CÓDIGO: F-HSE-17 Versión: 5

ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

FECHA: 06/08/2024 Página 1 de 1

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE CEDULA No. SECCIÓN: CARGO:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN
DOTACIÓN PROTECCIÓN RESPIRATORIA PROTECCIÓN PIES Y MANOS EPP ESPECIAL
CUERPO VISUAL AUDITIVA

CARTUCHO PARA GASES Y

CASCO CON BARBUQUEJO

RESPIRADOR MEDIA CARA
MASCARA FULLFACE 3M

PARTICULADO 3M (N95)
CARETA DE SOLDADOR

GUANTES DE CARNAZA
GAFAS DE SEGURIDAD

BOTAS DE SEGURIDAD

GUANTES DE HYCRON

GUANTES DE NITRILO
RESPIRADOR 3M N95

GUANTES DE ACERO
FILTROS MATERIAL

POSICIONAMIENTO
TRAJE TYVEK 500

PREMOLDEADOS

VAPORES (6001)

ESLINGAS EN Y
CAMISA, POLO

ESLINGA DE
FECHA DE FIRMA RECIBIDO
PANTALÓN

INSERCIÓN
ÍTEM DELANTAL

3M 6000

GORRA

ARNÉS
ENTREGA

COPA

6800

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CEDULA No.
CARGO FIRMA
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud en
el trabajo que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos. Usando los equipos y elementos de protección personal
(Incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: CÓDIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7;
LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias, ley 1562 de 2012 y decreto 1072 de
2015, resolución 0312 de 2019 y aprobaciones de Aprobaciones NIOSH/MSHA
El presente documento quedará archivado en los registros del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y
derechos como empleado de ESPUMAS SANTANDER S.A.S.
EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR FIRMA EL TRABAJADOR: CEDULA No:

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