FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Caso clínico

ALUMNA:

DOCENTE:

TRUJILLO- PERÚ

2025-1
 FISIOPATOLOGIA

En un principio, el bacilo M. tuberculosis causa una infección primaria que no suele producir una
enfermedad aguda. La mayoría (alrededor del 95%) de las infecciones primarias no produce síntomas y
al finalizar ingresa en una fase latente. Un porcentaje variable de las infecciones latentes se reactiva con
signos y síntomas de la enfermedad.
La infección no suele transmitirse durante el estadio primario y no contagia en la fase latente. La
infección requiere la inhalación de partículas bastante pequeñas para que atraviesen las defensas
respiratorias altas y se depositen en las regiones profundas de los pulmones, en general en los espacios
aéreos subpleurales de los lóbulos medio o inferior. Las gotas más grandes tienden a alojarse en las
vías aéreas más proximales y no producen infección. La enfermedad suele originarse en un solo núcleo
de gotas, que transporta unos pocos microorganismos. Tal vez un solo microorganismo pueda ser
suficiente para causar la infección en personas susceptibles, pero las personas menos susceptibles
pueden requerir la exposición repetida para desarrollar la infección.
Para iniciar la infección, los macrófagos alveolares deben ingerir a los bacilos M. tuberculosis. Los
bacilos no destruidos por los macrófagos se replican dentro de ellos y, por último, matan a los
macrófagos que los hospedan (con la cooperación de los linfocitos CD8); las células inflamatorias son
atraídas al área, donde causan una neumonitis localizada que coalesce para formar los tubérculos
característicos en el examen histológico.
Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados migran a los ganglios
linfáticos regionales (p. ej., hiliar, mediastínico), donde acceden a la corriente sanguínea. Luego, los
microorganismos se diseminan por vía hematógena hacia cualquier parte del cuerpo, en especial la
porción apico posterior de los pulmones, las epífisis de los huesos largos, los riñones, los cuerpos
vertebrales y las meninges. La diseminación hematógena es menos probable en pacientes con
inmunidad parcial debida a la vacunación o a una infección natural anterior con M. tuberculosis o
micobacterias ambientales.
La infección latente ocurre después de la mayoría de las infecciones primarias. En aproximadamente el
95% de los casos, tras alrededor de 3 semanas de crecimiento ilimitado, el sistema inmunitario inhibe la
replicación bacilar, generalmente antes de que aparezcan signos o síntomas. Los focos de bacilos en
los pulmones u otros sitios se transforman en granulomas de células epitelioides, que pueden tener
centros caseosos y necróticos. Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este material por años, y
el balance entre la resistencia del huésped y la virulencia del microorganismo determina la posibilidad de
que la infección resuelva sin tratamiento, permanezca latente o se active. Los focos infecciosos pueden
dejar cicatrices fibro nodulares en los ápices de uno o ambos pulmones (focos de Simon, que
generalmente se generan como resultado de la llegada por vía hematógena desde otro sitio de
infección) o pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon). Un foco de Ghon con afectación
ganglionar es un complejo de Ghon que, si se calcifica, se llama complejo de Ranke.
 Caso clínico N°1

Paciente adulto joven de 30 años de edad de iniciales I.C.G con diagnóstico médico Tuberculosis
pulmonar Pleural Bk (+++), ingresa al Programa de Prevención y Control de Tuberculosis, Con
tratamiento de TB Sensible esquema 1 inducción o bactericida(2HREZ/4H3R3) cada 24 horas por 2
meses, se observa responsabilidad frente al tratamiento, sexo masculino, natural de Trujillo, viviendo
actualmente en casa propia en Sector Valle Palmeras MZ E LT 29, estado civil conviviente. Refiere
haber perdido peso y actualmente siente mejoría con el tratamiento, visita a la nutricionista para llevar
una dieta con beneficio para su salud.
Paciente pesa 63 kg, talla 1.65 cm, IMC 20.2 manteniéndose dentro del peso saludable.
A la entrevista se encuentra orientado, LOTEP, colaborador en todo momento, ventilando
espontáneamente, “refiere que hace un mes presenta tos esporádica.
A la evaluación de enfermería presenta, regular estado general, regular estado de hidratación, pálida,
mucosas secas, ansioso con tendencia al llanto “refiere estar preocupado por su enfermedad”, cabeza
normocéfalo, afebril, a la auscultación murmullo vesicular en ACP, abdomen blando, al control de las
funciones vitales presenta FR: 19 x´; FC: 75 x´; P/A: 115/82; SPO2: 95%, Tº: 35.5 ºC.

Piel: Elasticidad conservada, temperatura normal, turgencia conservada.

Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones
Cabello: con buena implantación, color de cabello negro.
Ojos: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, movimientos oculares conservados.
Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con buena audición
Cavidad oral: mucosas orales secas, piezas dentarias completas.
Tórax: Simétrico, móvil, respiración espontanea, ruidos cardiacos rítmicos sin anormalidades
Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación, no se palpan masas, ruidos peristálticos
conservados.
Extremidades superiores:
Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada,
Manos: Sin ninguna alteración, conservados
Dedos: Sin ninguna alteración, conservados
Uñas: Sin ninguna alteración, conservados
Genitales: Sin ninguna alteración, conservado, micción espontanea
Extremidades inferiores:
Miembro inferior derecho e izquierdo: Simétricos con movilidad conservada
 Plan de cuidado de cuidados de enfermería.
I. VALORACIÓN
1.1. Datos de Afiliación

● N° de Historia Clínica:
● Nombre:
● Sexo:
● Fecha de nacimiento: -
● DNI: -
● Dirección: Trujillo
● Edad:30

● N° de hijos:

● Estado Civil: conviviente

1.2. Datos de la Madre, Padre o adulto responsable:
● Nombre y Apellidos: -
● Edad: -
● DNI: -
Valoración por patrones funcionales:

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES
Subjetivo Objetivo
Patrón 1:
DX medico:
Percepción-manejo de Tuberculosis Pleural
la salud

Patrón 2:
Paciente Refiere que hace visitas a la ● P.63Kg
nutricionista
Nutricional-metabólico ● IMC 20.2
Refiere que antes de iniciar el tratamiento bajo
de peso

Patrón 3: Eliminación  “refiere que hace un mes

presenta tos esporádica”
.
 Ventilando
 espontáneamente fiO2
21% ambiental


●
Patrón 4:
Actividad-ejercicio

Patrón 5: Sueño y
descanso

● LOTEP
Patrón 6:
Cognitivo-perceptual

Patrón 7:
Autopercepción-autoco
ncepto

Patrón 8: Rol y
relaciones

Patrón 9:
Sexualidad-reproducció
n

Patrón 10:
Refiere estar preocupado por su enfermedad
Adaptación-tolerancia
al estrés

Patrón 11:
Valores-creencias
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DATOS DE VALOR O (DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO
SIGNIFICATIVOS CLASE) etiqueta RELACIONADO POR
DATOS PROBLEMA NANDA (características
definitorias)

● Toma sus
Dominio Patrón de valoración válida de los Paciente adulto joven se Disposición expresa se observa
medicame 9: Afrontami factores estresantes con esfuerzos para responsabilidad
muestra responsable con deseos de
ntosa la ento/toleran cognitivos y/o conductuales para mejorar la frente al
el tratamiento, desea
hora cia al estrés gestionar las demandas relacionadas gestión de mejorar el tratamiento.
con el bienestar, que puede ser mejoría de su salud. la salud
● Sigue el Clase manejo de su
tratamiento 2: Respuest reforzado.
as de enfermedad
afrontamien
to
Código
diagnóstico:
00158
Etiqueta
Se encuentra DOMINIO 6: Desarrollo de una percepción Paciente desarrolla una Baja
aislado AUTOPERC negativa de la propia valía en autoestima
percepción negativa de la situacional cambios del se encuentra
Poco sociable EPCIÓN respuesta a una situación actual
propia valía en respuesta rol social aislado ,
Refiere sentir CLASE 2:
a una situación actual; por
rechazo. GESTIÓN refiere sentir
DE LA el cual, es importante el
abordaje de la rechazo
SALUD
problemática como
enfermeros para brindar
salud de manera integral. .

● Refiere Dominio 9: Es la respuesta a la percepción de Paciente siente

sentirse una amenaza que se reconoce
preocupado sensación vaga e
por su afrontamient conscientemente como un peligro; intranquilizadora de
enfermedad o/tolerancia. así mismo, la amenaza de muerte
Clase 2: malestar o amenaza
gestión de al encontrarse disminuida la salud, acompañada de una
la salud. es una sensación que causa respuesta autónoma (el
sufrimiento al paciente; por lo cual, Ansiedad
origen de la cual con amenaza de Refiere estar
el enfermero debe estar preparado frecuencia es inespecífico cambio en el
preocupado
para abordarlo y tratarlo. estado de
o desconocido para la
salud por su
persona); sentimiento de
aprensión causado por la enfermedad
anticipación de un
peligro.
 a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

 Disposición para mejorar la gestión de la salud r/c expresa deseos de mejorar el manejo de su enfermedad e/p se observa
responsabilidad frente al tratamiento.
 Baja autoestima situacional R/C cambios del rol social E/P se encuentra aislado , refiere sentir rechazo
 Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud E/P “Refiere estar preocupado por su enfermedad”
 3.2 Plan de cuidados

DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERO

Código: 00151 Dominio NOC: DOMINIO: 3 PUNTUACIÓN DIANA

conductual 5616
Dominio1: Promoción de la
CLASE: S Educación de los ESCALA DE
salud
pacientes MEDICIÓN Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
Clase 2: Gestión de la
RESULTADOS INDICADOR
salud

Disposición para mejorar la 1813 5602 1. Gravemen 2 2 3

Conocimiento: Enseñanza:
gestión de la salud r/c te
proceso de
régimen comprom
expresa deseos de mejorar terapéutico. enfermedad.
etido
el manejo de su 5616 2. Sustancialm
enfermedad e/p se Enseñanza: ente 2 3 3
medicamentos comprometi
observa responsabilidad prescritos. do
frente al tratamiento 3. Moderadam
ente
compromet
ido
4. Levement
e
comprom
etido
5. No
comprom
etido
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: 3 conductual
CODIGO: 5616
INTERVENCIÓN: Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividad Fundamento científico

● Es importante informar al paciente acerca del propósito y
 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada
medicamento acción de cada medicamento para que pueda
comprender mejor su tratamiento y participar de manera
 Instruir al paciente acerca de los dosis, via y duración de los activa en su cuidado.
efectos de cada medicamento ● Ayuda a evitar errores con los medicamentos, promueve
 Instruir al paciente acerca de los posibles efectos una mejor comunicación entre la familia y el equipo de
secundarios adversos de cada medicamento atención y les da a los pacientes y las familias más
 Enseñar al paciente a tomar los medicamentos según control y compromiso con el plan de tratamiento
indicación medica. ● La educación del paciente ayuda a mejorar la adherencia
al tratamiento al garantizar que los pacientes
comprendan los beneficios y los posibles efectos
secundarios de los tratamientos prescritos.
● Es un factor importantísimo para aliviar los síntomas que
se estén padeciendo o curar la enfermedad que se esté
sufriendo, además de ser imprescindible para proteger al
paciente de reacciones adversas por causa de la toxicidad
propia de los medicamentos.
 DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERO
Código: (00120) Dominio NOC: III Salud Psicosocial

Dominio 06: Clase NOC: M-Bienestar Psicológico ESCALA DE

Autopercepción MEDICIÓN Mantener Aumentar Evaluación
a a (queda en)

Clase: Autoestima RESULTA DOS INDICADOR

Código
1205 Autoestima 12001 2 3 5
Verbalizaciones 1. Nunca
Baja autoestima
de autoaceptación positivo 2 3 5
situacional R/C
cambios del rol 2. Raramente
12019 Sentimientos
social E/P se positivo
por su propia
encuentra aislado, 3. A veces
persona
refiere sentir
positivo
rechazo
4. Frecuenteme
nte positivo
5. Siempre
positivo
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN 1:
Dominio 3 Conductual
Clase R Ayuda para el afrontamiento
INTERVENCIÓN : Apoyo emocional 5270

Actividad Fundamento científico

 Determinar los métodos ● La solución de problemas del paciente se refiere a las acciones y decisiones tomadas para
habituales de solución de mejorar la seguridad y el bienestar del paciente. Esto implica un enfoque constructivo, trabajo en
equipo, comunicación efectiva y procesos de atención sanitaria cuidadosamente diseñados.
problemas del paciente.
● Es importante porque reduce la ansiedad, aumenta el conocimiento sobre riesgos y proporciona
 Ayudar al paciente a decidir expectativas realistas.
la forma de solucionar el ● Es importante porque permite que tomen decisiones informadas, comprendan los efectos
beneficiosos y perjudiciales de las opciones y prioricen lo que es más importante para ellos.
problema.
● Ayuda al paciente y entender sus pensamientos, sentimientos, motivaciones y conductas es
 Ayudar al paciente a importante porque proporciona un ambiente seguro y comprensivo para que el paciente pueda
identificar los recursos y expresar sus sentimientos y pensamientos sin temor a ser juzgado. Esto no solo ayuda a liberar
tensiones acumuladas, sino que también contribuye a reducir el estrés y promover el bienestar
opciones disponibles
emocional.
 Ayudar a un paciente a
explorar y entender sus
pensamientos, sentimientos,
motivaciones y conductas
 DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
ENFERMERO

Código: 00146 Dominio NOC: III Salud PUNTUACIÓN DIANA

Psicosocial
Dominio: 9 afrontamiento / Clase M, Bienestar
tolerancia al estrés ESCALA DE MEDICIÓN
Psicológico Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
Clase: 2 respuestas de RESULTADO INDICADO
afrontamiento S R
Ansiedad R/C amenaza de 121117 6. Gravemente 2 3 4
cambio en el estado de salud 1211 Ansiedad
comprometido
E/P “Refiere estar nivel de verbalizada
preocupado por su ansiedad 7. Sustancialmente
enfermedad” comprometido
140219
Identifica 8. Moderadamente
factores comprometido
desencaden 9. Levemente
antes de la comprometido
ansiedad 2 3 4
10. No comprometido
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN 1: 5820 Disminución de la ansiedad

Dominio 3 Conductual
Clase O. Terapia conductual

Actividad Fundamento científico

● Es un proceso clave en enfermería. Permite identificar problemas de salud,
● Valorar el estado y inquietud del paciente
diagnosticar enfermedades, establecer metas y evaluar la eficacia de las
● Explicar todos los procedimientos al paciente, intervenciones.
objetivos y como lo ayudan en su recuperación con un
● Explicar todos los procedimientos al paciente es importante porque ofrece
lenguaje claro y sencillo sobre su patología y
cuidados. explicaciones detalladas de los procesos, recomienda alternativas basadas
en los efectos de los procedimientos y considera la historia clínica y
● Escuchar con atención y crear ambiente que facilite personal del paciente. También se busca establecer una buena relación con
confianza.
el paciente. La información clínica proporcionada al paciente puede influir
● Instruir al paciente sobre técnicas de relajación en la calidad del servicio de salud.
● Acercamiento e información a la familia la patología ● En el campo de la salud, los profesionales que aplican la escucha activa
del paciente y cuidados.
pueden mejorar la atención al paciente, asegurando que se comprenden las
preocupaciones y necesidades del paciente a un nivel profundo y el
ambiente seguro proporciona confort.
● Instruir al paciente sobre técnicas de relajación es importante porque
ayudan a manejar el estrés, reducir la ansiedad, controlar el dolor, mejorar
el sueño y fortalecer el sistema inmunológico. Estas técnicas enseñan a los
pacientes a asociar un estado de relajación con un estímulo específico,
para que puedan inducir la relajación por sí mismos en situaciones
estresantes o ansiosas.
● Es fundamental para la calidad asistencial y un derecho de los pacientes y
sus familias. La información clínica proporcionada al paciente y su familia
puede contribuir al desarrollo del proceso asistencial y mejorar la relación
entre los sanitarios y el paciente
EVALUACIÓN

EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADO INDICADOR RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN DE
CLASE S ES DE CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE EL
ESPERADOS EVALUACIÓN RESULTADOS/INDICADORES ESTADO DE UN PROBLEMA
Dominio1: Disposición Conocimien 5602 ● .Paciente Se ha logrado un éxito Con los cuidados de
Promoción de to régimen Enseñanza: tiene positivo en el resultado enfermería paciente se
la salud para proceso de conocimien esperado. muestra responsable
terapéutico
Clase 2: enfermedad. to acerca
mejorar el Paciente esta educado de con el tratamiento.
Gestión de la de tu patología y la
salud estado de 5616 enfermeda importancia de su
Enseñanza: d y las tratamiento
salud complicacio
medicament
os nes que
prescritos. presenta si
no sigue
con las
pautas del
tratamiento
.
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN DE
CLASE O ESPERADOS DE CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE
EVALUACIÓN RESULTADOS/INDICADORES EL ESTADO DE UN
PROBLEMA
12001 Paciente La paciente, tuvo una
Verbaliz mejoro el peso Paciente se encuentra mejoría gracias a los
Dominio 6: Autoestima Baja
aciones con respecto a mejorando su autoestima cuidados de enfermería
autopercepci autoestima de
situacional su imagen junto con su familia. brindados, de esta
ón clase 2: situacional autoace corporal manera tuvo una
gestión de la ptación buena respuesta en la
salud autoestima.
12019
Sentimient
os por su
propia
persona
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTIC RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN DE
CLASE O ESPERADOS EVALUACIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA
1211 121117 ● El paciente a Se ha logrado un éxito Paciente, tiene
nivel de Ansiedad través de la positivo en el resultado una mejoría
ansiedad verbalizada escucha esperado con ansiedad gracias a los
activa y las verbalizada y también cuidados
140219 indicaciones identifica los factores de de enfermería
DOMINIO 9: Ansiedad
Identifica logra sentirse la ansiedad logra mejora
Afrontamient mejor. su estado de
o / tolerancia factores
animo.
al estrés desencadena
ntes de la
CLASE 2: ansiedad
Respuesta
de
afrontamient
o
Referencias Bibliográficas

 Reto Valiente Luz, Hironaka Ichiyanagui Carlos, Pichilingue Reto

Catherina, Alcántara Castro Carlos, Takami Angeles Felix, Mendoza
Fox Carlos et al . Tuberculosis pleural en niños en una zona
altamente endémica: Revisión de 96 casos. Acta méd. peruana
[Internet]. 2013 Oct [citado 2025 Feb 11] ; 30( 4 ): 127-131.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1728-59172013000400014&lng=es.

 Romero Marín Mónica Patricia, Romero Rondon Silvia Katherine,

Sánchez Robayo Johana, Santamaria-Alza Yeison, Mendoza Herrera
Tania, Bolivar Grimaldos Fabio. Secuelas estructurales y funcionales
de tuberculosis pulmonar: una revisión de tema. Rev. am. med.
respir. [Internet]. 2016 Jun [citado 2025 Feb 11] ; 16( 2 ): 163-
169. Disponible en: https://www.scielo.org.ar/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1852-236X2016000200007&lng=es.

 Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado 【 2024 -

2026】 [Internet]. Diagnosticos Nanda. 2020 [citado el 11 de febrero
de 2025]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/