República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
SIMONCITO COMUNITARIO “LUIS BELTRAN PRIETO FIGUEROA”
Boquerón – Maturín – Monagas
PLANILLA DE INSCRIPCION
Cedula Escolar
1. DATOS INSTITUCIONALES.
Nombre del Docente: ______________________________Turno: _______________________ Sección: _______
2. DATOS ESTUDIANTE.
Apellidos: ______________________________________________________
Nombres: _________________________________________________________ Foto
Edad: ______ Años y _______ Meses: ______ Sexo: M _____ F _____ Estudiante
Lugar de Nacimiento: _____________________ Municipio: _________________
Estado: ____________________________ Nacionalidad: __________________
Procedencia: Hogar: ______ Del mismo Plantel: ______ De otro Plantel: _______
Multihogar: ____ Hogar de Cuidado: ______ Guardería: _______ Otros: _______
Talla: Camisa: _____ Pantalón: _________ Zapatos: _________ Fecha de Nacimiento
Dirección: Teléfono:
3. DATOS FAMILIARES.
Madre:
Apellidos: __________________________Nombres: _______________________ Foto
C.I. ________________ Estado Civil: S_____ C _____ D ____ V _____ Madre
Lugar de Nacimiento :_______________Nacionalidad: V____ E ____ Edad: _____
Dirección de Habitación: _________________________________Telf:_________
Instrucción: No Bach _____ Bach_____ Estudiante de _____________________
TSU ___________ Superior ____________ Ocupación: _____________________ Fecha de Nacimiento
Dirección de trabajo: Teléfono:
Padre:
Apellidos: __________________________Nombres: _______________________ Foto
C.I. ________________ Estado Civil: S_____ C _____ D ____ V _____ Padre
Lugar de Nacimiento :_______________Nacionalidad: V____ E ____ Edad: _____
Dirección de Habitación: _________________________________Telf:_________
Instrucción: No Bach _____ Bach_____ Estudiante de _____________________
TSU ___________ Superior ____________ Ocupación: _____________________ Fecha de Nacimiento
Dirección de trabajo: Teléfono:
Representante o Responsable:
Apellidos: __________________________Nombres: _______________________ Foto
C.I. ________________ Estado Civil: S_____ C _____ D ____ V _____ Representante o responsable
Lugar de Nacimiento :_______________Nacionalidad: V____ E ____ Edad: _____
Dirección de Habitación: _________________________________Telf:_________
Ocupación: ___________________ Dirección de trabajo: ___________________
__________________________________________Teléfono: _______________
Parentesco: _______________________Tiene Niños Menores de 6 años: ______ Fecha de Nacimiento
Edad: ______ , ______ , ______ , ______
Familiar o Amigo (Autorizado para retirar al Niño de la institución, todos los días y en caso de emergencia)
1._ Apellido y Nombre: ___________________________ C.I. ______________ telf. __________ Parentesco __________
2._ Apellido y Nombre: ___________________________ C.I. ______________ telf. __________ Parentesco __________
4. DIAGNOSTICO PRE- NATALES
a.- ¿Está embarazada? Si ____ No ____ Meses de embarazo: ____ ¿Esta en control? ______ ¿Dónde? _________
b.- ¿Vive en su hogar otra persona que está embarazada? Sí _______ No _________
En caso de ser afirmativo que tenga hijos menores de 6 años complete el cuadro.
N° de Hijos menores
Apellidos y Parentesco de 6 años que viven Dirección. Teléfono.
Nombres en el lugar.
5. DOCUMENTOS PRESENTADOS
Originales: _______ Fotocopias: _______ Partida de Nacimiento: ________ Constancia de niño sano: ___________
Certificado de Vacunas: _________ C.I. _______ Padre: _____ Madre: ______ Representante: ______
Persona que Inscribe al niño o niña: __________________________________ Fecha de Inscripción: _____________
Persona responsable de la institución en realizar la inscripción: ___________________________________________
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________ ____________________________ __________________________
REPRESENTANTE DOCENTE DIRECTORA
RETIRO
Causa de retiro: __________________________________________________ Según lo manifiesta su Representante.
Documentos entregados: Partida de Nacimiento: _____ Certificado de vacunas: ________ C.I. Madre _________
C.I. Padre _____ C.I. Representante ________ Fotos niño(a) ______ Madre _____ Padre _____ Representante_____
Fecha de retiro ___________________ Persona que lo retira _______________________ Firma ________________
DJRG/Dir.a-
