Asignatura: Práctica médica
NRC: 615
Unidad 1
Sistema circulatorio
Actividad de autoaprendizaje #1
Docente: Patricia Bautista Flores
Integrantes del grupo 3 “Neurólogos”:
Zuri Saday Campos Estrada, 110172500
Miriam Hernández Mendoza, 110174342
Sandra Jimenez Martinez, 110189939
Laura Carolina Ramirez Cervantes, 110189072
Karla Michelle Rangel Ramírez,11019007
Andrea Padilla Andrade, 110189247
Olvera Reséndiz Fernando Emiliano, 110190189
SISTEMA CIRCULATORIO
Revisa lo siguiente:
1. De la NOM 004 del Expediente Clínico, identifica y analiza los contenidos de los
puntos 5, 6, 7 y 8.
5: Dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la
identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos
en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia,
investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se
requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las
medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
6:Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
Deberá contar con:
● Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales
del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de
información de cada uno de ellos
● Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos
y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y
sistemas.
● Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos
vitales peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales o información que corresponda a la materia del
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.
● Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
● Diagnósticos o problemas clínicos.
● Pronóstico.
● Indicación terapéutica.
● Nota de evolución.
● Nota de Interconsulta.
● Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se
envía al paciente.
7: De las notas médicas en urgencias. Deberá elaborarla el médico y deberá
contener lo siguiente:
● Fecha y hora en que se otorga el servicio.
● Signos vitales
● Motivo de la atención
● Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
● Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
● Diagnósticos o problemas clínicos.
● Tratamiento y pronóstico.
● Nota de evolución.
● De referencia/traslado.
8: De las notas médicas en hospitalización.
De ingreso (Signos vitales; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental, en su caso; Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y pronóstico.)
● Historia clínica.
● Nota de evolución.
● Nota de referencia/traslado
● Nota Preoperatoria (Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al
paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas)
● Nota de egreso
2. Define semiología, semiotecnia, enlista las preguntas guía que nos ayudan a
caracterizar los síntomas y signos.
● Semiología: En medicina, la semiología clínica es el cuerpo de
conocimientos que se ocupa de cómo identificar las diversas manifestaciones
patológicas, de cómo buscar estas manifestaciones, de cómo reunirse en
síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas.
● Semiotecnia: La semiotecnia es el conjunto de métodos de investigación que
se utilizan para obtener o apreciar los signos y síntomas. Comprende
métodos clínicos y métodos complementarios. "Técnica de la búsqueda de un
signo".
Importancia en medicina: Estudia los síntomas y signos de las
enfermedades, es el arte y la ciencia metodológica del diagnóstico médico.
Su conocimiento y aplicación son requisitos indispensables para aplicar la
terapéutica más apropiada y predecir la evolución del paciente. Introduce al
estudiante de medicina en el método clínico, posibilita en la expresión de
dones como facilidad de comunicación, capacidad de observación y reflexión,
razonamiento lógico, confianza en el instinto que desarrolla la intuición, así
como las habilidades y destrezas técnicas propias de la profesión e
indispensables para realizar un acto médico ético.
Preguntas clave:
● ¿Qué tan frecuente es? ● ¿Qué límites?
● ¿Qué cantidad? ● ¿Cuál es la textura?
● ¿Qué olor?¿Qué color? ● ¿Qué sensibilidad?
● ¿Qué movilidad?
● ¿Cuáles fenómenos
acompañan? ● ¿Qué volumen?
● ¿Con qué ritmo? ● ¿Qué consistencia?
● ¿De qué tipo? ● ¿Qué cuantificación?
● ¿Con cuál predominio de ● ¿Cuáles modificaciones?
horario?
● ¿Qué aspecto?
● ¿Qué forma?
La evaluación del dolor se realiza con el acrónimo ALICIA:
A: Antigüedad ¿Cuando empezó el dolor?
L: Localización ¿Donde duele?
I: Irradiación ¿El dolor se extiende a otro sitio?
C: Carácter ¿Cómo se siente el dolor?
I: Intensidad ¿Del 1 al 10 cómo es su dolor?
A: Agravantes ¿Que hace que su dolor empeore o mejore?
3. Definir exploración física y los pasos básicos que la integran: inspección,
palpación, auscultación, percusión.
Exploración física:
El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo
individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos
producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños
aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro clínico, el estetoscopio y
el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales.
Inspección:
La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen
físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina
nuestra comunicación con él. Para su ejecución como operación siempre deben
considerarse las siguientes invariantes:
■ Aspecto y/o simetría.
■ Color.
■ Forma.
■ Tamaño.
■ Movilidad.
Palpación:
La palpación puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o
con ambas, bien por tener que emplear estas últimas separadas, superpuestas o
yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o
varios dedos, como en la palpación del cuello o de los pulsos.
○ Para su ejecución como operación palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de
todo el examen físico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:
■ Situación.
■ Forma.
■ Tamaño.
■ Consistencia.
■ Sensibilidad (dolor y temperatura).
■ Movilidad.
Auscultación:
○ Colocación correcta del auricular al auscultar.
○ Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo
del medio).
○ Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
○ Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
○ Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Percusión:
El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo
suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges
con una ligera hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange
toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar el dedo
plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular,
paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación
paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas.
○ En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del
medio o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de
semiflexión, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente
sobre las falanges o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro.
○ Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimientos de extensión y flexión
sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo.
Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se
pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es decir, la
secuencia de la operación será:
■ 1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro.
■ 2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a
golpearse.
■ 3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo
golpes, respectivamente
4. Ordena el siguiente texto según lo establecido en la NOM 004, identifica los
signos, síntomas, síndromes y posibles enfermedades asociadas. Interpreta los
signos vitales y la somatometría del paciente, para lo cual te pido revisar los
conceptos en relación a signos vitales como definición, técnicas de exploración,
material médico necesario, valores normales y anormalidades relacionadas a las
distintas patologías, clasifica estado nutricional según la OMS.
José Luis 58 años, Vive con su esposa María de 46 años quien atiende una
papelería en su hogar y sus 3 hijos, Mario de 21 años, estudiante de Contabilidad;
Adriana de 19 años, con preparatoria terminada y Samuel de 16 años, estudiante de
3er semestre de preparatoria, con quienes mantiene una adecuada relación, es
originario y residente de Querétaro, con escolaridad preparatoria, ocupación auxiliar
administrativo en centro educativo, casado, católico, niega alergias, padece diabetes
tipo 2 de 3 años de evolución en tratamiento actual con metformina 850 mg 1x1
Hipertensión arterial mal controlada de 5 años de evolución en tratamiento con
enalapril 10mg 1x2. Infarto agudo al miocardio diagnosticado hace 5 meses en
tratamiento actual con metoprolol 100 mg 1x1, Ácido acetilsalicílico 150 mg 1x1,
atorvastatina 40 mg 1x1. Tiene seguimiento en el servicio de cardiología, está
pendiente su cita en siglo XXI para prueba de esfuerzo, onicomicosis en tratamiento
con miconazol en crema, niega alergias, fumador activo de 3 a 5 cigarrillos al día
desde hace 20 años (suspendido hace 5 meses), padre con EPOC y Cardiopatía
isquémica (finado), madre con hipertensión y diabetes, vive en casa propia, la cual
cuenta con los servicios básicos de urbanización (luz eléctrica, agua, drenaje, gas).
Alimentación: realiza 2 comidas al día, dentro de las que incluye carne 4/7, verduras
2/7, fruta 2/7, frijoles 4/7, 1 litro de agua de sabor al día, refresco 2 a 3 veces por
semana. No realiza ninguna actividad física, Peso 75 kg, Talla 1.65, IMC 27.72, TA
150/90, FC 95 x, FR 20 x, T° 39 GC, Últimos laboratorios glucosa 230 mg,
creatinina 1.0, colesterol 212, triglicéridos 350 mg, colesterol de baja densidad
149.8, colesterol de alta densidad 26, hemoglobina glicosilada 7.8 %, EGO con
glucosa en orina, negativo a proteínas, destrostix 150 mg en ayuno. Ultimo EKG
con ritmo sinusal con FC 75X, sin cambios en el segmento ST, no datos de
isquemia o necrosis, acude a consulta de control por diabetes, hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica crónica, refiere hace 3 días inicia con, astenia, adinamia,
hiporexia, dolor de cabeza, ojos rojos, epifora, dolor de garganta, dificultad para
deglutir alimentos, tos seca, aumento de temperatura que no cede a paracetamol,
comenta que al realizar esfuerzo como subir escaleras presenta punzadas en el
pecho, que ceden al reposo, niega acufenos, fosfenos, descarga adrenérgica,
niega poliuria, polidipsia, polifagia, circunferencia de cintura de 98 cm, Alerta y
orientado, buena coloración de tegumentos y buen estado de hidratación, Campos
pulmonares bien ventilados, no estertores, ni sibilancias, no datos de dificultad
respiratoria, abdomen globoso, a expensas de panículo adiposo, blando, depresible,
no doloroso a la palpación, perístasis normal, extremidades: miembros torácicos sin
alteraciones, ambos miembros pélvicos con edema 1+ bilateral, adecuado llenado
capilar, pulsos pedios presentes, con datos de onicomicosis e hiperqueratosis
plantar, marcha sin alteraciones.
Todos deben tener conocimiento de los conceptos que propongo revisar.
En equipo deben ponerse de acuerdo para ordenar de forma correcta los datos
clínicos antes [Link] deben entregarme nada por el momento, pero
alguien del equipo debe estar preparado para compartir su pantalla, para que todos
observemos el orden que le dieron a su historia clínica.
Historia clínica
[Link]:
Directo: (x) Indirecto ( )
Ficha de identificación
Nombre del paciente: José Luis
Edad: 48 años Sexo: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO – ORIGEN: Querétaro
Nacionalidad: Mexicano
Estado civil: casado
Escolaridad: preparatoria
Ocupación actual: auxiliar administrativo en centro educativo
Religión: católico
ANTECEDENTES
Antecedentes heredofamiliares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).
Padre: EPOC y Cardiopatía isquémica (finado)
Madre: Hipertensión y diabetes
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación (cantidad y frecuencia
en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
Realiza 2 comidas al día, dentro de las que incluye carne 4/7, verduras 2/7, fruta
2/7, frijoles 4/7, 1 litro de agua de sabor al día, refresco 2 a 3 veces por semana.
buen estado de hidratación
Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades
exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos,
quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones
(tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
Niega alergias
Vivienda
Tipo de vivienda: casa propia
[Link]: 5
Cuenta con los servicios básicos de urbanización (luz eléctrica, agua, drenaje, gas).
Vive con su esposa María de 46 años quien atiende una papelería en su hogar y
sus 3 hijos, Mario de 21 años, estudiante de Contabilidad; Adriana de 19 años, con
preparatoria terminada y Samuel de 16 años, estudiante de 3er semestre de
preparatoria, con quienes mantiene una adecuada relación.
Actividad física
Sedentarismo
Toxicomanías
● Hábitos de tabaco
Fumador activo
[Link] cigarrillos que fuma o fumaba: 3 a 5
Suspendido hace 5 meses
PADECIMIENTO ACTUAL(signos y síntomas)*
Diabetes tipo 2 con actual tratamiento de metformina de 850 miligramos 1x1,hipertensión
arterial con 5 años de evolución con actual tratamiento de enalapril de 10 miligramos 1x2,
cardiopatía isquémica crónica hace 5 meses en tratamiento con metoprolol de 100
miligramos 1x1, ácido acetilsalicílico de 150 miligramos 1x1 y atorvastatina de 40
miligramos 1x1, onicomicosis con tratamiento de miconazol en crema
ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedad Tratamiento
Diabetes tipo 2 tratamiento actual con metformina 850 mg
1x1
Hipertensión arterial 5 años de evolución,tratamiento con
enalapril 10mg 1x2.
Cardiopatía isquémica crónica hace 5 meses en tratamiento actual con
metoprolol 100 mg 1x1, Ácido acetilsalicílico
150 mg 1x1, atorvastatina 40 mg 1x1
Onicomicosis tratamiento con miconazol en crema
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo
de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
Refiere hace 3 días inicia con, astenia, adinamia, hiporexia, cefalea, conjuntivitis, epifora,
faringitis ,disfagia , tos seca, aumento de temperatura que no cede a paracetamol.
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y
modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
Comenta que al realizar esfuerzo como subir escaleras presenta punzadas en el pecho,
que ceden al reposo, niega acufenos, fosfenos, descarga adrenérgica, niega poliuria,
polidipsia, polifagia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía,
hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.
Campos pulmonares bien ventilados, no estertores, no sibilancias, adecuado no
datos de dificultad respiratoria
tos seca
Tegumentario: Con datos de onicomicosis e hiperqueratosis plantar, marcha sin
alteraciones. No datos de isquemia o necrosis.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Signos vitales
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto (Normal)
Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto (Normal)
Tensión arterial: 150/90 mm/Hg (Hipertensión grado 1)
Oximetria: 96 % (normal)
Llenado capilar: adecuado
Glucosa: 230 mg
Pulso: pulso pedio presente
Tegumentario:
Buena coloración de tegumentos
Abdomen y Pelvis
-Abdomen globoso, a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no
doloroso a la palpación, perístasis normal
-Ambos miembros pélvicos con edema 1+ bilateral
Extremidades torácicas
Sin alteraciones
2. Somatometría
Peso: 75 kg
Talla: 1.65 m
IMC: 27.72 (sobrepeso grado II, preobesidad)
Circunferencia de cintura: 98 cm (riesgo cardiovascular elevado)
3. Impresión general
Alerta y orientado
ESTUDIOS
Laboratorio
Glucosa 230 mg, creatinina 1.0 (normal), colesterol 212 (muy alto), triglicéridos
350 mg (alto), colesterol de baja densidad 149.8 (límite alto), colesterol de alta
densidad 26 (bajo), hemoglobina glicosilada 7.8 %, EGO con glucosa en orina,
negativo a proteínas, destrostix 150 mg en ayuno.
Gabinete
Último electrocardiograma con ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 75 latidos
por minuto, sin cambios en el segmento ST.
Tiene seguimiento en el servicio de cardiología, está pendiente su cita en siglo XXI
para prueba de esfuerzo.
Diagnóstico:
Riesgo alto de padecer una enfermedad cardiovascular, seguir con su tratamiento
de cardiopatía isquémica crónica, debido a que todos sus síntomas pueden indicar
otro infarto
Recomendaciones no médicas:
Aumentar las comidas al día y tener una dieta balanceada además de empezar a
hacer actividad física que se adapte a su condición.
