CODIGO FT-SST-
PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO
VERSION 1
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES PÁGINA 1 DE
FORMATO
FECHA 11/20/20
Fecha de elaboración:
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
P
DE Am Pm A Am
m
II. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEDE
Entidad Oficial Ministerio del Interior
NIT. N° DIRECCION PRINCIPAL
DEPARTAMENTO TELEFONO
MUNICIPIO CORREO ELECTRONICO
III. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
TIPO DE VINCULACIÓN Plan Misi Coopera Estudiante o Independi
PRIMER APELLIDO
ta ón
SEGUNDO APELLIDO
do Aprendiz
PRIMER NOMBRE
ente
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN ✘ C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN FECHA DE NACIMIENTO GENEROFem
Masculi
TELEFONO CELULAR enin
no
TELEFONO FIJO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO o
CORREO ELECTRÓNICO AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
CARGO
Urb Rura
ZONA OCUPACIÓN HABITUAL
ana l
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA AREA DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
SALARIOS U HONORARIOS
Diur Noctur Mixt Turn
no no o os
IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA HORA Am Pm LUGAR
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M M J V S D JORNADA EN LA QUE SUCED
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa)
Nor Extr
mal a
Si No CUAL
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Violen Deporti
Recreativo/ Propios del trab
Tránsit
cia vo
o
Dentro de la Cultural
Fuera de la Otra
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
empresa empresa
ZONA
empresa
TIEMPO LABORADO PREVIO A
Urb Rura HORAS MINUTOS
N
ana l
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? Si IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
o
N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS? Si
o
N
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
o
N
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si LABORAL
S o
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN LA MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION, iN ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES LABORALES
CONTROL DE RIESGOS Y DETERMINACION DE CONTROLES? ANTERIORES?
No
Si
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO? o ¿SE CUENTA CON MIPECRDC DE RIESGOS ACTUALIZADO?
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO
V. DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL: (REPORTE ARL)
VI. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL
DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABÁ EL TRABAJADOR EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE LABORAL:
DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL: (INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO)
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
VII. REGISTRO FOTOGRÁFICO [Anexar]
VIII. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE LABORAL (Según Norma ANSI Z 16.2)
CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL
N° VARIABLE DESCRIPCIÓN
1 NATURALEZA DE LA LESIÓN
2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
3 MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE
4 AGENTE DEL ACCIDENTE
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
IX. HERRAMIENTA PARA EL ANALISIS DE CAUSAS (ÁRBOL DE CAUSAS)
ACCIDENTE (Daño o lesión ocasionada)
Antecedente inmediato #1 Antecedente inmediato #2 Antecedente inmediato #3
X. OBSERVACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
XI. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO
✘ TIPO✘ MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE REAL
CORRECTIVO
PREVENTIVO
✘ ✘
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
CORRECTIVO
PREVENTIVO
✘ ✘
CORRECTIVO
PREVENTIVO
✘
CORR/TIVO
PREV/TIVO
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE REAL
CORRECTIVO
PREVENTIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORRECTIVO
PREVENTIVO
CORRECTIVO
PREVENTIVO
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
XI. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE DEL REPRESENTANTE COPASST
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR DEL ACCIDENTADO
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SG-SST NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
FT-SST-039
1 DE 3
11/20/2024
GACION DE ACCIDENTES LABORALES
CÓDIGO
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
SEDE
ZONA
Urba
Rura
na
l
Independi
ente
SEGUNDO NOMBRE
GENERO EDAD
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Turn
os
JORNADA EN LA QUE SUCEDE
Extr
a
Propios del trabajo
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
MINUTOS
IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
LABORAL
S
¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES LABORALES iN
ANTERIORES? o
N
Si
o
CARGO QUE DESEMPEÑA
CARGO QUE DESEMPEÑA
DESCRIPCIÓN CÓDIGO
AS O INMEDIATAS CÓDIGO
ECTAS O BÁSICAS CÓDIGO
Antecedente inmediato #3
IONES DE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE REALIZACIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
FECHA DE REALIZACIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
FORMATO
LABORALES
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO
RECUERDE: TODA LAS CASILLAS DEBEN SER DILIGENCIADAS
Fecha de elaboración: Registre la fecha de elaboración del informe
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALE
FECHA DE LA INVESTIGACION
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
I. INFORMACION DE LA DIRECCIÓN
INVESTIGACION
CÓDIGO
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
SEDE
NIT.
DIRECCIÓN PRINCIPAL
II. INFORMACION DE LA ZONA
EMPRESA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRONICO
TIPO DE VINCULACIÓN
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
EDAD
DIRECCIÓN
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
III. DATOS GENERALES DEL AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
TRABAJADOR ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CARGO
ZONA
OCUPACIÓN HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD Ó DE INICIO DEL CONTRATO ACTUAL
AREA DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
SALARIOS U HONORARIOS
FECHA DE OCURRENCIA
HORA
LUGAR
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si
la respuesta es negativa)
CUAL
TIPO DE ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
IV. INFORMACION SOBRE
EL ACCIDENTE LABORAL
ZONA
IV. INFORMACION SOBRE
EL ACCIDENTE LABORAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST?
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS
AUXILIOS?
IPS QUE ATENDIO AL ACCIDENTADO
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE?
¿SE HAN PRESENTADO OTROS ACCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO?
NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE LABORAL
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICÍON COMO PRIORITARIA EN LA
MATRIZ DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION, CONTROL DE
RIESGOS Y DETERMINACION DE CONTROLES?
¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS ACCIDENTES
LABORALES ANTERIORES?
¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO?
¿SE CUENTA CON MIPECRDC DE RIESGOS ACTUALIZADO?
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO
V. DESCRIBA LA FORMA
COMO OCURRIÓ EL REPORTE A LA ARL
ACCIDENTE LABORAL:
(REPORTE ARL)
DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABÁ EL TRABAJADOR EN EL
MOMENTO DEL ACCIDENTE LABORAL:
DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL:
(INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO)
DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:
VI. DESCRIPCIÓN DEL APELLIDOS Y NOMBRES
ACCIDENTE LABORAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO QUE DESEMPEÑA
VII. REGISTRO REGISTRO FOTOGRÁFICO
FOTOGRÁFICO [Anexar]
CARACTERIZACIÓN DEL
NATURALEZA DE LA LESIÓN
ACCIDENTE LABORAL
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE
VIII. ANÁLISIS DEL
ACCIDENTE LABORAL AGENTE DEL ACCIDENTE
(Según Norma ANSI Z
16.2)
CAUSAS CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR
DIRECTAS O
CAUSALIDAD
ANÁLISIS DE
INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
CAUSAS FACTORES DE TRABAJO
INDIRECTAS O
BÁSICAS FACTORES PERSONALES
IX. HERRAMIENTA PARA ACCIDENTE (Daño o lesión ocasionada)
EL ANALISIS DE CAUSAS
(ÁRBOL DE CAUSAS) Antecedente inmediato # 1 al # Xs
X. OBSERVACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
FECHA DE VERIFICACIÓN
ESTADO DE LA ACCIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
XI. PLAN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y/O
PREVENTIVAS Y
SEGUIMIENTO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN SOBRE CAUSAS BÁSICAS
FECHA DE VERIFICACIÓN
ESTADO DE LA ACCIÓN
AJUSTES U OBSERVACIONES
LECCION APRENDIDA
XII. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
VERSIÓN 1
ÓN DEL TALENTO HUMANO
PÁGINA 1 DE 1
IGACIÓN DE ACCIDENTES
LABORALES FECHA 20/11/2024
DE DILIGENCIAMIENTO
LLAS DEBEN SER DILIGENCIADAS
ON DE ACCIDENTES LABORALES
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de la investigación del AT
Digite el Departamento
Digite el municipio
Digite la dirección
Registre el código
Seleccione hora, minutos, jornada de inicio y fin de la investigación.
Registre el nombre del Profesional con licencia responsable de realizar la
investigación del AT
Digite la actividad económica
Digite la razón social
Digite la sede en la que ocurre el evento, en caso de estar fuera de la entidad (en
misión o comisión) digite la sede a la que pertenece del /la colaborador(a)
accidentado (a)
Digite el NIT de la entidad
Digite la dirección de la sede principal
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual)
Digite el Departamento
Digite el número de teléfono de la Subdirección de Gestión Humana y la extensión
que corresponada a la coordinación del Grupo de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Digite el municipio
Digite el correo electrónico del responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo de la Entidad.
Seleccione el tipo de vnculación (en cada casilla corresponiente).
Digite el primer apellido del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el segundo apellido (si aplica) del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el primer nombre del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el segundo nombre (si aplica) del /la colaborador(a) accidentado (a)
Seleccione el tipo de identificación (en cada casilla corresponiente).
Registre el número de identificación sin puntos ni comas
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) del /la colaborador(a)
accidentado (a)
Seleccione el género (en cada casilla corresponiente).
Digite la edad del /la colaborador(a) accidentado (a) al momento del accidente
Digite la dirección del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el número de teléfono del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el correo electrónico del /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la EPS a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la AFP a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite la ARL a la que está afiliado (a) el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el Departamento donde vive el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el municipio donde vive el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el cargo del /la colaborador(a) accidentado (a)
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual) donde vive el /la colaborador(a)
accidentado (a)
Registre si la actividad que se estaba desarrollando es cotidiana
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de ingreso del /la
colaborador(a) accidentado (a) a la entidad
Digite la dependencia en la cual trabaja el /la colaborador(a) accidentado (a)
Digite el o los días, meses ó años que el l /la colaborador(a) accidentado (a) lleve en
el cargo.
Seleccione la jornada habitual de trabajo (en la casilla corresponiente) en la que el/la
colaborador(a) labora o presta sus servicios para la Entidad
Digite el salario u honorario que el /la colaborador(a) accidentado (a) recibe por
parte de la Entidad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual el /la
colaborador(a) accidentado (a) tuvo el evento.
Seleccione la hora y jornada en la cual ocurrió el accidente
Digite el lugar donde el /la colaborador(a) accidentado (a) tuvo el suceso.
Digite si o no (según corresponda)
Especifique que labor estaba realizando en los casos que la respuesta a la anterior
pregunta haya sido negativa.
Seleccione el tipo de accidente (en la casilla corresponiente), especifique más el tipo
de accidente.
Seleccione el lugar (en la casilla corresponiente).
Digite el Departamento donde ocurrió el accidente
Digite el municipio donde ocurrió el accidente
Seleccione una de las zonas (urbana ó rual) donde ocurrió el accidente
Seleccione Horas y minutos laborados (en cada casilla corresponiente) previo al
suceso en el cual sucedió el accidente del /la colaborador(a)
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Digite el nombre de la IPS que ateniende a el/la colaborador(a) accidentado
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Registre el número de personas que presenciaron el accidente
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Seleccione si ó no (en la casilla corresponiente).
Resistre las capacitaciones que se hallan recibido
Registre la información reportada a la ARL en el formato
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) de la investigación del AT
Digite el Departamento
Registre la información suministrada por los testigos, cuando aplique .
Registre el nombre y apellido de el o los testigos, cuando aplique (Puede agregar las
filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el accidente).
Registre el documento de identidad de el o los testigos, cuando aplique (Puede
agregar las filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el
accidente).
Registre el cargo que desempeña el o los testigos, cuando aplique (Puede agregar las
filas que requiera según la cantidad de testigos que presenciaron el accidente).
Vincular el registro fotográfico requerido (si aplica)
DESCRIPCIÓN Y CÓDIGO: Seleccione en cada fila la descripción y el código según la
norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS Y CÓDIGO: Seleccione la causa y el código según
la norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS Y CÓDIGO: Seleccione la causa y el código según la
norma (ANSI Z16,2) ver hoja Anexo Nº 1 ANZI Z 16.2
El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso último:
daño o lesión. Ejemplo esguince/quemadura etc
Registrar el o los antecedentes que pudieron suscitar el accidente, se recomienda
contestar ¿Que tuvo que ocurrir para que el colaborador (sufriera)
Registre los detalles particulares de la investigación
TIPO: Seleccione según sea el caso (preventivo o correctivo)
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN: Detalle la medida de intervención a realizar, teniendo
en cuenta el tipo de intervención y seleccione en dónde se realiza la intervención F
Fuente; M: Medio; T: Trabajador
RESPONSABLE Registre Dependencia, Cargo y nombre de la actividad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo
la verificación de la implementación del Plan de Acción
Seleccione el estado en el que se encuentra la acción (abierta o cerrada)
En caso de requerirse registre los ajustes necesarios
TIPO: Seleccione según sea el caso (preventivo o correctivo)
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN: Detalle la medida de intervención a realizar, teniendo
en cuenta el tipo de intervención y seleccione en dónde se realiza la intervención F
Fuente; M: Medio; T: TrabajadorSPONSABLE Registre Dependencia, Cargo y nombre
de la actividad.
Seleccione día, mes y año (en cada casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo
la verificación de la implementación del Plan de Acción
Seleccione el estado en el que se encuentra la acción (abierta o cerrada)
En caso de requerirse registre los ajustes necesarios
FECHA DE DIVULGACIÓN LECCIÓN APRENDIDA: Seleccione día, mes y año (en cada
casilla corresponiente) en la cual se llevará a cabo la divulgación de la lección
aprendida
ESTRATEGIA DE DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA: Registre la estrategia a
implementar para la socialización de la lección aprendida
Relacione el nombre de las personas que participaron en el grupo investigador según
el ROL/Responsabilidad en la Entidad, registrando nombre. Cargo, cedula y firma
Nota: A criterio del Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo, una vez diligenciado el formato en su tu totalidad puede tener o no el visto
bueno de uno o más integrantes del Grupo de SG-SST que tengan licencia Vigente en
SST.
