FICHA MÉDICA
Datos del alumno
Apellido: Instructorado/especialización:
Nombre: Modalidad (presencial/semipresencial):
DNI: Turno:
Dado que la información del presente cuestionario es muy importante, revisa el carácter de "declaración jurada", por lo que el alumno
asume exclusiva y excluyente responsabilidad de lo expuesto a continuación. Ante cualquier eventualidad relacionada con problemas de
salud diferentes a los declarados que delaten algún tipo de ocultamiento o falsa información serán causa suficiente para dejar al instituto
excento de toda responsabilidad.
Será necesario además de completar esta ficha médica realizar un electro cardiograma (ISG)
Para completar su legajo individual el alumno deberá presentar:
- Fotocopia Documento Nacional de Identidad
- Ficha Médica
- Adjunto Electrocardiograma (ECG)
Para completar por el PACIENTE
1) ANTECEDENTES FAMILIARES. Completar con una X o con información cuando corresponda.
Padecieron o padecen: PADRES HERMANO ABUEL OTROS FLIARES
S OS
Enfermedades de Corazón
Enfermedades Neurológicas
Diabetes
Epilepsia
Alergias
Trastornos Psiquiátricos
Elevación de la tensión arterial
Tuberculosis
Obesidad
Otra: ¿Cuál?
¿Falleció? Causa
2) ANTECEDENTES PERSONALES- Completar con una X o con información cuando corresponda.
SÍ NO SÍ NO
¿Nació a término? BCG
¿Fue parto normal? DOBLE
¿Fuma? TRIPLE
¿Ingiere Alcohol? ANTITETÁNICA
¿Practica deporte? SABÍN
3) DURANTE LA ACTIVIDAD FÍSICA SUFRIÓ/E: Completar con una X
SÍ NO
Cansancio extremo
Falta de Aire
Pérdida de conocimiento
Palpitaciones
Precordalgias
Cefaleas
Vómitos
Para completar por el PROFESIONAL MÉDICO:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Peso Actua Estatura Grupo sanguíneo Factor RH Tensión Arterial: Pulso
EXAMEN BUCODENTAL:
EXAMEN OFTALMOLÓGICO:
EXAMEN DE PIEL:
EXAMEN CABEZA Y CUELLO:
AUSCULTACIÓN:
EXAMEN RESPIRATORIO (Pico Flujo - Saturación de Oxígeno):
EXAMEN DE ABDOMEN:
EXAMEN GENITOURINARIO:
EXAMEN OSTEOARTICULAR:
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Es alérgico a:
¿Toma habitualmente algún medicamento? ¿Cuál?
Medicamentos no prescriptos: SÍ/NO
Estimulantes:
Anabólicos:
Esteroides:
Otros:
2) RESUMEN HISTORIA CLÍNICA- Ha padecido o padece de: Completar con una X o con
la información detallada cuando corresponda.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Palpitaciones Dolores de Brazos Lipotimia Indicar E.C.G
Presión Alta Dolores de Piernas Varices Auscultación
Presión Baja Dolores de Pecho Hemorroides
Mareos Afecciones Cardíacas
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Dolores de Cintura Articulaciones Doloras Cifosis
Ciático-Lumbago Fracturas. ¿Dónde? Lordosis
Reumatismo Inflamación Articular Escoliosis
Dolores de Espalda Deformación Articular Espina Bífida
Otros
¿Columna Vertebral Normal?
ENFERMEDADES PULMONARES
Disnea Alergias vías Aéreas Disfonías
Resfríos a repetición Bronquitis Repetidas Ronquerías
Tuberculosis Asma Expectoraciones con sangre
Neumonía Sinusitis Laringitis
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Enf. Del Estómago Diarreas Frecuentes Inapetencia
Úlceras Vómitos-Náuseas Vomitos con sangre
Hepatitis
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Hongos Diftería Parásitos
Paperas Absesos Supuración Oídos
Fiebre Reumático Fiebres Prolongadas
Escarlatina Enf. Venéreas
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Dolor de cabeza Hipocondría Problemas auditivos
Frec.
Epilepsia Pesadillas Frecuentes Confusión de colores
Convulsiones Depresiones Frecuentes Miedos varios
Golpes de la cabeza Intentos de Suicidio Sin ganas de estudiar
Enf. Psiquiátricas Falta de Concentración Angustias frecuentes
Perdidas de Excesiva timidez Delirios
Memoria
Desmayos
ENFERMEDADES RENALES
Ardor al Orinar Orina con sangre Poliuría I.R.A
Incontinencia Orina con olor Orina Turbia I.R.C
desagradable
OTRAS ENFERMEDADES
Lesiones que no Diabetes Obesidad
cicatrizan
Dolor de Hígado Anorexia Aumento brusco de peso
Intoxicaciones Enf. de los Ganglios Descenso Brusco de
peso
Hernias Problemas Anemia
hormonales
Afecciones de oído Hemorragias
¿Estuvo Internado? Nombre Fecha Observaciones
¿Motivos?
¿Interveciones
Quirúrgicas?
Otras enfermedades de salud que considere de importancia mencionar:
Nombre Tuvo Tiene Fecha Aproximada
COMPLETAR POR EL PROFESIONAL:
CONSTE que atendí a …………………………………………………………..DNI N°
…………………...…….de………….años de edad y que se encuentra clínicamente en buen
estado de salud al día de la fecha, pudiendo participar de las actividades programadas por la
institución.
Firma del médico:
Sello: Lugar y fecha:
…………………………………………………………….
COMPLETAR POR EL PACIENTE:
DECLARO BAJO JURAMENTO que, en base a mi leal conocimiento, todos los datos arriba
proporcionados son correctos, asumiendo plena responsabilidad por las consecuencias que pudiese
ocasionar cualquier error cometido en el llenado de esta ficha.
ME COMPROMETO además a comunicar cualquier modificación que se produjere sobre los
datos consignados, en forma inmediata. Asimismo, dejo expresa constancia que AUTORIZO a la
Dirección del Instituto (o a quien este designe) a hacer asistir al/la titular de estos datos, por
personal médico calificado, incluyendo intervenciones quirúrgicas urgentes e inevitables.
Firma:
Aclaración:
D.N.I:
En caso de que el titular sea menor de 21 años esta ficha deberá ser firmada por padre, madre o tutor
Firma:
Aclaración:
D.N.I:
Lugar y fecha:
…………………………………………………………….
¿Posee OBRA SOCIAL? ................................
¿CUÁL?.....................................................................
En caso de emergencia contactarse con ..............................................................................................
Nombre y apellido de contacto
al teléfono..................................................................
