TFG-acreatinina

(normal)
ciprofloxacino Podagra : 2 .

640 a C
.

GOTA
Clasificación
- Objetivo: identificar a los pacientes que pueden ser
adecuados para su inclusión en un estudio clínico, y
no se debe utilizar para el diagnóstico.
- Estos criterios solamente se deben puntuar si el
paciente ha tenido al menos un episodio de
en
carne
tumefacción, dolor o dolor a la palpación en una
articulación periférica o bolsa articular.
- Una puntuación de 8 o superior indica que el paciente
tiene gota.

Proteina
AA
Características clínicas de la gota
Introducción
- La gota es una enfermedad crónica por depósito de
- cristales de UMS (urato monosódico).
- Los cristales de UMS se forman cuando hay elevadas
concentraciones tisulares de urato, que desencadenan
crisis intermitentes de artritis inflamatoria aguda que
To FO :
habitualmente afectan al primer dedo del pie, el
sustancia mediopié y el tobillo.
Yesoso - Px con hiperuricemia se pueden formar tofos, estas
lesiones pueden producir daño deformidad articulares.
- La estrategia fundamental para el tratamiento eficaz a
largo plazo de la gota es la disolución de los cristales
de UMS utilizando terapia hipouricemiante (THU)
- Etiquetas que describen 11 elementos importantes de
la enfermedad.
- Hiperuricemia es casi universal en los px con gota.
- La concentración de urato sérico de 6 mg/dl es la
concentración a la que empieza a aumentar el riesgo de gota incidente
Epidemiología
Prevalencia e incidencia de la gota
- La gota es la forma más frecuente de artritis inflamatoria que afecta a los adultos.
- Prevalencia en países occidentales 3-6% en hombres y el 1-2% en mujeres.
- En los hombres la prevalencia aumenta continuamente con la edad, y en las mujeres
se incrementa después de la menopausia
Factores de riesgo para presentar gota
- Hiperuricemia es el principal factor de riesgo
- Edad avanzada
- Sexo masculino
- Estado posmenopáusico
- Factores genéticos
- Psoriasis y enfermedad mieloproliferativa, se asocian a hiperuricemia y pueden
causar gota
- Obesidad
- IRC
- Apnea obstructiva del sueño
- HTA
- IC y otras enfermedades cardiovasculares
- Mal control de la diabetes se asocia a reducción de la concentración de urato sérico
y gota incidente
- Familiar de primer grado con gota
- Las variantes de ABCG2 también se asocian a inicio más temprano de la
enfermedad y a mayor riesgo de tofos gotosos
- Consumo de alimentos ricos en purinas, como las carnes rojas, el marisco y la
cerveza, y el consumo de bebidas edulcoradas con azúcar, se asocian a elevación
de la concentración de urato sérico y a la aparición de gota incidente
- La ingesta de productos lácteos pobres en grasa, café y vitamina C se asocia a
menores concentraciones de urato sérico y menos riesgo de presentar gota.
Factores de riesgo clínicos de crisis en pacientes con gota
- Después de una primera crisis, aproximadamente la tercera parte de las personas
tendrá al menos una crisis posterior en los 4 años siguientes
- Las crisis de gota también son más frecuentes en momentos de temperatura
ambiente elevada y con valores extremos de humedad

Enfermedades comórbidas asociadas

- Los px suelen tener otras enfermedades médicas concomitantes
- Es importante reconocer que las personas que
consultan con gota tienen riesgo elevado de
enfermedades cardiometabólicas y también de
mortalidad, y que se deben cribar y tratar de forma
sistemática los factores de riesgo de nefropatía,
diabetes y enfermedad cardiovascular.

Presentación clínica de la gota

- Se manifiesta como una monoartritis aguda, aunque
puede haber presentaciones oligoarticulares y
poliarticulares
- Primera articulación metacarpofalángica (podagra)
es localización frecuente de la primera
manifestación de gota.
- Otras localizaciones afectadas: mediopié, tobillo y
articulación de la rodilla.
- Inicio rápido de dolor máximo en las 24 hrs siguientes al inicio, y resolución gradual
a lo largo de 1-2 semanas
- Episodios durante la noche
- Signos cardinales de la inflamación (“peor dolor que he tenido nunca”), asociado a
tumefacción, calor, eritema y restricción del movimiento.
- Articulación puede ser muy dolorosa a la palpación, y las actividades como la
deambulación están limitadas
- La piel de revestimiento puede descamarse durante la fase de resolución.
- Fiebre y otros síntomas sistémicos
- Las crisis de gota suelen ser autolimitadas en 1-2 semanas.
- Las crisis de gota se producen con más frecuencia a lo largo del tiempo y afectan a
más regiones, incluyendo partes de la extremidad superior, como la bolsa
olecraniana, la muñeca y las pequeñas articulaciones de las manos
- Cuando hay hiperuricemia persistente pueden aparecer tofos y artritis gotosa
crónica.
- Tofos: «nódulo subcutáneo fistulizado o con aspecto calcáreo debajo de piel
transparente, a menudo con vascularidad en la piel de revestimiento, situado en
localizaciones típicas: articulaciones, orejas, bolsas olecranianas, pulpejos de los
dedos de la mano, tendones. No suelen ser dolorosos a la palpación. Pueden causar
deformidad y obstrucción articular.
- Factores clínicos s que más se asociaban con la gota demostrada por criterios
microscópicos:
- Sexo masculino, desencadenante dietético, afectación de la primera
articulación metatarsofalángica en el momento de la presentación o en
episodios previos, tofo clínicamente manifiesto, enrojecimiento articular,
marcado dolor a la palpación en la articulación afectada, dos o más episodios
que comienzan súbitamente y se resuelven en 2 semanas, resolución de los
síntomas en 14 días, y dificultad para caminar o para utilizar la articulación.
Exploraciones complementarias

- Análisis microscópico para detectar cristales de urato monosódico: La

identificación de cristales de UMS es el método de referencia para diagnóstico de
gota. En el estudio del líquido sinovial con microscopía de luz polarizada, los
cristales aparecen con forma de aguja con birrefringencia negativa y miden 1-20 um
de longitud.

También se puede confirmar la presencia de cristales mediante la aspiración con

aguja de un tofo sospechoso o con una muestra obtenida con hisopo de un todo con
secreción.

- Análisis de sangre y orina: Estudio de urato sérico ayuda al diagnóstico clínico de

gota en pacientes sintomáticos, aunque por sí sola no es suficiente para confirmarlo.
La proteína C reactiva suele estar elevada durante la crisis (mayor de 100mg/dl en
gota grave). El hemograma completo suele mostrar elevación del recuento
plaquetario y de los neutrófilos; estos indican la magnitud de la inflamación
sistémica, y no el diagnóstico de gota.

- Radiografía simple: Suele ser normal en una primera crisis. Puede mostrar
inflamación inespecífica de las partes blandas, erosiones óseas como roturas
corticales bien definidas con borde esclerótico y otro sobresaliente y estrechamiento
del espacio articular como signo tardío.

- Ecografía: Las manifestaciones reflejan el depósito de cristales de UMS en las

articulaciones y estructuras periarticulares. Puede mostrar banda hiperecoica
anómala sobre el borde superficial del cartílago hialino articular, un tofo (agregado
circunscrito, heterogéneo, hiperecoico y/o hipoecoico) que puede estar rodeado por
un pequeño reborde anecoico, erosiones y agregados en el interior de la
articulación, tendones o ligamentos.

- Tomografía computarizada de doble energía: Permite una visualización excelente

de los tofos y de la erosión ósea. Determina la identificación de cristales de UMS,
tofos, erosión ósea y afectación tendinosa.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas más el método diagnóstico de referencia que es la confirmación

microscópica de los cristales de UMS.

Diagnóstico diferencial:
- Artritis séptica
- Fractura
- Pseudogota
- Artritis o tendinitis por fosfato
cálcico básico
- Artritis reactiva
- Artritis psoriásica
Tratamiento

Directrices: Incluyen recomendaciones sobre el

tratamiento de las crisis de gota, el uso de la THU, la
prevención de las crisis con antiinflamatorios cuando
se inicia la THU, uso de no farmacológicos y el
tratamiento de las comorbilidades.

Principios del tratamiento de gota:

- Tratamiento para crisis futuras: AINES
- Reposo
- Elevación
- Hidratación
- Aplicación de hielo en articulación
- 3 principales clases de fármacos: Corticoides
intraarticulares, AINES Y Colchicina.
- Duración del fármaco: individual

- Corticoides y relacionados
● Opción terapéutica más adecuada
● La prednisolona oral es tan eficaz como los
AINES orales en urgencias.
● Prednisolona oral: 30 mg / día / 5 días
● Indometacina: 50 mg / 3 veces al día / por 2 días y después se ajusta a 25 mg/3
veces al día por 3 días.
● La indometacina presenta acontecimientos adversos leves en las primeras 2 horas
(mareos, somnolencia y náuseas) y durante el seguimiento de 2 semanas tras el alta
de urgencias se incluyeron náuseas y vómitos.
● Corticotropina (ACTH) reduce los efectos inflamatorios.

- AINE
● Eficacia de los selectivos para COX-2 y los no selectivos en el tx de la crisis de gota
● Inhibidores selectivos de la COX-2 tienen menos efectos adversos (digestivos) que
los AINE tradicionales
● Utilizar los AINE lo antes posible después del comienzo de la crisis a dosis completa
y durante el menor periodo posible por las comorbilidades en px añosos.

- Colchicina
● Reduce el dolor y la inflamación articular de una crisis de gota.
● Modula vías que intervienen en la inflamación inducida por cristales de UMS
● Previenen ensamblado de los microtúbulos y bloquean la activación del
inflamasoma, la quimiotaxis de células inflamatorias, la generación de leucotrienos y
citocinas y la fagocitosis
● Mortalidad elevada en caso de sobredosis
● La administración simultánea de colchicina e inhibidores de CYP3A4 o de gp-P
puede llevar a acumulación de la colchicina y toxicidad.
 ○ Contraindicado en px con insuficiencia renal o hepática
○ En los pacientes con función renal y hepática normal se recomienda reducir
la dosis de colchicina cuando es necesario el tratamiento simultáneo
● Los efectos adversos digestivos (diarrea), constituyen el efecto adverso más
frecuente y dependen de la dosis
● FDA recomienda que se prescriba colchicina para el tratamiento de las crisis de gota
a una dosis inicial de 1,2 mg, seguida por 0,6 mg 1 h después.

- Tx biologico anti-IL1
Desempeñan un papel fundamental en el inicio de una crisis de gota
● Anakinra (antagonista recombinante del receptor de la IL-1) y canakinumab
(anticuerpo monoclonal anti-IL-1β recombinante totalmente humano)
● Aunque la Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado el canakinumab para el
tratamiento de las crisis de gota cuando otros tratamientos antiinflamatorios son
ineficaces o están contraindicados, la FDA no ha autorizado ningún inhibidor de la
IL-1 para el tratamiento de la gota.
● El coste del canakinumab es mucho mayor que el de otros antiinflamatorios para las
crisis de gota

Tx biologico anti-IL1

Desempeñan un papel fundamental en el inicio de una crisis de gota

● Anakinra (antagonista recombinante del receptor de la IL-1) y canakinumab
(anticuerpo monoclonal anti-IL-1β recombinante totalmente humano)
● Aunque la Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado el canakinumab para el
tratamiento de las crisis de gota cuando otros tratamientos antiinflamatorios son
ineficaces o están contraindicados, la FDA no ha autorizado ningún inhibidor de la
IL-1 para el tratamiento de la gota.
● El coste del canakinumab es mucho mayor que el de otros antiinflamatorios para las
crisis de gota

Terapia hipouricemiante

● Principios de la terapia hipouricemiante para el tx de la gota: inicio del tratamiento

farmacológico con THU en pacientes con gota que tengan tofos, crisis de gota
frecuentes (≥2/año), insuficiencia renal crónica o litiasis renal
● Se debe discutir con todos los pacientes con un diagnóstico definitivo de gota desde
la primera manifestación
● En los que tengan gota a una edad temprana (<40 años), concentraciones muy
elevadas de urato sérico (por encima de 8 mg/dl, 0,48 mmol/l) o enfermedades
comórbidas graves, como insuficiencia cardiaca, arteriopatía coronaria o
nefropatía><40 años), concentraciones muy elevadas de urato sérico (> 8 mg/dl) o
enfermedades comórbidas graves, como IC, arteriopatía coronario o nefropatía.
● Todas las sociedades de reumatología recomienda el ajuste de la dosis de los
fármacos hipouricemiantes para conseguir los objetivos de urato sérico
● El objetivo de la THU a largo plazo es conseguir la disolución de los cristales de
UMS y, en consecuencia, prevenir las crisis de gota, la discapacidad y la lesión
articular debida a la gota
● En los pacientes que hayan conseguido la disolución completa de los cristales de
UMS y que hayan tenido un periodo asintomático prolongado, se puede valorar la
reducción de la dosis o la suspensión de la THU.
● Hay tres abordajes farmacológicos principales para reducir el urato
○ Los inhibidores de la xantina oxidasa, como el alopurinol y el febuxostat,
impiden la producción de urato.
○ Fármacos uricosúricos (como el probenecid, la benzbromarona y el
lesinurad) inhiben la reabsorción de ácido úrico en el túbulo renal proximal y,
por tanto, aumentan la excreción renal de ácido úrico.
○ Las uricasas recombinantes intravenosas (pegloticasa), convierten el urato
en el metabolito soluble alantoína, y se utilizan para los pacientes con
enfermedad grave que no ha respondido a dosis máximas de tx orales.
Profilaxis anti inflamatoria cuando se inicia el tratamiento hipouricemiante:

● Se refiere al uso de antiinflamatorios a dosis bajas para prevenir las crisis de gota
● importante en los pacientes que tienen crisis frecuentes, y en el momento de
comenzar la THU
● Durante al menos 6 meses después de iniciar la THU, y durante más tiempo si los
pacientes tienen tofos
● La presencia de comorbilidades como nefropatía, hipertensión y enfermedad
cardiovascular puede impedir el uso de estos fármacos
● Importancia de las intervenciones dietéticas/del estilo de vida
● Las directrices tanto del ACR como de la EULAR recomiendan la modificación
dietética como complemento al tratamiento farmacológico en los pacientes con gota.
 Estas recomen[1]daciones tienen un alcance amplio e incluyen limitación de la carne
y el marisco ricos en purinas, reducir o evitar el alcohol y las bebidas edulcoradas
con azúcar, y el aumento de la ingesta de productos lácteos bajos en grasa
● Se debe considerar que el consejo sobre el estilo de vida es un complemento, y no
una alternativa, al tratamiento con fármacos hipouricemiantes
● Los estudios de pacientes con gota han mostrado que algunos fac[1]tores dietéticos
se asocian a crisis de gota, de manera que el alcohol de cualquier tipo y la ingesta
aguda de purinas se asocian a crisis y la ingesta de cerezas (concentraciones
elevadas de antocianinas, que tienen diferentes propiedades antiinflamatorias y
antioxidantes) conlleva menos riesgo de crisis

Evaluación y tx de comorbilidades en los px con gota

● Se debe realizar un tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovas[1]cular

tradicionales en los pacientes con gota, debido al elevado riesgo de morbilidad y
mortalidad por enfermedad cardiovascular
● Se ha visto que una pérdida de peso muy intensiva con cirugía bariátrica puede
asociarse a reducciones clínicamente importantes del urato sérico en los pacientes
con gota
● Las comorbilidades pueden tener grandes efectos sobre las decisiones en relación
con el tratamiento farmacológico de la gota

Evolución

● Los pacientes con crisis de gota recurrentes y tofos tienen elevadas puntuaciones de
discapacidad y una mala calidad de vida relacionada con la salud
● Los pacientes con gota grave también tienen una menor productividad laboral, con
una pérdida media estimada de días de trabajo de 25,1 días al año
● Las personas con gota no controlada (definida como un urato sérico >6 mg/dl o al
menos una crisis de gota en el año previo) tienen mayor presentismo, deterioro
laboral general y deterioro de la actividad, y más visitas al servicio de urgencias, que
los que tienen gota controlada (definida como urato sérico ≤6 mg/dl y sin crisis de
gota el año previo) y que las personas sin gota
● La THU puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud

Estrategias para mejorar el tx de la gota

● La THU en los pacientes con crisis infrecuentes y con una cantidad baja de cristales
de UMS, muchos pacientes con crisis recurrente u otras indicaciones de THU están
expuestos a los riesgos de los fármacos antiinflamatorios, como los AINE y los
corticoides a dosis elevadas, sin la prescripción adecuada de la THU a largo plazo.
● Un importante desafío en el tratamiento de la gota es el establecimiento y el
mantenimiento de la THU a largo plazo.
● Se ha descrito una intervención múltiple para la mejora del tratamiento de la gota en
atención primaria, que incluye la implicación del personal del centro de intervención,
encuestas sobre preferencias de mejora del rendimiento de los profesionales,
formación continuada presencial y en línea, recordatorios electrónicos en las
 historias clínicas, e informes médicos a los profesionales comparando sus medidas
con las de sus iguales
● En comparación con la asistencia en la práctica general habitual, la asistencia
dirigida por profesionales de enfermería se asoció a elevados valores de captación y
cumplimiento de la THU en más del 95% de los participantes en el estudio
● A los dos años se observaron mayores mejoras de las crisis de gota, los tofos, la
función física y los cuestio[1]narios de consecuencias de la gota descritos por el
paciente en el grupo de asistencia dirigida por profesionales de enfermería
 historias clínicas, e informes médicos a los profesionales comparando sus medidas
con las de sus iguales
● En comparación con la asistencia en la práctica general habitual, la asistencia
dirigida por profesionales de enfermería se asoció a elevados valores de captación y
cumplimiento de la THU en más del 95% de los participantes en el estudio
● A los dos años se observaron mayores mejoras de las crisis de gota, los tofos, la
función física y los cuestio[1]narios de consecuencias de la gota descritos por el
paciente en el grupo de asistencia dirigida por profesionales de enfermería