HOSPITAL VARGAS DE CARACAS
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL I
HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Alinson Alberto Graterol Contreras Edad: 25 años. C.I: V. 26.848.130
Sexo: Masculino FN: 18/10/1998 San Juan de los Morros estado Guárico Dirección: El
Paraiso Ocupación: Histotecnólogo Teléfono familiar: 0416.642.63.29 Ruth Contreras (Madre)
Tlf: personal: 0424.333.91.79
Motivo de consulta: “Dolor en fosa iliaca derecha y nauseas”
Enfermedad actual: Se trata de paciente Masculino de 25 años de edad, quien acude a emergencia por
presentar dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución, de aparición brusca de
moderada a fuerte intensidad, de carácter punzante, que no se irradia, en vista de persistir
sintomatología paciente acude a facultativo quien evalúa e indica paraclínicos, refiriendo a nuestro
centro, motivo por el cual acude, se evalúa y se decide su ingreso.
Impresión Diagnóstica:
1. Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio
1.1 Apendicitis aguda
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL I
HISTORIA CLÍNICA
PARTE II
Antecedentes personales: HTA niega, Niega Diabetes, Niega asma. niega transfusiones sanguínea.
Niega Alergias medicamentosas ni Alimentarias.
Antecedentes Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos.
Traumáticos: Niega.
Antecedentes familiares: Madre. Viva 45 años APS. Padre Vivo 45 años APS. 2 hermanos APS.
Hábito Psicobiológicos: Niega hábitos tabáquicos. refiere OH ocasional llegando a la embriaguez.
Niega ilícitos.
EXAMEN FUNCIONAL
1. General: niega ganancia o pérdida de peso.
2. Piel y anexos: niega sintomatología.
3. Cabeza: niega sintomatología
4. Ojos: niega sintomatología.
5. Oídos: niega sintomatología.
6. Nariz: niega sintomatología.
7. Boca: Niega sintomatología
8. Cuello: niega sintomatología.
9. Cardiopulmonar: niega sintomatología.
10. Gastrointestinal: Habito evacuatorio 2 veces al día, consistencia pastosa, color marrón sin
presencia de moco, ni sangre.
11. Genitourinario: Hábito miccional: 4 veces/día, orinas de color claro, no fétidas; niega hematuria
y disuria.
12. Osteoarticular y muscular: niega sintomatología.
13. Neurológico y mental: niega sintomatología.
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL I
HISTORIA CLÍNICA
PARTE III
1. General: Paciente en RsCsGs , febril al tacto, eupneico, hidratado, llenado capilar mayor a 3 seg.
TA:127/ 78 mmHg FC: 80 lat/min FR 18 resp/min SAT O2 98% aire ambiente.
2. Piel y anexos: Fototipo III, hipertérmico, hidratado. Turgor y elasticidad disminuida, llenado capilar
menor a 3 seg,
1. Cabeza: Normocéfalo, sin puntos dolorosos ni reblandecimientos.
2. Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Movimientos oculares conservados.
3. Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, sin alteraciones. Conducto auditivo externo permeable
bilateral, sin lesiones aparentes. Sin salida de secreciones
4. Nariz: Pirámide nasal normoimplantada, forma y tamaño normal, sin deformidades ni dolor a la
palpación. Fosas nasales permeables. Mucosa nasal rosada sin alteraciones ni secreciones.
Tabique nasal de posición central sin alteraciones.
5. Boca: Labios simétricos. Mucosa oral húmeda.
6. Cuello: Simétrico, tráquea centrada, movilidad activa y pasiva conservada, Tiroides no visible no
palpable.
7. Ganglios linfáticos: no se palpan adenomegalias.
8. Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible. RsRsPs en ambos campos pulmonares, sin
agregados
9. Cardiovascular: RsCsRsRs sin presencia de soplos ni R3 ni R4 ápex no visible no palpable.
10. Abdomen: Plano, RsHs presentes, blando, depresible, Doloroso a la palpación superficial y profunda
en fosa iliaca derecha, sin visceromegalias. Maniobras apendiculares positivas: Bloomberg, Rovsing,
obturador, Summer, Psoas, punta talón.
11. Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edema
12. Neurológico y mental: Paciente vigil, consciente, orientado en Tiempo Espacio y Persona, FM V/V,
ROT II/IV.
Resumen de datos positivos
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: Alinson Alberto Graterol Contreras Edad: 25 años. C.I: V. 26.848.130
Sexo: Masculino FN: 18/10/1998 San Juan de los Morros estado Guárico Dirección: El
Paraiso Ocupación: Histotecnólogo Teléfono familiar: 0416.642.63.29 Ruth Contreras (Madre)
Tlf: personal: 0424.333.91.79
Motivo de consulta: “Dolor en fosa iliaca derecha y nauseas”
Enfermedad actual: Se trata de paciente Masculino de 25 años de edad, quien acude a emergencia por
presentar dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución, de aparición brusca de
moderada a fuerte intensidad, de carácter punzante, que no se irradia, en vista de persistir
sintomatología paciente acude a facultativo quien evalúa e indica paraclínicos, refiriendo a nuestro
centro, motivo por el cual acude, se evalúa y se decide su ingreso. Antecedentes personales: HTA
niega, Niega Diabetes, Niega asma. niega transfusiones sanguínea. Niega Alergias medicamentosas ni
Alimentarias. Antecedentes Quirúrgicos: Niega antecedentes quirúrgicos Traumáticos: Niega.
Antecedentes familiares: Madre. Viva 45 años APS. Padre Vivo 45 años APS. 2 hermanos, APS
Hábito Psicobiológicos Niega hábitos tabáquicos. refiere OH ocasional llegando a la embriaguez.
Niega ilícitos.. Gastrointestinal: Habito evacuatorio 2 veces al día, consistencia pastosa, color marrón
sin presencia de moco, ni sangre. Genitourinario: Hábito miccional: 6 veces/día, orinas de color claro,
no fétidas; niega hematuria y disuria. General: Paciente en RsCsGs , afebril al tacto, taquipneico,
deshidratado, llenado capilar mayor a 3 seg. TA:102/ 64 mmHg FC: 87 lat/min FR 18 resp/min
SAT O2 94% aire ambiente. Piel y anexos: Fototipo IV, normotérmico, hidratado. Turgor y elasticidad
conservada, llenado capilar mayor a 3 seg. Cabeza: Normocéfalo, sin puntos dolorosos ni
reblandecimientos. Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Movimientos oculares
conservados. Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, sin alteraciones. Conducto auditivo externo
permeable bilateral, sin lesiones aparentes. Sin salida de secreciones. Nariz: Pirámide nasal
normoimplantada, forma y tamaño normal, sin deformidades ni dolor a la palpación. Fosas nasales
permeables. Mucosa nasal rosada sin alteraciones ni secreciones. Tabique nasal de posición central sin
alteraciones. Boca: Labios simétricos. Mucosa oral húmeda. Cuello: Simétrico, tráquea centrada,
movilidad activa y pasiva conservada, Tiroides no visible no palpable. Ganglios linfáticos: no se palpan
adenomegalias. Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible. RsRsPs en ambos campos
pulmonares, sin agregados. Cardiovascular: RsCsRsRs sin presencia de soplos ni R3 ni R4 ápex no
visible ni palpable. Abdomen: Plano, RsHs presentes, blando, depresible, Doloroso a la palpación
superficial y profunda en fosa iliaca derecha, sin visceromegalias. Maniobras apendiculares positivas:
Bloomberg, Rovsing, obturador, Summer, Psoas, punta talón.. Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin
edema Neurológico y mental: Paciente vigil, consciente, orientado en Tiempo Espacio y Persona, FM
V/V, ROT II/IV.
Impresión Diagnóstica:
1. Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio
1.1 Apendicitis aguda
16/09/2024 ORDENES MÉDICAS
Alinson Graterol Contreras
25 años.
1. Hospitalizar a cargo de Cirugía General 1.
C.I: V. 26.848.130
2. Dieta absoluta.
3. HP: 1500cc de sol 0.9% a pasar en 24 horas.
4. Omeprazol 40mg EV OD.
5. Cefepima 2g previo acto quirúrgico.
6. Ondansetrón 8mg EV c/8h SOS náuseas y/o vómitos.
7. Ketoprofeno 100mg / Diclofenac 50 mg VEV/VIM SOS dolor.
8. Paracetamol 1g o Dipirona 1 ampolla EV c/6h SOS fiebre temperatura ≥38.5°C
9. Preparar para acto quirúrgico.
10. Control de Signos Vitales.
11. A/E
Alinson Alberto Graterol Contreras
Edad: 25 años.
C.I: V. 26.848.130
Cirugía I
Alinson Alberto Graterol Contreras
Edad: 25 años.
C.I: V. 26.848.130
Cirugía I
