MATERIAL DE LA CÁTEDRA DE ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA SALUD, EPIDEMIOLOGIA E

INFORMÁTICA II-FACULTAD DE MEDICINA-
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE

¿Qué es la salud? ¿Cómo podemos mejorar el nivel de

salud de las poblaciones? ¿De qué manera podemos
explicar las diferencias de salud en los territorios?
(Usted no encontrará la respuesta a ninguna de estas
preguntas aquí, pero sí una serie de ideas para que
comience ese recorrido)

2021

# ¿o sí?
 INDICE

Introducción........................................................................................................................................ 2
Concepto general de causa en Epidemiología ................................................................................... 2
Unicausalidad ..................................................................................................................................... 3
Multicausalidad .................................................................................................................................. 3
Criterios de causalidad de Austin Bradford-Hill ................................................................................ 5
Determinantes sociales de la salud ................................................................................................... 6
Determinación de la salud.................................................................................................................. 7
Teoría Unificada de la salud ............................................................................................................... 8
Implicancias de los modelos explicativos del proceso salud enfermedad ....................................... 9
Conclusiones ....................................................................................................................................... 9
Bibliografía .......................................................................................................................................... 9

1
Modelos explicativos del proceso salud enfermedad.1

Introducción
La búsqueda de las causas de los problemas de salud es de suma importancia si lo que se desea es
intervenir sobre los mismos, bajo el supuesto que controlando o modificando esas causas, se
produce alguna modificación o alteración en la frecuencia, distribución o tendencia de esos
problemas. Sin embargo, como ocurre en otras situaciones, (como, por ejemplo, con el concepto
de salud) no todos entienden de la misma manera la idea de “causa”, como veremos en esta sección.

Con el correr de los siglos, han existido diferentes maneras de pensar las causas de los eventos en
salud que, en gran parte, se relacionan con la sociedad y cultura del tiempo y el lugar que se
consideren. Las primeras explicaciones que la humanidad ha dado en relación al origen de los
problemas de salud se relacionan con pensamientos mágicos-religiosos, identificando a una o varias
divinidades, o representaciones similares (por ejemplo: demonios), como la causa de todo, y, por lo
tanto, también de enfermedades y sanaciones. Algunas de estas explicaciones siguen vigentes hoy
en día, por ejemplo, cuando escuchamos, frases del estilo: “se enfermó porque Dios lo castigó” o
bien, “se va a curar si Dios quiere”. Luego, en el siglo XVII, comenzaron a surgir otro tipo de
explicaciones como la miasmática, en la cual, las enfermedades eran producidas por emanaciones
dañinas que, de acuerdo a las creencias, brotaban del agua estancada, las sustancias corrompidas o
del cuerpo de las personas que padecían una enfermedad. Más adelante, en el siglo XIX, con el
descubrimiento de los microorganismos, surgió la teoría microbiana, que, aunque posibilitó
grandes avances en el entendimiento de las enfermedades infecciosas y de algunos modelos
causales, se demostró insuficiente para explicar las enfermedades crónicas, que comenzaron a
concentrar la atención durante mediados del siglo XX.

Antes de seguir, observe que, independientemente de la teoría que estemos tratando, todas ellas
tienen en común la idea de causa, es decir, se entiende que los eventos en salud no ocurren por
casualidad, sino que existe la noción de una causa que los explica y que debe ser descubierta para
ejercer algún control sobre ella. Así veremos que, en general, si lo subyacente es esto último, es
decir, “una” causa explica un evento, la teoría es “unicausal”, si son varias, es “multicausal”. Luego,
al interior de los modelos multicausales, habrá diferencias de acuerdo a ciertos posicionamientos
que podrán atribuir (o no) mayor relevancia a algunos de los factores que se consideren.

Concepto general de causa en Epidemiología

En Epidemiología, la idea de causa se relaciona a la de “asociación causal”. Una asociación puede
definirse como la dependencia estadística que existe entre dos o más factores, donde la ocurrencia
de un factor aumenta (o disminuye) a medida que varía otro. Así, por ejemplo, la frecuencia de la
hipertensión arterial aumenta conforme se incrementa la edad de la población, o cuando aumenta
la frecuencia de tabaquismo aumenta la mortalidad cardiovascular (asociaciones directas o
positivas); o bien, cuando aumenta la tasa de alfabetización en la población femenina, disminuye
la mortalidad infantil; o cuando a un grupo se le aplica la vacuna anti sarampión, se observa en ese
grupo una menor incidencia de Sarampión, comparado con un grupo al cual no se le aplicó la vacuna
(asociaciones inversas o negativas)

1
Documento elaborado por el Prof. Sebastián Genero, en el año 2021

2
Por otra parte, no toda asociación es causal. Las personas con dedos con tinte amarillento tienen
más prevalencia de cáncer de pulmón que las personas que no tienen ese tinte en los dedos, pero
es evidente que si se les indica que se limpien intensamente los dedos o que fumen con guantes
para no mancharse, esto no cambiará en absoluto la frecuencia del evento. También pude ocurrir
que en una maternidad, en la cual se registran históricamente 1 caso de microcefalia por año,
ocurran 5 casos este año y ninguno en los próximos 5 años; o que, si se realiza una encuesta de
satisfacción con una asignatura, en la cual la mayoría de encuestados hayan sido reprobados,
resulte que el 90% puntúe a la asignatura de manera desfavorable. Es decir, en la exploración de las
asociaciones hay que considerar que éstas pueden ser reales, o que también, pueden ser espurias
(por factores de confusión, por azar o por sesgos); por ello, gran parte del arsenal metodológico y
analítico de nuestra ciencia es destinado a dilucidar estas cuestiones. Más adelante, veremos
algunos criterios que aportan a la idea de que una asociación sea realmente causal. También notará
en el texto que sigue, que hay cierta superposición y ambigüedad entre los términos causa, factor
de riesgo y asociación causal. Esto se debe a que lo que para unos autores es “causa” otros lo
consideran “factor de riesgo”. En el texto se respetan las denominaciones originales de cada
planteamiento, con la expresa intención de ilustrar las diferentes aproximaciones que en la misma
Epidemiología se encuentran y que derivan de posicionamientos paradigmáticos diversos en los
cuales cada corriente se inscribe, lo que produce tensiones, desacuerdos y debates en nuestro
campo, pero que fundamentalmente, llevan a acciones en políticas de salud con sentidos, alcances
e implicancias de relevancia.

Unicausalidad
Existen muy pocos eventos en salud que pueden ser explicados de manera unicausal, por ejemplo,
ciertas alteraciones genéticas pueden responder a este modelo. En este sentido, observe que si se
presenta una trisomía en el cromosoma 21, se desarrollará el Síndrome de Down y todo Síndrome
de Down es debido a una trisomía del cromosoma 21. Pero más allá de estas muy raras situaciones,
se desconoce la causa de la gran mayoría de los eventos en salud (enfermedades y no
enfermedades), entendiendo al término “causa” como a aquel factor que produce de manera
específica y exclusiva un efecto. El pensamiento unicausal trató de explicar todos los eventos en
salud desde el descubrimiento del mundo microbiano, pero rápidamente se demostró insuficiente
para dar cuenta de la complejidad de la inmensa mayoría de los fenómenos que ocurren en el campo
de la salud.

Multicausalidad
Considere la Tuberculosis. El Micobacterium tuberculosis es el agente causal de esa enfermedad,
pero no todas las personas que toman contacto con este bacilo desarrollan tuberculosis, aunque
nadie puede enfermar de tuberculosis sin haberse infectado por este microorganismo. Por ello,
decimos que el bacilo es “causa necesaria pero no suficiente para esa enfermedad”.

Veamos más de cerca esta idea. Rothman planteó el modelo de causalidad que se representa en el
Esquema Nº1. Se distinguen los siguientes elementos: 1) “causa componente”, definida como la
totalidad de causas que contribuyen a formar una “causa suficiente”, que se representa en el
esquema por cada porción de cada torta; 2) “causa suficiente”, que lo entiende como el
conglomerado de causas componentes que, al constituirse, desencadenan el evento. Tenga en

3
cuenta que, en este modelo, para un evento de salud puede haber una o más causas suficientes; y
3) causa necesaria, que es aquella causa componente, sin la cual, el efecto no puede producirse.
Esquema Nº1 Modelo causal de Rothman

CAUSA SUFICIENTE 1 CAUSA SUFICIENTE 2 CAUSA SUFICIENTE 3

Inspeccione la causa suficiente 1. Observe que cada una de las porciones A, B, C, D y E se denominan,
en este modelo, “causas componentes”. Cuando todos estos componentes se unan, formando, la
causa suficiente 1, se producirá el evento de salud. De este esquema es posible deducir que no es
necesario conocer todas las causas componentes, porque en teoría, con sólo el control de alguna
de ellas, se evitaría, la constitución de una causa suficiente y, con ello, la aparición de un evento.
Por otra parte, es posible que, para ciertos eventos, puedan existir más de una causa suficiente, lo
que implica que aunque se controlen las causas componentes B, C, D y E igual podría producirse el
evento por vía de las causas suficientes Nº2 o Nº3. Finalmente, la causa componente A, que, como
se observa, se encuentra presente en las tres causas suficientes, es un ejemplo de causa necesaria,
sin la cual, el evento no puede producirse.

Este modelo causal es el utilizado por la corriente conocida como “Epidemiología Moderna”, en la
cual, cada causa componente es, en realidad, un factor de riesgo2. Imagine el evento Tuberculosis.
Siguiendo este modelo, la causa componente A sería el Micobacterium tuberculosis (que, además,
es causa necesaria); la B, la desnutrición; la C, una enfermedad neoplásica; la D, la infección por
VIH y la E, la diabetes mellitus. Ninguna de las causas componente mencionadas puede, por sí
misma, explicar el desarrollo de la enfermedad, sin embargo, cuando esta constelación de causas
componentes se integran, pueden constituirse en una causa suficiente para tuberculosis (la causa
suficiente 1, en el ejemplo). Pero también, podría darse que estén presentes las causas
componentes A y B, y la G (neoplasia de cabeza y cuello), F (abuso de sustancias nocivas) y H
(silicosis). En este caso, se produciría la enfermedad por vía de la causa suficiente 2. Algo similar
ocurriría con una causa suficiente 3, en la que podría ocurrir, incluso, que se conozcan las causas
componentes A, C y F pero no las I y J; y también que existan causas suficientes de las cuales se
desconozcan completamente todas las causas componentes.

2
En epidemiología se define como factor de riesgo a aquel atributo que se asocia a una mayor probabilidad
de la ocurrencia de un evento (en general un daño a la salud).

4
Criterios de causalidad de Austin Bradford-Hill
En un discurso pronunciado por Sir Austin Bradford Hill, ante la Sección de Medicina Ocupacional
de la Royal Society of Medicine en 1965, se expusieron ciertos criterios para valorar la relación
causal entre factores ambientales y enfermedades, disponible en el artículo “Ambiente y
enfermedad: ¿asociación o causación?”, el cual es una referencia clásica en epidemiología. En él,
Austin Bradford Hill, describe un conjunto de criterios que habían sido elaborados por varios
epidemiólogos desde 1955 y que fueron aplicados en la investigación de la relación causal entre el
consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón.

El razonamiento del que se partía, era que, un hallazgo que satisfaga múltiples criterios sería más
probablemente causal, que uno que solo satisficiera pocos, o ninguno. Estos criterios son: 1) Fuerza
de asociación, medida con los índices estadísticos apropiados; 2) Consistencia de las observaciones,
entre distintos observadores, en diferentes lugares, tiempos y circunstancias; 3) Especificidad de
las causas; 4) Temporalidad; 5) Gradiente biológico en la relación dosis-respuesta; 6) Plausibilidad
biológica; 7) Coherencia con otros conocimientos; 8) Evidencia experimental y 9) Analogía con otras
relaciones causales. Siguiendo este link Usted accede a este artículo para profundizar en su estudio.

Es cierto que la multicausalidad es un enfoque superador de la unicausalidad, pero incluso la

multicausalidad, no termina dando cuenta de la complejidad de los fenómenos en salud. La suma
de todos los factores de riesgo conocidos no explica ni predice, satisfactoriamente, la aparición (o
la no aparición) de la mayoría de los problemas de salud o su distribución. En la multicausalidad,
cada causa componente corresponde a un factor de riesgo, que, aunque aumenta la probabilidad
de la ocurrencia de un evento, no es garantía de ello. Por otra parte, en la multicausalidad, cada
causa tiene un mismo nivel de jerarquía y un mismo peso que otra: fumar cigarrillos, tener
sobrepeso u obesidad, tener hipertensión arterial, ser de sexo masculino, tener más de 65 años de
edad, tener dislipidemia, ser sedentario, etc.; se presentan como factores de (más o menos), la
misma importancia unos que otros, respecto del evento infarto agudo de miocardio. El problema
de la multicausalidad, se puede ilustrar con la siguiente historia:

Había una vez, cinco animales que vivían junto al mar: una vaca, un burro, una oveja, un cerdo y un
ratón. Un buen día decidieron ir a remar a la
bahía. Primero, la vaca se metió en el bote, se
sacudió un poco, pero pronto se calmó y se
ubicó muy cómoda en la parte posterior. Luego
el burro entró cuidadosamente y se sentó en la
parte anterior del bote, como para equilibrar el
peso. A continuación, el cerdo se subió, muy
coqueto, con su paraguas. El bote se comenzó
a hundir, pero no tanto. Entonces subieron las
ovejas. Una tejía una bufanda y se sentó frente
al cerdo. El bote se hundió un poco más.
Finalmente el pequeño ratón saltó a bordo y...
¡Qué desastre! El bote volcó y los animales
tuvieron que nadar hasta la orilla.

La pregunta es: ¿Quién hundió el bote?

5
Esta historia, nos remite a la idea de que no todos los factores relacionados con un evento tienen
el mismo peso o importancia. Analice la mortalidad por cáncer de cuello de útero (CCU), una
enfermedad prevenible y con posibilidades de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, desde el
punto de vista de la Epidemiología Moderna y su enfoque multicausal. Encontrará que son factores
de riesgo para CCU los siguientes: VPH, la actividad sexual a partir de una edad temprana (<16 años),
más de 4 parejas sexual en total, antecedentes de verrugas genitales, tratamiento inmunosupresor,
positividad para VIH y tabaquismo.

Es cierto que más del 90% de los casos de CCU se asocian causalmente al VPH, pero el VPH es la vaca
o el ratoncito? Las provincias del Nordeste Argentino presentan altas tasas de mortalidad por CCU.
¿Qué podríamos decir, si nos preguntáramos cuáles son las causas de la alta mortalidad por CCU de
nuestras provincias, comparadas con la tasa nacional o con la de otros países? ¿Por qué ocurre esto?
¿Cuáles son los motivos de esas diferencias?

El primer ministro de Salud de la república argentina, había dicho: “Frente a las enfermedades que
genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los
microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”

Determinantes sociales de la salud

Durante el siglo XIX existió, en Europa, un movimiento conocido como la Medicina Social, que se
ocupó de indagar el rol de los factores sociales en las etiologías de las enfermedades. Este
pensamiento fue retomado en los años ’80 a partir de algunos trabajos como el Informe Black
(1982), el estudio Witehall (1991) y el Reporte Acheson (2000) , todos realizados en el Reino Unido,
en los cuales se evidenciaba los niveles diferenciales de mortalidad y de morbilidad entre clases
sociales, poniendo de manifiesto que los enfoques basados predominantemente en los factores
biológicos y la atención sanitaria eran reduccionistas, al no poder dar cuenta de las verdaderas
causas de los problemas de salud y por lo tanto, de la puesta en marcha de soluciones ineficientes.
Previamente a estos trabajos, el Informe Lalonde (1974, en Canadá) al Ingrese aquí para
saber más del campo
considerar a los estilos de vida y al medio ambiente, además de los factores
de salud de Lalonde
biológicos y sistema de atención de la salud, como categorías explicativas de la ( o aprobar el examen)
situación de salud de la población, había ampliado la visión de los modelos
causales contemporáneos. Además de los mencionados, otros autores referentes de estos modelos
son Siegrist, Marmot, Dahlgren, Witehead, Solar, Irwin y Frenk.

La propuesta de estos modelos y el debate surgido en torno a ellos, llevó a la creación en la

Organización Mundial de la Salud, de la Comisión Sobre Determinantes Sociales en Salud (CDSS), en
marzo del año 2005, para, en palabras de la comisión: “acopiar datos con el objetivo de mejorar la
salud y lograr que esté distribuida de forma más justa en todo el mundo, y para promover un
movimiento mundial en favor de la consecución de esos objetivos”.

Esta comisión definió a los Determinantes Sociales de la Salud como “las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas
circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel
mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los Determinantes
Sociales de la Salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las
diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación
sanitaria”.

6
Aunque existen diferentes modelos y desarrollos de los Determinantes Sociales de la Salud, el de la
CDSS es el más difundido, y cuya versión del año 2010 se presenta en la figura siguiente:

Esquema Nº2
Modelo de Determinantes de Salud de la Organización Mundial de la Salud

Sin embargo, desde diversos sectores se vienen elaborando diversas críticas a este modelo (y por
extensión a los demás de este tipo) las que, en general, se centran en manifestar que estos modelos
reducen el problema a una cuestión distributiva de bienes y servicios, sin mencionar el problema
de fondo que es el orden social y que, al tratar a los determinantes como factores, estos pierden
con ello, su carácter de proceso socio histórico. Además, no problematizan la globalización actual
que amenaza con la viabilidad del planeta, en su intención de extraer y acumular riquezas, así como
los genocidios, guerras, y la actuación trasnacional de las industrias farmacéuticas y
agroalimentarias, entre otras.

Determinación de la salud

Ya en los años ’60, en Latinoamérica, se comenzaron a profundizar los cuestionamientos del

paradigma biomédico, y del modelo multicausal, que le es solidario, dado que éste entiende a la
enfermedad, fundamentalmente como un evento biológico, siendo esta una cosmovisión muy
ligada a una epistemología3 positivista, que reduce la compleja red de relaciones de producción y
reproducción social que existen en una población a meros indicadores de riesgo individual. En este

3
No confunda éste término que se refiere a una rama de la filosofía que estudia los principios, fundamentos, extensión
y métodos del conocimiento humano con Epidemiología, que es la ciencia que estudia la frecuencia, distribución y
determinantes de los problemas de salud en las poblaciones.

7
sentido, por ejemplo, ser pobre es un factor de riesgo para tal o cual evento en salud, con el mismo
peso que cualquier otra variable.

Frente a esta visión reduccionista de los eventos que ocurren en el campo de la salud, surgió una
manera alternativa de entender la producción de estos fenómenos, con importantes raíces en
filosofías materialistas dialécticas. Esta corriente, en el campo de la Epidemiología, se conoce como
Epidemiología Crítica Latinoaméricana. Este movimiento sostiene que no hay estrictamente
enfermedad por un lado y salud por el otro, sino que existe un proceso salud-enfermedad, y que
este proceso ocurre en lo colectivo (que no es entendido como la suma de cada uno de los
individuos) y que está sujeto a fenómenos sociales, los cuales se ponen en primer plano (y no como
un factor más, como en el caso de los determinantes de la salud)

Este cambio conceptual, implica, cuestionar el orden imperante, revisar sus raíces y tratar de
desarticularlas, prestando principal atención a los diferentes modos de producción y organización
de las sociedades como parte explicativa central en lo referente a las causas más profundas de las
enfermedades, y no sólo las sus manifestaciones fenoménicas. De allí que se comienza a utilizar la
expresión “determinación social de la salud" y la cuestión ahora, no se limita a medir la pobreza
para decir: “ser pobre es un factor de riesgo para enfermar”, que sin duda lo es; sino, más bien,
concentrar la atención en responder a la pregunta: “cómo y porqué es que, aquí, hay pobreza?”

Teoría Unificada de la salud

También en el seno de la Epidemiología Crítica Latinoamericana, pero relacionado a la teoría de

sistemas y a la epistemología de la complejidad, Almeida Filho desarrolla una teoría especial de
salud en la cual aborda a la misma como un objeto complejo formado por un ensamblaje sintético
de modos de ser, emergiendo de la articulación de todos los patrones, comprendiendo dominios,
niveles y lógicas, como también modelos, productos y objetos relacionados con los fenómenos de
la vida, funcionamiento, producción, sufrimiento, aflicción, enfermedad, cuidado, recuperación y
muerte en sujetos humanos, grupos e instituciones sociales.

El autor, plantea, articulado a este desarrollo, el objeto complejo “No-salud” al que visualiza
mediante lo que denomina Holopatogénesis. (HPG) Es así como, la enfermedad, es entendida como
un objeto complejo, multifacético y plural, sujeto tanto de un orden bio-demográfico como de
otro, socio-cultural, que se estructura como una “red de redes” en distintos niveles. A modo de
ejemplo, se presenta dos esquemas del modelo de HPG de este autor.

8
Implicancias de los modelos explicativos del proceso salud enfermedad
Son varias las consecuencias de entender al proceso salud enfermedad bajo la óptica de estos
diferentes planteamientos. Sin embargo, aquí mencionaremos dos.

La primera tiene que ver con los aspectos metodológicos que deben atenderse de acuerdo al
modelo que se utilice. De esta manera para el modelo unicausal, y la mayoría de los multicausales,
el tratamiento de las variables y categorías, probablemente requerirá recurrir al abordaje
cuantitativo y a la utilización de pruebas estadísticas, que serán de menor a mayor complejidad,
según se requiera. Está claro que, si se plantea un problema de investigación en el contexto de un
pensamiento relacionado a la determinación social de la salud o a la teoría unificada de salud, las
técnicas mencionadas tendrán grandes limitaciones en su aplicación dado que en este contexto es
posible que los objetos de estudio que se construyan requieran más de abordajes cualitativos.

La otra consecuencia que deseamos mencionar, se relaciona a las respuestas que pueden ofrecerse
de acuerdo a los hallazgos que se encuentren. Desde que, un mismo objeto de investigación puede
conceptualizarse de diferentes maneras y encuadrarse, por lo tanto, en diferentes marcos teóricos
de acuerdo a la perspectiva de cada investigador, así también, pueden ser diferentes las variables o
categorías que se juzguen como pertinentes de incluir, de excluir y hasta de no considerar en cada
caso. Es decir, existen implicaciones axiológicas de acuerdo a los posicionamientos epistémicos. De
allí que se podrán obtener diversos resultados o también, diversas interpretaciones de los mismos
resultados y a partir de ello, realizar recomendaciones que pueden ser divergentes. Esto resulta de
suma importancia cuando se trata del control de eventos de salud en el campo de la Epidemiología.

Conclusiones
Los problemas de salud no ocurren por casualidad. Existen varias formas de pensar la producción
de estos problemas y cada corriente de la Epidemiología adscribe a una u otra forma, según se
corresponda con la matriz epistemológica que la origine. De ahí que también existirán diferencias
metodológicas, en los estudios que cada rama realice sobre el mismo problema, y posiblemente, se
visibilicen aspectos y se recomienden acciones con diferentes alcances y profundidad, para
resolverlos.

Bibliografía
1. Arredondo A. Análisis y reflexión sobre modelos teóricos del proceso salud-enfermedad. Cad
Saúde Pública. 1992;8(3):254-61.

2. Almeida-Filho N de, Coutinho D. Causalidade, contingência, complexidade: o futuro do

conceito de risco. Physis Rev Saúde Coletiva.2007;17(1):95-137.

3. Rodríguez JMM, Soto ECJ. Determinación y causalidad en salud colectiva: algunas

consideraciones en torno a sus fundamentos epistemológicos. Ciênc Saúde Coletiva.
2011;16(suppl 1):847-54.

4. Bacallao Gallestey J. Enfoques modernos del sesgo y la causalidad en la investigación

epidemiológica. Rev Cuba Salud Pública. 2012; 38:686-701.

5. Barata RB. Epidemiologia social. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(1):7-17.

9
6. De-Regil LM, Casanueva E. Racionalidad científica, causalidad y metaanálisis de ensayos
clínicos. Salud Pública México. diciembre de 2008;50(6):523-9.

7. Sebastián Ezequiel Sustas SAT. Antecedentes del concepto “determinantes sociales de la

salud” en el estudio de las desigualdades [Internet]. 2020 [citado 29 de abril de 2021].
Disponible en: https://www.teseopress.com/investigacion/chapter/antecedentes-del-
concepto-determinantes-sociales-de-la/

8. Mújica OJ. Cuatro cuestiones axiológicas de la epidemiología social para el monitoreo de la

desigualdad en salud. Rev Panam Salud Pública. 2015; 38:433-41.

9. Siegrist J, Marmot M. Health inequalities and the psychosocial environment—two scientific

challenges. Soc Sci Med. 2004;58(8):1463-73.

10. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. Int J
Epidemiol. 2001;30(4):668-77. doi: 10.1093/ije/30.4.668. PMID: 11511581.

11. Krieger N. Glosario de epidemiología social. Rev Panam Salud Pública. 2002; 11:480-90.

12. Almeida-Filho, NaomarTowards a Unified Theory of Health-Disease: I. Health as a complex

model-object. Revista de Saúde Pública [online]. 2013, v. 47, n. 03 [accedido el 26/7/21], 433-450.
Available from: <https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004680>. ISSN 1518-8787.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004680.

13. Almeida, NaomarTowards a unified theory of health-disease: II. Holopathogenesis. Revista de

Saúde Pública [online]. 2014, v. 48, n. 2 [accedido el 26/7/21] , 192-205. Disponible en
<https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005196>. ISSN 1518-8787.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005196.

14. Organización Mundial de la Salud [Internet]. [accedido el 26/7/21] Disponible en

https://www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/es/

15. Webb P, Bain C Who sank the boat? En Association and causationEssential Epidemiology : An
Introduction for Students and Health Professionals 2° Ed.; Cambridge, Reino Unido. Cambridge
Medicine; 2011. 238-250

10