FORMULARIO
REPORTE PRELIMINAR Y FINAL DE INCIDENTES
CODIGO: SIGO-F-GE-205 REVISION: 00
Sección 1:
División/VP Andina Empresa Involucrada Metso Induistrial Service SpA. Fecha del Reporte 3/10/2020
Gerencia GPRO Lugar del Incidente
Patio Bodega O
Labor ejecutada al Daños (Físicos, materiales,
momento del accidente productivos)
Retiro de la jornada laboral a domicilio Pie Izquierdo
Calificación del
Tipo de Incidente Lesión a las Personas X Falla Operacional
Incidente Incidente Fecha del Incidente 3/10/2020
Marque con una X
las alternativas que apliquen Patrimonio/Activos Ambiente Accidente Hora del Incidente 17:45 aprox.
Nombre del Trabajador Rodolfo Alvarez Hernandez RUT o N° SAP 15.738.341-8 Edad 36 Ocupación Supervisor
lesionado
Inicio laboral (año) en la Laboral Día del Turno
empresa actual 2019 (en meses) (x de y)
48 2 de 5
En Minería Licencia Medica
Experiencias Laborales (en meses) (estimada en días)
48
Cargo Actual Clavo
(en meses) Objeto causante de la lesión
24
Gerente Área Jefe 1 Jefe 2
Descripción del Incidente
Saliendo del lugar de trabajo en dirección a su domicilio, trabajador siente un pinchazo en su pie izquierdo, al verificar se percata que en la planta de su zapato de seguridad se encuentra un clavo
enterrrado.
Fotos, diagramas, planos u otra representación gráfica
(al menos 3 imágenes que describan claramente el incidente, una general donde se vea todo el incidente y el resto en detalle)
Incluir detalle y descripciones en las imágenes que faciliten el entendimiento del incidente, nombres, ubicación de personal o equipos en caso de tener fotografías incluir una representación grafica
Imagen 1 Imagen 2 Imagen 3
Sección 2
Datos de la Entidad Empleadora
Nombre de la Empresa o Razón Social Metso Industrial Service RUT Empresa 77.276.280-1
Dirección de su Casa Matriz Calle Av. Kennedy 6660, Vitacura
Región Metropolitana Ciudad Santiago
Código Area + Organismo
Teléfono de Casa Matriz
Teléfono
56226635701
Administrador ACHS
Número de Contrato 77.276.280-1 Nombre del AdC Ralf Lechtenfeld email AdC [Link]@[Link]
EECC EECC
Teléfono AdC 975395156
EECC
Nombre del AdC email AdC
Codelco Julio Pedraza Soto Codelco jpedraza@[Link]
Teléfono AdC
Codelco
Nombre del Informante Rodrigo Torres Delgadillo RUT o N° SAP 14.149.241-1 Cargo Asesor en Prevención de Riesgos
Sección 3
Causas Inmediatas
Acción Insegura: Mientras caminaba con dirección a la camioneta pisa un clavo doblado.
.- Condición insegura: El sector se encontraba con orden y aseo deficiente
Causas Basicas
Factor personal: No percibe el riesgo.
Factor de trabajo: Falta de orden en la superficie de trabajo.
(Fallas latentes u Factores Organizacionales)
Acciones Correctivas / Acciones Preventivas
Difundir el incidente a personal.
Reintruir la importancias del Housekeeping en los sectores de trabajo.
Firma
Adc. EECC
Ralf Lechtenfeld
Plano (ubicación Geografica)
Insertar las imagenes detallando los elementos que intervinieron en el incidentes, den
Incluir fotos panoramicas y en detalle, no colocar solo una foto sin descripciones
Imágenes
n el incidentes, dentro de la imagen identificarlos con el nombre, isertar imágenes con la secue
descripciones
mágenes con la secuencia del incidentes (antes, en elmomento y despues)
Acciones Correctivas y Preventivas a las Causas Básicas
Acciones Correctivas y Preventivas a las Causas Básicas y Factores
N°
Organizacionales
4
5
6
8
Preventivas a las Causas Básicas y Factores Organizacionales
Responsable - Cargo
Fecha de Implementación
(Identificar Persona Cargo, No ingresar solos Gerencias u Areas)
Relación entre Causas
Básicas / Factores
Organizacionales y Acciones
