Tema 4: Trastornos bipolares y trastornos relacionados

Trastorno bipolar
Es una enfermedad mental grave, crónica y muy desestabilizadora.
Antes denominado “psicosis maníaco depresiva” (pero ni es una psicosis ni la depresión es un requisito).

En las fases maníacas se pueden hacer auténticas “locuras”: gastar dinero que no se tiene, conducir temerariamente, consumir
drogas, ser promiscuo sexualmente o cometer actos violentos. En periodos depresivos, se pueden “apagar” completamente y
en casos extremos llegar a estados casi catatónicos.
Elevado riesgo de suicidio.

MITOS: asociado a la elevada inteligencia, creatividad y genialidad.

Criterios diagnóstico para el episodio maníaco (DSM 5 - TR)

A) Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
B) Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad existen tres o más de los
siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio
notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión por mantener la conversación
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o
irrelevantes), según se informa o se observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo, en la escuela o sexual) o agitación
psicomotora (actividad sin ningún propósito, no dirigida a un objetivo)
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (por ej:
compras desenfrenadas, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)
C) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento
social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar
D) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga, medicamento…) o a otra afección
médica. El daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.

Criterios diagnóstico para el episodio hipomaníaco (DSM 5 - TR)

A) Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un
aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está
presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B) Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad existen tres o más de los
siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento
habitual y han estado presentes en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Más hablador de lo habitual o presión por mantener la conversación
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad
5. Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o
irrelevantes), según se informa o se observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo, en la escuela o sexual) o agitación
psicomotora (actividad sin ningún propósito, no dirigida a un objetivo)
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (por ej:
desenfrenadas, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes)
C) El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no
presenta síntomas
D) La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas
E) El episodio no es suficientemente grave para causar un deterioro importante del funcionamiento social o laboral. o
necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es por definición maníaco
F) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga, medicamento…) o a otra
afección médica

Trastorno bipolar y trastornos relacionados

Clasificación de DSM-5-TR (APA, 2022)

- Trastorno bipolar I
- Trastorno bipolar II
- Trastorno ciclotímico
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica
- Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado
- Trastorno del estado de ánimo no especificado (novedad del DSM-5-TR)

Trastorno bipolar I:
1. Episodio de depresión mayor + episodio maníaco
2. Episodio hipomaníaco + episodio maníaco
3. Episodio de depresión mayor + episodio hipomaníaco + episodio maníaco
4. Episodio maníaco solo (poco frecuente)

Trastorno bipolar II:

1. Episodio de depresión mayor + episodio hipomaníaco (nunca un episodio maníaco)
Trastorno ciclotímico:
1. Mínimo de dos años (un año en niños) con numerosos “períodos” hipomaníacos y depresivos.
2. Presentes la mitad del tiempo y ausentes un mínimo de dos meses seguidos. NUNCA se han cumplido los criterios
diagnósticos de “episodios” de manía, hipomanía o depresión mayor.
3. La frecuencia, combinación y duración de los ciclos son variables.

Trastorno bipolar I - Fuente DSM 5 - TR:

Especificadores del trastorno bipolar I - Orden

▪ Tipo de episodio actual o más reciente
▪ Gravedad (sólo aplica a episodios maníacos y depresivos)
▪ Características psicóticas (sólo aplica a episodios maníacos y depresivos)
▪ Remisión
▪ Con ansiedad
▪ Con características mixtas
▪ Con ciclos rápidos
▪ Con características melancólicas (sólo aplica al episodio depresivo)
▪ Con características atípicas (sólo aplica al episodio depresivo)
▪ Con catatonía (sólo aplica a episodios de manía o depresión)
▪ Con inicio en el periparto
▪ Con patrón estacional

1. Episodio actual o más reciente: maníaco, hipomaníaco, depresivo o episodio no especificado

2. Gravedad actual
Sólo aplica si se cumplen los criterios de episodio de depresión mayor o episodio maníaco.

Gravedad del episodio maníaco:

Leve: El episodio maníaco cumple un mínimo número de síntomas del criterio.
Moderado: Aumento muy notable de la actividad o alteración del juicio.
Grave: Es necesaria una supervisión casi continua con el fin de evitar lesiones físicas a uno mismo o a terceros.

Gravedad del episodio de depresión mayor:

Leve: Pocos o ningún síntoma más que los necesarios para cumplir los criterios diagnósticos. La intensidad de los síntomas
causa malestar, pero es manejable. Los síntomas producen poco deterioro en el funcionamiento social o laboral.
Moderado: El número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional están entre los especificados para
“leve” y “grave”.
Grave: El número de síntomas supera notablemente los necesarios para hacer el diagnóstico. La intensidad de los síntomas
causa gran malestar y no es manejable. Los síntomas interfieren notablemente en el funcionamiento social y laboral.

3. Con características psicóticas:

Presencia de delirios y/o alucinaciones en cualquier momento de este episodio.
Sólo indicado cuando se cumplen criterios de episodio de depresión mayor o episodio maníaco.

Congruentes con el estado de ánimo: durante el episodio maníaco el contenido de todos los delirios y alucinaciones concuerda
con los temas maníacos típicos de grandeza, invulnerabilidad, etc. o con temas de sospecha o paranoia. Pueden estar
relacionados con las dudas de los demás sobre las propias capacidades y logros.

Incongruentes con el estado de ánimo: el contenido de los delirios y alucinaciones no concuerda con los temas descritos
relacionados con la polaridad, o el contenido es una mezcla de temas congruentes e incongruentes con el estado de ánimo.

4. Remisión: parcial o total.

Cuando NO se cumplen todos los criterios de episodio depresivo o maníaco.
Remisión parcial: los síntomas del episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo inmediatamente anterior están presentes, pero
no se cumplen todos los criterios o, cuando acaba un episodio de este tipo, existe un período que dura menos de dos meses sin
ningún síntoma significativo de un episodio.

Remisión total: durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos del trastorno

5. Con ansiedad:
Se define este especificador por la presencia de dos o más de los siguientes síntomas durante la mayoría de los días del
episodio de manía, hipomanía o depresión más reciente.
- Sensación de nervios o tensión
- Sensación de inquietud poco habitual
- Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones
- Miedo a que pueda suceder algo terrible
- Sensación de poder perder el control de uno mismo

Especificar gravedad: leve (dos síntomas), moderado (tres síntomas), moderado-severo (cuatro o cinco síntomas), grave
(cuatro cinco síntomas y con agitación motora)

6. Con características mixtas: dos posibilidades

1) Coexistencia de síntomas maníacos o hipomaníacos en el contexto de un episodio depresivo.
2) Coexistencia de síntomas depresivos dentro de un episodio maníaco o hipomaníaco. Para aplicar este
especificador deben estar presentes al menos tres de los síntomas siguientes, durante la mayoría de los días
del padecimiento del episodio más reciente:
- Disforia destacada o estado de ánimo deprimido.
- Disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades.
- Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
 - Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada.
- Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, planes específicos de suicidio o intentos de suicidio.
Los síntomas deben ser observables por parte de otras personas y representan un cambio con respecto al comportamiento
habitual. Estos cambios no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
Cuando los síntomas cumplen simultáneamente todos los criterios de un episodio de manía y depresión, el diagnóstico será de
episodio maníaco con características mixtas (mayor gravedad).

7. Con ciclos rápidos:

Presencia de al menos cuatro episodios del estado de ánimo en los 12 meses anteriores que cumplen los criterios de episodio
maníaco, hipomaníaco o de depresión mayor.
Los episodios están separados por remisiones parciales o totales de un mínimo de dos meses o por un cambio a un episodio de
la polaridad opuesta.
Los episodios suceden, por tanto, con mayor frecuencia, pero las características e intensidad son las mismas.
Los episodios pueden suceder en cualquier orden o combinación.

8. Con características melancólicas:

Es más probable que se produzcan en episodios graves y con características psicóticas. Sólo aplica en episodios depresivos.

A) Una de las siguientes características está presente durante el período más grave del episodio actual:
- Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades
- Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros; no se siente mucho mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno.

B) Tres o más de las siguientes características:

- Estado de ánimo vacío: un desaliento profundo, desesperación y/o mal humor.
- Suele estar peor por la mañana
- Se despierta pronto por la mañana (mínimo dos horas antes de lo habitual)
- Notable agitación o retraso psicomotor
- Anorexia o pérdida de peso importante
- Culpa excesiva o inapropiada

9. Con características atípicas:

Se aplica cuando estas características predominan durante la mayoría de los días del episodio de depresión mayor actual o
más reciente.
A) Reactividad o aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos positivos reales o potenciales.
B) Dos o más de las características siguientes:
- Notable aumento de peso o del apetito
- Hipersomnia
- Parálisis plúmbea (sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).
- Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal que causa deterioro social o laboral importante.
Tiene un inicio temprano y no se limita a los episodios de depresión mayor.
C) No se cumplen los criterios para los especificadores “con características melancólicas” o “con catatonía” durante el
mismo episodio.

10. Con catatonía

Se aplica a un episodio de depresión o de manía si existen características catatónicas durante la mayor parte del episodio.
Se trata de un patrón de alteración psicomotora. La presentación clínica puede oscilar entre una marcada falta de respuesta y
una marcada agitación. Puede variar en un mismo individuo en distintos momentos.
11. Con inicio en el periparto
Este especificador se puede aplicar al episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo actual si el inicio de los síntomas se produce durante el embarazo o en el postparto (cuatro semanas
posteriores).

12. Con patrón estacional

Se aplica al patrón de episodios del estado de ánimo a lo largo de toda la vida. La característica esencial es un patrón
estacional regular de al menos un tipo de episodio (manía, hipomanía o depresión). Los otros tipos de episodios pueden no
seguir este patrón.
→ Los criterios son los mismos que cuando se aplica este especificador al trastorno de depresión mayor recurrente.

Trastorno bipolar II - Fuente DSM 5 - TR

Especificadores del trastorno bipolar II

▪ Tipo de episodio actual o más reciente: hipomaníaco o depresivo
▪ Gravedad (sólo aplica para episodio depresivo)
▪ Características psicóticas (sólo aplica para episodio depresivo)
▪ Remisión
▪ Con ansiedad
▪ Con características mixtas
▪ Con ciclos rápidos
▪ Con características melancólicas (sólo aplica a episodios depresivos)
▪ Con características atípicas (sólo aplica a episodios depresivos)
▪ Con catatonía (sólo aplica a episodios depresivos)
▪ Con inicio en el periparto
▪ Con patrón estacional
Trastorno ciclotímico - Fuente DSM 5 - TR

Solo especificar si: Con ansiedad

Etiología de los trastornos bipolares

1. Desequilibrio bioquímico: déficit de noradrenalina en episodios depresivos y exceso de dopamina en episodios
maníacos.
2. Alteraciones del sistema neuroendocrino, sobre todo en “cicladoras rápidas”.
3. Falta de regulación de los ritmos circadianos y ritmos sociales.
4. Alto nivel de emoción expresada a nivel familiar (criticismo, hostilidad, sobreimplicación emocional,
sobreprotección, dramatización, excesiva culpabilización...).
5. Combinación de vulnerabilidad biológica y psicológica (creencias disfuncionales depresivas) y eventos ambientales
estresantes).

Tratamiento de los trastornos bipolares

Tratamiento farmacológico: existen protocolos bien establecidos para la elección de los fármacos según el
estado/fase en la que se encuentra la persona:
A) Estabilizadores del estado de ánimo o eutímicos (litio, ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina y un
anticonvulsivo).
B) Antipsicóticos (fase maníaca).
C) Antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (fase depresiva).
D) Hormonas tiroideas (sobre todo para mujeres con ciclos rápidos).
E) Hipnóticos (para tratar las alteraciones graves del sueño relacionadas con las fases maníacas).

Tratamiento psicológico: siempre en combinación con tratamiento farmacológico. No se recomienda al psicólogo tratar
pacientes no medicados.
A) Terapias cognitivo-conductuales.
B) Psicoeducación.
C) Otros…
Tema 5: Trastornos obsesivo compulsivos y trastornos relacionados

Son trastornos que se caracterizan por preocupaciones y rituales excesivos o persistentes. Conductas repetitivas o actos
mentales en respuesta a las preocupaciones.
La distinción entre la presencia de síntomas subclínicos y un trastorno clínico requiere la evaluación de un cierto número de
factores, como el nivel de angustia del individuo, el deterioro en el funcionamiento, la etapa del desarrollo y factores
socioculturales

Clasificación (DSM - 5 - TR)

- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
- Trastorno dismórfico corporal
- Trastorno de acumulación
- Tricotilomanía
- Trastorno de excoriación
- TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos
- TOC y trastornos debidos a otra afección médica
- Otro TOC y trastornos relacionados especificados
- Otro TOC y trastornos relacionados no-especificados

Trastorno obsesivo - compulsivo (TOC)

Se caracteriza por la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no
deseados. En la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. El sujeto trata de ignorar/suprimir/neutralizar
estos pensamientos, evitando factores desencadenantes, suprimiendo pensamientos o realizando conductas distractoras
(conductas de escape/evitación). El insight es variable.

Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que un individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a
una obsesión o de acuerdo con reglas que se deben aplicar rígidamente. Es una manera que tiene el sujeto de disminuir la
ansiedad o malestar o evitar algún suceso o situación temida. No obstante, estos comportamientos no están conectados de una
manera realista, o bien resultan claramente excesivos.

Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Ejemplos de obsesiones: contaminación, limpieza, orden, duda/chequeo, simetría, pensamientos tabú de agresión, sexuales o
religiosos, temor a hacerse daño/suicidio, peligros, repetición.

Ejemplos de compulsiones: lavarse las manos, ordenar, comprobaciones, rezar, contar, repetir palabras en silencio, disponer
objetos de forma simétrica, ducharse durante horas.

Criterios diagnósticos en pág. 247 Manual de Caballo, Salazar y Carrobles y pág. 265 del DSM-5-TR) Trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) ©

OBSESIONES REACTIVAS Y AUTÓGENAS

Obsesiones reactivas: Existen unos estímulos externos identificables que evocan los pensamientos obsesivos. Esos
pensamientos son relativamente realistas y racionales que provocan una respuesta/reacción que corrige o evita las
consecuencias negativas. Por ej., desorden, limpieza, contaminación, temor a accidentes… Conllevan conductas compulsivas
motoras y observables.
Obsesiones autógenas u “obsesiones puras”: Son pensamientos, imágenes o impulsos altamente egodistónicos, aversivos o
inmorales que irrumpen abruptamente en la conciencia del individuo. Suelen ser de tipo sexual, agresivo o religioso. No es
fácil identificar estímulos evocadores o su conexión con la obsesión es poco lógica.

El paciente puede realizar asociaciones del tipo “tener estos pensamientos es como si los realizara”, “si piensas en algo malo
puede acabar ocurriendo”, … Se producen respuestas neutralizadoras, pero no son motoras, sino actividades distractoras,
compulsiones cognitivas supersticiosas o mágicas, autocastigos, fórmulas repetidas….

ESPECIFICADORES
Con introspección buena o aceptable: piensa que las creencias son probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: piensa que las creencias son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: está completamente convencido de que sus creencias son ciertas.
Historia reciente o antigua de un trastorno de tics (30%)
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La mayoría de los casos presenta más de un tipo de obsesión y compulsión.
Elevada comorbilidad: trastornos de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, dependencia de alcohol y drogas, síndrome de
Tourette, tics, trastornos alimentarios, esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos, TDAH.
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Edad de comienzo: una doble curva gaussiana con dos edades promedio de comienzo: 11 y 23. El debut en edad infantil está
más relacionado con tics y síndrome de Tourette (trastornos del neurodesarrollo). Los pacientes con debut en edad adulta
presentan más comorbilidad con ansiedad y depresión.

TOC: diagnóstico diferencial

- Fobia específica, TAS o TAG
- Trastorno de síntomas somáticos
- Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondriasis)
- Episodio de depresión mayor
- Trastorno delirante
- Esquizofrenia
- Juego patológico, parafilias, dependencia de sustancias
- Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
- Trastorno de movimientos estereotipados
- Supersticiones no patológicas y comportamientos repetitivos
- Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL: Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto
físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas
Comportamientos (mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales
(comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.

TRASTORNO DE ACUMULACIÓN: Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente

de su valor real.
La acumulación de objetos congestiona las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto, provocando problemas
de seguridad para uno mismo y los demás.
Frecuentemente existe también una adquisición excesiva.
Variaciones en la introspección y en las consecuencias funcionales.

TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA: Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.

TRASTORNO DE EXCORIACIÓN: Dañarse la piel de forma recurrente hasta producir lesiones cutáneas.
Hay que distinguir los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados con el TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA, ya que son entidades totalmente diferentes, a pesar del parecido en la
denominación.

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y
conductas, que comienzan muy temprano en la vida (edad adulta temprana) y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de
diferentes situaciones.
Constituyen desviaciones importantes de lo que serían los patrones de vida normal y del comportamiento interpersonal del
grupo sociocultural de pertenencia del individuo.
En concreto, la persona con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es excesivamente ordenada, pulcra, puntual,
organizada, perfeccionista y meticulosa.
La tendencia al perfeccionismo le lleva a verificar reiteradamente que su trabajo está correcto, por lo cual le resulta muy
difícil terminar las tareas dentro de un plazo de tiempo razonable. Se vuelca tanto en el trabajo que frecuentemente deja de
lado sus amistades y el ocio, que además le puede dar la sensación de hacerle perder el tiempo. También puede aplicar los
estándares de la perfección a las relaciones sociales y a las actividades lúdicas, deteriorando las mismas para los demás
(Belloch, 2020).

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA (DSM-5):

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la
flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos
contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el
objetivo principal de la actividad.
Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (por ej. es incapaz de completar un proyecto porque
no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
Muestra una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se
explica por una necesidad económica manifiesta).
Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una
identificación cultural o religiosa).
Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor sentimental.
Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras.
Muestra rigidez y obstinación.

MODELOS EXPLICATIVOS DEL TOC

Factores genéticos y familiares

Estudios de gemelos: mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos.
Tasas de heredabilidad entre 26-65%.
Estudios de familia: una persona con TOC es cuatro veces más probable que tenga un familiar con TOC que una persona sin
TOC.
El TOC con comienzo en la infancia muestra una mayor heredabilidad.

Autoinmunidad
El TOC se puede producir por un trastorno infeccioso, que explica el 10% de los casos.
Son casos de comienzo infantil y relacionados con una infección por estreptococos que conlleva una
inflamación de los ganglios basales.
Son los denominados PANDAS: trastornos neuropsiquiátricos pediátricos autoinmunes
asociados a infecciones por estreptococos. Estas infecciones pueden causar un cuadro agudo de
TOC y/o un trastorno de tics, junto con otros síntomas neuropsiquiátricos.
Se trata con antibióticos.

Neuroquímica y neuroanatomía
Déficit/disminución de la serotonina o alteración en sus receptores. Evidencias obtenidas a través del tratamiento exitoso con
psicofármacos inhibidores de la recaptación de serotonina.

Exceso de dopamina. Esta teoría se basa en la observación de que la dopamina provoca conductas repetitivas e inducción de
estereotipias. Además, algunas enfermedades con afección de GB y vías dopaminérgicas se acompañan de síntomas
obsesivo-compulsivos.

Implicación del ácido glutámico: las neuronas glutaminérgicas inervan GB y corteza frontal.

Modelo neurobiológico: los sistemas cerebrales frontoestriatales implicados en el TOC incluyen el

córtex orbitofrontal, el estriado y el cingulado anterior, entre otros.

Estudios con PET describen un metabolismo anormal del córtex orbitofrontal en estudios de reposo.

Los estudios con RMf que han investigado la función ejecutiva también han identificado diferencias en áreas frontoestriatales
en pacientes con TOC, sobre todo el córtex prefrontal y el núcleo caudado.

Modelo conductual
1. Las obsesiones son pensamientos asociados a altos niveles de ansiedad: estímulos condicionados.
La ansiedad no se extingue porque las compulsiones evitan una exposición prolongada (CC).
2. Las compulsiones son conductas de evitación/escape a los pensamientos obsesivos. Estas conductas se refuerzan
negativamente por el alivio de la ansiedad a corto plazo (CO).
3. Adicionalmente, los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos o situaciones que pueden provocar
las obsesiones (CO).

Los rituales y la evitación hacen que la exposición a los pensamientos obsesivos sea corta y coincidente con una elevada
ansiedad, por lo que no se produce la habituación o extinción.
Aparte de la predisposición biológica se admite una vulnerabilidad psicológica: elevados estándares morales, sesgos
cognitivos de intolerancia a la incertidumbre, perfeccionismo, atribuciones de responsabilidad, estados emocionales de
depresión y ansiedad).
Los contenidos de las obsesiones se pueden adquirir por CC o aprendizaje vicario.
Las consecuencias en la vida cotidiana aumentarán crónicamente el nivel de ansiedad y depresión y un mayor estrés, lo cual a
su vez conlleva un círculo vicioso y un empeoramiento del trastorno.

Los modelos conductuales del TOC están basados en la Teoría del aprendizaje de los dos factores del miedo y la evitación de
Mowrer.
Estos modelos han fundamentado los tratamientos de exposición y prevención de respuestas.

Modelo cognitivo
La Teoría cognitivo-conductual integra el modelo conductual y añade el componente cognitivo.
Las obsesiones son pensamientos intrusos normales con alta incidencia en la población normal. La diferencia entre estos
pensamientos normales y las obsesiones clínicas reside en la interpretación que hace el paciente. El paciente con TOC le dan
a estos pensamientos un significado exagerado y les parecen horribles, peligrosos, asquerosos o inmorales.
Valorará que esos pensamientos son un riesgo o peligro para sí mismo o para los demás y que él/ella es responsable y debe
evitarlo.
La persona experimentará emociones negativas (ansiedad, culpa, vergüenza…) que le impulsarán a realizar conductas de
escape y evitación, conductas compulsivas y conductas neutralizadoras.
Finalmente, este tipo de conductas (mentales o motoras) le hacen recordar la obsesión e incrementan su frecuencia e
intensidad.

Valoración de los pensamientos intrusos en el TOC:

- Sobre-estimación del daño y sus consecuencias
- Exageración de la responsabilidad (proviene de creencias desadaptativas que se adquieren en la infancia)

Errores de pensamiento / creencias disfuncionales (Rachman, 1993, 2003):

- Fusión pensamiento – acción
1. Fusión pensamiento – acción probabilística
2. Fusión pensamiento – acción moral

Ampliación de cogniciones obsesivas compulsivas realizada por Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997,
2005):
- Responsabilidad exagerada
- Sobreimportancia de los pensamientos (fusión pensamiento-acción)
- Creencia en la importancia y necesidad de controlar los pensamientos
- Sobreestimación de la amenaza
- Intolerancia a la incertidumbre
- Perfeccionismo

Tema 6: Trastornos de ansiedad

Ansiedad
● Está presente en la mayor parte de los trastornos psicológicos y psicosomáticos.
● Es una de las principales razones por las cuales las personas buscan ayuda dentro del campo de la salud mental.
● La ansiedad tiene una naturaleza anticipatoria y tiene un gran valor funcional. No obstante, también puede ser
desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal o desproporcionado.
● La ansiedad ayuda a prepararse para la acción futura, motiva para la acción. Un cierto nivel de ansiedad nos ayuda y
puede favorecer el rendimiento. Sin embargo, un exceso de ansiedad perjudica el rendimiento y puede interferir en la
vida de una persona.
● Cuando la ansiedad es intensa, duradera y ocurre con mucha frecuencia (alteraciones cuantitativas), genera un
malestar subjetivo en la persona e interfiere con su vida familiar, social o laboral, se puede considerar que la persona
presenta un trastorno de ansiedad.

Ansiedad y conceptos afine: Miedo, pánico y estrés

Ansiedad: Respuesta anticipatoria ante un peligro o amenaza futuros, caracterizada por sensaciones emocionales de aprensión
e inquietud, acompañadas de manifestaciones corporales de tensión muscular y activación del sistema nervioso simpático. El
peligro o amenaza puede ser interno, externo, real o imaginario. Marcado carácter cognitivo.
Miedo: emoción equivalente a la ansiedad, pero difiere de ésta por estar orientada hacia el presente, ser menos difusa, menos
cognitiva y más primigenia. Ocurre como respuesta a un estímulo concreto (próximo o inminente) y genera reacciones de
alarma-defensa.

Pánico: Una reacción súbita y aguda de intenso miedo y malestar que se acompaña de una serie de síntomas fisiológicos
característicos (sudoración, taquicardia…) y cognitivos (miedo a perder el control).
Estrés: Es un concepto más amplio que la ansiedad e implica un conjunto complejo de mecanismos y procesos
psicobiológicos que se asocian a respuestas fisiológicas y psicológicas características, siendo la ansiedad una de ellas

El triple sistema de respuesta

1. Subjetivo-cognitivo: Experiencia interna de percepción y evaluación. Es la interpretación que hace la persona: miedo,
pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos etc. La persona experimenta
un estado emocional desagradable que es diferente de la ira y la tristeza. Frecuentemente se verbaliza como miedo.
2. Fisiológico-somático: Lo más característico es un incremento de la actividad del sistema nervioso autónomo:
sudoración, dilatación de las pupilas, temblor, tensión muscular, palidez facial, vómitos, diarreas, aceleración
cardíaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria etc. Algunas funciones son parcialmente voluntarias y,
por tanto, controlables hasta cierto punto.
3. Motor-conductual: Corresponde a elementos observables de conducta tales como la expresión facial, movimientos y
posturas, aunque fundamentalmente hace referencia a las respuestas instrumentales de escape (huída) y evitación.

Fraccionamiento de respuestas: La investigación centrada en el triple sistema de respuesta ha sugerido que las tres
modalidades pueden estar disociadas, es decir, no covarían entre sí (fraccionamiento de respuestas). Esto da pie a la búsqueda
de patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los trastornos de ansiedad y consecuentemente herramientas de evaluación
que permitan diferenciarlos y tratamientos que prioricen las respuestas más problemáticas.
Existen diferentes combinaciones de tipos de respuesta, pero nos interesan sólo las que son clínicamente relevantes, con
percepción subjetiva de ansiedad (Sandín y Charot, 1986).

Clasificación de los trastornos de ansiedad (DSM - 5)

El DSM-5 dejó “fuera” de los trastornos de ansiedad:
● Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados (otra categoría)
● Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (otra categoría)
● Trastorno de ansiedad por enfermedad (“hipocondriasis”, incluído en Trastornos de síntomas somáticos y trastornos
relacionados)

Fobias específicas
Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica.
Especificar estímulo fóbico:
- Animal (araña, insectos, perros, serpientes, etc.).
- Entorno natural (altura, tormentas, agua…).
- Sangre-inyección-herida (sangre, inyecciones y transfusiones, otra atención médica o lesión).
- Situacional (avión, ascensor, sitios cerrados, caídas).
- Otros (situaciones que puedan derivar en ahogo o vómitos; en niños, sonidos ruidosos o personajes disfrazados).
Codificaciones CIE específicas para cada tipo de estímulo fóbico.

Debe diferenciarse de los temores normales o transitorios.

La intensidad del miedo varía en relación con la proximidad del estímulo. Puede ser anticipatorio.
El estímulo fóbico se evita o se resiste con miedo o ansiedad intensa.
Puede manifestarse como crisis de pánico.
Es común que los sujetos tengan múltiples fobias específicas.

Desarrollo y curso: Generalmente se desarrolla en la primera infancia (7-11 años). Las fobias específicas situacionales suelen
tener un inicio más tardío. Suelen producirse altibajos en la infancia, aunque si la fobia persiste en la edad adulta rara vez
remite.
Factores de riesgo y pronóstico:
- Temperamentales: afectividad negativa (neuroticismo) o la inhibición conductual.
- Ambientales: sobreprotección de los padres, separación, maltrato físico, abusos sexuales, exposición negativa o
traumática al objeto o situación temida (a veces, pero no siempre).
- Genéticos y fisiológicos:
1. Puede haber una susceptibilidad genética a una determinada categoría de fobia específica
2. Las personas con fobia a la sangre-inyección-herida muestran una tendencia singular para el síncope
vasovagal (desmayo) en presencia del estímulo fóbico. Consiste en una aceleración inicial y fugaz de la
frecuencia cardíaca y una elevación de la tensión arterial, seguida por una desaceleración de la frecuencia
cardíaca y un descenso de la presión arterial.
3. Los modelos actuales de sistemas neuronales para la fobia específica, y para otros trastornos de ansiedad,
hacen hincapié en el papel de la amígdala y de las estructuras relacionadas.

Riesgo de suicidio: 60% más de probabilidad que la población normal. Relacionado con la comorbilidad, con trastornos de
personalidad y otros trastornos de ansiedad.

Consecuencias funcionales: Problemática del miedo a las caídas en personas mayores. Peores consecuencias cuando hay
varios estímulos y situaciones temidas No solicitud de ayuda médica en personas con fobia a situaciones relacionadas con
sangre e inyecciones-heridas Reducción de ingesta dietética en personas con miedo a vomitar y a atragantarse.

Diagnóstico diferencial: Agorafobia, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de pánico,
TOC, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del espectro
de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Comorbilidad: La fobia específica se asocia con frecuencia a una amplia variedad de otros trastornos, especialmente a la
depresión en las personas mayores. Las personas con fobia específica tienen mayor riesgo de desarrollar otros trastornos,
entre ellos los demás trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos y bipolares, los trastornos por consumo de sustancias,
los síntomas somáticos y trastornos relacionados y los trastornos de la personalidad (especialmente el trastorno de la
personalidad dependiente).

Trastorno de ansiedad social

Algunas características: en algunos casos se da el miedo a ofender a los demás, miedo al temblor de manos, miedo a la
sudoración, miedo a sonrojarse, paruresis o “vejiga tímida”. Es característica la ansiedad anticipatoria al prever situaciones
futuras.

Desarrollo y curso: la edad media de inicio es 13 años. A veces surge a partir de una historia de inhibición social o de timidez
en la infancia. Puede surgir bruscamente a partir de una experiencia estresante o humillante, o de forma lenta e insidiosa.
Raramente aparece el trastorno por primera vez en la edad adulta aunque, si fuera así, suele estar relacionado con un evento
concreto o determinados cambios vitales (por ej., matrimonio, ascenso…) En las personas mayores puede tener relación con
un déficit sensorial, cambios en el aspecto, temblores, incontinencia, deterioro cognitivo…

Factores de riesgo: temperamentales (inhibición conductual, miedo a la evaluación negativa), ambientales (maltrato infantil,
adversidad psicosocial), genéticos y hereditarios (los rasgos predisponentes y también el trastorno en sí).

Consecuencias funcionales: afecta al ocio, a la elección de la profesión y a la productividad laboral, abandono escolar, estado
civil (sobre todo en varones)…

Diagnóstico diferencial: timidez normal, otros trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad evitativa, mutismo selectivo,
trastorno dismórfico corporal, etc.
Comorbilidad: otros trastornos de ansiedad, trastorno de depresión mayor, consumo de sustancias, trastorno dismórfico
corporal, trastorno de personalidad evitativa (excepto sólo actuación), autismo de alto funcionamiento y mutismo selectivo

Trastorno de pánico

Ataques de pánico
Pueden aparecer súbitamente desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.
No son exclusivos de los trastornos de pánico y de la agorafobia.
Se pueden dar en otros múltiples trastornos mentales: ataques de pánico como especificador (por ej., trastorno de estrés
postraumático con ataques de pánico).
Frecuentemente se dan en población “normal” (ataques no clínicos).
Esperado vs inesperado (puede incluir ataque de pánico nocturno), dependiendo de si existe una señal obvia o desencadenante
en el momento de la aparición. Juicio clínico y aspectos culturales.
Completo vs síntomas limitados (menos de cuatro síntomas físicos y/o cognitivos).
Existen estudios factoriales en los que se diferencian los síntomas respiratorios, autonómicos y cognitivos (Sandin et al.,
2004). En un sujeto puede predominar un factor frente a otros. Utilidad clínica.
Más frecuente en mujeres.
Edad de inicio promedio es de 22-23 años, aunque depende de la patología concurrente.
Factores de riesgo: temperamentales, experiencias previas, situaciones de estrés en los meses previos, uso de sustancias y
fumar.

Trastorno de pánico (DSM - 5)

Para cumplir criterios diagnósticos es necesario que haya habido al menos dos ataques de pánico inesperados con síntomas
completos. Aunque se puedan dar más ataques en el desarrollo de la enfermedad, algunos limitados e incluso esperados. La
frecuencia y gravedad del trastorno puede variar mucho de una persona a otra.

Muy elevada comorbilidad: otros trastornos de ansiedad (especialmente agorafobia), depresión mayor, trastorno bipolar,
trastorno por consumo moderado de alcohol.

Agorafobia

Desarrollo y curso: El curso es típicamente persistente y crónico. A menos que se trate, la remisión completa es rara (10%).
Un 30-50% de los sujetos han tenido ataques de pánico previos.

Factores de riesgo: temperamentales, ambientales (sucesos negativos de la infancia, acontecimientos estresantes, un clima
familiar/crianza de escasa calidez y con sobreprotección) y genéticos (heredabilidad del 61%!).

Consecuencias funcionales: Se asocia a una importante discapacidad en lo que se refiere a funcionalidad, productividad
laboral y días de incapacidad. Mas de 1/3 de los individuos con agorafobia permanece completamente confinado en casa y no
puede trabajar.

Diagnóstico diferencial: fobia específica de tipo situacional, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad
social, trastorno de pánico, trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático, trastorno depresivo mayor, otras
afecciones médicas.

Comorbilidad: La mayoría de los individuos tiene también otros trastornos mentales: otros trastornos de ansiedad, trastornos
depresivos, trastorno de estrés postraumático y trastorno por consumo de alcohol.
Trastorno de ansiedad generalizada

Características: En los adultos es característica la preocupación excesiva por circunstancias rutinarias de la vida, tales como
las responsabilidades con la familia, el trabajo, la salud, la economía, los problemas de otros miembros de la familia, las
tareas domésticas, los horarios, etc. Los niños suelen centrar su ansiedad en su competencia y desempeño.

Desarrollo y curso: La edad media de inicio es a los 30 años, aunque muchos pacientes refieren haber sentido ansiedad toda
su vida. Las tasas de remisión completa son muy bajas.

Factores de riesgo: temperamentales, circunstancias adversas en la infancia y sobreprotección de los padres. Una tercera parte
del riesgo de sufrir este trastorno es genético.

Diagnóstico diferencial: trastorno de ansiedad debido a otra afección médica, trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos, trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático y
trastornos de adaptación, trastornos depresivos, bipolares y psicóticos.

Comorbilidad: es probable que las personas que padezcan un trastorno de ansiedad generalizada presenten comorbilidad con
otros trastornos de ansiedad o trastornos depresivos unipolares, o que hayan cumplido criterios para los mismos en el pasado.