________________________________________ dR. oscaR gaRzón lóPez y
Fecha______________ Hora___________ Motivo de Consulta____________________________ Fecha de Nacimiento________________ dRa. liliana ma. zamoRa aguilaR
cadenar una complicación hemorrágica durante la ges-
Gestas______ Partos ______ Cesáreas ______ Aborto ______ Fecha última regla _____________________ Semana Gestación ______ tación o puerperio.
INTRODUCCION Fortalecer las actividades de comunicación educativa
¿Presenta alteración del SI NO La hemorragia obstétrica y sus complicaciones
ADMISIÓN Estado de Conciencia, constituyen la segunda causa de mortalidad ma- los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una
convulsiones o sangrado PASA A LABOR PASA A VALORACIÓN INICIAL (TRIAGE) terna en nuestro país, después de los trastornos complicación hemorrágica durante la gestación o puer-
transvaginal?
hipertensivos durante el embarazo, y en un número conside- perio, con base en el autocuidado de la salud.
Urgente Emergente No Urgente rable de casos es origen de secuelas orgánicas irreversibles.
CRITERIOS
Nivel I Nivel II Nivel III Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica DEFINICIÓN
son: en primer lugar, la atonía uterina (80%); en un segun- La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea en cantidad
¿Presenta Sintomatologia
Vasculoespasmódica? Todos presentes Presenta por lo menos Todos ausentes do término, la retención de restos placentarios; y en tercer variable que puede presentarse durante el estado grávido o
(cefalea, tinitus,fosfenos, uno de ellos término la laceración del canal del parto. Otras causas, mas puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La
acúfenos, ceguera transitoria) no menos importantes, son la placenta previa, el despren- hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al
¿Percibe Movimientos Fetales? Ausentes Disminuidos Presentes
dimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo exterior (a través de los genitales externos).
placentario, trauma obstétrico, inversión uterina y las coagu-
Sistólica mayor o lopatías, por lo que la atención prenatal debe enfatizar accio- EPIDEMIOLOGÍA
igual a 160 mmHg Sistólica entre 130 y Sistólica entre 70 y nes de tipo preventivo, a través de la detección temprana de Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que
159 mmHg 129 mmHg síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes
Tensión Diastólica mayor o
Arterial igual a 110 mmHg acciones de intervención incluyendo el diagnóstico oportu- maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente
SIGNOS VITALES

MÉDICO INTERNO
(VALORACIÓN INICIAL) Sistólica menor a 70 Diastólica entre 90 y Diastólica entre 50 y no de circunstancias patológicas y su manejo adecuado. el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por
TRIAGE Diastólica menor a 50 109 mmHg 89 mmHg Es pertinente subrayar que el 75% de las complicaciones causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del
Frecuencia T > 150 x min Entre 149-91 x min menos 90 x min por hemorragia obstétrica ocurre durante el puerperio, y en embarazo, trabajo de parto, puerperio, así como por diag-
Cardiaca B < 39 x min Entre 40-59 hasta 60 x min las primeras 24 horas ocurre el 45% de éstas; un 75% de nósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se
Frecuencia > 32 x min > 22 y < 31 x min < 21 > 15 x min las muertes maternas ocurren dentro de nuestros hospitales. presentan durante la gestación.
Respiratoria < 10 x min > 11 y < 16 x min por otro lado según estimaciones de la OMS, 85% de las Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la he-
Mayor de 39.5° c > 37.5° c - <39.4° c < 36.1.° c muertes maternas son previsibles. morragia posparto es la complicación más frecuente, pre-
Temperatura Menor de 35° c > 35.4° c - < 36° c > 37.4° c Con lo enunciado anteriormente deducimos que un nú- sentándose en un 75% de los casos del puerperio patoló-
mero importante de las muertes en el estado y en la repú- gico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad
DOLOR ABDOMINAL

¿Cuál es la
intensidad según blica mexicana ocurren dentro de nuestros hospitales, por y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en
la Escala Visual De 8 a 10 De 4 a 7 De 0 a 3
Análoga de 0 a 10?
lo que tenemos que reforzar las estrategias en tres rubros
fundamentalmente: evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre
¿Cómo es su Dolor? En Barra (cinturón) Epigástrico, con o No hay dolor abdominal y sus derivados.
o en flanco derecho sin pirosis y/o reflujo
1. Capacitar a nuestro personal de salud (normalización La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a
¿Presenta salida Líquido Visual (Moja pantaleta) No hay salida con la medicina basada en evidencia). 6%; sin embargo, se puede considerar que este porcentaje
de líquido amniótico? de líquido amniótico
2. Mejora y aprovechamiento de la infraestructura y es mayor debido a tres principales causas: la primera es por
¿PROCEDIMIENTO A SEGUIR? PASA A LABOR PASA A TOCOVALORACIÓN ESPERA equipamiento. la subestimación en la cantidad de sangre perdida que de
(en menos de 5 min) (Entre 5 y 15 min) (Entre 15 y 30 min) 3. acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la
Actividad Uterina
Mayor o igual a Entre 1 y 2 Menos de 1 enfrentar este problema de la hemorragia obstétrica. segunda es por la falta de métodos o estrategias para la cuan-
3 contracciones en 10’ contracciones en 10’ contracción en 10’ 4. Evidentemente para garantizar la calidad en los servicios
Frecuencia FCF. -120 > 160 se deben estructurar los controles que permitan medir los en el número de cesáreas.
GINECÓLOGO Cardiaca Fetal latidos x min
(TOCO VALORACIÓN) Entre 120-160 resultados y la mejora continua de los mismos.
Líquido amniótico -5 cm o >18 cm por 4 / 4 5 a 18 cm
USG

CLASIFICACIÓN:
Presentación Fetal Pélvica o Transversa CEFÁLICO OBJETIVOS A) Hemorragia en el estado grávido
Placenta / Localización Placenta Previa Normal Síndrome de aborto.
Dilatación Cervical > o igual 3 cm Entre 1 y 2 cms. 0 cm diagnóstico adecuado, manejo y referencia oportuna de la Embarazo ectópico.
¿PROCEDIMIENTO A SEGUIR? PASA A LABOR / PASA A LABOR /
REVALORACIÓN
hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención. Enfermedad trofoblástica gestacional.
QUIRÓFANO HOSPITALIZACIÓN Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecua- placenta previa.
do en las pacientes con hemorragia obstétrica, en todos Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
SIGNOS VITALES: TA: __________FC:________ FR:_________TEMP.__________SaO2 los niveles de atención. Ruptura uterina.
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B) Hemorragia puerperal Ergonovina: se recomienda administrar una ampolle- MANEJO QUIRÚRGICO ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CAUSA UTERINA: ta de 0.2 mg IM ó IV dosis única posterior al nacimiento Reparación de traumatismos o laceraciones T CAUSA
Atonía uterina. del hombro anterior (Evitar en hipertensas) Ligadura de vasos pélvicos TONO ATONIA UTERINA (más frecuente)
Inversión uterina. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía Histerectomía TEJIDO PLACENTA RETENIDA
Retención placentaria y de restos placentarios. rectal…. el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C) PLACENTA PREVIA
PLACENTA ACRETA
Acretismo placentario. 600 mcg (3 tabletas).
TRAUMATISMO LACERACIONES EN TRACTO GENITAL INFERIOR
CAUSA EXTRAUTERINA: Carbetocina: 100mg/1ml amp Iv dosis única. RUPTURA UTERINA
Desgarros o laceraciones del tacto genital. (Nivel de evidencia IIa, Grado recomendación B)
TROMBINA ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Trastornos de la coagulación.
2. Maniobras en el primer nivel de atención
C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica. Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del
Choque Hipovolémico. producto. HEMORRAGIA PUERPERAL
Coagulación intravascular diseminada. pinzamiento precoz del cordón umbilical. MANEJO
Tracción controlada del cordón umbilical. ATONÍA UTERINA INVERSIÓN UTERINA RETENCIÓN PLACENTARIA RETENCIÓN DE DESGARROS Y
Como una medida de alto impacto médico social, se estima Inspección de la placenta y del conducto genital inferior. ACRETISMO PLACENTARIO RESTOS PLACENTARIOS LACERACIONES
Reposición de líquido Reposición de líquido
que 1.7% de todas las mujeres con parto o cesárea presenta- (Nivel de evidencia IIa, Grado recomendación B)
Revisión de cavidad y Restitución manual del útero Reposición de líquido Reposición de líquido y Reposición de líquido
ran hemorragia obstétrica con volumen de pérdida >1,000 compresión bimanual antes de formarse Revisión de placenta y/o administración de Revisión del cuello uterino,
ml de sangre, siendo la causa más común, la ATONIA TRATAMIENTO EN EL PRIMER de la cavidad uterina el anillo de contracción extracción manual antibióticos vagina, recto y periné
Oxitocina: Oxitocina: c/maniobras suaves Revisión de cavidad Reparacìon de desgarros
UTERINA. NIVEL DE ATENCIÓN 40 u/1000ml 40 u/1000 ml Extracción completa uterina y
HE- Está encaminado a establecer las medidas de soporte para en solución Fisiológica en solución Fisiológica vigilar reducción uterina manual y/o instrumental laceraciones
MORRAGIA OBSTETRICA , como la pérdida superior evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolémico. Se o Hartman goteo rápido o Hartmann goteo rápido y alta a las 48 hrs. Oxitocina Corroborar involución
Misoprostol 400-600 mcg vo Misoprostol 400-600 mcg vo No extracción: Alta a las 48 hrs. uterina y hemostasia
a 500ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas deberá referir de urgencia al 2do. Nivel para valorar proba- o rectal o rectal Ligar el cordón umbilical del cervix, vagina y periné
del puerperio postparto o mayor a 1000ml de sangrado pos- ble tratamiento quirúrgico. En caso de continuar la No restitución y taponamiento de la
quirúrgico en cesárea. atonia……. Traslado al segundo o tercer cavidad uterina
Vendaje abdominal nivel de atención Traslado al segundo o tercer
- Referencia compresivo nivel de atención
rante los primeros minutos del evento evitan entre 80 y 90 1. El médico del 1er. Nivel deberá referir a las pacientes Taponamiento uterino
% de morbimortalidad materna. oportunamente a un 2do. Nivel, en caso no contar con Traslado al segundo o tercer
nivel de atención
Los factores para hemorragia obstétrica postparto in- infraestructura hospitalaria y recursos humanos para el
cluyen: prolongación de la tercera etapa del trabajo de parto, manejo de un evento hemorrágico.
la existencia de coagulopatía previa, la hemorragia posparto 2. Realizar el traslado a la brevedad posible, en ambulancia,
en embarazo anterior, retención de placenta, multiparidad, con personal médico y d¡s vías permeables, administrando
traumatismo genital, macrosomía, inducción del trabajo de CHOQUE HIPOVOLÉMICO Reanimación
parto, corioamnioitis, hemorragia intraparto, mortinato, acuerdo a la pérdida de líquidos. Se debe realizar una valoración rápida del estado men-
presentación fetal compuesta, parto instrumentado. 3. Mantener vías aéreas permeables y mejorar oxigena- tal, presión arterial, pulso, temperatura
Entre los factores de riesgo para padecer hemorragia ción, si es posible administrar oxígeno mediante puntas lar acompañados de hipoxia, utilización de vías del metabo- El paso inicial es el aporte de oxígeno, con pacien-
obstétrica por cesárea se encuentran; la placenta previa, nasales o mascarilla a 8-10 litros por minuto. lismo anaerobio y acidosis. te consciente y respiración espontánea: se administra-
anestesia general, hemorragia intraparto, nacimiento pre- rá oxígeno de 8-10 L/minuto al 100% mediante una
término, macrosomía, obesidad materna, miomatosis ute- TRATAMIENTO EN EL Diagnóstico mascarilla o puntas nasales.
rina, etc. SEGUNDO Y TERCER NIVEL - Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuer-
Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y Se divide en 2 grandes grupos, entendiendo que ambas se pas con sus respectivos signos clínicos y que su tratamiento y
con los criterios de la medicina basada en la evidencia, reco- deben de realizar de manera simultánea e inmediata— pronóstico son diferentes para cada uno de ellos.
mienda el manejo activo del alumbramiento que consiste guíneos arteriales. (Lineamientos en la guía y parámetros
en la administración de medicamentos uterotónicos y la Manejo hemodinámico Tratamiento de manejo de ventilador)
realización de maniobras para prevenir la hemorragia pos- Instalación de 2 vías intravenosas permeables con aguja de La evaluación y manejo de una paciente que está sangran- Se elevarán las piernas 30 grados.
parto (tracción controlada de cordón y masaje uterino). Se calibre grande (14 o 16) do y que puede desarrollar choque Hipovolémico, es en
recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A) Dos o más vías permeables con
hemorragia posparto. hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdi- punzocat de 12-14 calibre
Administración rápida de soluciones cristaloides para el man- da sanguínea. Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar
PREVENCIÓN DE LA tenimiento del volumen circulante, 2 lt en la primera hora. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el soluciones cristaloides (Hartmann o Fisiológica al 0.9%);
HEMORRAGIA POSPARTO (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A) tratamiento del choque Hipovolémico, que forman parte de éstas se equilibran rápidamente entre los compartimientos
1. Medicamentos un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reani- intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 20 uni- - mación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a espe- de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la
dad de mantener una adecuada perfusión tisular. cialistas y Tratamiento de las complicaciones. hemorragia 1-2 hrs.
CC posterior al nacimiento del hombro anterior (Nivel de evidencia IV,Grado de recomendación C) (Nivel de evidencia I, Grado recomendación A)
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Soluciones coloides (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon uterina, DppNI, placenta previa con sangrado activo). sustenta esta recomendación se limita a diferentes reportes
al 6%, soluciones dextrán). Se administrarán de acuerdo En la hemorragia posparto palpar el útero; si se en- durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa. de casos, sin existir aun estudios controlados.
a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre (Nivel de evidencia IIIc,Grado recomendación C)
y derivados. o compresión bimanual para expulsar el coagulo reteni- APÉNDICE 1
(Nivel de evidencia I, Grado recomendación A) do y promover la contracción. La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución CONCLUSIONES
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 cristaloide por cada 100 ml. de pérdida de sangre estimada. Los servicios clínicos y quirúrgicos que atienden a mujeres
La transfusión de concentrado eritrocitario rara vez se en- ml de solución mixto al 5% o en 1 000 ml de solución Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución con hemorragia obstétrica deberán basar sus intervencio-
cuentra indicada en pacientes con Hgb >10 g/dl, pero in- Hartmann. (No administrar la oxitocina por vía intrave- nes en una guía de práctica clínica, vigente y evaluada por
variablemente está indicada con niveles de Hgb 6-8 g/dl o nosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipo- Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina consenso.
menos; el número de unidades a transfundir dependerá del tensión. Se pueden administrar estas soluciones a una al 5%, solución de poligelatina (Haemaccel).
grado de hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad velocidad de infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo
de soluciones administradas, soluciones coloidales y crista- a la situación). Administración inicial de líquidos Lecturas recomendadas
loides o ambas. En casos en los que no exista contraindicación, admi- Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La 1. Guía De Practica Clínica, Colegio Mexicano De
(Nivel de evidencia IV, Grado recomendación C) nistrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por vía intra- cantidad habitual es de uno a dos litros primera hora. Especialistas En Ginecología y Obstetricia; Volumen 77,
muscular o intravenosa. Suplemento 4, 2009.
2. Lineamiento Técnico Prevención, Diagnóstico y Manejo
– La administración de líquidos debe guiarse mediante pVC Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM len- COAGULACION INTRAVASCULAR
de la Hemorragia Obstétrica; Secretaría de Salud.
presión Venosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial to, dosis única. DISEMINADA 3. Guidelines Of The Management Of Massive Blood
pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg. También se Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el La coagulación intravascular diseminada es mas común en el Loss. Br J Haematol 2006; 135:634-41.
pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, miometrio a dosis de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la sangrado masivo de pacientes obstétricas o en los que pade- 4. Improving the Accuracy of Estimated Blood Loss at
diuresis y la velocidad a la que continúa la pérdida sanguí- 15 metil prostaglandina F2 (por vía intramuscular pro- cen sepsis con hipoxia o hipotermia prolongada. Obstetric Haemorrhage Using Clinical Reconstructions.
nea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario funda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar - Bjog 2006; 113: 919-24.
de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% efectos secundarios de vasodilatación como hipoten- maria de la coagulopatía, asociada a la transfusión masiva 5. Use Of Recombinant Factor VII in Massive
(27-33%), así como el conservar la presión sistólica mayor o sión, hipertermia y efectos gastrointestinales). debida a la dilución de proteínas plasmáticas de la hemos- Postpartum Haemorrhage. Eur J Anaesthesiol
igual a 90 mm Hg. En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico tasia, posterior al reemplazo de volumen con cristaloides, 2008,25:293-8.
y farmacológico, pasar a la paciente a quirófano para la coloides o concentrados eritrocitarios.
EVALUACIÓN realización de ligadura de vasos como medida conserva- -
dora del útero en pacientes sin hijos vivos o deseos de brinógeno a 100mg/dl lleva a alteraciones de la hemostasia,
ción de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagu- fertilidad futura después de que ha ocurrido la pérdida de 150% del volumen
UTEROTONICOS
lación, a intervalos regulares de 4-6 horas. En caso de no controlarse la hemorragia proceder a sanguíneo; posteriormente disminuyen las concentraciones
realizar preferentemente la histerectomía total. de otras proteínas lábiles de la hemostasia al 25% de su ac-
trolítico. La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones tividad, cuando se ha perdido aproximadamente 200% del
es necesaria a pesar de la histerectomía obstétrica, por lo volumen circulante. La prolongación del TTpa y Tp a 1.5 Oxitocina. Administrar 40 U oxitocina en 1000 de hartmann o
fisiológico 0.9 %: 125 cc o mas (según situación). No sobrepasar de
Foley (mantener 30-60 ml/hora) que es una alternativa importante y se debe conocer la veces de su valor basal correlaciona con mayor riesgo de 100 Mui por min.
Monitorización fetal cuando hay hemorragias en ante- técnica quirúrgica. coagulopatía clínicamente evidente. Ergonovina 0.2 mg IM ó iv cada 4 hr (no habiendo contraindicación
parto o intraparto. Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta (Nivel de evidencia III,Grado recomendación C) como hipertensión arterial)
No todas las pacientes requieren un monitoreo inva- con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al Gluconato de calcio 1 gr. IM lento, dosis única
sor de la presión venosa central o presión arterial pul- máximo la experiencia del grupo de médicos. Es controversia sobre el momento oportuno para el inicio Prostaglandinas Pg F2 en miometrio 1 mg cada 15-90 minutos15
metil prostaglandina F2: IM o intramiometrial 0.25 mg (Vigilar
monar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no care- Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, repo- de la terapia con plasma y plaquetas durante la reanimación vasodilatación: hipotensión, hipertermia o efectos gastrointestinales.
ce de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán sición de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento con líquidos endovenosos. Existe consenso en cuanto a Misoprostol (análogo Pg E 1) 600 mcg (3 tabletas) vía oral (se
hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la que el uso temprano de ambos componentes podría reducir adsorbe 88% por esta vía) Vía Alternativa: rectal.
en urgencias. opinión de los especialistas. la prevalencia de coagulopatía. La transfusión de plasma Carbetocina (Lonactene) 100 mcg iv: 8 hrs efecto/ aplicar en un minuto.
fresco congelado es una actividad de práctica universal y re-
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES comendada por consenso en situaciones de pérdida grave
y sólo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados in- de sangre, aunque es escasa la evidencia que documenta su
útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 tensivos hasta que los funcionamientos hemodinámico,
mcg/Kg./min. con incrementos hasta 20 mcg/Kg./min., respiratorio y renal sean satisfactorios (Nivel de evidencia III,Grado recomendación C)
provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y -
aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre trol adecuado de líquidos y el gasto urinario, equilibrio Factor VIIa recombinante, este medicamento se ha pro-
la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el puesto como una alternativa novedosa para el tratamiento
2 minutos. desequilibrio hidroelectrolítico. de la hemorragia posparto grave, cuando la paciente no re-
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagu- acciona al tratamiento convencional. Debido a su elevado
HEMOSTASIA (A= ALTO A LA HEMORRAGIA) lantes y en aquellas que presentaron coagulación -
Traslado a quirófano de la paciente en tanto se con- intravascular diseminada. cisión de su empleo debe tomarse con base a la evaluación
tinúa la reanimación (embarazo ectópico roto, ruptura En pacientes que presentaron algún tipo de hemorra- del caso de manera individual. La evidencia disponible que
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 ANALGESIA OBSTÉTRICA
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
CONDICIONES DE TRASLADO A 2º Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
Vía aérea permeable. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
EN OBSTETRICIA
Nacimiento de hombro anterior Aplicación de O2 por mascarilla: 12-13 lt por minuto.
Sonda foley.
Dos venas canalizadas punzocat 14-16.
Uterotónicos Toma muestras: BH, tp, tpt., gpo y Rh, pbas cruzadas.
Referencia con destino asegurado: confirmar disponibilidad de
recursos. (REDES) CERO RECHAZO.
Maniobras de extracción dR. Ramón Rivas llamas
Aplicación de soluciones cristaloides (aplicar 3:1 de la perdida qué se deba este aumento en los tres rubros que mostraron
estimada) si se sospecha menos de 1000 cc: PROTOCOLO ACLS incrementos, aunque se mencionan como causas de riesgo re-
Expulsión de placenta antes de 10-15 minutos
(perdidas clase I-II). ANTECEDENTES lacionadas la edad mayor al momento del parto (3.40 de 35 a
Aplicar cristaloide, coloide o sangre en protocolo clase III y IV. La hemorragia masiva postparto es la principal 39 años y 6.12 para mayores de 40 años), gran multiparidad,
Según motivo de envío aplicar protocolo: Atonía Uterina, Acretismo
Si Despegamiento No causa de muerte materna y de morbilidad y mor- inducción médica del trabajo de parto, embarazo múltiple, in-
Placentario, Inversión Uterina, desgarros de tracto genital.
manual de placenta
Acompañar a la paciente. talidad fetal. Las muertes maternas generalmente fección de la cavidad amniótica, cesárea, laceración del cuello
Vendaje apretado de miembros inferiores ó Medias TED se deben al desarrollo de choque hemorrágico y sus conse- uterino y ruptura uterina. Fueron factores protectores la edad
Continua atención de parto cuencias, principalmente el síndrome de falla orgánica múltiple, materna menor a 20 años, la primigravidez tardía y la aneste-
No continuar con Maniobras. antitrombosis.
(Revisión cavidad, episiotomía)
Cordón pinzado cuyo manejo requiere terapia transfusional, aminas presoras y sia epidural. La frecuencia del síndrome de Sheehan (falla hi-
en ocasiones la cirugía. La hemorragia durante el parto incluye
PROCEDIMIENTOS QXHEMORRAGIA OBSTÉTRICA PUERPERIO - temprana postparto se incrementó de 3.7 en 1991-93 a 12.6
Analgesia y vena prendimiento de placenta, la placenta previa y la hemorragia por millón de nacimientos en 2002-04). Se presentaron 178
Traslado segundo o
permeable: todas Revisión de cavidad
Tercer nivel postparto, y a pesar de los avances en la prevención, diagnósti- muertes maternas hospitalarias en este período con una tasa
Compresión bimanual uterina
co y tratamiento de la hemorragia masiva durante el embarazo, de 5.1 por 100,000 nacimientos.
Taponamiento uterino (gasas compresas)
Reparacion de desgarros
persisten aun algunos retos. Como consecuencia, la transfusión
MANIOBRAS DE EXTRACCION:
Masaje Uterino Procedimientos abdominales sanguínea no puede ser evitada. por ello no debe sorprender- se está de acuerdo en que se trata del sangrado sintomático
Pinzamiento de Cordón (C.U.) Ligadura de arterias uterinas (80% REDUCEN FLUJO) nos que la primera transfusión de sangre exitosa en humanos que requiere una intervención urgente para salvar la vida
Tracción C.U. se haya realizado en una paciente para el tratamiento de una de la paciente, o una pérdida aguda de más del 25% de su
Ligadura de Ováricas (juntas uterinas y ováricas: 90%)
Lactancia
Puntos de b- lynch (catgut # 2) hemorragia postparto por el Dr. James Blundell en 1818. volumen sanguíneo.
Hipogástricas (50% reducción flujo) (Vicryl 0) Se calcula que en el mundo anualmente mueren 125,000 Las pérdidas sanguíneas durante el parto o cesárea nor-
Cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica
mujeres por hemorragia obstétrica, siendo las principales malmente no requieren transfusión sanguínea si la hemoglo-
Inversión uterina: Técnicas
Huntington
causas las alteraciones en la inserción placentaria, la atonía bina (Hb) se mantiene por arriba de 10 g/dl, considerándo-
Haultain uterina, las alteraciones de la coagulación y las lesiones trau- se como cantidades habituales una pérdida de 250 a 500 ml
máticas del útero y del canal obstétrico. Las muertes mater- en el parto y de 1,000 ml en la cesárea, y generalmente no se
nas por hemorragia en obstetricia en los últimos 30 años requiere transfusión en estas condiciones si la Hb preparto
ENFOQUE INTEGRAL EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA han disminuido del 5.5 al 3.3 por millón de embarazos. en la paciente es mayor a los 10 g/dl.
REACT La hemorragia postparto se presenta aproximadamente En una revisión entre 2,002 y 2,003, en 1,954 parturien-
tas se transfundieron 259 unidades de CE (13.3%), siendo
R E A C T las muertes maternas en los Estados Unidos de Norteamérica por niveles de Hb los siguientes porcentajes con una o dos
Reanimación Evaluación Alto hemorragia Consulta especialistas Tratamiento complicaciones
entre 1994 y 1999. La transfusión sanguínea se ocupa entre el unidades de CE: de 7 a 7.9 gr/dl se transfundieron el 70.1%,
1. Valoración estado mental: 1. Toma de Tensión arterial, 1. Protocolos de atención de TRABAJO EN EQUIPO HEMODINAMICAS 1 y 2% de todos los embarazos, siendo del 0.3 al 1.7 en los de 8 a 8.9 g/dl se transfundieron el 32.2% y de 9 a 10 g/dl
T/A, pulso, temperatura, temperatura, pulso, respira- acuerdo: RANALES partos vaginales y del 0.7 al 6.8% en las cesáreas, aunque se se transfundieron el 1.2%. En este trabajo se encontró que
estado conciencia (ABC). ciones. Estado de alerta. Atonta uterina Interconsulta a otras especia- NEUROLOGICAS
2. Canalizar dos venas 2. Laboratorio: HB, HT, Retención de placenta y/o lidades aprovechando equipo puede elevar hasta el 8.5% en los embarazos extrauterinos aproximadamente el 30% de las transfusiones utilizadas es-
RESPIRATORIAS
periféricas con catéter 14-16 pruebas de coagulación cada restos multidisciplinario. COAGULOPATIAS rotos. En una revisión de 2007 se menciona que en Cana- taban mal indicadas.
y toma de muestras para 4-6 hrs. Inversión uterina
INFECCIOSAS
Grupo y Rh, HB, Pruebas 3. Diuresis horaria (sonda Desgarro de canal de parto. Banco de sangre
coagulación. foley) y mantener entre 30 y 60 Terapia Intensiva
de las muertes maternas y que el porcentaje de hemorragia una hemoglobina menor a los 8 g/dl y la anemia postparto
3. Administrar cristaloides IV CC por hora 2. Procedimientos quirurgicos Hemodiálisis postparto ha tenido un incremento de 4.1% en 1991 a 5.1% es frecuente, afectando del 4 al 27% de los nacimientos de
según perdidas estimadas de 4. Monitoreo fetal. Masaje Uterino, presión Neurología en 2004, un incremento en las histerectomías por hemorragia acuerdo con diferentes estudios.
acuerdo a tabla ACLS: 2 lt 5. Presión venosa central, bimanual de útero,
Hematología postparto de 24.0 por 100,000 nacimientos en 1991 a 41.7 por Aunque las complicaciones por sangrado que pueden
primera hora. en cuña pulmonar (Areas Taponamiento uterino.
4. Sonda de foley y mantener de choque en urgencias, Revisión de cavidad y canal Anestesia 100,000 nacimientos en 2004 (incremento del 73%) y un au- poner en riesgo la vida aun pueden ocurrir, el requerimiento
diuresis 30-60 cc por hora terapias) del parto. Cardiología
mento en las hemorragias postparto por atonía uterina de 29.4 de transfusión sanguínea en obstetricia es raro y altamente
5. Mantener HT > 25% y 6. QUIRÓFANO DISPONIBLE Revertir útero: huntignton
sistolica > 90 mm hg y hultain por 1,000 nacimientos en 1991 a 39.5 por 1,000 nacimientos predecible. En España, los eventos obstétricos ocupan alre-
6. Oxigeno nasal 6-8 lt por Ligadura de uterinas en 2004 (incremento del 34%). Sin embargo el porcentaje de dedor del 10% de todas las transfusiones que se realizan en
minuto. Puntos de lynch transfusiones sanguíneas en los casos de histerectomía por los hospitales generales.
7. Comunicación con unida- Ligadura de hipogástricas
des segundo y tercer nivel. Histerectomía hemorragia postparto han sufrido una disminución de 92% En el trabajo de Klapholz en 1990, se revisaron 30,621
en 1994 a 78% en 2004. No se da una explicación clara a partos y encontró que en el 2% se requirió transfusión sanguí-
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nea, la mayoría con 2 unidades de concentrados eritrocitarios - para la pérdida sanguínea aguda durante el parto. El volumen del paciente (edad, función cardiaca, tipo de sangrado, can-
(CE) y sólo el 0.09% de las embarazadas recibieron 8 ó más res de morbilidad grave, siendo la transfusión de 5 ó más uni- sanguíneo es aproximadamente del 8% del peso corporal (4.8 tidad de la hemorragia, etc.)
unidades, siendo relacionadas con abortos previos, sangrados dades de CE el más importante con 119 (0.74/1000), seguido litros en un adulto de 60 kg). Una hemorragia del 10 al 15% Se sabe que la estimación del sangrado es muy inexac-
durante el embarazo, polihidramnios, oligohidramnios, cesá- por la histerectomía de urgencia en 88 (0.55/1000), ruptura del volumen sanguíneo (hemorragia clase I) da cambios mí- ta. En las pérdidas agudas de sangre, la Hb basal puede ser
rea, embarazos múltiples y la inserción anormal de placenta. uterina en 49 (0.31/1000), eclampsia en 46 (0.28/1000) e in- nimos en el pulso, presión arterial o frecuencia respiratoria normal ante la depleción de un gran volumen sanguíneo. En
Gombotz en 1998 encontró que de 9,595 cesáreas 336 greso a la Unidad de Cuidados Intensivos en 83 (0.52/1000). en la mayoría de las personas sanas. Una pérdida del 15 al contraste, el nivel de Hb puede ser más bajo que el nivel real
recibieron transfusiones de CE (3.5%): el 68.4% recibieron 257 tuvieron sólo un marcador de los antes señalados, 42 tu- 30% (hemorragia clase II) produce síntomas de taquicardia, en una paciente que resulta hemodiluida porque ha recibi-
2 unidades, 11.6% recibieron una unidad y el 8.3% recibie- vieron dos, 12 tuvieron tres y 2 tuvieron cuatro. taquipnea y una disminución en la intensidad del pulso; puede do una gran cantidad de soluciones cristaloides. El obtener
ron 5 ó más unidades. Como factores predictivos en el parto - haber cambios en el estado mental y puede disminuir un poco mediciones del nivel de Hb en forma seriada puede ayudar
se mencionan a la preclampsia, embarazo múltiple, cesárea dicativos de transfusión durante el parto: preclamsia, embara- la cantidad de orina. Una pérdida del 30 al 40% (hemorragia a reducir la inexactitud; la medición de la Hb después de
electiva y la nuliparidad, mientras que en los diagnósticos zo múltiple, cesárea electiva, multiparidad y anemia al ingreso, clase III) produce un aumento en la inestabilidad cardiaca con la transfusión de CE se puede realizar a los 15 minutos de
por los que fueron intervenidas las pacientes se menciona no habiéndose encontrado relación entre transfusión sanguí- marcada hipotensión y obnubilación. Una pérdida mayor al terminada la transfusión y observar importantes cambios en
a las alteraciones de la inserción placentaria, pre-eclampsia, nea y hemorragia postparto previa, cesárea previa con trabajo 40% (hemorragia clase IV) es una situación que pone en ries- la elevación de la Hb.
trabajo de parto prematuro con tratamiento tocolítico, sufri- de parto, abortos previos, trabajo de parto y grupo étnico. go la vida con marcada depresión mental, severa hipotensión, Se debe mantener monitorizada la respuesta del pa-
miento fetal e incremento en el trabajo de parto distócico. oliguria e intensa vasoconstricción periférica. Los pacientes ciente. Una inestabilidad cardiaca persistente (taquicardia,
Ries en 1998 informó que en 905 partos se requirió CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y que presentan hemorragias clase III y IV pueden morir por debilitamiento en la fuerza del pulso, hipotensión) después
transfusión de CE en 10 pacientes (1.1%) y que se ha apre- HEMATOLÓGICOS EN EL EMBARAZO falla orgánica múltiple a menos que se apliquen medidas tera- de la administración de líquidos puede indicar una subesti-
ciado una reducción en los requerimientos transfusionales Durante el embarazo hay un aumento del 40 al 50% en el péuticas en los primeros 60 a 90 minutos. mación de la sangre perdida, o una hemorragia persistente
volumen plasmático, el cuál alcanza su máximo en la semana Es importante que se adopte un protocolo rápido, organi- que requiere nuevas medidas de recuperación. El sangrado
la década de 1979 a los primeros de 1980 fue de 2.7%, de 32 de la gestación. Esto se acompaña de un aumento similar zado y sistematizado para el manejo de las hemorragias masi- diseminado o en el sitio de las venopunciones o heridas,
en el gasto cardiaco con lo que aumenta el suministro de vas. El médico responsable debe obtener una rápida historia del sugiere la presencia de coagulación intravascular diseminada
Esta baja en la demanda de transfusión sanguínea obstétrica oxígeno al útero, aumenta la capacidad excretora de los ri- caso e instruir al resto de su equipo de que se asegure una vía -
ñones, ayuda a disipar el calor producido por el índice meta- respiratoria, que se obtenga un doble acceso intravenoso con -
de las embarazadas, la tendencia del obstetra a transfundir bólico elevado durante el embarazo y protege al feto frente dos catéteres de calibre grueso, tomar lo más pronto posible las na, tiempo de tromboplastina parcial activado, antitrombina
con hematocritos (Ht) más bajos en pacientes asintomáti- a una mala perfusión placentaria, debido a una compresión muestras para el laboratorio, informar al banco de sangre de la
cas y el reconocimiento por los médicos y los pacientes de aorto-cava en el útero grávido. urgencia e iniciar la administración de líquidos intravenosos. se cuenta con ellos). Una CID temprana puede estar relacio-
los riesgos que conllevan las transfusiones sanguíneas. Se La masa de glóbulos rojos de la madre aumenta en un El equipo de trabajo debe anticiparse a la necesidad de nada a un embolismo de líquido amniótico durante el tra-
- 18 a 25% durante el embarazo. Esto ocurre más lentamente sangre y sus componentes en forma oportuna porque ello bajo de parto inducido, sepsis por una infección bacteriana
tivamente la posibilidad de transfusión de hemocomponen- que el aumento en el volumen plasmático. La discrepancia puede tomar de 30 a 60 minutos para realizar el tipo sanguí- o retención de restos placentarios. Debe administrarse pFC,
tes: inserción anormal de la placenta, desprendimiento de entre la tasa de aumento del volumen plasmático y la masa neo y las pruebas cruzadas de compatibilidad, o para des- que contiene todos los factores de la coagulación. Las alte-
placenta y alteraciones de la coagulación. congelar los productos necesarios, como el plasma fresco raciones de laboratorio semejantes a la CID en la fase tardía
Silverman en 2004 revisó 33,795 ingresos obstétricos de concentración de Hb durante el embarazo. Una Hb normal congelado (pFC). de la hemorragia masiva deben ser distinguidas de la he-
Abril de 1994 a Julio de 2002 y en 218 (0.65%) ingresos se o elevada durante el embarazo puede ser un signo de pre- Múltiples estudios han demostrado que no hay ninguna modilución (coagulopatía por hemodilución), básicamente
transfundieron CE: 83 partos vaginales, 94 cesáreas, 42 ciru- clampsia en la cual el volumen plasmático está reducido. diferencia en la supervivencia entre el uso de cristaloides por la comorbilidad clínica y la comparación de los estudios
gías diversas (embarazos ectópicos, dilatación o curetaje). A Durante el embarazo se desarrolla un estado de hiper- y coloides. Estudios similares han sugerido que la utiliza- basales y el seguimiento en las pruebas de laboratorio, sobre
esas 218 pacientes se les transfundieron 779 unidades de CE, ción de coloides puede producir cierto grado de daño en la todo la cuenta de plaquetas y el tiempo de protrombina. In-
con una media de dos por paciente con un rango de 1 a 32, de las plaquetas y en los niveles de los factores de la coagula- diuresis posterior a la recuperación y mayor incidencia de variablemente la CID tardía es el resultado de una hipoxia e
la mayoría por sangrado postparto (32%). Se informaron 16 hipertensión. Los cristaloides son obtenidos más fácilmente hipotermia tisular sostenida de un inadecuado manejo del
eventos adversos de la transfusión sanguínea (2.8%) y en el y son menos caros. En la práctica, los cristaloides son admi- choque hemorrágico.
32% de los casos la transfusión de CE no estaba indicada. proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el nistrados en forma de bolos, calculando la cantidad en tres Durante el sangrado masivo los factores de la coagula-
Finalmente, Baskett en 2006 señala que un periodo de alumbramiento, sin embargo estos cambios también resul- veces con respecto a la pérdida de sangre. Los coloides por ción y las plaquetas se pierden igual que los glóbulos rojos.
22 años la frecuencia de transfusión sanguínea en obstetricia tan en una mayor susceptibilidad al tromboembolismo. sí mismos con menor volumen pueden lograr una mayor La infusión rápida de CE y cristaloides puede dar por re-
disminuyó de 1.82% a 0.25%. Tanto la cesárea electiva como Se pierden aproximadamente 500 ml de sangre durante un presión oncótica intravascular que los cristaloides. sultado una dilución de los factores de la coagulación. La
la cesárea con trabajo de parto tuvieron un riesgo mayor de parto vaginal normal de un feto único y hasta 1,000 ml durante La transfusión de glóbulos rojos es lo más importan- administración de pFC y plaquetas debe basarse en pruebas
transfusión sanguínea, comparadas con el parto vaginal. Las una cesárea. Esta pérdida de sangre raramente requiere transfu- te en forma de CE, sin embargo no están indicados en las de laboratorio y hallazgos clínicos, más que en guías rígidas.
situaciones obstétricas que dieron lugar a la utilización de sión si la Hb materna está sobre 10.0 g/dl antes del parto. primeras etapas del tratamiento, en donde la reposición del El pFC debe administrarse en una paciente que muestre
más de 5 unidades de CE fueron la atonía uterina con re- volumen es lo más importante. Se indican para mejorar la sangrado capilar diseminado. Comúnmente la hemostasia se
tención de placenta (45.6%), desprendimiento de placenta PROTOCOLO EN capacidad de transporte de O2. Indirectamente se trata de mantiene cuando las proteínas de la coagulación están en
(17.3%), placenta previa más acreta (14.2%), laceración del UNA HEMORRAGIA MASIVA recuperar el nivel de la Hb. La mayoría de la literatura con- aproximadamente el 25% de su actividad normal. Debido a
tracto genital (7.9%), hemorragia anteparto (4.7%) y otras (Ver figura 1) que en un adulto una unidad de pFC incrementa los niveles
(10.3%). No hubo diferencias en cuanto a la edad (menores aún, es probable que una buena indicación para transfundir de la coagulación en 8%, la infusión de dos unidades de
o mayores de 35 años) o con la paridad (0 ó más de 1). CE sea un nivel de Hb <7 g/dl. De esta forma, el nivel de pFC es una indicación adecuada para el inicio del programa
El mismo Baskett en 2004, señala que en un periodo de 15 como el incremento en la masa eritrocítica, el volumen plas- Hb durante la fase de reanimación probablemente deba ser transfusional. La práctica rutinaria de administrar pFC des-
años, de 1988 a 2002, en 159,896 eventos obstétricos, se iden- mático y el gasto cardiaco proveen una reserva compensatoria entre 7 y 10 g/dl, dependiendo de las condiciones clínicas pués de cierto número de CE puede resultar en un exceso de
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transfusiones y desperdicio de pFC. La transfusión de pla- hemocomponentes posteriormente. En un estudio realiza- de 20 ml/kg es un buen inicio en el programa transfusio- La seguridad de la transfusión ha mejorado notablemen-
quetas está indicada en una paciente con sangrado y cuenta do en este sentido, el 12% de las transfusiones obstétricas nal. El pFC tiene los mismos riesgos de infección, reaccio- te con las nuevas técnicas de laboratorio para la detección de
<50,000/mm3. Generalmente se administran seis unidades fueron por anemia durante el embarazo. En otro estudio, el nes alérgicas y sobre carga de volumen de CE. infecciones transmitidas por transfusión sanguínea y la im-
de Cp y la cuenta plaquetaria puede elevarse 15 minutos - plementación de los sistemas de hemovigilancia. En la tabla
después. En pacientes sin sangrado la administración pre- ron transfundidas con CE y de ellas el 25% fueron trans- PLAQUETAS 1 se detallan los riesgos por transfusión sanguínea.
ventiva de plaquetas generalmente no está indicada, a menos fundidas para elevar sus cifras de serie roja en ausencia de Las plaquetas se pueden obtener de la sangre total de
que la cuenta sea menor a 10,000/mm3. síntomas de anemia. Además, el 40% de las pacientes no múltiples donadores o de un sólo donador por técnicas Tabla 1
El uso de factor VII activado (FVIIa) recombinante parece habían recibido tratamiento con Fe, incluyendo a 13 de las de aféresis (equivalente de 6 a 9 unidades de donador RIESGO DE REACCIÓN ASOCIADA A
tener un papel cada vez más importante en el manejo del san- pacientes transfundidas. simple). La transfusión de una unidad de Cp debe in- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
grado masivo obstétrico refractario al manejo convencional. Uno de los cambios hematológicos en el embarazo es el crementar la cuenta de plaquetas en aproximadamente INFECCIÓN RIESGO
Otra complicación común de la hemorragia masiva es la aumento en el 2.3-difosfoglicerato, lo que permite una ma- 5,000 a 10,000/mm3 en un individuo de 60 kg de peso. Hepatitis 1 por millón
hipotermia. El choque hemorrágico complica la perfusión yor liberación de O2 al feto. por lo tanto, en madres anémi- El incremento puede ser menor en una paciente con an- Hepatitis B 1 por 144,000 a 250,000
y la actividad metabólica. Cuando la temperatura corporal cas los requerimientos de O2 para el feto no deben preocu- - Hepatitis C 1.4 a 1.9 por millón
cae a menos de 32o C, la paciente está propensa a arritmia par a menos que la anemia sea muy severa (con Hb <7 g/dl zadas del tipo ABO no es necesario, pero la transfusión
VIH 2.3 por millón
cardiaca y defectos de la coagulación. por lo tanto, la infu- o Ht <21%) o que la integridad del feto esté comprometida de plaquetas a grupo ABO incompatible puede tener una
Virus HTLV I y II 1 por 250,000 a 2 millones
sión de líquidos y hemocomponentes deben ser calentados por una mala placentación. supervivencia acortada. Las pacientes Rh negativo deben
Virus del Nilo Oeste Rara
a la temperatura del cuerpo con los equipos apropiados que recibir plaquetas Rh negativo si las hay disponibles. Si no
BACTERIANAS:
para tal efecto se han diseñado (no calentar en baño maría, USO DE HEMOCOMPONENTES las hay deben ser transfundidas con plaquetas Rh positi-
lámpara, hornos, etc. por el riesgo de hemólisis). El paciente Muchas pacientes con hemorragia sólo requieren líquidos y vas y administrárseles globulina anti Rh para compensar Glóbulos rojos 1 por 500,000
debe ser envuelto con cobertores calientes y colocarle ropa transfusión de CE, por lo que generalmente no está indicada la contaminación con glóbulos rojos que puedan quedar Plaquetas 1 por 2,000
seca todo el tiempo que dure la reanimación. la transfusión con sangre total que contiene glóbulos rojos, remantes en el componente. Enfermedades parasitarias Rara
La estabilización de los signos vitales indica que las me- plaquetas, factores de la coagulación y proteínas. La transfusión de plaquetas se indica para la corrección Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Rara
didas de reanimación se están aplicando adecuadamente, sin del sangrado tanto en la trombocitopenia como en una al- Reacción hemolítica aguda 1 por 250,000 a 1 millón
embargo una desestabilización de los signos vitales requiere CONCENTRADOS ERITROCITARIOS teración funcional de plaquetas antes de los procedimien- Reacción hemolítica tardía 1 por 1,000
una reanimación más agresiva. Una ayuda diagnóstica in- El CE es el componente de elección para la anemia hipóxi- tos invasivos. La meta de la transfusión debe ser llevar la Daño pulmonar relacionado a transfusión 1 por 8,000
vasiva, como sería la colocación de un catéter para medir ca en la mayoría de las situaciones clínicas. Una unidad de cuenta plaquetaria alrededor de 100,000/mm3. Una cuenta Sazama 2000 (23), Goodnought 2005 (24)
presión venosa central, o de la arteria pulmonar, debe ser CE contiene 300 ml de volumen y debido a la viscosidad plaquetaria de 50,000/mm3 generalmente es adecuada si las
insertado para evaluar la adecuada administración de líqui- de su concentración el Ht está alrededor del 70%. El CE plaquetas son funcionalmente normales, sin embargo la dis-
dos. Si el catéter sugiere que la administración de líquidos es función plaquetaria es común en los pacientes con hipoter- TRANSMISIÓN DE INFECCIONES
adecuada pero persiste la hipotensión, el siguiente paso es el ClNa cuando se requiere una rápida transfusión. En au- mia y transfusión masiva. En la tabla 1 se señalan los riesgos relativos por unidades de
uso de vasopresores. sencia de sangrado activo, una simple unidad de CE eleva Existe debate sobre el límite para transfundir plaquetas sangre transfundidas. Se considera que su riesgo es bajo y
el Ht alrededor del 3%. en las pacientes sin sangrado, aunque muchos médicos uti- con los adelantos técnicos de laboratorio para la detección
OPERACIÓN CESÁREA lizan un nivel de 20,000/mm3, sin embargo recientes estu- de infecciones se ha mejorado notablemente la seguridad. El
Se ha encontrado que a pesar de los niveles bajos de Hb y Ht PLASMA FRESCO CONGELADO dios han demostrado que hay muy poca diferencia clínica en riesgo es el mismo para CE, pFC y Cp.
después de una cesárea (promedio 7.5 g/dl y 23%, respec- El pFC es el componente de la sangre que queda una vez pacientes no transfundidas con cuenta de plaquetas hasta de
tivamente), las pacientes no transfundidas, comparadas con que se le han retirado los elementos celulares. Se prepara 10,000/mm3 . REACCIONES INMUNOLÓGICAS
las transfundidas, tuvieron los mismos tiempos de estancia a partir de una unidad de sangre total con un volumen de Las reacciones inmunológicas a las transfusiones sanguíneas
hospitalaria y frecuencias de infecciones postoperatorias y 250 ml. Se puede obtener a través de técnicas de aféresis. Se ALBÚMINA son la hemolítica aguda, hemolítica tardía, febril, alérgica,
complicaciones de las heridas quirúrgicas. Las cesáreas pre- congela de -18°C a -30°C y contiene todos los factores de la La albúmina se usa para reemplazo de volumen y para unirse daño pulmonar agudo relacionado a la transfusión (TRALI
vias a las 28 semanas de gestación se han asociado con un coagulación presentes en la unidad de sangre original. Se uti- a bilirrubina en la enfermedad hemolítica del recién nacido. por sus siglas en inglés) y la púrpura postransfusional.
riesgo 14 0 realizadas al término del embarazo. El análisis liza para reponer múltiples factores de la coagulación en la Se presenta en frascos al 5 y 25%. Los niveles prequirúrgicos
de regresión logística de las pacientes cuyo parto se resolvió transfusión masiva, CID y para revertir los efectos de los cu- de albúmina bajos se correlacionan con un pobre pronós- REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA
marínicos. No debe usarse como fuente de albúmina u otros tico, pero la administración de albúmina no ha mostrado Se presenta como resultado de una transfusión a un receptor
Hb preoperatoria como los únicos factores independientes nutrientes, ni como expansor de volumen. La transfusión de mejorar los resultados. La albúmina no debe utilizarse para que contiene anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos
- pFC debe ser de tipo sanguíneo idéntico y no requiere de mejorar el estado nutricional de una paciente ya que es cara del donador. Las reacciones fatales son raras pero pueden
fusional. Se ha permitido que las pacientes con Hb hasta 7 pruebas cruzadas de compatibilidad. ocurrir con transfusiones tan pequeñas como 30 ml de san-
g/dl (o Ht de 21%) puedan permanecer en sus domicilios Se puede lograr la hemostasia cuando la actividad de gre incompatible, principalmente en el sistema ABO y gene-
mientras se mantengan asintomáticas y reciban un adecuado los factores de la coagulación está por arriba del 25% en COMPLICACIONES DE ralmente son el resultado de errores clericales producto de
tratamiento con hematínicos. ausencia de otras coagulopatías. Un tiempo de protrom- LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
bina y/o un tiempo de tromboplastina parcial activado de La mayoría de las reacciones que se presentan durante una Algunos signos tempranos de una reacción hemolítica
ANEMIA EN EL EMBARAZO 1.5 veces por arriba del límite normal alto es indicativo de transfusión de hemocomponentes son benignas. Éstas ocu- aguda por transfusión de sangre incompatible son dolor
La causa mas común de anemia en el embarazo es la de- la necesidad de transfundir pFC. Debido a que el volumen rren entre el 1 y el 6% de todas las transfusiones y son más -
plasmático en el adulto es aproximadamente 40 ml/kg, se frecuentes en los pacientes con enfermedades hematológi- lor dorsal o subesternal, cambios en el estado de la con-
situación puede disminuir la posibilidad de transfusión de requiere una dosis de pFC de 15 ml/kg, aunque una dosis cas, oncológicas o los politransfundidos.
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aguda y la muerte puede sobrevenir si la reacción no es de sangre del paciente para medir Hb, bilirrubinas, hap- ml/día). El tratamiento con Manitol (dosis inicial de 100 DAÑO PULMONAR AGUDO RELACIONADO
reconocida y tratada oportunamente. Si se sospecha esta toglobinas, creatinina y prueba de Coombs; se debe ana- ml/m2 de solución al 20% en 30 a 60 minutos y mante- A TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA (TRALI)
reacción, la transfusión debe ser suspendida inmediata- lizar la orina para buscar productos de la Hb. El paciente nerse a dosis de 30 ml/m2 por hora por 12 horas). Se Es una complicación relativamente frecuente y se presen-
mente y el paciente y la sangre transfundida deben ser debe ser manejado con reemplazo de líquidos intraveno- puede administrar Lasix intravenoso en forma de bolos, ta en una relación de 1 por cada 2,000 a 5,000 transfu-
analizados por el laboratorio. Deben enviarse muestras sos para mantener la diuresis mayor a 150 ml/hora (3,000 dopamina (3 a 5 µl/kg por hora) y alcalinizantes de la siones, siendo la principal causa de muerte relacionada a
orina para el manejo de la nefropatía. transfusión sanguínea en los Estados Unidos de Nortea-
Figura 1 mérica en los últimos dos años. Los síntomas asociados a
REACCIÓN HEMOLÍTICA TARDÍA -
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA Esta reacción es mas frecuente que la anterior y se presenta -
DEFINICIÓN: REEMPLAZO DEL 50% DEL VOLUMEN SANGUÍNEO DEL PACIENTE EN 12 A 24 HORAS por la reexposición a un antígeno previamente inmunizado da. La presión venosa central es normal, lo que permite
por transfusión, trasplante o embarazo, correspondiendo distinguirla de la sobrecarga de volumen. El TRALI es
frecuentemente a los grupos sanguíneos Rh y Kidd. Los -
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR médicos deben buscar anemia, esferocitos en el frotis de da (ARDS por sus siglas en inglés), aunque aquél es de
Hemorragia masiva - mejor pronóstico, presentándose la muerte en menos del
les de bilirrubina indirecta, ictericia, hemoglobinuria y dis- 10% de los casos y la recuperación generalmente es total
minución de las haptoglobinas. El diagnóstico se establece en el lapso de 96 horas. El tratamiento del TRALI bási-
EVALUACIÓN INICIAL cuando se indican transfusiones posteriores y en los estu- camente es de soporte y los intentos por manejarlo con
Historia clínica, signos vitales y examen físico de urgencia dios de laboratorio se demuestra la presencia de anticuerpos altas dosis de esteroides generalmente han sido fallidos;
en las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. los pacientes mejoran a medida que la función pulmo-
nar mejora y en ocasiones es necesaria la intubación con
INTERVENCIÓN INICIAL:
REACCIÓN FEBRIL respiración asistida en los casos muy severos. No deben
Es la mas común de las reacciones transfusionales y se usarse diuréticos debido a que producen hipotensión por
Si es posible aplique presión al sitio de sangrado
presenta en aproximadamente el 1% de todas las transfu- depleción del volumen intravascular.
Asegurar vía aérea, dar O2 suplementario por máscara o puntas nasales
siones. Ocurre con la transfusión de CE, pFC o Cp como
Canalización de vena con catéter de lumen grueso (mínimo 16 Gauge)
resultado de la presencia de anticuerpos leucocitarios por PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL
Tomar muestras de sangre para: BH, plaquetas, QS, TTP, TP, electrolitos, Fibrinógeno, antitrombina III transfusiones previas y por la liberación de citocinas como Es muy rara y generalmente se presenta una semana des-
Tipo sanguíneo y Rh, realizar pruebas cruzadas para tener disponibles de 2 a 4 unidades de CE pués de la transfusión. Se piensa que ocurre por algún tipo
Valoración del embarazo (viabilidad y edad del producto) sus siglas en inglés). de hipersensibilidad retardada contra las plaquetas. El trata-
Administrar 2,000 ml de soluciones Hartmann en forma rápida y después 200 ml/hora (adaptar según necesidad) miento es con esteroides a dosis elevadas o inmunoglobuli-
aguda ya que en ésta el síndrome febril es muy común. Se na intravenosa.
-
SEGUNDA EVALUACIÓN: na, sobre todo de los productos plaquetarios y del TRALI. REACCIONES DIVERSAS
Reexaminar a la paciente, revalorar diagnóstico y valorar opción de cirugía Debe suspenderse la transfusión y en transfusiones poste- Deben vigilarse también durante la transfusión de hemo-
Repetir signos vitales, medir excreción urinaria y saturación de O2
componentes: toxicidad por citrato, alcalosis metabólica,
premedicación con 1 gr de paracetamol. hipocalcemia, hiperkalemia, hipotermia, sobrecarga de
Valorar resultados de estudios de laboratorio
volumen y la hemodilución de factores de la coagulación,
REACCIÓN ALÉRGICA sobre todo cuando se transfunden grandes volúmenes de
Es el producto de una reacción por la transfusión de algún componentes sanguíneos, principalmente CE.
METAS DEL TRATAMIENTO: producto para el cual el receptor tiene anticuerpos y puede
Hb entre 7-10 g/dl, plaquetas >1000,000/mm3, INR <1.5, Fibrinógeno >75-100 mg/dl presentarse aún sin historia de transfusiones previas. pue-
Control de hipotermia, hipocalcemia, alcalosis metabólica e hiperkalemia den darse desde una reacción urticariana leve con prurito Lecturas recomendadas
TA media de 70 a 80 mm Hg, excreción urinaria >30 ml/hora 1. Santoso, JT, Brook, AS and Grosshart, K. MASSIVE
BLOOD LOSS AND TRANSFUSION IN OBSTETRICS
Tratamiento del padecimiento subyacente peligro la vida. La presencia de síntomas de choque, hipo-
AND GYNECOLOGY. Obstetr Gynecol Surv 2005, Dec;
60 (12): 827-37.
que recibe una transfusión son indicativos de una acción 2. Baskett, TF. TRENDS IN BLOOD TRANSFUSION IN
METAS LOGRADAS METAS NO LOGRADAS inmediata y agresiva que puede salvar la vida de la paciente. OBSTETRICS. Obstet Gynecol 2006, Apr; 107 (4): S62.
Si se presenta se debe suspender la transfusión y las medidas 3. McCullough, J. TRANSFUSIÓN MEDICINE. Second
de control incluyen la obtención de una vía aérea y oxige- Edition. Ed. Elsevier. USA. 2005. Chap. 12. Transfusion
nación y el uso de bloqueadores H1, como 25 a 75 mg de Therapy in Specific Clinical Situations, pp 309-58.
SEGUNDA INTERVENCIÓN
difenhidramina, si es muy severa agregar bloqueadores H2 4. Rodriguez-Moyado, H. INDICACIONES PARA
Colocar oxímetro, considerar vías intravenosas adicionales, colocar catéter para presión venosa central y vías arteriales
e hidrocortisona intravenosa. Se deben administrar líquidos TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS. Rev Med IMSS
Después de transfundir de 5 a 7 unidades de CE realizar de nuevo BH, plaquetas, TTP, TP, Fibrinógeno, calcio y potasio séricos, gases arteriales para mantener el control del volumen sanguíneo y los va- 2004; 42 (2): 145-54.
sopresores (epinefrina) pueden iniciarse si hay hipotensión
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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR – Obstetra, Urgenciólogo (MI-UCI), Anestesiólogo, Neonató-
logo, Cirujano, Enfermería, Camillero, Laboratorio, etc.
(RCP) EN OBSTETRICIA
(A) VíA AÉREA DEFINITIVA, INTUBACIóN.
Equipos alternos para asegurar una vía aérea.
– Máscara laríngea.
dR. maRco PuBlio HeRnández félix
Aumento volumen sanguíneo (promedio 50%). – Combitube.
Cambios ECG: Ondas T y segmento ST. – Tubo laringeo.
OBJETIVOS Baja tensión arterial (10-15 mmHg). – Tubos endotraqueales pequeños.
Capacitar y adiestrar al personal de salud en el Incremento frecuencia cardiaca (15 latidos x min.). Succión.
Aumento fosfatasa alcalina (promedio 50%).
Estandarizar el manejo de la RCp en obstetricia y redu- Alcalosis respiratoria. (B) VENTILACIóN ADECUADA.
cir la morbimortalidad materno-fetal. Leucocitosis.
Asincrónico.
CONTENIDO El corazón deja de latir y la persona deja de respirar.
-
toria inducidas por el embarazo hacen que la RCp en la pa- Después de 4 min. puede causar daño cerebral irreversible Oxímetro
ciente obstétrica sea UNICA. AHA 1986. o MUERTE.
La RCp es un conjunto de maniobras que se realizan (C) CIRCULACIóN.
para asegurar el aporte de sangre oxigenada al cerebro, esto Con una pronta y oportuna activación del código de emer- Compresiones torácicas por arriba de la mitad esternal.
ocurre cuando fallan los mecanismos naturales. La reanima-
ción se realiza cuando detectamos la ausencia de una cons- la diferencia entre la vida y la muerte de la víctima.
tante vital (la respiración o el pulso) o ambas. Medicamentos: Adrenalina (1 mg IV cada 3-5 min.),
“Siempre al inicio en toda RCP” Atropina (1 mg IV cada 3-5 min. Dosis total 0.04 mg/
- Kg.), Vasopresina (40 U IV).
cial y compresiones torácicas.
- (D) DX DIFERENCIAL:
bro y otros órganos vitales evitando la muerte de estos. DIFERENCIAR pOSIBLES CAUSAS. El rescatador se convierte en los pulmones y el cora-
Evaluar la situación. Dosis elevadas de Sulfato de magnesio (MgSO4). zón de la víctima.
Las estadísticas indican que en E.U.A. se salvan de 100,000 Empezar RCp (ABCD primario). Síndrome coronario agudo. Brindar apoyo de emergencia a las víctimas de paro
a 200,000 vidas, con una pronta y adecuada aplicación de preeclampsia / eclampsia. cardiorrespiratorio para que la víctima no llegue a sufrir
RCp. La RCp tiene 40 años de historia. Disección de Aorta. daños irreversibles o muerte.
5% vive después de 5 minutos. Cada minuto se reduce Embolismo pulmonar o cerebral. En una situación de urgencia la supervivencia depen-
10 % la posibilidad de supervivencia. Sobrevida global 5%. Extensión de Cuello. Embolismo amniótico. de de la rápida respuesta de los espectadores que se en-
La muerte súbita (MS) es la 5a forma de muerte en Trauma y drogas: accidentes, violencia doméstica. cuentran en esta escena, mucho antes de que llegue la
E.U.A. 450 000 eventos de MS en E.U.A. por año. (VER, OIR, SENTIR); ventilar 2 ocasiones (1 seg. c/u). atención del SME.
15% de las víctimas de paro cardiaco mueren súbita- Colocar en decúbito lateral izquierdo (DLI): 15 a 30 SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA Los espectadores, no los médicos y paramédicos pue-
mente en la primera hora del inicio de los síntomas. grados o desplazar el útero hacia la izquierda. Compresión de aorta y cava, a partir de la semana 20.
1 mujer embarazada de cada 30 000 va a requerir RCp. - TABLA DE CARDIFF (inclinación 30°).
La tasa de supervivencia es baja para la madre y el pro- coaspiración (realizar presión cricoides). A) Abrir vía aérea (levantamiento del mentón). principal COMPRESIONES TORACICAS
ducto. En su mayoría por causas agudas. Son dos pacientes causa de obstrucción. Duplica la probabilidad de sobrevida.
potenciales para reanimar. En caso de ausencia iniciar maniobras de compresión
torácica. por arriba de la mitad del esternón.
Fisiología desfavorable para la reanimación: Ciclos 30:2. (100 compresiones x min.) Dar 5 ciclos en Coloque sus hombros al nivel de sus manos, con los codos
Mayor consumo de oxígeno.
Edema laríngeo.
Aumento de peso. Reanimar en DLI Las compresiones deben ser de “1.5 a 2” pulgadas de
Compresión de grandes vasos. - profundidad en adultos.
nofásico) o 200J (bifásico).
Considere utilizar “el banquito”.
ABCD SECUNDARIO
Dentro de la reanimación avanzada se debe tener un equipo de Recuerde siempre mantener el útero desplazado manual-
un embarazo normal: trabajo con recursos disponibles inmediatamente: Ginecólogo mente en toda la reanimación (DLI).
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 Utilice el peso de su cuerpo pocos minutos. preserva función miocárdica, mejorando la supervivencia
para hacer la compresión
Muchos pacientes en FV o TV pueden sobrevivir neu- después de resucitación post- arresto cardíaco.
Mantenga la
espalda recta - La muerte evitable de una mujer joven saludable, es segura-
liza de 6 a 10 minutos después del paro. CONCLUSIONES mente una de las mayores tragedias de la vida. Nosotros debe-
La RCp prolonga la FV y contribuye a preservar la RCP básico ríamos continuar mejorando nuestro cuidado hasta que estos
Brazos Arrodillese a
función del corazón y cerebro, aunque la RCp básica no Inconsciente. casos sean solamente de interés histórico. JOY L. HAWKINS.
rectos un lado de puede convertir la FV o TV a un ritmo normal.
la víctima
y carro rojo.
Talón de la
mano sobre el anunciar que está a punto de dar una descarga. Debe anun- No respira y no tiene pulso ABC. Lecturas recomendadas
esternón 1. GUIA 2005 para RCP y atención cardiovascular de
ciar con voz fuerte el procedimiento en cada descarga. Colocar tabla rígida y desplazar el útero manualmente
y mantenerlo. emergencia de la AHA. Vol. 16. Nº 4 invierno 2005-2006.
2. Rutas críticas de manejo RCP avanzada; su
EJEMPLO Dar 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones.
aplicación por el personal de urgencias. Circulation
Dar 5 ciclos en 2 minutos o hasta que llegue el
2005; 112: IV-1-IV-5. Dec. 13, 2005.
1. “Uno yo estoy libre”
3. COSTR 2005. Internacional consensus on CPR and
- 2. “Dos, tu estas libre” ECC science with treatment recommendations.
ción ventricular) 3. “Tres, todos están libres “ RCP avanzado 4. Cardiac arrest associated with pegnancy. Circulation
A. Intubar. AHA. Nov 2005.
Toxicidad por anestésicos locales. HIPOTERMIA POST-RCP 5. Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003. 327:1277-1279
Diabetes mellitus tipo I. En la actualidad la hipotermina terapéutica, siguiendo al C. Medicamentos IV.
Ateroesclerosis severa. arresto cardíaco manejado en forma satisfactoria, se con-
Dislipidemia. sidera dentro del grupo de medidas de neuroprotección
Tabaquismo intenso. posterior a eventos cerebrales isquémicos, principalmente la
Síndrome QT largo. isquemia cerebral global posterior al arresto cardíaco.
La American Herat Association (AHA) y la Internatio-
national Linison Committee recomienda hipotermia post-
resucitación en el rango de 32º CA 34oC con un rango de
MODIFICACIONES ABCD PRIMARIO tiempo de 12 a 24hrs, en victimas adultos de arresto car-
Activar código rojo-Alertar equipo quirúrgico de posi- díaco. Quienes persisten comatosos posterior al retorno de
ble cesárea peri-morten. circulación espontánea.
Aliviar compresión aorto-cava, adecuada posición a la La hipotermia reduce la mayoría de los procesos me-
paciente (DLI 30°). tabólicos cerebrales, inhibiendo procesos metabólicos y
Ventilación (+) O2 100%. presión cricoidea. cerebrocasculares dañinos que se presentan durante la re-
Considerar intubación temprana (riesgo alto de bron- percusión.
coaspiración). La hipotermia además disminuye el daño cerebral por
producción de radicales libres y la liberación de amino-
ácidos excitatorios, promoviendo así mismo la recupera-
MODIFICACIONES ABCD SECUNDARIO ción neuronal después de la isquemia cerebral, tanto focal
Intubación difícil-Equipo adecuado: carro vía aérea como global.
difícil. La hipotermia es además una importante intervención
para proteger el corazón posterior al arresto cardíaco. A
nivel miocárdico incrementa la producción de óxido nítri-
co, reduce demandas metabólicas, consumo de oxígeno y
DESFIBRILACIÓN disminuye la depleción de ATp disminuyendo la posibili-
terminando la FV y TV, permitiendo que ocurra una activi- ventriculares.
dad eléctrica normal. La hipotermia aumenta la contractilidad del miocardio,
Las arritmias iniciales más frecuentes en el paro cardia- La hipotermia se debe de iniciar lo antes posible, duran-
co súbito es la FV y la TV. te la reanimación cardiopulmonar, con enfriamiento externo
El único tratamiento efectivo para la FV y TV es la (bolsas de hielo, colchón de enfriamiento) y/o enfriamiento
interno, (líquidos IV, catéteres IV, enfriamiento de cavidades
corporales, enfriamiento cerebral selectivo).
rápidamente con el paso del tiempo. En resumen, hipotermmia terapéutica post-arresto
La FV y la TV tiende a convertirse en asistolia en unos cardíaco, preserva no solo función cerebral, también
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 1 PARO CARDIORESPIRATORIO
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DESFIBRILABLE
2 REVISE EL RITMO NO DESFIBRILABLE
DEL EMBARAZO
3 9
FV ASISTOLIA
Preeclampsia / eclampsia / síndrome de hellp
dR. david RuBio Payán
TV AESP
horas. El diagnóstico es apoyado por edema generalizado o
Los desórdenes hipertensivos del emba- severo pero no es un criterio indispensable.
razo se presentan en el 6 al 8% de todas las En La tabla 2 se mencionan los principales factores de
Monofásico de 360 j.
4 10 gestaciones. Generalmente se caracterizan por riesgo para desarrollar preeclampsia y desarrollar embarazo
disminución de la perfusión útero-placentaria, de alto riesgo por esta causa requiriendo abordaje multidis-
secundaria a vasoespasmo y activación de la cascada de la ciplinario (II-2B).
DE 5 CICLOS DE RCP
Revise el Ritmo. 5 epinefrina
Tabla 1 Tabla 3
¿Ritmo Desfibrilable? repetir C/ 3 a 5 min. Hasta 3 dosis CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA PREECLAMPSIA
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Presión arterial sistólica > 160 mmHg Cualquier dato de falla
6 12 CICLOS DE RCP
1) HIPERTENSIÓN (HAS) CRÓNICA que es la HAS preexistente de
orgánica vital
Presión arterial diastólica > 110 mmHg
si hay pulso, si no hay vaya al paso
No. 10 Revise el Ritmo. 11 cualquier origen.
Proteinúria > 3 gr/24 hrs
¿Ritmo Desfibrilable?
cuidados post-reanimación 2) PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA que es la HAS relacionada a
epinefrina animación edema y proteinúria. Se clasifica en leve y severa. En eclampsia
hay convulsiones. Existen complicaciones y formas graves como el El objetivo del tratamiento de la preeclampsia es evitar la
síndrome de HELLP. eclampsia.
Verifique el ritmo Continúe con RCP mientras el desfibrilador se esta cargando NO DESFIBRILABLE DESFIBRILABLE En la PREECLAMPSIA LEVE se debe intentar ma-
Es desfibrilable?
3) PREECLAMPSIA AGREGADA A HAS CRÓNICA aproximadamente nejo expectante antes de las 37 semanas observando cui-
7 Pase al paso No. 4
entre el 15 y 30% de las mujeres con HAS desarrollan preclampsia. dadosamente la probabilidad de progresión a enfermedad
severa realizándose medición de líquido amniótico y USG
IV/IO 4) HIPERTENSIÓN GESTACIONAL que es la HAS durante la cada 3 semanas, estudios de laboratorio semanal o bise-
2da mitad del embarazo sin proteinúria ni edema asociados con
normalización de las cifras tensionales dentro de los primeros 10
ALT), control óptimo de la presión arterial, proponiendose
días postparto.
parto a las 37-39 semanas si las condiciones lo permiten. (II-
2B). No se recomienda restricción de sal en la dieta (II-2D).
En el RCP BUSQUE Y TRATE LAS CAUSAS REVERSIBLES PREECLAMPSIA Se debe considerar aplicar un esquema de madurez pul-
6 Hs y 6 Ts monar a todas las mujeres que presenten preeclampsia antes
placentaria, la hipoxia trofoblástica crónica, el rechazo (pri- de las 34 semanas de gestación (I-A)
migrávidas) y el vasoespasmo. En la PREECLAMPSIA SEVERA se admite inme-
diatamente al hospital (II-2B), solicitándose interconsul-
ta al servicio de medicina crítica, siendo recomendado su
las ventilaciones van desincronizadas. Brinde compresiones torácicas ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Como medida
continuas (100 o mas en un min.) sin pausas entre las ventilaciones de 6
a 8 ventilaciones por min. (1 c/ 8 seg.)
Tabla 2
compresiones. Cuando se revisa el ritmo.
FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
Embarazo molar Trombofilias Nuliparidad Preeclampsia previa Síndrome antifosfolìpido
Con la primera descarga se acaba la VALORACIÓN PRIMARIA, e inicia
la SECUNDARIA así que cuando se están dando los siguientes 2 min. de Ganancia excesiva de peso Periodo intergenésico >10 años Edad materna >40 años HAS crónica Diabetes gestacional
RCP usted debe hacer lo siguiente: Intubar, Línea IV, Colocar electrodos y para edad gestacional
administrar el primer medicamento (vasopresor).
Obesidad Infecciones urinarias recurrentes Embarazo múltiple Enfermedad renal crònica Diabetes mellitus
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 Figura 1 un periodo de tiempo no mayor a 6 horas. Tabla 5
CURSO CLÍNICO DE LA PREECLAMPSIA En la tabla 4 se describen los datos de alarma para NIVELES DE SULFATO DE MAGNESIO puede ocurrir antes, durante o después del parto.
eclampsia. Mg/dl En cuanto el manejo de las convulsiones de debe evitar
OJOS HÍGADO Normal 1.3 -2.6 en lo posible la polifarmacia, siendo el anticonvulsivo de
Espasmo arteriolar Hemorragia subcapsular Tabla 4 Terapéutico 4-8 elección al igual que en preeclampsia severa el sulfato de
Hemorragia retiniana Ruptura hepática magnesio (I-A). Como medida universal es importante pro-
Papiledema
DATOS DE ALARMA PARA ECLAMPSIA (II-2B) Pérdida reflejo patelar 8-10
Escotomas transitorios SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Presión arterial sistólica > 185 mmHg Somnolencia 10-12 teger la vía aérea para evitar la broncoaspiración. Cuando la
Síndrome de HELLP Presión arterial diastólica > 115 mmHg Depresión respiratoria 12-17
mujer esté estable, es momento de planear el parto.
SISTEMA RESPIRATORIO CID El SÍNDROME DE HELLP es la presencia de pree-
Edema Pulmonar Proteinúria > 5 grs/24 hrs Parálisis 15-17
SIRPA clampsia en cualquiera de sus formas o eclampsia con hemó-
Náusea, vómito, epigastralgia o cefalea persistentes Paro cardiaco 30-35
lisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. En
Trastornos de la visión
cuanto a la clínica del HELLp, es variable encontrándose dolor
Hipereflexia generalizada
El antídoto que se emplea en caso de toxicidad por sulfato en cuadrante superior derecho y en epigastrio, estado nauesoso
de magensio es el gluconato de calcio, 1 gr IV en 3 minutos. y vómitos. El 85% tienen hipertensión artereial sistémica. 2/3
Estas pacientes aunque estén edematosas por lo general de- La fenitoina y las benzodiacepinas no deben ser usadas partes se presentan antes del parto y 1/3 parte en el pospar-
sarrollan hipovolemia intravascular por lo que se recomienda para la prevención de eclampsia o su tratamiento, a menos to. En los hallazgos de laboratorio destaca DHL >600 IU/L,
siempre canalizar una o dos venas periféricas con cateter corto que exista contraindicación a sulfato de magnesio o este no AST o ALT > 100 UI/L y trombocitopenia <100,000 mm3. El
grueso 14 o 16 Fr, en algunos casos graves se indica la moni- sea efectivo (I-E) diagnóstico diferencial incluye el cólico biliar, colecistitis, hepa-
torización invasiva de la tendencia de la pVC mediante cateter El tratamiento antihipertensivo en caso de preeclampsia -
central para manejo de líquidos (II-2D). El uso del cateter de severa, se inicia con la elevación sostenida de la presión arte- jo gastroesofágico, pancreatitis, cálculo ureteral o pielonefritis y
- rial sistólica >160 mmHg o diastólica >105 mmHg. púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática.
Las drogas recomendadas son el labetalol (I-A), dosis El manejo es similar a la presclampsia severa solo adicionan-
Se recomiendan las soluciones cristaloides tipo solución inicial de 20 mg iv en bolo administrando bolos de 40 mg do dexametasona 16 mg iv, seguida de 8 mg iv cada 8 hrs, sobre
salina al 0.9% o solución de Hartmann. Se debe monitorizar extras cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg. La hidrala- todo cuando existe trombocitopenia severa (<50,000) (III-I).
estrechamente los volúmenes urinarios y tratar con cargas zina (I-A) dosis inicial 5-10 mg iv cada 20 minutos, dosis Se recomienda la trasfusión de plaquetas previa a la ope-
de cristaloide si estos son menores a 30 ml/hr obtenidos máxima 20 mg o 30 a 100 mg VO cada 6 hrs. La ración cesárea cuando cuando exista trombocitopenia seve-
mediante cateter Foley. No se recomienda dopamina o fu- dopa (I-A) dosis de 0.25 a 1 gr VO cada 6 hrs. Nifedipino ra (III-B) Se determinará la ruta y momento óptimo para la
rosemide por oliguria persistente sobretodo en etapas inicia- (I-A) dosis de 10-20 mg vo cada 30 min VO, pudiéndose terminación del embarazo. Ocasionalmente algunas pacien-
les de la resucitación hídrica (I-D). utilizar este antihipertensivo incluso con sulfato de magnesio tes requerirán plasmaféresis.
en forma concomitante (II-2B) y el nitroprusiato de sodio
debe considerarse cuando se indica reposo en cama para dosis de 0.5-5 mcgrs/kg/min teniéndose la precaución de eclampsia y el síndrome de HELLp, estas pacientes deberán
evitar eventos tromboembólicos (II-2C). no administrarlo por más de 4 hrs porque produce intoxi- ser referidas a un centro resolutivo de alta especialidad gineco-
Se debe de interrumpir el embarazo sin importar las se- cación fetal. El resto de medicamentos antihipertensivos bstétrica que cuente con terapia intensiva dado el enfoque multi-
manas de gestación en cualquiera de los siguientes casos: están contraindicados en la mujer embarazada (Inhibidores disciplinario y complejidad del tratamiento. Se deberán trasladar
plaquetas <100,000 o hemólisis, deterioro progresivo de la de la enzima convertidora de angiotensina, inhibidores de estas pacientes lo más estables posible llamando previamente al
SNC RIÑONES función renal o hepática, desprendimiento prematuro de la receptores de angiotensina II, betabloqueadores, etc)(I-D) hospital de referencia para ser aceptados con anticipación.
Convulsiones Insuficiencia Renal Aguda placenta normoinserta, sufrimiento fetal agudo, estado nau- En la paciente con preeclampsia severa estable, se pre- En la tabla 6 se mencionan las principales complicacio-
Hemorragia intracraneal seoso o vómitos incohercibles. nes graves de la preeclamspia severa, eclampsia y síndrome
EVC CIRCULACIÓN
Encéfalopatía UTEROPACENTARIA El anticonvulsivante de primera línea y de preferencia en forma temprana para control del dolor (I-A), la anestesia de HELLp.
RCIU regional es apropiada cuando la cuenta plaquetaria es mayor
PÁNCREAS Desprendimiento - a 75000 mm3 excepto cuando hay coagulopatía (III-B)
Pancreatitis isquémica Compromiso fetal Tabla 6
Muerte fetal romuscular y la irritabilidad del SNC además de disminuir el Se indica cesárea cuando hay eclampsia, cualquier emer- PRINCIPALES COMPLICACIONES
riesgo de desprendimiento placentario no teniendo efectos gencia, sufrimiento fetal agudo y cuando el cervix no tiene GRAVES DE LA PREECLAMPSIA SEVERA,
condiciones favorables por prematuridad severa. ECLAMPSIA Y SÍNDROME DE HELLP
Todas las pacientes tanto con preeclampsia grave y La mejoría usualmente es rápida después del parto, aun-
de estabilización temporal debe realizarse monitoreo es- eclampsia deben de recibir este tratamiento al menos por que el riesgo de convulsiones es más alto en las primeras 24 Trombosis venosa profunda
trecho, reposo en cama de preferencia en decúbito lateral 24 hrs. Las mujeres con HAS gestacional moderada sin pro- hrs. Es importante monitorizar diuresis y TA postparto conti- Tromboembolia pulmonar
izquierdo, indicar ayuno por vía oral y los objetivos del nuando la infusión de sulfato de magnesio hasta que haya es- Insuficiencia renal aguda
tratamiento deben enfocarse en ese momento a prevenir La dosis de carga de sulfato de magnesio es de 4-6 gr IV tabilidad clínica, generalmente por lo menos 24 horas totales. Hemorragia y edema cerebral
convulsiones (sulfato de magnesio), disminuir la presión en 15-20 minutos, seguido de una infusión de 1-2 gr/hr. La La ECLAMPSIA es la presencia de convulsiones en
Ruptura hepática
arterial para prevenir hemorragia cerebral (II-2B), estan- una paciente con preeclampsia o una alteración neurológica
Hematoma hepático
do indicada la interrupción del embarazo equilibrando la grave como alteraciones del estado de alerta o ceguera. La
Coagulación intravascular diseminada
diuresis es <30 ml/hr, si hay falla renal o hay síntomas de etiología es desconocida (edema e isquemia cerebral, posi-
preeclampsia severa, recomendándose esta intervención en toxicidad asociados. bles causas). La presión arterial frecuentemente esta sig- Edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (SIRPA)
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Figura 2
ALGORITMO DE MANEJO INTEGRAL DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
Ingreso a UCI. Considerar factores de riesgo
DIABETES GESTACIONAL
Posición decúbito lateral izquierdo
Pedir ayuda (manejo multidisciplinario)
(ginecólogo, anestesiólogo, intensivista, etc) dR. isRael diaRte aRellano
La intolerancia a la glucosa durante el embarazo, tér-
VÍA AÉREA Evaluar
Mantener abierta El presente documento responderá las siguientes pregun- tolerancia oral a la glucosa no alcanzan criterios de diabetes
OBSERVAR E INDICAR SOLICITAR
Suplementos de O2 Oximetría de pulso ECG Biometría con plaquetas tas clave: gestacional, y/o presentan un valor anormal en ayuno, tiene
Presión arterial Temperatura Química sanguínea
Respiracion Perfil hepático fetal (2) (Nivel de evidencia II-2).
Evaluar Examen urinario para proteinúria Urianálsis
RESPIRACIÓN intolerancia a la glucosa?
Proteger la vía aérea Medir diuresis horaria Grupo sanguíneo y Rh
Ventilación a requerimiento Control de líquidos TP y TPT ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabe- Epidemiología
Evaluación continua estado neurológico Proteinúria en orina 24 hrs tes gestacional? La diabetes mellitus gestacional, afecta hasta un 14% de las
DHL
¿Cuáles son las consecuencias del descontrol glucémico mujeres embarazadas. La causa es la resistencia a la insulina
CIRCULACIÓN Evaluar pulso y presión arterial
Pulso ausente, iniciar RCP en la paciente con diabetes gestacional? que ocurre en todos los embarazos, sólo que en estas mujeres
Asegurar acceso IV. ¿En qué grupos de riesgo está indicado el tamizaje de no se compensa, por lo que desarrollan hiperglucemia (3).
Iniciar Cristaloides diabetes gestacional?, ¿cuáles son los criterios diagnósticos,
según la Asociación Américana de la Diabetes (ADA)? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar
¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes diabetes gestacional?
Dosis de carga MgSO4: 4-6 gr MgSO4 IV en 15-20 min
CONTROL DE gestacional y sus cuidados iniciales? Los factores de riesgo reconocidos para esta enfermedad
Dosis de mantenimiento MgSO4: 1-2 gr/hr. en infusión. Mínimo 24 hrs
CONVULSIONES
Si continúan las convulsiones o son recurrentes: ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en caso de fracaso son (4):
MgSO4 2 gr < 70 kgs; 4 gr>70 kgs IV (reimpregnación) en 5-10 min de la terapia inicial con dieta?
Si persisten: considerar benzodiacepinas, fenitoina o tiopental
Monitorizar Obesidad.
Diuresis horaria INTRODUCCIÓN Edad mayor de 25 años.
Frecuencia respiratoria, SPO2, reflejos patelares Multiparidad.
Niveles séricos de magnesio mínimo cada 24 hrs si la infusión >24 hrs
Suspender infusión El objetivo del tratamiento de la mujer embarazada con Dia- Historia previa de hiperglucemia durante el embarazo
Gasto urinario < 100 ml en 4 hrs - ó macrosomia.
Reflejos patelares disminuidos o ausentes razo tan normal como el de una mujer embarazada que no Alteraciones de la glucemia previas.
Frecuencia respiratoria < 16/minuto
SPO2 < 90% padece esta patología. Aunque la diabetes gestacional se con- pertenecer a grupos étnicos con alta prevalencia de
Antídoto sidera una enfermedad con baja mortalidad materna, la mor- diabetes.
Gluconato de calcio al 10% 1 gr IV en 3 min. talidad fetal y neonatal es mayor que en la población general. - Nativos americanos, hispanos, afroamericanos.
Tener familiares de primer grado con diabetes.
- (Nivel de evidencia II-2).
Tratar hipertensión si la PAS>170 mmHg, PAD>110 mmHg o la PAM>125 mmHg
CONTROL nal e intolerancia a la glucosa?
Precaución hipotensión materna y trastornos F.C. fetal
HIPERTENSIÓN
Hidralazina 5-10 mg IV cada 20 min o 30-100 mg VO c 6-8 hrs 3. ¿Cuáles son las consecuencias del descontrol glucé-
Labetalol 20 mg iv dosis inicial, bolos 40 mg iv c 10 min. mico en el feto y la mujer embarazada?
Nifedipino 10-20 mg VO c 8 hrs
Alfa metil dopa 0.25-1 gr VO c 6-8 hrs intolerancia a la glucosa durante el embarazo La gran mayoría de las complicaciones fetales en estas muje-
Nitroprusiato de sodio 0.5-5 mcgrs/kg/min casos refractarios Bajo el término de Diabetes Mellitus se agrupan un gran nú- res se relacionan con macrosomia, como, lesiones del bebe
mero de enfermedades que tienen como común denomina- durante el parto, aumento en el riesgo de operación cesárea
y prematurez (5) (Nivel de evidencia II-3).
Estabilizar la madre SIEMPRE antes de la terminación del embarazo
Si no es postparto
Recordar manejo multidisciplinario la siguiente manera (1): para la madre, existe un aumento en el riesgo de padecer
TERMINACIÓN
DEL EMBARAZO
Vía de terminación dependerá de la situación obstétrica nuevamente elevaciones de la glucemia en embarazos subse-
Mantener vigilancia y monitorización incluso posterior a la terminación del embarazo Diabetes Mellitus tipo 1. cuentes y existe un aumento en el riesgo de padecer diabetes
Diagnóstico y tratamiento oportuno posibles complicaciones
Diabetes Mellitus tipo 2. tipo 2 (6) (Nivel de evidencia II-3).
Otras formas de diabetes.
Diabetes gestacional (DMG). 4. ¿En qué grupos de riesgo está indicado el tamizaje
Lecturas recomendadas
-
1. Zamorski MA. Preeclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. Clin Fam Pract 2001;3;329-347.
2. Instituto Nacional de perinatologìa: Normas y procedimientos de obstetricia y ginecologìa. Mèxico DF:INP-SS,2002.
La Diabetes Mellitus gestacional es un término utilizado para -
3. Henrisken T. Hypertensión in pregnancy: use of antihypertensive drugs. Acta obstet Gynecol Scand 2006;76:96-106. describir a mujeres que durante un embarazo alcanzan los tes (ADA)?
4. Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclampsia-eclampsia. Lineamiento técnico. 2007. secretaría de Salud. México. criterios para diagnóstico de diabetes. En algunas de estas
5. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnany. Journal of obstetrics and gynaecology mujeres el diagnóstico realmente es durante el embarazo, Estrategias de tamizaje y disgnóstico
Canada. March 2008. supplement 1. pero en otras, una diabetes pregestacional no diagnosticada La Asociación Americana de Diabetes (ADA) requiere una
previamente puede ser la causa de la elevación de glucosa. primera prueba de tolerancia oral a la glucosa ó tamizaje con
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carga de 50 gramos de glucosa. No todas las pacientes emba- de evidencia III, grado de recomendación B). sean preparados de insulina humana ó sus análogos), me-
razadas requieren esta prueba, si bien anteriormente se reco- Las metas del tratamiento se muestran en la tabla 2 (9) diante escalas móviles, y una aplicación de insulina de acción Lecturas recomendadas
mendaba un tamizaje universal. Aquellas mujeres que no pre- (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendación B). intermedia por la noche (9) (Nivel de evidencia II-2, grado 1. American Diabetes Association: Diabetes and
senten factores de riesgo no necesitan un tamizaje para DMG de recomendación A). classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
(7) (Nivel de evidencia II-3, grado de recomendación B). Tabla 2. Metas del tratamiento (9). Existe actualmente evidencia de que el uso de gliburida 2006;29(Suppl. 1):S43–S48.
2. The HAPO Study Cooperative Research Group.
Cuando esta prueba muestra en una determinación de ó glibenclamida, una sulfonilurea de segunda generación, no
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N
glucemia a la hora, cifras iguales ó mayores de 140 mg/dL, Hora del día Glucemia capilar mg/dL produce efectos deletéreos en el feto (13) (Nivel de evidencia
Engl J Med 2008 358: 1991-2002.
se considera positiva y al paciente se le debe realizar una II-1, grado de recomendación B). La metformina, una bigua- 3. Jovanovic L, Pettitt DJ. Gestational diabetes mellitus.
Ayuno < 95
curva de tolerancia oral a la glucosa (7) (Nivel de evidencia nida, al parecer tampoco los tiene (14) (Nivel de evidencia JAMA. 2001;286:2516-8.
II-3, grado de recomendación B). Antes de las comidas < 95 II-1, grado de recomendación B). Ni bloqueadores de la alfa- 4. Metzger B, Coustan D, the Organizing Committee:
En la tabla 1 se muestran los criterios para diagnósti- 1 hora después de las comidas < 140 glucosidasa (acarbosa) tiazolinedionas (rosiglitazona), y otros Summary and recommendations of the Fourth
co de mujeres con hiperglucemia durante el embarazo. La 2 horas después de las comidas < 120 productos que por vía oral pueden utilizarse en la mujer no International Workshop-Conference on Gestational
prueba está basada en una carga oral de glucosa de 100 gr y embarazada con Diabetes Mellitus tipo 2, están recomendados Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;21(Suppl.
es técnicamente la misma empleada para mujeres y hombres - Ganancia de peso (Nivel de evidencia III, grado de recomendación D). 2):161–167.
para el diagnóstico de diabetes (8) (Nivel de evidencia II-3, Existe poca información como para generar una recomen- Tanto como 8 semanas antes del parto se recomienda 5. The Australian Carbohydrate Intolerance Study
in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of
grado de recomendación B). dación en cuanto a la ganancia de peso de la paciente con aumentar la vigilancia del bienestar fetal, si bien no exis-
Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy
La prueba de tamizaje y la curva de tolerancia se realizan DMG. Se recomienda por expertos que aquellas mujeres te ningún método recomendado. En los casos donde por
Outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477-2486.
durante la semana 24 a 28 de la gestación, con la paciente en con un índice de masa corporal (IMC) igual ó mayor de 30 ultrasonografía se demuestre que existe macrosomía fetal 6. Ferrara A, Peng T, Kim C. Diabetes Care. February
reposo y un ayuno de entre 8 y 14 horas y sin restricción de kg/m2, mantengan una ganancia de peso alrededor de 7 kg, (mujeres que generalmente no reciben tratamiento para la 2009;32(2 ):269-274.
hidratos de carbono en la dieta la noche previa. La paciente y si la mujer se detecta con un IMC de menos de 18.5 kg/ DMG), se recomienda la maduración del pulmón del pro- 7. American Diabetes Association: Gestational
ingiere una solución de glucosa diluida en 250 cc de agua, y se m2 se recomienda una ganancia de peso hasta de 18 kg (10) ducto mediante el uso de esteroides, con vigilancia y mane- diabetes mellitus (Position Statement). Diabetes Care.
toman muestras para determinación de la glucemia, luego de la (Nivel de evidencia II-1, grado de recomendación B). jo de las repercusiones metabólicas en la madre. (Nivel de 2004;27(Suppl. 1):S88–S90.
carga. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, evidencia III, grado de recomendación A). Durante el parto 8. American Diabetes Association. Standards of
sentado y abstenerse de fumar. Las determinaciones de gluco- - Dieta y el alumbramiento se recomienda el uso de insulina para Medical Care in Diabetes—2009. 2009;32(Suppl.
sa para la prueba de tamizaje es sólo en ayuno y a la hora; para Continua siendo la piedra angular del tratamiento de la mantener el control de la glucosa mediante el uso de escalas 1):S13-S61.
una carga de 100 gr son, en ayuno, a la hora, dos hora y tres DMG, si bien existe poca evidencia sobre manejo especí- móviles, guiadas por mediciones capilares de glucosa (Nivel 9. Metzger B, Buchanan T, Coustan D, de Leiva
horas (8) (Nivel de evidencia II-3, grado de recomendación B). de evidencia III, grado de recomendación B). Se espera un A, Dunger D, Hadden D, y cols. Summary and
recommendations of the Fifth International Workshop-
para la ADA, se requieren dos cifras anormales para las calorías ingeridas en un 30 a 33% (25 kcal/kg de peso aumento en la tasa de operaciones cesáreas, en estas mujeres
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes
diagnóstico de diabetes gestacional y resultados inconclusos actual) lo cual reduce la glucemia sin producir cetonuria Care. 2007;30(Suppl. 2):S251–S260.
(11). Se ha sugerido que una restricción de los carbohidratos en aquellas que no tienen este problema. No existe ninguna 10. Food and Nutrition Board: Nutrition During
evidencia II-3, grado de recomendación B). hasta de sólo 35% al 40%, produce recién nacidos de peso restricción para que la gestación se continúe hasta la semana Pregnancy. Part 1: Weight Gain. Part 2: Nutrient
normal sin producir anormalidades maternas (12) (Nivel de 40 (9) (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B). Supplements. Washington, DC, Institute of Medicine,
Tabla 1. Criterios de diagnóstico de Diabetes Mellitus evidencia II-1, grado de recomendación B). Ya en el posparto, los requerimientos de insulina caen National Academy of Sciences, 1990.
gestacional e intolerancia a la glucosa durante el embarazo. rápidamente a los valores previos al embarazo e incluso al- 11. Franz M, Bantle J, Beebe C, Brunzell J, Chiasson
- Ejercicio gunas mujeres normalizan la glucemia de ayuno. Aquellas J, Garg A, y cols. Evidence based nutrition principles
Se recomienda realizar rutinas de ejercicio hasta por 30 mi- mujeres con valores de glucemia persistentemente altos des- and recommendations for the treatment and prevention
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE DMG POR LA ADA (8)
nutos al día, ya sea caminar ó al menos ejercicio con los pués del parto tendrán diagnóstico de diabetes (1), y requie- of diabetes and related complications (Technical
Carga de glucosa 100 brazos mientras se está sentada al terminar las comidas por ren continuar el tratamiento (Nivel de evidencia II-1, grado Review). Diabetes Care. 2002;25:148–198.
Cifras de glucosa 12. Major C, Henry M, De Veciana M, Morgan M.
10 minutos (9) (Nivel de evidencia II-2, grado de recomen- de recomendación A).
The effects of carbohydrate restriction in patients with
Ayuno > 95 dación B). Ya que por lo menos entre el 35% y el 60% de las mu-
diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol.
1h 180 jeres con DMG desarrollarán Diabetes Mellitus tipo 2 en 10 1998;91:600–604.
6. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en caso de años (15), el seguimiento a las 6 semanas se recomienda con 13. Langer O, Conway D, Berkus M, Xenakas E,
2h 155
fracaso de la terapia inicial con dieta y ejercicio? una nueva prueba de tolerancia oral a la glucosa (8) (Nivel Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in
3h 140
de evidencia II-1, grado de recomendación A), además si women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.
Vigilancia de la glucemia y uso de insulina esta es negativa se recomienda el seguimiento al año, y pos- 2000;343:1134–1138.
5. ¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con Existe alguna evidencia de que la vigilancia de la glucemia teriormente cada 3 años (8) (Nivel de evidencia II-2, grado 14. Rowan, J, Hague M, Gao W, Battin, Malcolm R,
diabetes gestacional y sus cuidados iniciales? postprandial es superior a la vigilancia de la glucemia prepran- de recomendación A). Moore M, the MiG Trial Investigators. Metformin versus
dial. Se recomienda la autovigilancia diaria por la paciente con Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl
J Med. 2008;358:2003-2015.
Cuidados generales en el embarazo glucometria capilar mas que la vigilancia sólo de consultorio CONCLUSIONES
15. Kim C, Newton K, Knopp R. Gestational diabetes
La paciente es mejor tratada si se realizan sus consultas en una (9) (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendación B). La paciente que desarrolla anormalidades de la glucemia
and the incidence of type 2 diabetes: a systematic
clínica especializada, donde todos los participantes tienen la Alrededor de un 20% de las pacientes con DMG re- durante el embarazo, es complejo y requiere la participa- review. Diabetes Care.2002;25:1862–1868.
experiencia necesaria para el caso. Es necesario que participen quieren manejo con insulina. Dentro de los esquemas para ción de un gran número de profesionales de la salud, de
en conjunto, un obstetra, enfermeras, trabajadoras sociales, diferentes áreas, todos familiarizados con esta patología y
un especialista en diabetes, psicólogos y un nutriólogo (Nivel inyecciones, preprandiales de insulina de acción rápida (ya sus complicaciones.
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SEPSIS EN cesárea programada en embarazadas indigentes, cesárea con
cualquier duración de trabajo de parto y ruptura prematura
de membranas en embarazadas no indigentes.
Dentro del riesgo moderado (3 a 10%) se encuentran

dilatación generalizada manifestada por hipotensión y el estado

hiperdinamico (aumento del gasto cardíaco) por taquicardia.
CUADRO CLÍNICO
OBSTETRICIA
las cesáreas programadas en mujeres no indigentes, parto Inicialmente, la paciente presenta hipertermia, sudora-
vaginal, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de ción, taquicardia, escalosfríos e HIpOTENSION, En esta
membranas o traumatismo mayor. fase reversible, el médico debe tener un alto grado de sospe-
- cha de la gravedad de la paciente. Lo más importante para
nales sin complicaciones. el futuro de la madre y el bebé es que EL SINDROME
dR. caRlos manuel BeltRán gastélum
EPIDEMIOLOGÍA Es imperativo y primordial el adecuado lavado de ma- SEA RECONOCIDO por el médico en esta etapa, ya que
La sepsis severa y el choque séptico son la causa más co- nos y uso de guantes estériles cada vez que se explore a la posteriormente se presentarán los datos clínicos de hipoper-
A través de la historia un espectro de enfer- mún de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos, con paciente osbstétrica para disminuir la incidencia de sepsis fusión generalizada caracterizadas por los signos de disfun-
medades infecciosas obstétricas y no obsté- 300,000 a 500,000 casos al año en E.E.U.U.,ocupando el 13vo. severa y choque séptico. ción orgánica múltiple, como son : Confusión mental(falla
tricas han sido los mayores contribuyentes de lugar como causa de muerte en general, con mortalidad del En cuanto al aislamiento de gérmenes responsables de cerebral), oligo-anuria (Falla renal), taquipnea ( Falla res-
la morbilidad y mortalidad del recién nacido 40% a 50% y costos estimados en billones de dólares. sepsis severa y choque séptico en la paciente obstétrica te- piratoria/ SIRA ), ictericia (falla hepática) y en etapas más
y de la madre. Mientras la era moderna de la obstetricia La incidencia de Sepsis severa y choque séptico en la nemos a los BACILOS GRAMNEGATIVOS como son avanzadas leucopenia y plaquetopenia (Falla Hematológica).
ha evidenciado disminuciones dramáticas en la mortalidad paciente obstetricia es variable pero en términos generales Eschericia Coli, Especies de Klebsiela, Especies de Serratia Lo importante de que el SíNDROME SEA RECO-
materno fetal, especialmente en los países desarrollados es de 4 a 12%,con mortalidad baja de 3 a 5%. y Especies de Enterobacter. NOCIDO A TIEMpO ES QUE A MAYOR FALLA DE
durante la era postantimicrobiana, los médicos deben Las pacientes obstétricas tienen mayor porcentaje de re- Entre los COCOS GRAMpOSITIVOS más frecuentes ORGANOS, MAYOR MORTALIDAD. Con falla de 1 ór-
mantener varias entidades infecciosas como amenazas cuperación que las no embarazadas cuya mortalidad suele tenemos el Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococ- gano la mortalidad aproximada es de 15%, con 2 órganos
continuas de potenciales problemas severos para el bien- ser mucho mayor. Los factores considerados como determi- cus agalactiae (grupo B), Streptococcus fecales (Enterococ- aumenta a 33-50% y 3 o más aumenta a 70-80%. por esto
estar de la madre. nantes de esta mejor respuesta son menor edad, naturaleza es tan importante detectar lo mas tempranamente posible el
La Sociedad de Medicina ritica y el Colegio Americano transitoria de la bacteremia, tipo de microorganismo involu- Entre los ANAEROBIOS OBLIGADOS tenemos Bac- síndrome de sepsis severa/ choque séptico.
- crado, sitio primario de infección (pelvis), el cual es más ac- teroides Fragilis, especies de provotella, Especies de pep-
cesible a la pronta intervención diagnóstica y al tratamiento toestreptococci, Clostridium perfringes, especies de Fuso- DIAGNÓSTICO TEMPRANO Y TRATAMIENTO
médico, quirúrgico o ambos, salud previa y antecedentes de bacterium sin olvidar la SEpSIS pOR HONGOS. Como se mencionó anteriormente lo principal en el manejo
el torrente circulatorio. cirugía o parto vaginal en quienes están en el puerperio.. Las infecciones asociadas con operación cesárea depen- y tratamiento de la sepsis severa y el choque séptico lo prin-
den del tipo de hospital así como de la población atendida, cipal es reconocer el síndrome tempranamente.
FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIÓN siendo mayor la complicación infecciosa en comparación al Si una paciente obstétrica presenta datos de SIRS (Con
siguientes: Los factores que tienen mas importancia para el desarrollo parto vaginal. -
Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C. de sepsis severa y choque séptico postparto son: Trabajo de El foco de infección mas frecuente en la mujer embara- ca, el médico tendrá que investigar obligada y rápidamente
Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto. parto, duración o tiempo transcurrido posterior a ruptura de zada es el sistema urinario, causado por la dilatación de las la presencia de foco séptico, ya que de comprobarlo y/o
Frecuencia Respiratoria mayor de 20 por minuto. membranas, número de exámenes vaginales, movilización vías urinarias así como los problemas obstructivos por el sospecharlo, se encuentra ante una SEpSIS SEVERA, ya
Leucocitosis mayor a 12000 o menor a 4000. interna fetal, vía de nacimiento y otros como son la anemia, útero gestante que favorece la éstasis y colonización con la que como se mencionó anteriormente SIRS+Infección =
tipo de anestesia, obesidad y bajo nivel social y económico. subsiguiente infección. SEpSIS. Y si a esto le agregamos la hipotensión arterial sis-
Hay que mencionar que la paciente obstétrica también témica (pAM menor de 65 o Sistólica menor de 90mmhg)
Con dos o mas criterios arriba descritos se hace el diagnós- tiene factores de riesgo para desarrollar sepsis que son inhe- PATOGENESIS ya tenemos falla hemodinámica o cardiovascular (falla de 1
tico de SIRS, si al SIRS se le comprueba foco infeccioso o rentes al embarazo, como son: apendicitis aguda, neumonía La producción de endotoxina A circulante producida por órgano) y el diagnóstico es de SEpSIS SEVERA.
fuertemente se sospecha se hace el diagnóstico de SEpSIS. adquirida en la comunidad, infecciones urinarias, endome- microorganismos gramnegativos Si se inician coloides y cristaloides hasta normalizar pVC
Si la Sepsis se acompaña de falla de un órgano (la más tritis, infecciones pélvicas, etc. Se ha tomado como modelo en la patología de la sep- (8-12 cmh2O) y la pAM es menor a 65mmhg y/o la sis-
frecuente es la falla hemodinámica traducida por hipoten- Es importante mencionar que la sepsis severa y el cho- sis, ya que interactúa con los monocitos y los macrófagos tólica arterial es menor a 90mmhg posterior a esto, quiere
sión arterial sistémica) se cataloga como sepsis severa y si - decir que ya reestablecimos la normovolemia y que estamos
después de reponer volemia con infusión de líquidos no se relacionados a entorno social, económico, cultural, educa- matoria sistémica caracterizada por una producción de ci- ante la presencia de choque septico,por lo cual se iniciarán
logra alcanzar tensión arterial normal (pAM arriba de 65 cional, étnico y sobre todo con la disponibilidad y uso de re- norepinefrina y/o dopamina+esteroides, hasta alcanzar la
o presión arterial sistólica igual o mayor a 90 mm/hg)) se cursos asistenciales. A mayor pobreza, menos recursos asis- alfa (TNF) interleucinas 1 y 6 y la estimulación de la cascada pAM=> 65mmhg o sistólica arterial => a 90mmhg.
denomina choque séptico. tenciales y mas incidencia de sepsis en la mujer embarazada. de la coagulación. Todo esto conlleva a un predominio de Con estas metas alcanzadas aseguramos ya una adecuada
El cuadro de choque séptico en obstetricia deberá de Dentro del Riesgo más alto para desarrollar infección perfusión tisular y oxigenación en la paciente y mejoramos
diferenciarse de el estado de choque hipovolémico, em- puerperal (40 al 85%) se encuentran las pacientes sometidas procoagulación y lesión endotelial, disminuyendo así mis- pronóstico y disminuimos mortalidad del binomio.
bolia pulmonar aguda, choque cardiogénico, taponamien- a operación cesárea , trabajo de parto prolongado y ruptura posterior a esto se tomará una gasometría venosa ideal-
to cardíaco, tormenta tiroidea, pancreatitis hemorrágica, previa de membranas mayores de 6-12 hrs, así como múl- la proteína C, llevando esto a formación de microtrombos mente de cateter central y su valor ideal deberá ser =>
cetoacidosis diabética, hemólisis microangiopática, Sín- tiples tactos vaginales en pacientes sobre todo indigentes en la microvasculatura y posteriormente a hipoxia tisular y 70%,si sale menor a 70%, se revisará el hematocrito , si es
drome de HELLp, púrpura trombocitopénica trombóti- (nivel socioeconómico y cultural muy bajo). muerte celular desarrollandose el proceso de disfunción or- menor de 30% se hemotransfundirá paquete de eritrocitos
ca, hígado graso agudo del embarazo y Lupus eritemato- Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentran trabajo gánica múltiple. hasta alcanzar hematocrito de 30%,si aun así la posterior
so sistémico. de parto y ruptura previa de membranas menor a 6 horas, El trastorno inicial más importante en la sepsis es la vaso- gasometría venosa no alcanza 70%,se iniciará dobutamina
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iniciando con 5microgramos por kilogramo de peso hasta Protectora (29 casos) TRATAMIENTO DIRIGIDO POR METAS
un máximo de 20 microgramos/kg/min. (gamas). VT= 348 ml
Oxígeno Suplementario
Este manejo mencionado anteriormente se le nom- pEEp= 16.4 cmH2O Intubación Endotraqueal
bra TERApIA TEMpRANA DIRIGIDA pOR METAS [Link]= 30.5 cmH2O Ventilación Mecánica
y deberá realizarse y alcanzarse (las metas) en las primeras Mortalidad= 38%
6 hrs de su ingreso al servicio de urgencias. Esta terapia
temprana por metas ha disminuido la mortalidad,estancia N Engl J Med 1998, 338:347-354.
Acceso Venoso Central
hospitalaria,uso de ventilación mecánica e inotrópicos Cateterización arterial
aproximadamente de un 50% a un 33%. CORTICOSTEROIDES DOSIS BAJAS
Hidrocortisona 200-300 mgs. por día por 7 días dividido en
1. pVC de 8_12 cmh2O 3-4 dosis o en infusión continua en pacientes con choque
2. pAM igual o mayor a 65mmhg ( 2 diastólicas+1 sistó- séptico, en quienes a pesar de adecuada restitución de volu- Sedación, Parálisis o
ambos (Intubado)
lica entre 3 = pAM). men, requieren vasopresores para mantener presión arterial
3. DIURESIS HORARIA igual o mayor a 0.5ml/kg de adecuada
peso/hora. CRISTALOIDES
4. SATURACION VENOSA => a 70%. RECOMENDACIÓN GRADO C PVC
Control (n= 149) COLOIDES
8-12mmHg
posterior al diagnóstico temprano del síndrome y alcanzar placebo
las metas antes descritas se procederá a estudiar la interrup- Mortalidad Global= 68% <65 mmHg
PAM AGENTES VASOACTIVOS y ESTEROIDES
ción del embarazo si existe sufrimiento fetal y viabilidad del Mortalidad en falla suprarenal= 70%
VALORAR PROTEINA C ACTIVADA
producto: Además de haber detectado el foco infeccioso pri-
>65 y <90 mmHg
mario y previo a toma de hemocultivos y cultivos de orina y Esteroides (n= 151)
expectoración se pasará dentro de la primera hora un anti- hidrocortisona 50 mg c/6h (7days) < 70%
biótico con cobertura para aerobios, anaerobios, gramnega- Mortalidad Global= 60% SVcO2 PAQUETE GLOBULAR HASTA HTO >30%
tivos como Imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam Mortalidad en falla suprarenal = 58%
>70% <70%
y o combinar cefalosporina tercera generación+amikacina+
Annane D. Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and <70%
clindamicina. Se puede agregar a cualquier esquema la van- AGENTES INOTROPICOS
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002,
comicina y además cefalosporina de cuarta generación, en 288:862-97
cuanto llegue el resultado de cultivos en 48-72hrs se deja el SE ALCANZO LAS METAS INGRESO A HOSPITAL
antibiótico al cual es sensible el germen suspendiéndose el
resto, no hay efectos adversos en resistencia bacteriana o su- REANIMACIÓN TEMPRANA Y DIRIGIDA
perinfecciones con 48-72 hrs de manejo, en cambio si el o los La resucitación del paciente con hipoperfusión tisular in-
antibióticos que se inician no son efectivos contra el germen ducida por sepsis (hipotensión y/o acidosis láctica) debe
aislado, aumentamos hasta 9 veces la posibilidad de muerte. comenzar Tan pronto como el síndrome sea reconocido y
Se procederá a control intensivo de glucemia para man- no deberá de retrasarse dependiendo de su entrada a la UCI. CONTROL INTENSIVO DE GLUCOSA
tenerla =< a 150mg con aplicación de insulina rápida IV. La Van den Berghe J Clin Investigation 2004
Hiperglucemia en el enfermo crítico.
hidrocortisona se usará en dosis de 200 mgs o 300 mgs como hipoperfusión tisular en ausencia de hipotensión. Durante
máximo cada 24 hrs ya sea en infusión continua o en dosis di- las primeras 6 horas de resucitación, los objetivos iniciales Epidemiología
Glucemia 80 – 110 mg/dl Glucemia 180 – 200 mg/dl
vidida cada 6-8 hrs IV. Como complemento al tratamiento de de reanimación deben incluir lo siguiente: presión venosa
la sepsis se usa actualmente la proteína C activada en infusión
continua durante 90 hrs a dosis de 24 mcgs/kg/hora.
mezclada o de vía central venosa (Vena cava superior) 70%. N Engl J Med 2001, 345:1359-1367.
EMPAQUETAMIENTO Recomendación Grado B.
TERAPEUTICO DE “SEPSIS” Control (n= 133)
Volumen corriente bajo/peep óptimo Mortalidad hospitalaria= 46.5% Después de la estabilización inicial los pacientes con sepsis severa deberán,
Volumen corriente bajos (6mp x kilogramo de peso) mantener glucosa sérica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). La glucosa deberá de ser
manteniendo presiones de vía áerea plateau < 30 cm H20. “Terapia temprana dirigida (n= 130) monitorizada frecuentemente (cada 2-4 hrs).
Recomendación Grado D
Mortalidad Hospitalaria= 30.5%
RECOMENDACIÓN GRADO B p= 0.009 Dellinger RP Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3:858-873.
Control (24 casos)
VT= 768 ml Tiempo a la intervención
pEEp= 8.7 cmH2O
[Link]= 36.8 cmH2O
N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
Mortalidad= 71%
44 Manual Advanced Obstetrics Life Support
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 PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (rhAPC) Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener Bloqueadores Neuromusculares
hemoglobina 7-9 g/dL
35 6.1% reducción
- Placebo 30.3 absoluta de mortalidad Con ausencia de hipoperfusión tisular. Evitar si es posible
30 Transfundir cuando exista: Uso más de 2-3 hrs
24.7
MORTALIDAD %

25
20 -
- Drotrecogin alfa activada
15 mulador
Aproximadamente 1 de cada 3*
10 pacientes que hubieran muerto de Grado E
5 todas formas, sobrevivieron con la -
90% < 24 hrs. adición de Xigris a su manejo.1
0 gelado para corregir anormalidades de la coagulación en au- NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA
N Eng J Med 2001; 344: 893 N Eng J Med 2001; 344: 893 sencia de sangrado o procedimientos invasivos. Recomendación GRADO A.
Grado E
Dependerá de lo que se ha comentado en el desarrollo del
Iniciar Temprana o Tardíamente ¿Existen Diferencias? PLAQUETAS tema ENTRE MAS pRONTO SEA RECONOCIDO EL
Mortalidad: PROWESS Y ENHANCE SíNDROME DE SEpSIS SEVERA mejorará el pronósti-
co de la paciente y del producto. Es difícil o menos probable
que la paciente obstétrica tenga enfermedades subyacentes
- como diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades cróni-
do activo y/o procedimientos invasivos co-degenerativas, etc. Además de ser pacientes más jóvenes
que el resto de la población, lo que en conjunto mejora el
Grado E pronóstico y disminuye la mortalidad en sepsis severa y cho-
que séptico en comparación con el resto de la población.
Sedación, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis
protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecáni-
ca con uso de una escala subjetiva estándar. Lecturas recomendadas
* Drotrecogin alfa (activado) inicio
de infusión < 24 horas del inicio de 1. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
disfunción orgánica múltiple. management of severe sepsis and septic shock.
* Drotrecogin alfa (activado) inicio
de infusión > 24 horas del inicio de Grado B
disfunción orgánica múltiple. Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
INDICACIÓN PARA PROTEINA C ACTIVADA PROFILAXIS DE TROMBOSIS Sepsis: ¿Tiempo de tratamiento?
Alto riesgo de muerte VENOSA PROFUNDA:
6 horas HORAS DORADAS
Sin contraindicaciones absolutas
Considerar contraindicaciones relativas
Recomendación Grado B 24 horas PERIODO DE PLATA
- sido aún estudiado en los críticos
comienda: Grado A
- Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527e
sa continua (HVVC)
48 horas PERIODO DE BRONCE
AGENTES PARA PROFILAXIS
DE ÚLCERA POR ESTRÉS
Grado A
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Manual Advanced Obstetrics Life Support
“ S O P O R T E D E V I DA O B S T É T R I C O AVA N Z A D O ” 47
TRAUMA Y VIOLENCIA DOMÉSTICA
Se ha convertido en una de las causas mas frecuentes de
lesiones en mujeres durante su cohabitación, matrimonio y
embarazo. Estos ataques pueden ser la causa de muerte o in-

Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista,

examen físico y monopoliza la discusión.
Estos indicadores incrementan la sospecha de violencia do-
EMBARAZO
capacidad y representan un aumento en la tensión a mujeres mestica, lo que deberá servir para futuras investigaciones.
en los servicios de emergencias.
Debemos sospechar de violencia domestica cuando la Lecturas recomendadas
evidencia indica: 1. Manual del curso ATLS (Séptima Edición).
Las lesiones no van de acuerdo con la historia de la paciente. 2. Manual de instructor curso ATLS.
dR. JoRge loPez Ramos 3. Trauma in Pregnancy Obstetrics and Gynecology
cicatriz umbilical o del fondo uterino. Auto imagen devaluada, depresión o intento de suicidio.
El examen bimanual uterino y el examen con espejo Auto – abuso Clinics of North America 34 (2007) 555-583.
4. Obstetric Disorders in the ICU, Clinics Chest Medicine
Las guías para los pacientes con trauma se apli- vaginal son vitales en la evaluación de la embarazada con Frecuentes visitas al doctor o a servicios de urgencias.
30 (2009) 89-102.
can igualmente a la paciente embarazada, con trauma. El monitoreo cardiotorácico necesita ser iniciado Síntomas que sugieren el uso de sustancias o drogas prohibidas.
en el departamento de emergencia tan pronto como sea
una vía aérea permeable, siempre administran- posible, preferiblemente al ingreso, después de la revisión
do oxígeno suplementario por cánula nasal o mascarilla fa- secundaria y la evaluación del trauma por ultrasonido foca-
cial, procedimiento que debe de considerarse de rutina. lizado (FAST).
La compresión de la Vena Cava inferior por el útero Toda mujer embarazada de 20 o más semanas de gesta-
grávido reduce el retorno venoso al corazón, lo que agrava ción debería ser monitorizada durante 2 a 6 horas después
el Estado de Choque; por lo consiguiente a menos que se de una lesión traumática. El monitoreo debe ser incremen-
sospeche una lesión vertebral, la paciente embarazada debe tado en aquellas pacientes con contracciones, dolor abdomi-
ser transportada y evaluada manteniéndola acostada sobre nal o lesión traumática materna grave.
su lado izquierdo. Un ultrasonido del feto placenta podría ser incluido
Si la paciente se encuentra en posición supina, se le debe como parte de un ultrasonido obstétrico + FAST.
elevar la cadera derecha con una toalla o sabana de 8 a 12 A pesar de que una prueba de KLEIHAUER-BETKE
cm desplazando manualmente el útero hacia la izquierda, lo positiva (frotis de sangre materna en la que se pueden detec-
a que disminuye la precion sobre la vena cava inferior. Esta tar eritrocitos fetales en la circulación materna) indica una
técnica debe ser empleada en todo paciente con más de 20 hemorragia materno fetal, una prueba negativa no excluye la
semanas de gestación. posibilidad de una hemorragia materno fetal mínima, pero
No realizar este procedimiento, puede resultar en una que puede causar la sensibilización a madres Rh negativas,
disminución en el gasto cardíaco de 30% y provocar muerte por lo consiguiente toda paciente embarazada Rh negativa
materna por disminución en la perfusion de órganos vitales. que sufre un traumatismo, debe ser considerada para inmu-
La revisión primaria varía poco en embarazada con trau- noterapia con inmunoglobulina Anti Rh, a menos que las
ma en relación a la paciente no embarazada. lesiones estén muy distantes del útero.
Durante el embarazo, el riesgo de aspiración se incre- La terapia con inmunoglobulina debe ser instituida den-
menta y el monitoreo de una adecuada oxigenación por oxi- tro de las 72 hrs de ocurrida la lesión, mediante la adminis-
metría de pulso es importante. Así mismo, debido a que la tración de 300 mcgrs de Inmunoglobulina Rh.
hipoxia desencadena distress fetal y la reserva de oxígeno
- OPERACIÓN CESAREA PERIMORTEM:
tubación endotraqueal temprana si es requerido, un tubo de En caso de arresto cardíaco materno con viabilidad fetal po-
toracostomía, es necesario colocarlo 1 o 2 espacios intercos- tencial, la operación Cesárea perimortem debería ser realiza-
da cuando las medidas de RCp han fracasado.
lesión diafragmática (el diafragma se desplaza 4 cm hacia El mejor resultado ocurre si el infante es extraído dentro
arriba en la paciente embarazada). de los primeros 5 min. Del arresto cardíaco materno. La de-
cisión de intervención quirúrgica debe ser hecha e iniciada
madres como en el feto, se recomienda realizar inicialmente dentro de los primeros 4 min de iniciado el arresto cardíaco.
la revisión primaria y reanimación de la madre y después Varios factores deben ser considerados cuando se de-
efectuar la evaluación del feto antes de llevar a cabo la revi- cide Cesárea perimortem. Esto incluye edad gestacional
sión secundaria de la madre. estimada (EGE) del feto y los recursos del hospital. Si el
La revisión secundaria en la embarazada sigue el mismo feto tiene 23 EGE, la Cesárea perimortem no salva al feto
esquema que para las pacientes no embarazadas. Las indi- pero puede mejorar la circulación materna por incremento
caciones de lavado peritoneal diagnóstico o ultrasonogra- del retorno venoso.
fía abdominal son las mismas; sin embargo la incisión para Antes de la semana 23 EGE, la extracción del feto no
efectuar el lavado peritoneal debe ser hecha por arriba de la mejorara el retorno venoso materno.
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TROMBOEMBOLISMO el riesgo de radiación fetal al realizar los estudios diagnósticos.
Todos los test de imagen que exponen a radiación ioni-
zante al feto tienen dosis que entran en los límites de radia-
ción considerados “aceptables” en las embarazadas.

ANGIOGRAMA PULMONAR
POR TOMOGRAFÍA:
La certeza y resultados del estudio en pacientes embarazadas no
existe, pero actualmente diversos ensayos se están realizando.
EN EL EMBARAZO Radiografía de Tórax:
El estudio puede ser anormal por encima del 85%. Hallaz-
gos comunes incluyen:

RESONANCIA MAGNÉTICA:
Futuros estudios son necesarios antes de que este test pueda
ser recomendado para su uso en esta población.
Derrame pleural.
dR. JoRge loPez Ramos
del incremento de los niveles de factores procoagulantes TRATAMIENTO
Signo de Hampton o de Westermark (Disminución de Las mujeres embarazadas con embolia pulmonar son tratadas
De las potenciales emergencias clínicas que un y anticoagulante (Disminución de niveles proteína S e incre- la vascularidad). con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso mole-
Ginecoobstetra pudiera confrontar, el Trom- mento de la resistencia de la proteína C activada). cular, las cuales no cruzan la barrera placentaria. Warfarina
boembolismo Venoso que incluye Trombosis La estasis venosa es no solamente relacionada a compre- La radiografía de tórax es de ayuda para excluir otros diag- raramente es utilizada en la mujer embarazada debido a sus
Venosa profunda y Embolismo pulmonar, han sión vascular por el útero grávido, sino también es consecuen- nósticos incluyendo: Neumonía, edema pulmonar, derrame efectos teratogénicos. Comparado con la heparina no frac-
sido asociados con alto riesgo de morbimortalidad mater- cia de la progesterona, que se eleva en el primer semestre. pleural y neumotórax. cionada, la heparina de bajo peso molecular tiene la ventaja de
no fetal. El tromboembolismo es responsable del 19.6 % El riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo causar menor trombocitopenia inducida por heparina, menor
de muertes relacionadas con embarazadas comparado con es incrementado en pacientes con factores de riesgo adicio- Ecocardiograma: dolor en el sitio de la inyección y menor osteopenia.
17.2% por hemorragia. nales, incluyendo: Inmovilidad en cama prolongada, edad - Los requerimientos de heparina están usualmente incre-
Tromboembolismo complica entre 0.5 y 1 de cada 1000 materna avanzada, historia familiar de trombosis, multipari- - mentados en la embarazada, debido a que su biodisponibi-
embarazadas por año en los Estados Unidos. Recientes evi- tivo de pacientes con embolismo pulmonar extenso. Hallaz- lidad está reducida.
dencias sugieren que el riesgo es eventualmente dividido por preeclampsia, uso de tabaco y cesárea. gos típicos incluyen: Un dilatado e hipocinético ventrículo La anestesia regional está contraindicada dentro de las
trimestres, con un mayor riesgo en el periodo post parto. derecho y regurgitación tricuspídea. La imagen transesofági- 18 a 24 horas de la última dosis de heparina. La heparina
En adición, la operación cesárea aumenta de cinco a nueve SIGNOS Y SÍNTOMAS ca puede aumentar la certeza diagnóstica. debe ser descontinuada 24 horas antes de la inducción de
veces el riesgo en comparación al parto vaginal. Los hallazgos tradicionales de embolia pulmonar incluyen: parto o de una cesárea programada. En el periodo post par-
Esencialmente, cada paciente embarazada está en riesgo Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torácico pleurítico y Dímero D:
de desarrollar un evento de tromboembolismo venoso y el síncope o presíncope, presentes en arriba del 90% de pa- a seis horas después del parto vaginal y 6 a 8 horas después
riesgo es estimado de cinco a 10 veces mayor que para pa- cientes con embolia pulmonar. por plasmina. Niveles elevados indican incremento de la ac- de una cesárea no complicada.
cientes no embarazadas. Desde una perspectiva teleológica, Sin embargo, esos signos y síntomas clínicos pierden - La trombolisis ha sido descrita en más de 170 casos de
la adaptación del sistema hemostático materno al embarazo pacientes embarazadas en el mundo. La mortalidad materna
(para prevenir hemorragia al tiempo del parto) predispone a Otras medidas más objetivas, tales como baja saturación con trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar, el combinada de estos casos es de 1.2%, tasa de sangrado de
las mujeres a un riesgo incluso mayor de tromboembolismo de oxígeno, gases arteriales anormales, radiografía de tórax - 1.8% y pérdidas fetales en 5.8%. La estreptoquinasa a dosis
venoso en el embarazo. anormal, EKG anormal y ecocardiograma anormal, han tico. En mujeres no embarazadas un Dímero D negativo
- sido propuestos como ayuda diagnóstica. tiene un valor predictivo negativo de 95% pero sólo un 25% sangre del cordon. Ni estreptoquinasa ni Uroquinasa parecen
de ocurrir en la embarazada y el clínico debe tener una alta La saturación de oxígeno baja tiene un limitado papel en ser teratogénicos. Las complicaciones hemorrágicas ocurren
sospecha para esta emergencia potencial. Los test diagnósti- la paciente embarazada con sospecha de embolismo pulmo- D se incrementan con la edad gestacional y en el periodo mas frecuentemente en el periodo intraparto o postparto
cos deben de estar rápidamente disponibles y no retrasar el nar. El gradiente alveolo-arterial de oxígeno es un indicador post parto, aún en la ausencia de tromboembolismo venoso.
inicio del tratamiento. Los objetivos del tratamiento deben de más sensible de embolia pulmonar en pacientes no embara- Un Dímero D negativo probablemente tiene un papel en Activador tisular de plasminogeno es el más frecuente-
incluir evitar la propagación del trombo y las complicaciones zadas, con 86% de pacientes con embolia pulmonar docu- la exclusión de embolismo pulmonar, en pacientes con una
- mentada teniendo un gradiente alveolo-arterial de oxígeno sospecha clínica baja. más seguro en el embarazo.
nar, falla cardíaca derecha y síndrome post trombótico. mayor de 20. Sin embargo, 58% de mujeres embarazadas Las indicaciones para el uso de trombolisis no son dis-
con embolia pulmonar documentada, tenían un gradiente ANGIOGRAFÍA PULMONAR: tintas en la población embarazada, los fármacos tromboliti-
EMBOLISMO PULMONAR alveolo-arterial normal. por muchos años el “estándar de oro” para diagnosticar cos deben ser fuertemente consideradas en la presencia de
Aunque no es un desorden obstétrico, el embolismo pulmo- Anormalidades en el EKG, incluyendo el clásico SI, embolia pulmonar fue la arteriografía pulmonar. Su poten- una embolia pulmonar que ponga en peligro la vida.
nar permanece como la causa líder de mortalidad materna QIII, TIII puede estar presente en 70 a 90% de pacientes cial para provocar morbilidad ha derivado un esfuerzo para
no obstétrica en muchos países alrededor del mundo. con embolia pulmonar, pero son considerados hallazgos no -
Lecturas recomendadas
EPIDEMIOLOGÍA 1. Thromboembolism in Pregnancy
El embarazo es un factor de riesgo independiente para del Haz de His o desviación del eje hacia la derecha, son tí- GAMMAGRAMA VENTILACIÓN / 2. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America
tromboembolismo venoso, estudios retrospectivos sugieren picamente hallazgos tardíos después de una embolia pulmo- PERFUSIÓN: 34 (2007) 481-500.
que la incidencia de tromboembolismo venoso es de cinco nar y son más sugestivos de compromiso cardiopulmonar. Este estudio tiene la ventaja de tener resultados en la pobla- 3. Obstetric Disorders in the ICU.
a 12 por 10.000 embarazos en el periodo pre-parto y tres a ción embarazada pero son limitados por un número peque- 4. Clin Chest Med 30 (2009) 89-102.
siete por 10.000 embarazos en el período post-parto. TEST DIAGNÓSTICOS ño de pacientes en estudios retrospectivos.
La hipercoagulabilidad en el embarazo es un resultado La necesidad de hacer un diagnóstico certero y rápido conlleva
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ANESTESIA EN 8. Transfundir células rojas lo más rápido posible; mien-
tras tanto:
9. Utilizar:
a) Máximo 2 litros de cristaloides.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Valoración preanestésica
-
te con preeclampsia-eclampsia sin una indicación quirúrgi-
OBSTETRICIA
b) Máximo 1.5 litros de coloides. ca precisa o cuando el estado crítico requiera tratamiento
médico para disminuir el riesgo de mortalidad materna y
sangre RH negativo.
demora en la atención.
dRa. aixa miRena gonzález de dios
10. Normovolemia restaurada, monitorizarla con hemato- La valoración de los antecedentes, signos y síntomas me-
exámenes que provoquen demora de la atención. crito y hemoglobina. rece atención especial ya que la paciente con preeclampsia-
INTRODUCCIÓN La valoración de los antecedentes, signos y síntomas 11. Continuar con monitorización de paneles de coagulación eclampsia debe ser considerada de alto riesgo.
La anestesia en obstetricia presenta ciertas ca- merecen atención especial, las pacientes obstétricas tie- para guiar y monitorizar el uso de productos sanguíneos. -
racterísticas: - 12. Monitorizar pulso, presión, gases arteriales y orina. tad para la intubación; en las pacientes con preeclampsia-
1.- El vaciamiento gástrico y la velocidad de tado de hidratación debe correlacionarse con las cifras de 13. Considerar monitorización invasiva para pasar a terapia. eclampsia este riesgo es mayor ya que suelen presentar ede-
tránsito intestinal están disminuidos sobre todo durante el hemoglobina y hematocrito que pueden dar la falsa idea
trabajo de parto, debido a los cambios mecánicos y hormo- de encontrase en cifras normales. Las cifras por arriba de MANEJO DEL SANGRADO EN PARTO para la intubación OT (oro-traqueal).
nales, lo cual conlleva un mayor riesgo de regurgitación y 11g/dl y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemocon- - Diagnóstico temprano, tratar la causa. El estado de hidratación debe correlacionarse con las
centración. - Seguir los principios generales de resucitación (vía aé- cifras de hemoglobina y hematocrito que pueden dar la falsa
de ácidos gástricos y pepsina aumentan, por tal motivo a la rea permeable, respiración presente, circulación). idea de encontrarse en cifras normales.
paciente gestante se considera estómago lleno. TÉCNICAS ANESTÉSICAS - pedir ayuda. Las cifras por arriba de 11 g/dl y 34% de Hto, suelen ser
La aspiración pulmonar de contenido gástrico puede La elección de la técnica deberá ajustarse a las condicio- - Iniciar segunda línea intravenosa. secundarias a hemoconcentración.
ocurrir de forma pasiva durante una regurgitación o acti- nes clínicas de la paciente y la ruta elegida para la termi- - Ordenar exámenes de sangre En la gestación normal los valores de creatinina y de la
vamente tras un vómito, la calidad y el volumen del líquido nación del parto. (hemoglobina, pruebas cruzadas). aclaración de la misma deben ser alrededor de 0.5 mg/dL y
aspirado son los factores determinantes de la evolución, Si las condiciones maternas lo permiten, puede mane- - Ordenar sangre (consultar a hepatología). 120–160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras >
- jarse analgesia regional, ya que se ha demostrado mejor ca- - proveer cristaloides/coloide (pentastarch) para mante- 70 mL/minuto son realmente patológicas.
tica metoclopramida y ranitidina a pesar de ser controver- ner isovolemia. La perfusión de soluciones deberá ser escrupulosa y
tido su uso por algunos autores, al considerarlas solamente en las condiciones clínicas de la madre; cuando la técnica - Iniciar sistema de infusión a alta presión. bajo monitorización hemodinámica, en especial en caso de
necesarias en pacientes con mayor riesgo y en caso de que regional se encuentra contraindicada, puede utilizarse anal- - Colocar línea arteria (hemoglobinas seriadas, estudios administración de MgSO4, por el peligro de desencadenar
prevea una anestesia general. gesia o anestesia endovenosa con narcóticos considerando de coagulación). edema agudo pulmonar.
Así mismo, resulta fundamental evitar la realización de la que las condiciones de sufrimiento fetal crónico que suelen - Evitar hipotermia. Es de vital importancia corroborar el estado de la coa-
maniobra de Kristeller en la paciente anestesiada al menos acompañar a los productos los hace más vulnerables. - Solicitar equipo de autotransfusión (recuperador celular). gulación para valorar la gravedad de la preeclampsia, orien-
que esté intubada. - Colocar línea para presión venosa central (después de tar el tratamiento y para decidir la técnica anestésica. En
para la intubación se realizará la intubación de secuencia RIESGO ANESTÉSICO estabilización). ausencia de trombocitopenia, el tiempo de sangría puede
rápida con maniobra de Sellick. - - Iniciar tratamiento para trastornos de la coagulación.
Dentro de las principales causas de complicación de la ción clínico-biológica de la paciente, las características de la vía - Monitorización urinaria. ser secundario a otras causas como el uso de ASA, heparina
anestesia en la paciente obstétrica se encuentran: aérea, el procedimiento obstétrico y la urgencia del mismo. - Considerar uso de vas opresores. (menos de 4 h) y AINES.
-
PLAN PARA EL MANEJO DE ANESTESIA PARA SANGRADO POSPARTO RIESGO ANESTÉSICO (RA)
de la vía aérea en el embarazo: lengua engrosada, y con menor HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MASIVA Anestesia General (inducción secuencia rápida)
movilidad, edema laríngeo más frecuente en preeclampticas, La hemorragia masiva en obstetricia se presenta cuanto hay - Opioides. biológica de la paciente, las características de la vía aérea, el
un sangrado de más de 1500 ml con disminución de la he- - Ketamina 1 mg/kg por etomidato 0.3 mg/kg procedimiento obstétrico y la urgencia del mismo.
mamaria y aumento de diámetro antero posterior del tórax lo moglobina de más de 4 g/dl, para la cual debemos contar - Succinilcolina 1.5 mg/kg El estado físico de ASA en preeclampsia severa corres-
con más de 4 unidades de sangre para la transfusión. - Agente volátil o anestesia intravenosa ponde a clase 4, en virtud de tratarse de paciente con enfer-
mórbida esta incidencia se incrementa hasta en un 35%. medad sistémica grave, que es amenaza constante para la
Además, la capacidad residual funcional está disminuida LINEAMIENTOS A SEGUIR EN Anestesia regional (paciente hemodinámicamente estable, vida, e incapacitante a nivel funcional, aun cuando el perío-
y el consumo de oxígeno aumentado, por lo cual presentan HEMORRAGIA MASIVA OBSTETRICA revisión y curetaje bajo anestesia). do de soporte vital haya conseguido mejoría de su condición
desaturación arterial de oxígeno en caso de retraso de con- 1. Canular dos vías periféricas grandes (16–14). - Bloque a nivel de T7 – S4 clínico-biológica.
seguir la intubación. 2. Infusión salina rápida. Epidural:
3. Decúbito lateral izquierdo. - Lidocaína 2% con epinefrina 1:200,00 10 ml MONITORIZACIÓN
MANEJO ANESTÉSICO 4. Mascarilla facial con oxígeno al 100%. Espinal. El tipo de monitoreo transoperatorio recomendado es un
Valoración preanestesia 5. Mandar sangre a cruzar 3 a 6 unidades, conteo sanguíneo - Bupivacaína 0.5 % 1 ml fentanil 25 mcg (opcional). tema controvertido pues hay quienes opinan que la ma-
- completo pruebas de coagulación. yoría de las pacientes preeclámpticas graves e incluso las
te sin una indicación quirúrgica precisa o cuando el estado 6. pedir ayuda especializada. MANEJO ANESTÉSICO DE eclámpticas pueden tratarse perfectamente sin necesidad
crítico requiera tratamiento médico para disminuir el riesgo 7. Alertar al hematólogo. LA PACIENTE OBSTÉTRICA CON de monitorización hemodinámica invasiva y que dicho
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“ S O P O R T E D E V I DA O B S T É T R I C O AVA N Z A D O ” 53
monitoreo se reserva para las unidades de terapia inten-
siva. El monitoreo transoperatorio tipo II, adicionado de
para la mayoría de los casos. El monitoreo avanzado debe

ANESTESIA GENERAL
Inducción de secuencia rápida.
Tiopental 4– 6 mg/kg or propofol 2 mg/kg.
Succinilcolina 1– 1.5 mg/ kg o rocuronio.
CIRUGÍA Y
EMBARAZO
realizarse cuando las condiciones del paciente lo ameriten presión cricoidea.
(hipertensión arterial severa y oliguria refractarias, edema Oxígeno 100 % con mascarilla.
pulmonar, falla cardiaca, entre otros). Agente volatil: 1– 1.5 MAC (sevorane) 6 – 8 MAC
dR. caRlos manuel BeltRán gastélum
Optimización de condiciones clínicas maternas dos con medidas dietéticas principalmente. Si esta patología
La estabilización del estado clínico materno es fundamental RECORDAR qUE es sintomática refractaria al tratamiento médico y presenta
antes de proceder a la inducción del acto anestésico. - No deben administrar vasodilatadores si no se ha me-
La participación del anestesiólogo no solamente propor- jorado la volemia. INTRODUCCÍON ictericia, acolia, coluría y deterioro del estado de conciencia)
ciona analgesia o anestesia para atención de parto, también - TAD (Tensiones Arteriales Distólicas) menores a 90 El embarazo para el médico es una situación que el tratamiento quirúrgico es imperativo y la prudencia debe
debe contribuir al objetivo de mejorar la perfusión tisular a mmHg disminuyen la perfusión placentaria. condiciona el diagnóstico y tratamiento usual de de prevalecer. La simple colecistectomía con o sin descom-
través de medidas como: - Antes de iniciar cualquier procedimiento anestésico,
debe expandirse el volumen intravascular preferente- La cirugía en este tipo de pacientes es segura siempre y resolver el problema hasta la culminación del embarazo.
1. Corregir el volumen intravascular. mente con coloides. cuando sea llevada con principios y prudencia, con la debida No debe empeñarse en realizar exploración de la vía bi-
2. Mantener las cifras de tensión arterial en - Tener en cuenta la posibilidad de sinergia médica- liar ya sea abierta o laparoscópica y dejarlo para un futuro
márgenes de preeclampsia leve. mentosa. y familiares, lo cual debe de estar plasmado en un consenti- abordaje endoscópico (CpE), la cual de preferencia debe
3. prevenir o revertir el estado convulsivo. miento informado. realizarse al termino del embarazo.
GLOSARIO Las pacientes embarazadas cursan con un inmunocom- Si la sintomatología de la paciente es recurrente con cua-
TÉCNICAS ANESTÉSICAS KRISTELLER: fuerte presión con el antebrazo sobre el promiso relativo, por lo que deben de extremarse cuidados dros de agudización y condiciona alimentación así como ca-
La elección de la técnica deberá ajustarse a las condiciones clíni- abdomen al momento del parto, presionando sincrónica- - lidad de vida de la paciente, llevar a cabo la colecistectomía
cas de la paciente y la ruta elegida para terminación del parto. mente el fondo uterino con la contracción uterina. láctica, así como en el manejo con mínimo trauma a tejidos durante el segundo trimestre es la mejor opción tanto para
Si las condiciones maternas lo permiten, puede manejar- y excelentes cuidados postoperatorios. la madre como para el feto.
- MANIOBRA DE SELLICK: consiste en aplicar presión A continuación trataremos los tópicos más frecuentes En el caso de pancreatitis aguda de etiología biliar con
cación de ApGAR de los productos así como mejoría en las con el dedo pulgar e índice sobre el cartílago cricoides, situa- en forma particular.
condiciones clínicas de la madre, cuando la técnica regional do inmediatamente por debajo del tiroides. y/o colangioresonancia, la paciente debe ser manejada ini-
se encuentra contraindicada, puede utilizarse analgesia en- Comprime el esófago entre el cartílago y la columna ver- APENDICITIS cialmente de preferencia en unidad de cuidados intensivos;
dovenosa con narcóticos considerando que las condiciones tebral impidiendo la regurgitación gástrica. La apendicitis aguda constituye la urgencia extrauterina y dependiendo de la severidad del caso se debe valorar jui-
de sufrimiento fetal crónico que suelen acompañar a los más común. ciosamente la realización CpE en las primeras 48 horas de
productos los hace más vulnerables. M.A.C: Concentración Alveolar Mínima. El índice de apendicitis no es mayor durante la gestación,
es más común en los dos primeros trimestres; el diagnóstico el curso de la pancreatitis.
ANESTESIA REGIONAL APGAR: Método utilizado en la evaluación del recién nacido, no es fácil, debido al desplazamiento del ciego y el apéndice
Paciente hemodinámicamente estable el ideal es un índice de apgar de 8-9-10 puntos, con menos de cecal por el crecimiento uterino, cambiando la localización LAPAROSCOPÍA
del dolor a una posición más alta y externa. La apendicectomía y la colescistectomía son las causas más
En sitio epidural: La leucocitosis no es un dato útil, ya que las cifras de frecuentes de cirugía laparoscópica durante el embarazo.
Bloqueo a nivel T10 - T11. leucocitos hasta de 15,000 m3 son normales. Éstas son seguras con las consideraciones correspondientes,
- 15 A 20 ml Lidocaína con epinefrina 1/200 000 de Lecturas recomendadas Debido a las limitaciones del ultrasonograma, la tomo- tales como monitorización fetal continua con asesoría por
manera fraccionada. 1. Vahaban-Shankar K, Lynch EP, Datta S. Aiway chan- grafía axial computada y la resonancia magnética en casos parte del obstetra, oxigenación materna adecuada y mante-
- 15– 20 ml naropin 5% ges during cesarean hysterectomy. Can J Anaesth 2000; iniciales y sin un curso ya complicado, para realizar el diag-
92639-41.
- 1– 2 ug/ kg fentanyl (opcional). nóstico la orientación debe de ser clínica y podrá realizarse placentario.
2. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care &
Pain/Vol 5 num.6 2005.
laparoscopía como abordaje diagnóstico o terapéutico y qui- El neumoperitoneo con las presiones manejadas lo más
3. Anesthesiology Clinics of North America; 21 (2003) zá impida una celiotomía en los casos atípicos. abajo posible pero que a su vez permitan una visión ade-
En sitio espinal 111 – 125. La mortalidad está relacionada al retraso diagnóstico, cuada de las estructuras intraabdominales y poder llevar a
Bloqueo a nivel T10 T11. 4. Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 127 - 144. siendo la causa la perforación, absceso, y peritonitis gene- cabo una cirugía segura es bien tolerada. En un estudio, los
- Bupivacaína hipervarica 12– 15 mg. 5. Ginecología y Obstetricia; Vol. 31. Supl. 1, Abril- Junio ralizadas. cambios hemodinámicas en pacientes embarazadas y no
- 15 mcg fentanyl (opcional). 2008 pp S105-S107. La mortalidad fetal va del 2 al 8.5%, pero en casos de embarazadas durante colesistectomía laparoscópica fueron
apendicitis complicada puede ser hasta del 35%. muy similares.
Si la cirugía se realizara en el tercer trimestre del em-
COLICISTITIS LITIASICA barazo el enfoque además debe de estar en evitar factores
Debemos diferenciar litiasis vesicular (asintomática) de co- teratogénicos.
lecistitis litiásica aguda. Los casos asintomáticos no deben Durante y después del segundo trimestre de gestación
de ser intervenidos quirúrgicamente, deben de ser maneja- colocar a las pacientes en la mesa quirúrgica en decúbito
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dorsal debe de ser con lateralización izquierda ya que ésta es
mandatoria para tener una mejor exposición de las estructu-
ras y disminuir la compresión sobre la vena cava inferior.

jo nutricional especializado por un grupo con experiencia en

este tipo de casos, el ajuste metabólico en los primeros dos
años de postquirúrgico es una realidad, por lo que es obli-
REANIMACION NEONATAL BASADA
ANEURISMAS
Los aneurismas que se presentan durante la gestación suelen mente el riesgo de desarrollar retrazo en el crecimiento fetal
-
EN EVIDENCIAS PARA AOLS
manifestarse por dolor abdominal y estado de choque se- o alteraciones electrolíticas severas.
cundario a la ruptura con una mortalidad del 65%. Sin embargo, posterior a este periodo de dos años de
dR. aleJandRo ávila villanueva y dR. luis manzo gaRcía
Los más comunes son los de la arteria esplénica, segui- postoperatorio, las pacientes con embarazo tienen una ex- Valorar con anticipación los factores de riesgo (mater-
dos de los de las arterias renales e iliacas. El tratamiento celente evolución durante sus embarazos, ya que con la baja no-fetales) antes del parto como durante el parto.
inicia con la sospecha por un cuadro clínico agudo, diagnós- - INTRODUCCIÓN Realizar un correcto interrogatorio para conocer fac-
tico de líquido libre o hematomas, no alteraciones de origen todos, la remisión o el fácil control de las enfermedades re- La presente publicación es una revisión y actuali- tores de riesgo relacionados con el binomio.
obstétrico y una celiotomía urgente. lacionadas con la obesidad los riesgos durante el embarazo, zación sobre las diversas guías, pautas y recomen- Fecha probable de parto para valorar la edad gestacional.
parto o cesárea así como en el postquirúrgico disminuyen daciones existentes sobre reanimación neonatal. Rotura de membranas, tiempo y características del li-
OTROS TÓPICOS en forma importante. La atención obstétrica es igual que Como toda norma asistencial, quedará sujeta a la evalua- quido amniótico.
Ante la epidemia de obesidad y sus enfermedades derivadas una paciente sin método quirúrgico bariátrico. - Embarazo único o múltiple.
o concomitantes, las pacientes con índices de masa corpora- Lo recomendable es que estas pacientes se mantengan mente deberán realizarse a medida que avancen los conoci- Medicación recibida (incluyendo drogas ilícitas).
les más altos con sus consecuentes embarazos de alto riesgo, en control con un seguimiento conjunto por el médico obs- mientos y aparezcan nuevas evidencias al respecto. Sangrado transvaginal.
el médico se enfrentará cada vez más frecuentemente con tetra y el equipo de cirugía bariátrica para que reciba la ase-
pacientes embarazadas ya operadas de cirugía para la obesi- soría y monitoreo nutricional conveniente. REANIMACIÓN NEONATAL MATERIALES
dad o bariátrica. La adaptación a la vida extrauterina se realiza en forma adecua- Equipo de aspiración.
Nuestro país es el segundo con más casos de obesidad da en la mayoría de los nacimientos, sin embargo en casi el 10% 1. Aspiración mecánica con manómetro y sondas de di-
en el mundo. Lecturas recomendadas de los recién nacidos vivos requiere maniobras de reanimación. ferentes tamaños. Sistema de aspiración nasofaríngea.
En la actualidad los procedimientos avalados por la IFSO 1. Principios de cirugía, Schwartz, Shires, Spencer, Edi- Este porcentaje se incrementa en el recién nacido pretérmino. “perillas de hule” para aspiración de boca y/o nariz.
(Federación Internaciones de Sociedades de Cirugía para la torial McGraw hill, septima edición. A partir del año 2000, y con actualizaciones cada 5 años, 2. Equipo de reanimación. Dispositivo para adminis-
2. Tratado de cirugía general, Asociación Mexicana de
Obesidad) son: Bypass gástrico, Derivaciones Biliopancrea- la American Heart Association y la Fundación Interamericana -
cirugía General, Colegio Mexicano de Cirugía General,
ticas, Banda gástrica ajustable y gastrectomía en manga. Las del Corazón realizan guías sobre reanimación cardiopulmo- vorio, con válvula de liberación; sistemas de tubos
Editorial Manual Moderno, primera edición.
dos primeras condicionan además de la restricción para la 3. Advanced therapy in minimally invasive surgery, Tala-
en T con medidor de presión y pEEp.
ingesta de alimentos un componente malabsortivo, que con mini, Editorial BC Decker, segunda edición. analizadas según los criterios de medicina basada en la evi- 3. Mascarillas faciales para prematuros y niños de
el paso del tiempo y a partir del segundo año de postqui- 4. Surgical management of obesity, Buchwald, Cowan, - término.
rúrgico inicia un periodo de adaptación intestinal en donde Pories, Editorial Saunders Elsevier, primera edición. rentes clases que se resumen a continuación y en las cuales 4. Equipos para administrar oxígeno, con medidor de
de nueva cuenta se inicia un incremento progresivo en la 5. Anything you need to Know about Gastric Bypass Sur- se sustentan las actuales propuestas.
absorción de nutrientes. Las dos últimas mencionadas so- gery, McGowan, Editorial McGraw Hill, primera edición. variar la concentración (FiO2) a administrar.
lamente son restrictivas y condicionan en forma mínima la 6. Encuesta Nacional de Salud 2006, INEGI. [Link]. Los objetivos de una reanimación son: 5. Laringoscopio con hojas N º0 (prematuro) Nº 1
absorción de nutrientes. [Link], [Link]. Mantener la vía aérea permeable; (término).
El síndrome de ovario poliquístico es una entidad su- 7. Worldwatch institute: Chronic Unger and obesity epide- Brindar oxigenación y ventilación adecuadas; 6. Tubos traqueales (SET) Nº 2,5; 3; 3,5; 4.
mamente relacionada a obesidad, en el cual las mujeres no mics in global progress. Asegurar gasto cardíaco adecuado; 7.
[Link]. accessed sept. 9, 2002.
ovulan regularmente y algunas simplemente no ovulan, lo Mantener la temperatura adecuada y estable, evitando de la sonda traqueal.
8. Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamics
cual conlleva a infertilidad. La pérdida de peso es el mejor las pérdidas de calor. 8. Medicación Adrenalina 1/10.000 (1 ml diluido en 9
during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesth Analg
tratamiento al momento para esta patología. 2001; 93:1570-1.
Las pacientes que se han sometido a cirugías para obesi- 9. RizzoA. Laparoscopic surgery in pregnancy: long term Las fases de la reanimación son: 9. -
dad con la consecuente baja de peso mejoran su fertilidad. follow up, J laparoendosc Adv Surg Tech 2003; 13:11-5. preparación, Reanimación y posreanimación. gico (SF). Bicarbonato de sodio al 4,2% (½ molar).
La baja de peso es acelerada y a pesar de un excelente mane- -
PREPARACIÓN siológico y agua destilada estéril para preparación
La fase de preparación es fundamental para poder responder de medicación y lavados.
10. Varios. Guantes y equipo de protección personal
Aquellas instituciones de asistencia médica que brin- apropiado.
den cobertura obstétrica deberán contar con personal 11. Fuente de calor radiante.
12. Toallas y mantas precalentadas.
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III Clase indeterminada
Beneficio >>> riesgo Beneficio >> riesgo Beneficio ≥ riesgo Riesgo ≥ beneficio Tratamiento no debe considerarse
Debe hacerse el Es razonable hacerlo Puede considerarse... Tratamiento no debe Investigación en proceso, datos
tratamiento considerarse insuficientespara hacer recomendaciones
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 13. Estetoscopio. Reloj de pared con segundero. secar) en una bolsa plástica cerrada hasta el cuello (1). El ob- Figura 1. ALGORITMO PARA REANIMACIÓN NEONATAL
14. Catéteres para vasos umbilicales (catéteres 3; 3,5 F). jetivo siempre es mantener normotermia evitando en todos
Tiempo aproximado NACIMIENTO
15. Dispositivos de punción periférica y llaves de tres vías. los casos hipertermia (temperatura central > 38ºC axilar).
16. Oxímetro de pulso.
Vía aérea ¿Sin meconio? Atención de rutina
EQUIPO DE TRABAJO permeabilizar la vía aérea: cabeza en la posición de “olfateo” ¿Respira o llora? Si Proporcionar calor
Se necesitan como mínimo tres personas para realizar una elevando el mentón o colocando un campo doblado deba- ¿Buen tono muscular? Despejar la vía aérea
¿Color rosado? Secar
reanimación correcta jo de los hombros, desobstruirla aspirando las secreciones
¿Embarazo de término?
1. Líder: vía aérea. primero de la boca y luego nariz con una pera de goma o
A
2. Segundo reanimador: sistema de aspiración por presión negativa. No
30 seg
Compresiones torácicas. Se reevalúan los tres parámetros: respiración, frecuencia
3. Tercer reanimador: Medicación. cardíaca y color, en menos de 30 segundos (el puntaje de Proporcionar calor
Posicionar, despejar la vía aérea #
Apgar no es útil para determinar la necesidad de reanima- (según necesidad)
EQUIPOS ción y las maniobras se deberán iniciar tempranamente). Secar, estimular, reposicionar
En el caso de prematuro extremo puede ser necesario un Si el recién nacido presenta cianosis central se deberá Administrar 02 (según necesidad)
cuarto integrante responsable de termoestabilidad y soporte.
Respirando
paciente y controlando con saturometría de pulso para man- FC > 100 y rosado
REANIMACIÓN tenerla entre 87%-92%. Se espera que la saturación preduc- Revaluar Respirción
Alrededor del 10% de los recién nacidos requieren alguna tal (mano derecha) alcance aproximadamente 90% a los 5 FC y color Cuidados de apoyo
asistencia para iniciar su respiración y sólo el 1% necesitan minutos, siendo la posductal (cualquier otra extremidad) en-
Respirando
medidas de reanimación completas. tre 79 y 84%, recién a los 15 minutos la saturación preductal FC > 100
Los niños que no necesitan resucitación pueden ser y posductal se igualan entre 95% y 98% (2). Cianótico Rosado
- Si la respiración es irregular o inexistente (apnea), la FC Apnea o
B
Aportar Oxígeno
racterísticas. es <100 cpm o el color no es rosado, se inicia ventilación FC < 100
suplementario
1. ¿Es un recién nacido de término? - 30 seg
2. ¿Está el niño respirando o llorando? vorio (bolsa válvula mascarilla), o dispositivos tipo tubo en Persiste cianotico
3. ¿Tiene el niño un buen tono muscular? T (dispositivo mecánico con una válvula que permite regular
Ventilado
4. ¿Es claro el líquido amniótico? FC > 100 y rosado
Ventilar con Cuidados
Si estas cuatro respuestas son SI, el niño NO necesita ma- espiración (pEEp) (clase IIb). presión positiva # postreanimación
niobras de reanimación y NO debe ser separado de su madre. El oxígeno no es imprescindible para realizar ventilación
Si alguna de estas preguntas tiene como respuesta un NO, a presión positiva y puede realizarse con aire ambiental (cla-
deberán recibir desde una a las cuatro acciones de la secuencia se indeterminada). En la actualidad está instalada la contro- FC < 60 FC > 60
de acuerdo a la respuesta frente a las diferentes acciones, en versia de reanimar con O2 al 100% o con aire. Si bien los
un proceso que deberá ser evaluado permanentemente. estudios sugieren que llevar a cabo la reanimación con aire
pasos iniciales en la reanimación
(proveer calor, posicionar, permeabilizar la vía aérea, se- vulnerabilidad del cerebro del recién nacido al stress oxida- 30 seg C Ventilar con presión positiva #
Realizar compresiones torácicas
car, estimular, reposicionar). tivo. Hay menor convencimiento cuando se trata de niños
Ventilación con bolsa y máscara. severamente deprimidos, recién nacidos en riesgo de aspira-
Compresiones torácicas. ción de meconio o en pretérminos. FC < 60
Administrar adrenalina y/o expansores de volumen. Es indiscutible que de utilizar O2 al 100%, el mismo de-
La necesidad de progresar a la próxima categoría está de- berá disminuirse o retirarse en cuanto la situación clínica y
terminada por la valoración simultánea de tres signos vitales: la oximetría de pulso lo permitan (3). Administrar
D
adrenalina # se puede considerar intubación
Endotraqueal en varios pasos
VENTILACIÓN
Aproximadamente se necesitan 30 segundos para evaluar para realizar la ventilación con presión positiva se utiliza una
cada paso, reevaluar nuestras acciones y decidir progresar al mascarilla facial que debe ser del tamaño adecuado al niño,
cubriendo boca y nariz sin comprometer estructuras ocula- el tórax para evitar la hiperventilación y complicaciones me- detector de CO2 exhalado (clase IIa).
res y de material siliconado para permitir una buena oclu- cánicas (neumotórax). La sonda endotraqueal (SET) deberá quedar por encima
Control de temperatura sión de la vía respiratoria sin dañar. Un aumento de la FC es La intubación puede estar indicada en cualquier momen- de la carina. Una regla simple para saber los centímetros de
El paso inicial en una resucitación es evitar las pérdidas de el signo principal de la efectividad de la ventilación durante to de la resucitación, cuando la ventilación con mascarilla sonda traqueal a introducir es: peso (en kg) + 6 = cm de
calor colocando al niño bajo una fuente de calor radiante, la resucitación, cuando esto no suceda se deberá reevaluar la facial no proporcione una ventilación adecuada. SET en arcada dentaria (por ejemplo: peso 1.500 g: 1,5 + 6
en caso de prematuros extremos (< 1000g) se sugiere que técnica de ventilación con máscara. Se deberá comprobar la posición de la sonda traqueal = 7,5 cm a nivel de arcada dentaria).
el mantenimiento de la temperatura se logre de manera más con la auscultación a nivel de ambas axilas y epigastrio, pu- El diámetro de la sonda depende del diámetro de la la-
de 40-60 rpm y a una presión que logre elevar suavemente diéndose también emplear un dispositivo adicional como el ringe (tabla 2).
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 EGC PESO (gr) DÍAMETRO SET (mm) nistrar una dosis de adrenalina a través del tubo traqueal de un niño vigoroso que presenta líquido amniótico teñido de Se deberán mantener los cuidados durante el traslado y
< 28 S < 1.000 gr 2.5 mm 0,1 mg/kg (clase indeterminada) seguida de la administra- meconio no mejora los resultados y puede causar complica- la internación para evitar la injuria secundaria luego de una
28 - 34 S 1.000 - 2.000 gr. 3.0 mm ción de 0,5 ml de SF y cinco ventilaciones. ciones al ser una maniobra que aumenta la hipoxia (clase I). reanimación exitosa.
Las vías de administración pueden ser: vía venosa perifé- En los recién nacidos deprimidos la aspiración endotra-
35 - 38 S 2.000 - 3.000 gr. 3.5 mm
rica y vía venosa umbilical. La vía intraósea es de uso excep- queal se debe realizar inmediatamente luego del nacimien- TEMPERATURA
> 38 S > 3.000 gr. 3.5 - 4.0 mm
cional en el recién nacido ya que se cuenta con la vena um- to con intubación endotraqueal y aspiración con la misma Mantener temperatura central a 37ºC (± 0,2ºC), evitar tem-
bilical que es la vía venosa más rápida y segura de colocar. sonda (clase indeterminada). Se debe aspirar tantas veces peraturas centrales mayores de 38ºC ya que se han asociado
En situaciones especiales el uso de la máscara laríngea puede La concentración de adrenalina 0,1 a 0,3 ml/kg de la dilu- como sea necesario introduciendo y retirando la SET. La con peor evolución en recién nacidos con EHI (5).
ser una alternativa razonable a la intubación, particularmen- ción 1/10.000 = 1 ml llevado a 10 ml con Solución Fisiológica. maniobra se debe suspender en forma inmediata si el recién
te cuando el personal del equipo de salud no tiene la expe- La dosis intravenosa se puede repetir al cabo de 3 a 5 nacido presenta FC menor de 100 cpm y se deberá ventilar ACCESOS VASCULARES
minutos de persistir con FC menor de 60 cpm, mientras a través de la SET. Se deberán realizar tempranamente: cateterismo arterial
Si la respiración, y/o frecuencia cardíaca, y/o color NO tanto se mantendrá el masaje cardíaco. (muestras y registro de presión arterial invasiva) y venoso
SON NORMALES y siempre que la Frecuencia Cardiaca VENTILACIÓN DEL RECIÉN -
sea mayor de 60 latidos por minuto se mantendrá la ventila- Expansores de volumen NACIDO PRETÉRMINO gunda opción colocar vía venosa periférica.
ción hasta conseguir la mejora de los mismos. Cuando se sospeche pérdida sanguínea o el niño presente Estudios en animales han mostrado que pulmones de re-
elementos de shock (palidez cutánea, mala perfusión o pul- cién nacidos pretérmino que se someten inmediatamente al RESPIRATORIOS
COMPRESIONES TORÁCICAS sos débiles) se considerará la utilización de expansores de 1. Conexión a asistencia ventilatoria mecánica temprana.
Si la FC es menor de 60 por minuto a pesar de una ventila- volumen. lesionan con facilidad; por otro lado la aplicación de pEEp 2. Control gasométrico periódico hasta lograr consoli-
ción efectiva con oxígeno suplementario durante 30 segun- - tempranamente es un mecanismo protector de injuria pul- dar un adecuado intercambio de gases y equilibrio ácido-ba-
dos se deberá iniciar con compresiones torácicas. se IIb), a razón de 10 ml/kg/dosis. La velocidad de infusión monar, mejorando la compliance y el intercambio gaseoso. se (primer control en la primera hora de vida y luego según
El mismo se realizará comprimiendo el 1/3 inferior del debe ser en 10-20 minutos, si el paciente es pretérmino existe Si el recién nacido pretérmino respira espontáneamente, necesidad).
esternón, evitando comprimir el apéndice xifoides, de dos un mayor riesgo de provocar hemorragia intraventricular. cualquiera que sea su edad gestacional, puede establecer su 3. Gasometría
maneras .La técnica de los dos pulgares, abrazando el tó- Se puede administrar concentrado de glóbulos rojos a capacidad residual funcional (CRF). La aplicación de pre- Objetivo:
rax con las manos y soportando el dorso (se recomienda razón de 10 a 15 ml/kg/dosis cuando exista anemia aguda sión positiva continua (CpAp) desde el nacimiento contri- pH 7,35–7,45. pCO2: 35 a 45 mmHg (evitar pCO2 < de
esta técnica al generar una mayor presión sistólica pico y por hemorragia materna o fetal, si no mejora con dos infu- - 30 mmHg o > de 60 mmHg) en el entendido que la hipo-
presión de perfusión coronaria).con el dedo índice y medio, siones de cristaloides. dios que avalen o desaconsejen el uso de CpAp durante o capnia y la hipercapnia severa acentúan la lesión cerebral
la otra mano soporta el tórax por detrás, comprimiendo el luego de la reanimación. hipóxico isquémica (6).
esternón hasta una profundidad de 1/3 del diámetro ante- Bicarbonato de sodio Si el recién nacido no respira (apnea), la FC es menor 4. Control del aporte de O2, para que la saturación oscile
ro posterior del tórax (se recomienda esta técnica cuando No se han demostrado mejorías en la supervivencia o en - entre 90 y 95% para una pO2 de 60 a 80 mmHg (evitar paO2
simultáneamente deba realizarse cateterismo umbilical al el desarrollo neurológico luego de uso de bicarbonato de < 40 mmHg o paO2 > 100 mmHg). El objetivo es evitar hi-
dejar libre el abdomen). sodio durante la reanimación cardiopulmonar. La admi- preferible contar con manómetros en línea para controlar poxemia e hiperoxia, hay estudios que muestran los efectos
Durante el masaje se deberá permitir la reexpansión to- nistración de bicarbonato se ha asociado con hemorragia las presiones administradas) con válvula de liberación o lesivos del O2 en el período de reperfusión postasfíctico y
tal del tórax sin retirar los dedos de la pared torácica. sistemas de tubos en T con medidor de presión y pEEp la evidencia de estrés oxidativo aun a los 28 días de vida (7).
La relación masaje cardíaco/ventilación es de 3/1 alter- recién nacidos prematura. 5. Cuidados del paciente en asistencia ventilatoria me-
nadamente, lo que dará un FC de 120 lpm con 40 respiracio- por lo tanto, se desaconseja el uso de bicarbonato de -
nes aproximadamente. sodio durante la reanimación, pero puede ser utilizado lue- durante el ciclo respiratorio y logrando tiempos respirato- queal (SET), evitar aspiraciones innecesarias, mantener
Cuando la FC sea mayor de 60 lpm se suspenderá el ma- go de paros circulatorios prolongados, siempre que se haya rios adecuados). -
saje cardíaco y se mantendrá la ventilación hasta normalizar establecido una adecuada ventilación, ante la comprobación Cualquiera sea el dispositivo utilizado para realizar ventila- trucciones de la SET).
los tres parámetros básicos (FC, color y respiración). de acidosis metabólica mantenida (4). ción a presión positiva, debe evitarse el excesivo movimiento 6. Se intentará extubar tempranamente ante estabilidad
de la pared torácica durante la ventilación inicial que pone en del paciente.
MEDICAMENTOS Naloxona evidencia la administración de altos volúmenes pulmonares.
La bradicardia generalmente es secundaria a la hipoxia por NO está recomendada como parte de la reanimación y no se pIM de 20 a 25 cm H2O son adecuadas para la mayoría HEMODINÁMICOS
lo que se revierte estableciendo una adecuada ventilación. recomienda su uso intratraqueal porque su absorción puede del los pretérminos, si no se obtiene mejoría de la FC o de 1 Control temprano de la situación hemodinámica. Evitar
Cuando la FC continúa siendo menor a 60 lpm, luego ser imprevisible (clase indeterminada). Se debe evitar cuan- los movimientos torácicos pueden ser necesarias presiones -
de 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación adecuada do se sospeche que la madre haya tenido una exposición más elevadas, con el consiguiente aumenta del riesgo de le- témica por debajo del p10 para peso y edad gestacional (1),
con presión positiva y oxígeno al 100% (habitualmente ya a opioides (clase indeterminada) por el riesgo de presentar sión pulmonar. la presión arterial media (pAM) < 30 mmHg se ha asociado
se está en el síndrome de abstinencia. Estas consideraciones deberán tenerse en cuenta duran- con lesiones neurológicas y mala evolución (así como con
utilización de: te el traslado del recién nacido pretérmino. (2)
CASOS ESPECIALES
Adrenalina LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL CUIDADOS POSREANIMACIÓN METABÓLICO
La dosis intravenosa recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg. No se aconseja la aspiración sistemática durante el parto de - Control de glucemia (o HGT) cada 6 horas en las primeras
No se recomiendan dosis más altas (clase III) y la vía intra- la orofaringe y nasofaringe en los niños nacidos de madres siopatológicos desde el inicio de los fenómenos lesivos, la 24 horas. Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto para
venosa es la preferida (clase IIa). con líquido amniótico TEÑIDO de meconio (clase I). mantener glucemias > a 0,50 g/dl (8). Evitar hiperglicemias
Mientras se esté realizando la vía venosa se puede admi- la reanimación y el período posreanimación. . Aporte basal de gluconato de calcio desde el ingreso.
(9)
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HIPOTERMIA CONTROLADA integrada (EEGa) como criterio de inclusión sólo demostró
R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head 17. Blackmon LR, Stark AR; American Academy
EN RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO cooling with mild systemic hypothermia after neonatal of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
CON ASFIXIA PERINATAL. menos severa del EEGa y no en los severamente afectados. encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal
Estudios experimentales en animales recién nacidos y estu- Aún no se recomienda el uso sistemático de hipotermia 2005; 365 (9460): 663-70. hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006: 117
dios pilotos en humanos sugieren que la hipotermia mode- - 16. Kirpalani H, Barks J, Thorlund K, Guyatt G. Cooling (3): 942-8.
rada (33 a 34ºC) puede reducir las secuelas neurológicas de natal fuera de los protocolos de investigación, ante lo que se for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: do we 18. Singhal N, Niermeyer S. Neonatal resuscitation where
la hipoxia isquemia sin efectos adversos mayores (10,11). Aun- considera una falta de evidencia segura (16,17). have the answer? Pediatrics 2007; 120(5):1126-30. resources are limited. Clin Perinatol 2006; 33(1): 219-28.
que la hipotermia inducida ha sido ampliamente estudiada En caso de llevarse a cabo, la recomendación necesaria
en adultos con paro cardíaco (actualmente se incluye el tra- es adherirse estrictamente a protocolos disponibles que se
tamiento con hipotermia moderada en la reanimación) (12) y han desarrollado para llevar adelante los estudios multicén-
en el tratamiento de los niños que reciben cirugía cardíaca, tricos controlados antes mencionados (16,17).
recientemente se ha enfocado hacia el potencial efecto neu-
TIEMPO DE PINZAMIENTO
Estudios multicéntricos controlados realizados en la DEL CORDÓN UMBILICAL
última década, aun teniendo en cuenta las diferencias me- Aunque el pinzamiento tardío de cordón (> 30 segundos)
todológicas y las diferencias en los seguimientos a largo -
plazo muestran resultados globales alentadores. En niños
con encefalopatía moderada a severa se ha mostrado una el recién nacido que requiere reanimación (18).
- Dentro del material de reanimación creo que se debe te-
ción combinada de muerte y alteración del neurodesarrollo ner en cuenta la necesidad de contar con drenajes de tórax
mayor a los 18 meses de vida, además de una reducción de la como jolly, debido a complicaciones inherentes a la reanima-
mortalidad y de alteraciones del neurodesarrollo en los so- ción o diagnósticos de hidrops con derrames pleurales que
brevivientes por separado (13,14). En el estudio de Gluckman imposibilitan una adecuada expansión pulmonar, obviamente
(Cool cap Trial) (15) en el cual se utilizó el EEG de amplitud
Lecturas recomendadas hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants
1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-6.
Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth. 9. Park WS, Chang YS, Lee M. Effects of
in preterm and/or low birth weight babies. Cochrane hyperglycemia or hypoglycemia on brain cell
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2. Mariani G, Brener P, Ezquer A, Aguirre A, Esteban the immediate reoxygenation-reperfusion period after
Ml, Perez C, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 acute transient global hypoxia-ischemia in the newborn
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2007; 150: 418-21. 10. Thorensen M, Penrice J, Lorek A, Cady EB,
3. Perlman JM, Kattwinkel J. Delivery room Wylezinsa M, Kirkbride V, et al. Mild hypothermia after
resuscitation past, present, and the future. Clin Perinatol severe transient hypoxia-ischemia ameliorates delayed
2006; 33: 1–9. cerebral energy failure in the newborn piglet. Pediatr Res
4. Wyckoff MH, Perlman JM. Use of high-dose 1995; 37(5):667-70.
epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal 11. Gunn AJ, Gunn TR, de Haan HH, Williams
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2006; 33(1): 141-51. prolonged selective head cooling after ischemia in fetal
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neonatal encephalopaty. Pediatrics 2007; 119(5): 912-21. International Liaison committee on Resuscitation.
6. Vannucci RC, Towfighi J, Brucklacher RM, Resuscitation 2003; 57(3): 231-5.
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“ S O P O R T E D E V I DA O B S T É T R I C O AVA N Z A D O ”
Manual Advanced Obstetrics Life Support
“ S O P O R T E D E V I DA O B S T É T R I C O AVA N Z A D O ” 63
ASPECTOS Hablar de muerte siempre es un tema que resulta
difícil de abordar y nos lleva a tocar los temores que
procuramos mantener en el olvido como algo de lo
car hasta que logre manejarlo, tratando de que deje las
menores secuelas y avance a la aceptación.

-
PSICOLÓGICOS cual es mejor no hablar.
El duelo es un proceso psicológico normal que se
pone en marcha ante una pérdida, entendiendo esto

A pesar de saber “intelectualmente” que somos

mortales, el fallecimiento de un ser querido resulta un
acontecimiento terrible muy difícil de aceptar.
Relación de ayuda y duelo no sólo como un sinónimo de muerte, sino como la
ruptura de un vínculo, situación u objeto que nos for-
talece o amamos.

La ruptura del vínculo, produce sufrimiento, afec-

tando las relaciones familiares, laborales y sociales.
“La muerte ajena da dolor, la propia miedo”. En
Es necesario entender que toda persona que vive nuestra formación profesional no se nos prepara para
lic. en Psic. doRa olivia montoya villa
una pérdida no está enferma, pero duele profundamen- las pérdidas, este es un elemento que en la práctica
te y esto le lleva a manifestar inestabilidad emocional. nos enfrentamos con nuestros recursos personales y
El apoyo consiste en permitir que se exprese la el abordaje es burdo y con tropiezos.
RELACIÓN DE AYUDA
Abordar este tema en un marco clínico en el proceso.
parece banal o sin importancia, puesto Ahora bien debemos pensar qué lado me voy a ubi-
que se piensa que va implícito en la aten- car, si del lado de las variantes de positivas o negativas. EL DUELO COMO RESPUESTA A LA PÉRDIDA
ción que se brinda. Sin embargo en la Ya que no debemos olvidar que al relacionarme
practica cotidiana nos damos cuenta que con los demás, lo hago a partir de mis habilidades y Una pérdida es una privación de algún Las fases del duelo son negación, ira, culpa,
es un aspecto que hemos olvidado. carencias, pero es importante analizar cuál de éstas tipo, y origina dolor. La mayoría de las aceptación y adaptación. Y debemos dejar que éstas
Cuando atendemos a un paciente lo vemos como domina mis enlaces. pérdidas aparecen como negativas para el
una cosa, si se es especialista en cierta parte del cuerpo Las emociones y la salud son dos cosas que van que las experimenta. -
olvidamos el resto de los elementos que lo conforman íntimamente relacionadas, es decir un paciente expe- Sin embargo hay otras pérdidas que se reconocen sivo crónico que le genere deterioro físico y emo-
y esto nos lleva a limitar nuestra relación de ayuda de rimenta dolor físico pero también emocional puesto más difícilmente, puesto que no son eventos trágicos, cional.
manera total, y es ahí donde nos convertimos en sim- que ese dolor le indica que algo no está bien y a su vez si no originadas por cambios, como separaciones, pér- El duelo tiene como objetivo preparar a la persona
- esto genera una serie de razonamientos que van dan- dida de la independencia y libertad, cambio de domi-
gados de conceptos comprobables. do al mismo tiempo actitudes que necesitan atención; cilio y compensaciones, etcétera. -
Necesitamos considerar un retorno a las bases de esto es lo que conocemos como ansiedad. Todo cambio positivo o negativo implica pérdida derlos y así aceptarlos.
la ciencia, y en ello encontraremos que al ser humano Qué complicado es entonces cuando tenemos un y esto lleva a un duelo. Además toda pérdida principal Adaptarse al giro que da su vida sea cual sea la
paciente con una necesidad y nosotros en lugar de re- viene acompañada de una pérdida secundaria. pérdida, e iniciar un nuevo proyecto.
Basándonos entonces en este principio abordare- solver su necesidad nos convertimos en su problema
mos la relación de ayuda, entendiendo que cada sínto- porque nos relacionamos también a partir de nuestras
ma (cuerpo) tiene un efecto o conducta (mente) y que carencias y no a partir de nuestras habilidades.
debido a esto podemos encontrar en la descripción La comunicación humana tiene un impacto positi-
verbal y corporal todo un bagaje que nos permitirá vo o negativo, según sea su enfoque; es decir, en cada
otorgar la atención indicada. código de comunicación emitimos una emoción y ésta
Esto va encaminado a proporcionar satisfacción
tanto al usuario como al facilitador puesto que des- el contacto visual y el contenido. De tal manera que, lo
de el momento que entramos en contacto con el que decimos y hacemos es parte del tratamiento que
aplicamos al paciente.
DUELO
Ante la pérdida los seres humanos re- Existen herramientas que nos ayudan a confortar
accionamos de manera distinta y nece- durante el duelo. Como son la empatia, rapport, espe-
sitamos conocer las formas en las que jeo y calibración.
debemos abordar cada una de las actitudes para no Estos elementos facilitan el acompañamiento en
contaminar el proceso. la pérdida.
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Manual Advanced Obstetrics Life Support
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