REGISTRO DE ENTRADA
Servicio Madrileño de Salud Ref:07/130197.9/25 Fecha:20/01/2025 21:46
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Destino: Subdirección General de Aseguramiento Público
y Prestaciones Sanitarias (Sermas)
Solicitud de Asistencia Sanitaria a Desplazados con carácter
temporal
Código: 1450F1
Localizador:
Indica si actúas como
Persona interesada
Persona representante
Datos de la persona para la que se solicita el desplazamiento
Tipo de identificación Identificación
NIF 21008070P
Nombre Apellido 1 Apellido 2
Ruben García Albalat
e-mail Teléfono
albalat0093@[Link] 659359637
Otros datos de la persona para la que se solicita el desplazamiento
País de nacimiento Provincia de nacimiento Nacionalidad
España Valencia España
Fecha de nacimiento Nº Afiliación a Seguridad Social Nº de Libro de Familia o del
Certificado de nacimiento
25/05/1993 461089030154
Nº de soporte del TIE Teléfono 2 Teléfono (móvil para SMS)
659359637
Pagina 1 de 5
Medio de notificación
Elige el medio de notificación
Notificación electrónica
Notificación por correo certificado
Si seleccionas notificación electrónica, debes tener una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones
Electrónicas de la Comunidad de Madrid. Puedes darte de alta accediendo a este enlace.
Revisa el correo electrónico que has indicado en el formulario. No coincide con el asociado a tu dirección
electrónica. Puedes modificarlo o bien marcar la casilla que aparece en pantalla para aceptar que conoces esta
circunstancia y continuar.
Motivo de solicitud
Desplazamiento temporal
Desplazamiento temporal para estudiantes
Domicilio temporal en la Comunidad de Madrid
Tipo de vía Nombre de vía Número Piso
Calle Pico de Alba 2 3
Puerta Código postal Provincia Municipio
28053 madrid Madrid
Periodo de duración del desplazamiento
Desde: Hasta
19/01/2025 31/08/2025
Pagina 2 de 5
Documento de Desplazado. Recepción.
Deseo recoger el documento de desplazado en mi centro
de salud
Deseo recibir el documento de desplazado por correo
electrónico/notificación electrónica
Documentos que se aportan junto a la solicitud
Certificado de nacimiento (SOLO en menores de 14 años, en ausencia de DNI o TIE)
En caso de actuar por medio de representante, documento que acredite la representación o vinculación familiar (libro de
familia, sentencia judicial de incapacitación, resolución de acogimiento o tutela, poderes o autorización)
En supuesto de solicitud de desplazamiento temporal para estudiantes
Justificante de matrícula del curso en vigor
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*)
DNI o TIE en vigor
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya
consulta se opone (artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:
Fecha
En a
Madrid 20/01/2025
Firma
Huella digital de RUBEN GARCIA ALBALAT - NIF 21008070P // Nombre de reconocimiento(DN): GARCIA ALBALAT
RUBEN // Fecha: 20.01.2025 [Link]
Organismo destinatario
Dirección General / Organismo Consejería
Servicio Madrileño de Salud. Dirección General de Consejería de Sanidad
Aseguramiento, Adecuación y Supervisión Sanitaria
Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos.
Responsable: Consejería de Sanidad, Subdirección General de Aseguramiento Público y Prestaciones Sanitarias (Sermas).
Domicilio social: Consultar [Link]/centros
Contacto con el Delegado de Protección de Datos: [Link]@[Link].
Pagina 3 de 5
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos sus datos personales y con qué fines se tratarán?
SISTEMA DE INFORMACIÓN POBLACIONAL Y GESTIÓN DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL.
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales, sus datos serán tratados
para las siguientes finalidades:
Obtención de información básica de los ciudadanos usuarios y profesionales del sistema sanitario público que posibilita la
tramitación, emisión y gestión de la tarjeta sanitaria individual y otros documentos de acceso a la asistencia sanitaria con cargo a
fondos públicos de la Comunidad de Madrid . Este sistema, además, ha sido definido como repositorio de datos básicos para todos
los sistemas de información de la Consejería de Sanidad que permiten la planificación sanitaria, la gestión de los servicios y la
prestación asistencial.
3. ¿Cuál es la legitimación en la que se basa la licitud del tratamiento?
RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de
poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercer, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el
tratamiento de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto
de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro
Presencial o en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de
solicitud “Ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales”.
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado.
Los datos se mantendrán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las
posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos, siendo de aplicación la
normativa de archivos y documentos de la Comunidad de Madrid.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
El propio interesado o su representante legal. [Link] Públicas.
8. Transferencias Internacionales.
No.
9. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento,
sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
10. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos [Link] si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
Pagina 4 de 5
11. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos especialmente protegidos, Datos de carácter identificativo, Características personales, Circunstancias sociales, Datos
académicos y profesionales.
12. Fuente de la que proceden los datos.
Interesado y Terceros.
Más información.
Puede consultar más información y la normativa aplicable en materia de protección de datos en la web de la Agencia Española de
Protección de Datos [Link] así como en el siguiente enlace: [Link]/protecciondedatos.
Pagina 5 de 5
