ULCERAS POR

PRESION
UNIDAD 7
INTRODUCCION
Las úlceras por presión constituyen hoy en día un importante problema por
sus repercusiones en diferentes ámbitos, tales como el nivel de salud de
quienes las padecen, la calidad de vida de los pacientes y sus entornos
cuidadores, el consumo de recursos para el sistema de salud, pudiendo
incluso alcanzar responsabilidades legales al ser consideradas en muchas
situaciones como un problema evitable.

La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95 % son

evitables) (Hibbs P. 1987) (Waterlow J. 1996) , por lo que es importante
disponer de estrategias de educación y prevención integradas dentro de guías
de práctica clínica interdisciplinares que contemplen los distintos niveles
asistenciales
 Prevalencia e incidencia

� La prevalencia de las úlceras por presión en la población

hospitalizada muestra una amplia variabilidad, entre el 3,5% y
el 29%.
� La incidencia global en los hospitales de España se aproxima a
un 8%.
� El desarrollo de una úlcera por presión supone la precipitación
de otros numerosos problemas, por lo que su prevención es
primordial, además de un indicador de la calidad asistencial.
 DEFINICION:

� Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido

subyacentes, producida por la acción combinada de
factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas
de presión, tracción y fricción; siendo determinante la
relación presión-tiempo.
 Etiopatogenia.

� En la primera mitad del S.XX diferentes autores empezaron a destacar,

científicamente el papel de la presión en la etiopatogenia de las upp. En los años 80,
empezaron a aparecer trabajos que demostraban el efecto de las fuerzas mecánicas y
la resistencia de los tejidos a éstas.
� Las fuerzas mecánicas provocan las upp como consecuencia directa del
aplastamiento tisular entre dos planos: uno corporal y otro externo a él.
� Dos procesos se conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusión vascular por
la presión externa y el daño endotelial a nivel de las arteriolas y de la
microcirculación, debidos principalmente a la aplicación de fuerzas tangenciales
(cizalla) y de fricción
 Etiopatogenia.

� Así, por tanto, en la formación de las upp se

identifican 3 tipos de fuerzas: presión, fricción y
cizalla.
� La disminución de la resistencia de los tejidos a estas
fuerzas puede verse alterada por varias causas.
PROCESO DE FORMACIÓN
Presión prolongada en una zona corporal

Dificultad circulatoria

Isquemia

Enrojecimiento de la piel y dolor

Ruptura de la piel

Úlcera por decúbito

Destrucción
Infección Curación
de los tejidos
 Mecanismos que alteran la integridad de la piel:

PRESIÓN:

� Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como

consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento
tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro
externo a él (sillón, cama, sondas, etc.)
� La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg Una presión
superior a los 32 mm. de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar
en los tejidos blandos provocando una hipoxia y si no se alivia,
una necrosis de los mismos.
CLASIFICACIÓN
 Mecanismos que alteran la integridad de la
piel:

⚫ FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial que actúa

paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento
o arrastre.

⚫ FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO

VASCULAR O CIZALLA: Combina los efectos de la
presión y fricción (posición de Fowler, que produce
deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro
y presión sobre la misma zona).
 Mecanismos que alteran la integridad de la
piel:
� MACERACIÓN:

� Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia

fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el
lavado.

� Produce deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y

haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración.
 Factores de riesgo

� Se han determinado los principales Factores de riesgo que disminuyen la

tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas.

� Se puede establecer 2 grandes grupos de factores predisponentes para las

upp, los factores intrínsecos y extrínsecos
 FACTORES INTRÍNSECOS

� Condición física: Inmovilidad

� Depresión de conciencia
� Alteraciones respiratorias/circulatorias
� Diabetes
� Insuficiencia vasomotora
� Insuficiencia cardiaca
� Vasoconstricción Periférica
� Alteraciones endoteliales
 FACTORES INTRÍNSECOS

⚫ Anemia
⚫ Septicemia
⚫ Edad
⚫ Índice de masa corporal
⚫ Medicación
⚫ Malnutrición
⚫ Obesidad
⚫ Deshidratación
⚫ Factores psicológicos
 FACTORES EXTRÍNSECOS

� Humedad
� Perfumes, agentes de limpieza…
� Internación prolongada.
� Superficie de apoyo
� Técnicas manuales sobre la piel
� Sondaje: vesical, nasogástrico.
� Fijaciones, férulas
Causas UPP
Factores Coadyuvantes
Circulación
periférica

Infección Humedad

Nutrición
deficiente Ulcera por Inmovilidad

decúbito
Caquexia Nivel de
conciencia

Obesidad
 ESTRUCTURA DE LA PIEL
� Está constituida por dos capas principales
que son, de fuera adentro: la epidermis,
o epitelio superficial y la dermis o corion,
que es la capa de tejido conjuntivo subyacente.
� Por debajo de la dermis hay un estrato de tejido conjuntivo, la fascia superficial o
hipodermis que, en muchas partes, está trasformada en tejido adiposo subcutáneo.
RED VASCULAR CUTÁNEA.
� Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutánea o hipodermis
� Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera
red de venas finas inmediatamente por debajo de las papilas.
terminaciones nerviosas libres y corpúsculos receptores de Meissner, de Vater-Paccini,
de Krause y de Rufini.
 CLASIFICACIÓN DE UPP.

Las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas en

grados y la clasificación que internacionalmente se utiliza es la de la
National Pressure Ulcer Advisory Panel:
� · GRADO I
� · GRADO II
� · GRADO III
� · GRADO IV
Clasificación de UPP
 Clasificación de UPP

GRADO I
� Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión, que
se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en
pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o moradas.
� En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no
sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes
aspectos:
� -valoración: Temperatura de la piel (caliente o fría) - Consistencia del
tejido (edema, induración) - Y/o sensaciones (dolor, escozor)
 Clasificación de UPP

GRADO II

� Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis, dermis o ambas.
� Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla
o cráter superficial.
 Clasificación de UPP

GRADO III
� Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la
fascia subyacente.
� Puede presentarse en forma de cráter, a menos que se encuentre
cubierto por tejido necrótico.
 Clasificación de UPP

GRADO IV
� Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o
estructura de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

� En este estadio, pueden presentarse lesiones con

cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
 Tejidos de profundidad desconocida

� Pérdida del espesor total de los tejidos donde la

profundidad real de la úlcera está completamente
oscurecida por esfacelos y/o escaras en el lecho de la
herida.
� Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la
escara, para exponer la base de la herida, la verdadera
profundidad no se conoce.
� En todos los casos que proceda, deberá
retirarse el tejido necrótico antes de
determinar el estadio de
la úlcera.
 Clasificación en relación a presencia de
microorganismos
� Ulcera contaminada
� Es una úlcera con presencia de bacterias en su superficie. Se considera que todas
las úlceras crónicas están contaminadas.
� Ulcera colonizada
� Cuando en la superficie de la úlcera existen gérmenes contaminantes que están
multiplicando, sin producir infección.
� Ulcera infectada
� Cuando existen invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos de
la úlcera, ocasionando una lesión local y aparecen signos de inflamación, dolor,
mal olor y exudado
 LOCALIZACION
Las UPP se producen normalmente en los puntos de apoyo prolongado del cuerpo (más
de 3 horas) que coinciden con prominencias o rebordes óseos.
Los puntos más susceptibles por orden de frecuencia son:
� - Sacro.
� - Talón.
� - Maléolos externos.
� - Glúteos.
� - Trocánteres.
� - Escápulas.
� - Isquion.
� - Región occipital.
� - Codos.
Persona encamada

Maleolos Cóndilos Trocánter Costillas Acrómion Oreja

Talones Sacro codos omóplato cabeza

Mamas
Dedos Rodillas Genitales Oreja
(mujeres)
(hombre)
Persona en silla/silla de
ruedas

zona
omoplato poplítea

cresta iliaca
sacro
trocánter
isquion
pies
 LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS ÚLCERAS
YATROGÉNICAS:
� - Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
� - Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos
endotraqueales.
� - Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical.
� - Alas de la nariz: Por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
� - Mucosa gástrica y rectal: Por sonda nasogástrica y rectal.
� - Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sábanas.
� - Muñecas y codos: En personas con sujeción mecánica.
 VALORACION DEL RIESGO

� El paciente debe ser valorado al ingreso y, periódicamente, a lo largo

de su estancia en el centro hospitalario.
� Todo paciente debe ser considerado paciente con riesgo de sufrir UPP,
se confirmará o descartará tal afirmación una vez hayamos realizado
una valoración individualizada del mismo.
 ESCALA
� Para ello nos será de gran ayuda la utilización de una Escala de
Valoración de Riesgo de presentar Úlceras Por Presión (EVRUPP),
que junto con nuestro juicio clínico y la identificación y
cuantificación de los factores de riesgo, nos permitirá llevar a cabo la
planificación de los cuidados que requiere cada paciente.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO:

� Puntuación de 5 a 9 RIESGO MUY ALTO

� Puntuación de 10 a 12 RIESGO ALTO
� Puntuación de 13 a 16 RIESGO MEDIO
� Puntuación mayor de 16 MINIMO O BAJO
DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
1) Estado físico general:
Bueno
⚫ Nutrición: realiza 4 comidas diarias, tomando todo el
menú.
⚫ Líquidos: ingesta de 1.500 a 2.000 cc al día (8-10 vasos).
⚫ Hidratación: peso mantenido, mucosas húmedas y rosadas
y recuperación rápida del pliegue cutáneo.
DESCRIPCION DE LAS VARIABLES UTILIZADAS
EN LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA:

Mediano:
⚫ Nutrición: realiza 3 comidas diarias, tomando al menos mas de
la mitad del menú.
⚫ Líquidos: ingiere entre 1000 y 1500 cc de agua.
⚫ Hidratación: Relleno capilar lento, pliegue cutáneo
hipoelastico.

Regular:
⚫ Nutrición: Realiza 2 comidas al día. Toma la mitad del menú.
DESCRIPCION DE LAS VARIABLES UTILIZADAS
EN LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA:

Muy malo:
� Nutrición: realiza 1 comida al día. No toma todo el menú.
� Líquidos: ingesta menor a 500 cc al día.
� Hidratación: edemas generalizados, piel seca y escamosa.
Lengua seca y escamosa.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
2) Estado mental
� Alerta:
� Orientado en tiempo y espacio, y persona
� Responde a estímulos visuales, auditivos y táctiles.
� Comprende la información.
� Valoración: solicitar al paciente que diga nombre, fecha y lugar.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
Apático:
� Paciente aletargado, pasivo, torpe, perezoso
� Desorientado en tiempo, lugar y/o personas.
� Si despierta discurso breve o inconexo.
� Valoración: Pellizcar la piel.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
Estuporoso- comatoso:
� Paciente desorientado globalmente.
� Si despierta ante estímulos dolorosos no hay respuesta verbal.
� Nunca esta totalmente despierto.
� Orientado (posible desorientación temporal) pero reacciona con
dificultad ante estímulos.
� Obedece órdenes sencillas.
� Por ejemplo: .Tóquese la nariz con el dedo de la mano.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
� Confuso:
� Paciente inquieto, agresivo, irritable, dormido.
� Respuesta lenta a estímulos dolorosos.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
3) Actividad
Total:
� Paciente completamente autónomo.
Disminuida:
� Paciente que inicia movimientos voluntarios pero
requiere
� ayuda para completar o mantenerlos.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
Muy limitada:
� Paciente que inicia movilizaciones con escasa frecuencia
y necesita ayuda para realizar todos los movimientos.
Inmóvil: Paciente incapaz de cambiar de postura por sí
mismo.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
4)Valoración de la movilidad
⚫ Valorar la capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones
Ambulante:
⚫ Paciente capaz de mantener y cambiar la postura corporal de forma
autónoma.
Camina con ayuda:
⚫ Paciente capaz de caminar con ayuda.
⚫ Inicia movimientos pero precisa ayuda para completar o mantenerlos.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
Sentado:
� Paciente que no puede caminar ni mantenerse de pie, pero puede
movilizarse en silla o sillón.
Encamado: Paciente dependiente total.
 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES
UTILIZADAS EN LA ESCALA DE NORTON
MODIFICADA:
5) Valoración de la incontinencia
� Pérdida involuntaria de orina y/o heces que valoraremos del siguiente modo:
⚫ Ninguna:
⚫ Paciente con control voluntario de los esfínteres
⚫ Ocasional:
⚫ Paciente con pérdida involuntaria de orina y heces, una o más veces.
⚫ Urinaria o fecal:
⚫ Paciente con pérdida de control de uno de los dos
⚫ esfínteres permanentemente.
⚫ Urinaria y fecal:
⚫ Paciente que no controla ninguno de los dos esfínteres.
 Factores de riesgo que están directa o
indirectamente relacionados con la posible aparición
de UPP.
Los clasificamos en cinco grandes grupos
� Fisiopatológicos
� Derivados del tratamiento
� Situacionales
� Del desarrollo
� Del entorno
 Fisiopatológicos

Como consecuencia de diferentes problemas de salud:

� - Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
� - Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares
periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares...
� - Deficiencias nutricionales bien por defecto o por exceso: delgadez,
desnutrición, obesidad, hipo proteinemia, deshidratación.
� Los estados de mala nutrición retrasan en general la cicatrización de
las heridas.
 Fisiopatológicos

� - Deficiencias motoras: paresia, parálisis...

� - Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal): la humedad
provocada por la incontinencia ya sea urinaria o fecal, la
sudoración y la presencia de secreciones pueden favorecer la
maceración de la piel, con el consiguiente riesgo de erosión
cutánea o infección.
 Derivados del tratamiento

⚫ Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos

diagnósticos:
⚫ Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alteraciones
terapéuticas: dispositivos / aparatos como yeso, tracciones, férulas,
respiradores...
⚫ Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora:
radioterapia, corticoides, citostáticos.
⚫ - Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéutico: sondaje vesical,
nasogástrico,
 Situacionales

� Resultado de modificaciones de las condiciones personales,

ambientales, hábitos, etc...
� - Inmovilidad: relacionada con el dolor
� - Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.
� - Falta de educación sanitaria al paciente y familia
� - Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de
los tejidos y la forma de evitarlos: movilización activa y pasiva,
evitar arrugas en ropa y cama.
� - Bajo nivel económico: con baja calidad alimenticia.
 Del desarrollo

Relacionados con el proceso de maduración:

� - Niños, lactantes: rash por el pañal

� - Ancianos: pérdida de elasticidad de la piel, piel seca,
movilidad disminuida.
 Del entorno
⚫ Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
⚫ Falta de educación sanitaria a los pacientes.
⚫ Falta de criterios unificados en la planificación de las
curaciones por parte del equipo asistencial.
⚫ Falta o mala utilización del material de prevención.
⚫ Desmotivación profesional por falta de formación información
especifica del tema.
⚫ Sobrecarga laboral en los profesionales.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
El elemento principal para la prevención de las ulceras por presión, es la valoración del riesgo
existente para cada individuo o grupo de padecer este tipo de lesiones.
Para ello es adecuado el uso de la Escala de Norton y considerar los factores de riesgo de cada
usuario.
Todas las intervenciones de prevención serán registradas en actividades de enfermería.
Las actividades preventivas deberán tener en cuenta los siguientes aspectos:
⚫ Movilidad.
⚫ Higiene.
⚫ Incontinencia.
⚫ Nutrición.
⚫ Iatrogénica.
⚫ Protección de las zonas de riesgo.
⚫ Cuidados generales.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
MOVILIDAD
⚫ · Permanecer encamado el menor tiempo posible.
⚫ · Animar a la deambulación y a la movilización, por lo menos dos veces al día. Proporcionar dispositivos de ayuda
(barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.)
Cambios posturales:
⚫ - Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales.
⚫ - Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
⚫ · - Programe los cambios posturales en relación a las necesidades y riesgo detectado en la valoración.
⚫ Con carácter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas en la noche.
⚫ Evitar el roce de prominencias entre sí.
⚫ · Aliviar la presión con: almohadas, colchón neumático (agua o aire), cojines de gel de frotación, protector de
talones y codos.
⚫ · Evitar levantar la cabeza de la cama más de 30º.
⚫ · Intentar mantener en todo momento la alineación corporal.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
Decúbito Supino:

� · Una almohada debajo de la cabeza.

� · Una debajo de los gemelos.
� · Una manteniendo la posición de la planta del pie.
� · Dos debajo de los brazos (opcional).
� No se debe producir presión sobre:
� · Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
 PRECAUCIONES:
⚫ Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y
recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo;
apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la
hiperextensión), codos estirados y manos en ligera flexión.
⚫ Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
⚫ Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º.
⚫ Evitar la rotación del trocánter.
⚫ Evitar la flexión plantar del pie.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
DECUBITO LATERAL:
� Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
� · Una debajo de la cabeza.
� · Una apoyando la espalda.
� · Una separando las rodillas.
� · Una debajo del brazo superior.
� No se debe producir presión sobre:
� · Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y
maleolos.
 PRECAUCIONES:
� La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60
º.
� Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con
la cama, ligeramente
atrasada con respecto a la otra.
� Los pies formando ángulo recto con la pierna.
� Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30 °
 MEDIDAS PREVENTIVAS

Decúbito Prono:
� - Almohada debajo de la cabeza.
� - Almohada del abdomen para evitar tensión muscular.
� - Almohada debajo de las piernas para favorecer circulación de
retorno.
� - Almohada debajo de los hombros para bajar tensión muscular.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
POSICION SENTADA:
� Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
� · Una detrás de la cabeza.
� · Una debajo de cada brazo.
� · Una debajo de los pies.
� No se debe producir presión sobre:
� · Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
 PRECAUCIONES:
⚫ La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie
firme.
⚫ No se permitirá la situación inestable del tórax.
⚫ En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún
movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar
movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su
movilización.
⚫ Es importante que estén sentados correctamente.
⚫ Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
 CUIDADOS DE LA PIEL:
� · Revise diariamente el estado de la piel del paciente considerado de
riesgo, teniendo especial cuidado con las prominencias óseas (sacro,
talones, caderas, tobillos, codos, ...) y con el deterioro del estado general
de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
temperatura, induración, ...).
� Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad.

� · Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con PH neutro,
enjuague la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin
fricción), secando muy bien los pliegues cutáneos y los espacios
interdigitales.
 CUIDADOS DE LA PIEL:
� Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal
excepto en los pliegues
cutáneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará hasta su
total absorción.
� Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de
color (enrojecimiento o palidez).
� No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
� Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La
lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). No usar
productos irritantes para lavar la ropa.
 CUIDADOS DE LA PIEL:

� Para reducir las posibles lesiones por fricción pueden utilizarse

hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano.
� Utilize preferentemente apósitos no adhesivos.
� · No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán
se cambiados diariamente.
� Los ácidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con
suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel esté
íntegra.
 CUIDADOS DE LA PIEL:
CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD:
� Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la
piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.
� Incontinencia. La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o
fecal.
⚫ Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina,
pañales absorbentes, sonda vesical, etc.
⚫ - Determine el patrón de incontinencia.
⚫ - Programe el cambio de pañales.
⚫ Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones.
⚫ Después de cada episodio de incontinencia(especialmente tras cada deposición), lave la
zona perineal, limpie bien con agua templada y jabón neutro.
 CUIDADOS DE LA PIEL:

� - Seque sin friccionar, prestando especial atención sobre todo en los

pliegues.
� - Valore si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel
(protectores cutáneos).
� - Intente reeducación de esfínteres (ejercicios de suelo pélvico,...)
� · Drenajes. Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los
drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostomía,
ileostomía, etc.
 CUIDADOS DE LA PIEL:

� ·Sudoración profusa. El exceso de sudoración también se debe

valorar, especialmente en los
pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las
sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y
vigilando pliegues cutáneos.
� · Exudado de heridas. Aplique los productos necesarios para el
cuidado de la piel perilesional
� en lesiones exudativas.
 CUIDADOS DE LA PIEL:

CUIDADOS GENERALES:
� · Trate aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las
úlceras por presión (alteraciones respiratorias, circulatorias,
metabólicas).
� · Identifique y corrija los diferentes déficits nutricionales (calóricos,
proteicos y micronutrientes). Los pacientes de alto riesgo y con
lesiones, requieren una dieta hiperproteica e hipercalórica .
� · Asegure un estado de hidratación adecuado.
 EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

� · Permita la presencia de un familiar en la habitación mientras se

realizan los cuidados.
� · Invite al paciente y/o familia a participar en los cuidados.
� · Proporcione información sobre: formación de úlceras, factores
contribuyentes, importancia de
los cambios posturales, alimentación, higiene.
� · Realice una valoración psicosocial del paciente.
 Proceso
de cicatrización
 FASES DEL PROCESO DE
CICATRIZACIÓN:
� El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos
fisiológicos mediante los cuales el cuerpo reemplaza los
tejidos destruidos por otros de nueva formación, así como
su funcionalidad.
� El proceso de cicatrización de las heridas discurre en fases
que se superponen en el tiempo y no pueden ser separadas
entre sí, pero es necesario hacerlo teóricamente para
facilitar su explicación.
 Las fases del proceso son las siguientes

FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA:

� En la que se produce la coagulación, inflamación y
limpieza de la herida.

� La finalidad de esta fase es la de limpiar la herida y

luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos
desvitalizados.
Las fases del proceso son las siguientes

Se produce una reacción inflamatoria con aumento de la permeabilidad

capilar y la liberación de sustancias y células sanguíneas que tienen
como objetivo eliminar los restos necróticos (colágeno, fibrina,
elastina) y cuerpos extraños.
Es esencial para que la úlcera cicatrice, ya que la presencia de estos
restos representan una obstrucción mecánica para el tejido de
granulación, es una barrera para la penetración de los antibióticos así
como un caldo de cultivo para la proliferación de microorganismos.
Las fases del proceso son las siguientes

FASE DE GRANULACIÓN:
⚫ En la que se produce la reconstrucción vascular, que va a
facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, y que
irá rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido
original destruido.
⚫ Una vez que la herida está limpia, comienzan los fenómenos
mitóticos. La red de fibras que va cubriendo el lecho se va
extendiendo y va uniendo los bordes de la herida.
⚫ El tejido de granulación tiene un aspecto rojo brillante por el
proceso de neoformación vascular.
 Las fases del proceso son las siguientes

FASE DE EPITELIZACIÓN:
� Una vez el lecho de la lesión se ha rellenado con tejido
neo formado, éste se va revistiendo de nuevo tejido
epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla
totalmente.
 Las fases del proceso son las siguientes

FASE DE MADURACIÓN

� Se produce la retracción de la cicatriz, el cambio de la pigmentación y la

recuperación de las funciones pasando así de una dermis provisional a la
definitiva.

� Esta fase puede durar hasta un año o más, y nuestro objetivo en ella es
proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones
físicas y químicas.
valoración
 ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

VALORACION

� Es necesaria una valoración integral del paciente, puesto que

aspectos tan diversos como el estado anímico o la situación
familiar, el diagnóstico médico, patologías asociadas, entre
otros, son tan importantes como el estado de la propia lesión, y
todos ellos juegan un papel importante en la buena evolución de
la misma.
 VALORACION DE LA UPP Y PIEL
PERILESIONAL

� Describir características de la herida.

� a. Localización (sacra, trocantérea, talón, otras)
� b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
� c. Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo)
� d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
� e. Piel circundante
 Los factores favorecedores:

� factores intrínsecos y extrínsecos que puedan estar participando en la aparición de

la úlcera para instaurar medidas que los controlen.
Dimensiones:
⚫ Longitud-anchura (diámetro mayor X menor).
⚫ Volumen: Método de Berg (ver fotografia)
⚫ Existencia de tunelizaciones, cavitaciones, trayectos fistulosos.
Forma: (ver fotografía)
⚫ Circular.
⚫ Ovalada.
⚫ Serpiginosa.
⚫ Irregular.
� Etapa de cicatrización
� Úlcera en fase de epitelización
� Úlcera en fase de maduración
� Úlcera en fase de granulación
� Tipos de tejidos en el lecho de la lesión:
� Tejido necrótico,
� Tejido esfacelado.
� Tejido de granulación.
� Tejido de epitelización.
� Estado de la piel perilesional:
� Integra.
� Macerada.
� Ezcematización, eritema, celulitis.
� Secreción de la úlcera:
� Escasa/profusa.
� Purulenta.
� Hemorrágica.
� Serosa.
� Dolor. Tomar medidas de analgesia según la situacion (desde
cambio de posición y/o curación hasta realización de analgesia
indicada)
� Signos clínicos de infección local:
� Exudado purulento.
� Mal olor.
� Bordes inflamados.
� Fiebre.
� Antigüedad de la lesión.
 TRATAMIENTO DE LA UPP

� El mejor tratamiento de las UPP es la prevención y en

ello debemos poner especial énfasis en nuestra labor
diaria.
� Sin embargo, las UPP aparecen, y cuando nos
encontramos frente a este problema la elección del
tratamiento adecuado es esencial para la correcta
evolución y cicatrización de la lesión.
 PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA
HERIDA
� Se trata de un concepto dinámico, no estático que se adapta a la evolución de
la herida.
� Son cuatro sus componentes que forman parte del denominado esquema
TIME., acrónimo inglés, y que se adapta al español del siguiente modo:
� 1. T → Tejido → Control del tejido desvitalizado
� 2. I → Infección → Control de la infección, inflamación
� 3. M → Moisture = Humedad → Control del exudado
� 4. E→ Edge = Borde → Estimulación de los bordes epiteliales
 1- Control del tejido desvitalizado

� La presencia de tejido desvitalizado favorece el crecimiento

bacteriano, con el consiguiente riesgo de infección que ello
conlleva.
� Si aparece infección se produce un aumento del exudado, que
puede llegar a producir abscesos o cavitaciones.
� Se trata de una cadena de acontecimientos que frenan el proceso
de cicatrización que se estanca en la fase proliferativa
 Control del tejido desvitalizado

� Mantener pues el lecho de la lesión limpio y libre de tejido

desvitalizado es el primer paso hacia la buena evolución de
la misma.
� Para ello será necesario llevar a cabo una adecuada
limpieza y desbridamiento de la herida.
 LIMPIEZA
� La limpieza se realizará con suero fisiológico con la mínima fuerza mecánica que
permita eliminar los restos, tanto orgánicos como inorgánicos, presentes en la herida
(limpieza por arrastre).
� Por norma, no debemos utilizar desinfectantes (povidona yodada, clorhexidina, alcohol
70º) para la limpieza del lecho de la herida.
� No se ha demostrado que su uso, tanto en el lecho de la herida como en la piel
perilesional, reporte beneficios a la hora de evitar infecciones, salvo excepciones y sin
embargo se sabe con certeza que se trata de productos citotóxicos para el tejido sano.
� Debe considerarse la utilización de antisépticos en heridas si existe sobrecarga
Bacteriana, o se va a realizar alguna técnica cruenta como toma de muestra
para cultivo (biopsia, aspiración percutánea) o desbridamiento cortante .
 DESBRIDAMIENTO
� El término tejido desvitalizado no sólo hace referencia al tejido necrótico (tejido
de color negro o marrón oscuro) también engloba a lo que denominamos escara
(placa definida, generalmente de color parduzco o negro, espesa, sólida, seca, de
textura correosa que aumenta de dureza conforme se va desecando) y esfacelos
(restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso o blanco-grisáceo, muy
difíciles de retira debido a su consistencia blanda).
� El desbridamiento consiste en eliminar los restos de tejido desvitalizado del
lecho de la lesión.

� Ello nos permite conocer realmente el estado de la lesión, ya que pueden

enmascararse bajo el tejido necrótico, abscesos o cavitaciones.
 DESBRIDAMIENTO
� Conseguiremos eliminar la fuente de infección que supone la carga bacteriana inherente al tejido
desvitalizado y el mal olor que a él se asocia

� Mejorando tanto el bienestar del paciente como el estado del tejido sano presente en el lecho de la
lesión, favoreciendo así la cicatrización de la misma.
� Desbridamiento quirúrgico
Se trata de una técnica cruenta que permite eliminar de forma rápida y eficaz todo el tejido desvitalizado
aunque ello conlleve, en la mayoría de los casos, eliminar también parte del tejido sano
� Debe ser un cirujano el que, en quirófano, con técnica estéril y bajo anestesia general o sedación,
realice este procedimiento.
� Debido al riesgo asociado a la técnica (anestesia, sangrado.) y elevado costo de la misma, se reserva la
elección de este tipo de desbridamiento a determinados casos como; lesión con escara gruesa y muy
adherente, lesiones extensas o de gran profundidad o ante la existencia de celulitis o sepsis
 Desbridamiento
Desbridamiento cortante

� Se trata también de una técnica cruenta pero permite una retirada selectiva del tejido
desvitalizado.
� Lo realizará el personal de enfermería en la misma habitación del paciente mediante
técnica estéril.
� Antes de realizar este procedimiento limpiaremos la lesión con suero fisiológico y la
desinfectaremos con un antiséptico, como clorhexidina, ante el riesgo de una posible
bacteriemia transitoria esperando unos minutos a que éste sea efectivo.
 Desbridamiento cortante
� Con la ayuda de material estéril (pinza, tijera y bisturí)
procedemos a la retirada del tejido necrótico comenzando por la
zona central, más débil, de modo que nos permita acceder antes
posible a uno de los bordes por donde continuar la retirada
paulatina de los tejidos no viables hasta encontrar el tejido sano.
� Finalizado el desbridamiento volvemos a aplicar desinfectante en la
lesión, retirando los restos del mismo con suero fisiológico.
 Desbridamiento
Desbridamiento autolítico
� Este tipo de desbridamiento se lleva a cabo en toda herida de forma
natural, por acción de las enzimas endógenas, producidas por los
neutrófilos y que
descomponen el tejido desvitalizado.
� Se trata de un proceso lento, selectivo y atraumático que puede
aplicarse en aquellos pacientes en los que el resto de tipos de
desbridamiento estén contraindicados o bien como coadyuvante de
otros tratamientos.
 Desbridamiento

� Este tipo de desbridamiento produce gran cantidad de exudado.

� Procederemos del siguiente modo:
� Aplicar sobre el lecho de la lesión un hidrogel, de estructura
amorfa, por su acción hidratante, para ablandar y romper el tejido
necrótico y cubrir con un
apósito absorbente y oclusivo que permita controlar el exceso de
exudado (hidrocelular o hidrocoloide)
 Desbridamiento

Desbridamiento enzimático
� El proceso será el mismo que en el desbridamiento autolítico, pero
con la ayuda de enzimas proteolíticas exógenas que aplicaremos en
el lecho de la lesión, incrementando la efectividad del proceso
natural.
� Son varias las enzimas existentes en el mercado (colagenasa,
estreptoquinasa, etc.) pero es la colagenasa bacteriana (Iruxol®) la
más utilizada actualmente.
 Desbridamiento
� Debe aplicarse colagenasa en el lecho de la lesión, así como en los
trayectos fistulosos existentes, rellenando hasta la mitad o tres cuartas
partes
de la lesión, que puede combinarse con una capa fina de hidrogel.
� Es conveniente humedecer la colagenasa pues la humedad mejora su
acción, cubrir con un hidrocoloide o si existiera mucho exudado utilizar
apósito absorbente.
� Tanto en este tipo de desbridamiento como en el autolítico, debemos tener
un especial cuidado con la piel perilesional, ante el riesgo de maceración
debido al aumento de humedad que se produce en la herida; protegiéndola
con pomadas a base de óxido de zinc, silicona o películas de barrera
cutánea no irritantes.
 Desbridamiento

⚫ Desbridamiento mecánico
⚫ Técnicas actualmente en desuso, ante la existencia de tratamientos más
efectivos.
⚫ Son técnicas no selectivas y traumáticas.
⚫ Principalmente, se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de
rozamiento (frotamiento), mediante la irrigación a presión de la herida o la
utilización de apósitos humedecidos (gasas) que al secarse pasadas 4-6
horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se
arranca en su retirada.
 Terapia larval

� No se trata de un tratamiento innovador, sino que ya viene utilizándose

para el tratamiento de heridas infectadas desde los tiempos de la Primera
Guerra Mundial.
� Sin embargo, en los últimos años se ha retomado su uso como una
alternativa para el desbridamiento de lesiones de diferente etiología.
� No es una técnica utilizada en nuestro entorno.
 2- Control de la infección e inflamación I
⚫ La infección es la manifestación de desequilibrio entre el tejido y
las bacterias en la cuál, la balanza va a favor de las bacterias.
⚫ Son varios los factores que influyen en ello.
⚫ Los relacionados con el paciente (déficit nutricional, obesidad,
fármacos como inmunosupresores o citotóxicos, enfermedades
concomitantes como diabetes o neoplasias, edad avanzada, etc.),
con la propia herida (estado, existencia de tejido necrótico,
alteraciones circulatorias, etc.) y con el germen causante de la
infección (patogenia y virulencia).
 Diagnóstico de infección

� El diagnóstico de infección de una herida se basa en el criterio

clínico (identificación de signos clínicos de infección) y la
determinación bacteriológica (resultados de las muestras
recogidas con las técnicas adecuadas).
� Un diagnóstico precoz de la infección, sobre todo si se trata de
pacientes con UPP de estadios III y/o IV, reduce el riesgo de
complicaciones, mejorando su evolución.
 Determinación microbiológica

� El primer paso para el diagnóstico microbiológico empieza con la

obtención de la muestra clínica adecuada:
� - Frotis mediante el uso de hisopo.
� - Aspiración percutánea.
� - Biopsia tisular.
 Tratamiento de la infección
� El objetivo de las estrategias de tratamiento de las heridas debe ser
proporcionar las condiciones óptimas que promuevan una rápida
cicatrización
� Ante la presencia de signos de infección local, en primer lugar debe
intensificarse la limpieza y desbridamiento, realizando las curas cada 12-24
horas y evitando la utilización de apósitos hidrocoloides.
 Tratamiento de la infección

� En caso de infección, se ha comenzado a utilizar apósitos de plata en malla

de carbón. Las numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de
amplio espectro y con escasa toxicidad) la han convertido en la elección
idónea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y desbridamiento, a los que no sustituye sino que mejora su
efectividad.
� Existen distintas presentaciones de apósitos de plata
 3- Control del exudado M

� El exudado crónico provoca descomposición de las proteínas de la

matriz celular y de los factores de crecimiento, prolonga la inflamación,
inhibe la proliferación celular y conduce a la degradación de la matriz
tisular.
� Es necesario un adecuado control del mismo, que nos permita mantener
un medio ambiente húmedo óptimo para la cicatrización, y prevenir la
maceración de la piel perilesional.
 Control del exudado

� Es característica de las UPP la presencia de exudado y existen

evidencias de que este juega un papel importante en la
cicatrización, aunque en exceso y a largo plazo, puede dar
problemas.
� Para controlarlo existen en el mercado una serie de productos para
tal fin como alginatos, hidrofibra de hidrocoloide, poliuretanos.
� Cuando existe infección se produce un incremento del exudado,
que igualmente es preciso controlar.
 4- Estimulación de los bordes epiteliales E

� Se trata de la fase final en el proceso de cicatrización de

una herida (fase de granulación y/o epitelización)
� Es necesaria la presencia de una matriz extracelular
(MEC) en buen estado que permita la migración de los
queratinocitos a los bordes de la herida.
 Estimulación de los bordes epiteliales
⚫ En este momento del proceso y ante una herida limpia en fase de
granulación y/o epitelización y con escaso exudado podemos utilizar los
distintos apósitos basados en la cura húmeda (hidrocoloides,
hidrocelulares, etc.).
⚫ También existen apósitos con silicona o colágeno aunque basándose en
la necesidad de una óptima matriz extracelular para la correcta
cicatrización de las heridas, se han desarrollado nuevos productos como
los bioactivos (ácido hialurónico, inhibidores de las proteasas)
 CUIDADOS DE LA ULCERA ESTADIO 1
� se ha de basar en:
� - Aliviar la presión en la zona afectada
� - Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la
resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular)
� - Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos
que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo
de la presión, que reduzcan la fricción, que permitan la
visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que no
dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de
productos tópicos para el cuidado de la piel)
 estadio II, III y IV
� Un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV
debe de contemplar:

� 1º Desbridamiento del tejido necrótico

� 2º Limpieza de la herida
� 3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana
� 4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la
úlcera húmedo y a temperatura corporal
� LAS ULCERAS POR PRESION U APOYO
SON UNA DE LAS COMPLICACIONES EN
EL PACIENTE QUE PUEDEN SER
PREVENIDAS, CON LOS ADECUADOS Y
PERTINENTES CUIDADOS DE
ENFERMERIA.