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Atrio Seguros

El documento es una declaración de servicios de salud que incluye información sobre el titular, el evento médico y el beneficiario afectado. Se requiere la autorización del asegurado para que los médicos o instituciones hospitalarias compartan información sobre su estado de salud. También contiene secciones para ser completadas por el médico tratante y el director o administrador de la clínica u hospital.

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El documento es una declaración de servicios de salud que incluye información sobre el titular, el evento médico y el beneficiario afectado. Se requiere la autorización del asegurado para que los médicos o instituciones hospitalarias compartan información sobre su estado de salud. También contiene secciones para ser completadas por el médico tratante y el director o administrador de la clínica u hospital.

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Página: 1 de 2

Código: VEN-1-0004-01-0009
Versión: 1.0
RIF: J-0 02980265

DECLARACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD-CLÍNICAS
POLIZA INDIVIDUAL POLIZA COLECTIVA

DATOS DEL TITULAR


Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad / RIF:

Empresa donde trabaja (solo en caso de póliza colectiva): Teléfono de Contacto:

DATOS DEL EVENTO Y BENEFICIARIO AFECTADO


Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad / RIF:

Parentesco: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Edo. Civil: Ocupación:

Fecha de Ocurrencia: Lugar de Ocurrencia:

Motivo del Ingreso: Tratamiento Médico Intervención Accidente Maternidad

Motivo de Consulta (Causa y/o Síntomas):

En caso de Accidente, indique Lugar, Fecha y Detalle del mismo:

Por el presente como Asegurado autorizo a los Médicos o Institución Hospitalaria, a proporcionar a “LA EMPRESA” cualquier información
sobre mi estado de salud, liberándolos de la obligación del secreto profesional.

Lugar y Fecha: _______________________________________ Firma del Asegurado: __________________________________


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Código: VEN-1-0004-01-0009
Versión: 1.0
RIF: J-0 02980265

PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE


Nombres y Apellidos del Médico: Cédula de Identidad: N° M.S.A.S.: N° C.M.:

Institución Hospitalaria: Teléfono: Historia Médica Nº:

Motivo de la Atención: Enfermedad: Ambulatorio: Accidente: Maternidad:

MATERNIDAD
Fecha del Evento: Parto Normal: Cesárea: Curetaje: Fórceps:

ENFERMEDAD O LESIÓN
Fecha de la Atención: Fecha de Padecimiento:
¿La enfermedad tratada actualmente es consecuencia de una anterior? Sí No

Tiempo de Evolución: Fecha de la Primera Consulta:

Descripción de la Enfermedad o Lesión:

Intervención Quirúrgica o Tratamiento efectuado:

Firma del Médico: Fecha:

PARA SER LLENADO POR LA CLÍNICA U HOSPITAL


(Declaración del Director o Administrador)
YO, ____________________________________________ PERSONA AUTORIZADA COMO DIRECTOR O ADMINISTRADOR DE
LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA DENOMINADA ______________________________________________ EN LA CIUDAD DE
___________________ TELÉFONO: ____________ CON LA AUTORIZACIÓN DEL M.S.A.S. Nº ___________ DE FECHA
____________ RIF Nº: ______________ Y CÓDIGO DE AFILIACIÓN Nº: ___________ HAGO CONSTAR QUE LOS GASTOS QUE
SE DETALLAN EN LA FACTURA Nº: _________________ SON EXACTAMENTE LOS QUE INCURRIÓ EN ESTE CENTRO EL
PACIENTE ___________________________________________ CON MOTIVO DE SU TRATAMIENTO POR:
___________________________________________, FUE HOSPITALIZADO EL DIA _____ DEL MES ______________ DEL AÑO
_________ HORA: __________.
FIRMA DEL DIRECTOR O ADMINISTRADOR: __________________ FECHA: / /

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