Resumen

Aplicación del método

científico a la práctica
asistencial de la enfermería.
permite a las enfermeras
prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
PAE
✓ Instrumento de trabajo para enfermería.
✓ Imprimir a la profesión un carácter científico.
✓ Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera
consciente, ordenada y sistematizada.
✓ Traza objetivos y actividades evaluables.
✓ Mantiene una investigación constante sobre los cuidados.
✓ Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir
una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
✓ Brindar atención individual y de calidad.
Objetivos del PAE
✓ Tiene validez universal.
✓ Utiliza una terminología comprensible para
todos los profesionales de la salud.
✓ Está centrado en el paciente marcando una
relación directa entre éste y el profesional.
✓ Está orientado y planeado hacia la búsqueda
de soluciones y con una meta clara.
✓ Consta de cinco etapas cíclicas.
Características
Valoración
Diagnostico
Planeación
Ejecución
Evaluación
NOMBRE, DEFINICIÓN Y PARTES DEL
INSRUMENTO METODOLÓGICO
PROCESO ENFERMERO VA
ACOMPAÑADO Y GUIADO
POR UN MODELO DE
CUIDADOS DETERMINAR LA
RESPUESTA DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE CUIDADOS
DISEÑAR APLICAR Y
EVALUAR ACTIVIDADES
DEFINICIÓN PROCESO ENFERMERO
FEHLAU: METODO DE SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS PARA PLANIFICAR LA
ASISTENCIA. ES UN PROCESO DE
PLANIFICACION CENTRADA EN EL PACIENTE A
TRAVES DE VALORACION, PLANIFICACION,
INTERVENCIÓN Y EVALUACION
YURA Y WALSH
ES UNA SERIE DISEÑADA DE ACCIONES ENCAMINADAS A
CONSEGUIR OBJETIVOS DE ENFERMERIA
MANTENER EL BIENESTAR DEL PACIENTE Y SI CAMBIA SU
ESTADO DE SALUD DARLE CANTIDAD Y CALIDAD DE
CUIDADOS QUE MEJOREN SU SITUACIÓN PARA
DEVOLVERLE EL BIENESTAR
GRIFFIN
PROPOSITO PRESTAR
ATENCION E IDENTIFICAR
RESPUESTAS DEL SUJETO
ORGANIZACIÓN UN
ORDEN Y SECUENCIA
DE ETAPAS
FLEXIBILIDAD UTIL PARA LA
PRESTACIÓN DE CUIDADOS
EN TODOS LOS NIVELES DE
SALUD
QUE ES ELPROCESO ENFERMERO?
• VALORACIÓN
• DIAGNÓSTICO
• PLANIFICACIÓN
• EJECUCIÓN
• EVALUACIÓN
CARACTERISTICAS DEL PROCESO ENFERMERO
1) NO DEJA NADA AL AZAR
2) DINÁMICO
3) INTERACTIVO
4) FLEXIBLE
5) MODELO CONCEPTUAL
6) OBJETIVOS CLAROS Y PRECISOS
7) ELEMENTO ESENCIAL PARA LA
HISTORIA DE SALUD DE LOS SUJETOS
OBJETOS DE CUIDADOS
NECESIDAD DEL PROCESO ENFERMERO
MEJORA LA CALIDAD DE ATENCION
SATISFACE LAS EXIGENCIAS QUE LA LEY
RECLAMA DEL SISTEMA SANITARIO
CONSIGUE EL DESARROLLO PROFESIONAL Y
CRECIMIENTO DISCIPLINAR
IMPORTANCIA DEL INSTRUMENTO PARA EL
PROCESO CUIDAR
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL EN EL
PROCESO DE CUIDAR EN ENFERMERIA Y
COMO INSTRUMENTO BÁSICO PARA EL
DESARROLLO DISCIPLINAR
ETAPA DE VALORACION
DOTARSE DE
INFORMACION
DEMANDA DE
CUIDADOS
AYUDA A
ADAPTAR LA
RESPUESTA
DE CUIDADOS
ETAPA DE DIAGNOSTICO
• ETIQUETAS QUE
IDENTIFICAN Y
NOMBRAN
SITUACIONES DE
CUIDADO
ES RESULTADO DE PROCESO DE
VALORACIÓN
ETAPA DE PLANIFICACIÓN
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
PROTOCOLOS DE
ACTUACIÓN
ETAPA DE EJECUCION
ACCIÓN FISICA ,EJECUCIÓN
MECANICA
ETAPA DE EVALUACION
RESULTADOS
OBTENIDOS DE LA
PLANIFICACION DE
LOS OBJETIVOS
E
T
A
P
A
S
D
E
L
P
A
E
VALORACIÓN
❑ ENTREVISTA
CLÍNICA
❑ OBSERVACIÓN
❑ EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
❖ REAL
❖ DE RIESGO
❖ DE SALUD
❖ SÍNDROME
PLANIFICACIÓN
• PRIORIZACIÓN
• OBJETIVOS
• INTERVENCIONES
• REGISTRO
EJECUCIÓN ➢ PONER EN PRÁCTICA EL PLAN
➢ IDENTIFICAR RESPUESTAS
EVALUACIÓN RESULTADOS DEL
PROCESO
V
a
l
o
r
a
c
i
ó
n
Primera fase del proceso enfermero que consiste
en la recogida y organización de los datos
obtenidos del individuo, familia y entorno.
Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores de enfermería
TIPO PROPOSITO
Inicial
No existen datos previos, se obtiene mediante la
exploración física, observación y entrevista, sirve
para próximas valoraciones.
Focalizada
Se emplea en un solo momento, se toman de base
datos de referencia enfocándose solo a los patrones
disfuncionales
Urgencia
Rápida, evalúa las funciones vitales del individuo y se
centra en los problemas que pueden poner en riesgo
la vida del paciente
Continua
Conjunción de dos o mas valoraciones focalizadas,
permite evaluar la evolución del paciente con las
intervenciones anteriormente proporcionadas.
Valoración
VALORACION DE ENFERMERIA:
OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS
ASPECTOS FISICO, MENTAL,
EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR
Valoración
Tipos de datos
• Datos Subjetivos: Síntomas.
• Datos Objetivos: Signos- Examen
físico: peso, talla, temperatura.
• Datos Históricos: antecedentes
incluyen enfermedades pasadas.
• Datos Actuales: enfermedad actual.
Datos
Objetivos Subjetivos
Información
observable
(vista, olfato,
oído, tacto) y
medible durante
la exploración
física
No medibles
Información
proporcionada
por familiares
Históricos
Situaciones y
Acontecimientos
del pasado
Valoración
Fuentes de datos
• Fuente primaria: paciente.
• Fuente secundaria: expediente
-familia-amigos-miembros del
equipo de salud (Psicólogo-
nutricionista).
Valoración
Entrevista clínica
Formas de recolección:
• La entrevista clínica
INICIACIÓN → CUERPO → CIERRE
Cualidades:
Empatía Ponerse en el lugar del paciente.
Calidez: demostrar 1 sentimiento positivo hacia el paciente.
Apego: demostrarle confianza (contacto suave y seguridad).
Respeto: reconocer que el paciente puede tener formas de pensar muy
distintas a la nuestra.
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ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente
y suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el paciente
y la enfermera de carácter
personal
ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre
edad sexo
• Estado civil
ocupación
• Instrucción
• Aspecto a la primera vista:
• Físico
Emocional
• Cognitivo_________________
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
médico
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de
muerte)
Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)
Hermanos (vive, enfermedad, causa
de muerte)
ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa,
religiosa, nutricional
• Consumo de tabaco y
cantidad
• Alcohol y
cantidad
• Ejercicios, tipo y
frecuencia
• Actividades
recreativas
• Nutrición, calidad, hábitos
especiales
Creencia religiosas: impacto sobre
salud
D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de
familia
Especialista
Que tratamiento recibe
Con que frecuencia
E.-Alergias por
Alimentos
Drogas
Otras
F.- Medicaciones:
Nombres
Dosis
Propósito
Frecuencia
ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS
ESPECIFICOS DE
SALUD-
ENFERMEDAD
VALORACIÓN
PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o
problema principal: es aquel
que obligó al paciente buscar
atención médica. Hay que
preguntar al paciente o al
familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
como problema principal.
Ejemplo: dolor en la región
inguinal derecha acompañada
de temperatura 39ªC, náusea,
vómito amarillento con
contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.
ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual:
hay que detallar síntomas
específicos como: dolor, fiebre,
cefalalgia, cambios en la
defecación, micción, secreción
por algún orificio, sitios del dolor.
También deben incluir factores
que hayan participado los
cambios en el curso de la
enfermedad, las intervenciones
médicas, fechas de
hospitalización y los métodos
quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos
personales:
registrar y obtener datos
cronológicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duración,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampión,
parotiditis.
Valoración
Recolección de datos
• 1- CEFALO CAUDAL: Criterio
utilizado en el examen físico.
• 2- VALORACIÓN POR SISTEMAS: Semiología de cada sistema en
forma independiente.
• 3- PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: basado en necesidades del pate.
LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se
realiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en
diferentes regiones
los sistemas y vísceras
que deben ser
evaluadas.
Técnicas utilizadas:
• Inspección
• Palpación
• Auscultación
• Percusión
VALORACION FISICA
Aspecto general:
• Altura Peso Estado nutricional
Constantes vitales:
• Temperatura Pulso Respiración
• Presión arterial
Estado mental:
• Alerta Confuso Aturdido
_
• Desorientado Deprimido Irritable
• Mareado
VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)
• Microcefalia (cabeza pequeña)
• Heridas Fracturas Cicatrices
OJOS:
• Lentes lentes de contacto Prótesis
• Visión borrosa presentación de cataratas
• Terigios hemorragias vasculares
• Petequias ictericia palidez de la conjuntiva
PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)
• Dipopía (visión doble) Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de
los ojos Midriasis (pupilas grandes)
• Miosis (pupilas pequeñas)
• Ceguera
VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas Presencia de cerumen Secreción
• Sordera y de que lado tamaño de las orejas
• Ausencia de uno de ellos
CARA:
• Ictericia Edema Anemia Redonda
• Larga Acné, barros Melasma
VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor Presencia de ganglios
Venas del cuello dilatado
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia Memoria
• Orientación Vértigo Síncope
• Cefaleas Crisis convulsivas Marcha
_
• Temblores Reflejos: pupilares
• Tendinosos Babinsky
•
VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño Forma Simetría
• Inflamaciones Temperatura color
• Pigmentación Prótesis Cicatrices
• Hematomas Contusiones Fractura
• Erupciones Ulceras Paresias
• Parestesia Parálisis Ayuda de sostén
• ARTICULACIONES:
• Simetría Movilidad activa
• Movilidad pasiva deformaciones
Rigidez Anquilosis(INMOVILIDAD)
Masas
• Inflamación Derrames Dolor
Crepitación Sensibilidad
VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría Debilidad Tamaño
• Contracturas
• Espasmos Tono
• Rigidez
ESPALDA:
• Edema de sacro Dolor
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral) Lordosis (corcova con
prominencia anterior)
•
VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
• Color pigmentación Sudación
• Lesiones sequedad
• Erupciones e irritaciones
• Vascularización Contusiones
• Equimosis manchas
• Temperatura hemorragia
• Masas Petequias textura
• Cicatrices Lunares hematomas
• Turgencia Edema Olores
• Prurito
_
Pelo Uñas
• Callosidades Hongos Deformidades
_
VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
• NARIZ:
• Simetría Deformaciones tabique
• Hemorragia sensibilidad Enrojecimiento
• Deformaciones Secreciones olfato
• Dolor nasal Edema
•
• TORAX:
• Tamaño Expansión Forma
• Sensibilidad Simetría Crepitaciones
• Deformidades
•
• TRAQUEA:
• Desviaciones Anomalías Osteoma
VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo profundidad frecuencia
• Cianosis Tiraje Apnea
• Dedos en palillo de tambor Ayudas respiratorias
• Sonidos(específicos, tipo y características)
•
• Tos Esputo Hemoptisis
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia Intensidad
_ regularidad
• Soplos Ritmo Movimientos precordiales
• Marcapasos
VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
• Olor Garganta caries
• Inflamaciones Habla Encías
• Prótesis dentaria Infección
• Dolor Mucosas
_
Mastica
• Lengua Traga _
Dentadura
• Lesiones sensibilidad al frío o al calor
• Edema Reflejo vómito Oclusión dental
• Hemorragia Paladar (deformidades)
VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño Contorno Simetría
• Masas Grasas Vello
• Tono muscular Turgencia cicatrices
_
• Ombligo Estrías Distensión
Gases Borde hépatico Dolor
• Ruidos ausentes Desviaciones quirúrgicas
• Apetito Anorexia Diarrea Estreñimiento
RECTO:
• Pigmentación Hemorroides
_
lesiones
_
• Grietas Abscesos Masas Dolor
• Prurito Sensibilidad Quemazón
_
•
AUSCULTAR CADA
CUADRANTE AL
MENOS 30
SEGUNDOS
VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad Color Olor Frecuencia
• Sedimento
_
Disuria Tenesmo Dolor
• Goteo Incontinencia Oliguria hematuria
• Nicturia Poliuria Distensión vesical
• Retención Dolor en el flanco Desviaciones urinarios (talla
vesical)
ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones Infección Inflamación
Dolor
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores labios menores
• Orificio vaginal Secreciones Inflamación
• Dolor Sensibilidad Prurito Regla
• Menopausia Papanicolaou Embarazos Cirugías
MAMAS:
• Contorno tamaño Simetría Color
• Cicatrices Masas Movilidad Dolor
• Sensibilidad Tumefacción Piel de naranja
PEZONES:
• Color Secreción Hemorragia Dolor
• Grietas Inversión Ulceras
AXILAS:
• Adenopatías Inflamación
Sensibilidad
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño Dolor secreción Inflamación
• Erección Actividad sexual Sensibilidad
ESCROTO:
• Tamaño Dolor Nódulos Ulceras
• Inflamación Sensibilidad
TESTICULOS:
• Ausencia Tamaño Forma Masas
• Inflamación
VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado será
colocado en una posición
cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la
información que en cualquiera
de los casos se proporcionará
en referencia a:
• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.
EXPLORACIÓN O
EXAMEN FÍSICO
Exploración física:
Corresponde a la actividad final de la
recolección de datos.
Debe considerar la autorización del paciente
para realizarlo.
Se centra en obtener la respuesta particular del
individuo a la enfermedad, es posible confirmar
algunos datos obtenidos en la entrevista.
EXAMEN FÍSICO
La exploración física te ayudará a:
Tener mayor definición de la respuesta del paciente al
proceso de la enfermedad (especialmente las susceptibles
a las intervenciones de Enfermería).
Establecer los datos básicos para la evaluación de la
eficacia de la intervención de Enfermería.
Comprobar los datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista.
Elexamen físico se inicia considerando la preparación
del ambiente.
Recuerda que antes de iniciar el examen físico, siempre
debes preocuparte del entorno.
Observa la temperatura, iluminación, silencio y
privacidad del lugar, además de reunir los materiales
necesarios.
AMBIENTE
 Si no se realizó una entrevista previa, el examen
físico, debe comenzar con la identificación de la
persona.
Pregunta nombres y apellidos .
 El examen físico comienza desde el momento en que
saludas a la persona usando la técnica de la
observación.
Examen físico
General
Posición
Deambulación
Expresión fisonomía
Estado de conciencia
Estado nutritivo
Piel y ganglios
pulso,
Signos vitales : temperatura,
arterial, frecuencia respiratoria,
presión
EVA,
Saturometría.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Se divide en 3 partes:
1. Cabeza y cuello
2. Tronco: Tórax anterior
Tórax posterior
Columna vertebral
Abdomen
Genitourinario
3. Extremidades
RECOGIDA DE DATOS SISTEMÁTICA
Principales sistemas corporales
Musculoesquelético
Neurológico
Tegumentos
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Genitourinario
Reproductor
Exploración del cuerpo
por sistemas.
Se realiza a través de la
entrevista y observación.
Se identifica el sistema
que requiere mayor
atención.
VALORACIÓN FÍSICA CEFALO-CAUDAL
Comienza en la cabeza
y describe en forma
sistemática y simétrica
todo el cuerpo hasta
los pies.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
INSPECCIÓN
Examen VISUAL cuidadoso y global del paciente
para determinar estados o respuestas normales o
anormales.
Se centra en las características físicas o en los
comportamientos específicos (tamaño, forma,
posición, situación anatómica , color , textura,
aspecto, movimiento y simetría)
P AL P AC IÓN
Es la utilización del TACTO para determinar ciertas
caractaristicas de la estructura corporal, por debajo
de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura
,humedad,pulsos, vibraciones, consistencia y
movilidad.
Los movimientos corporales y la expresión facial
son datos que nos ayudarán en la valoración.
PERCUSIÓN
Implica el dar golpes con
uno o varios dedos
sobre la superficie
corporal, con el fin de
obtener sonidos.
https://www.youtube.com/watch?v=NK2dPZbL6TM
AUSCULTACIÓN
Es escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo .
Se utiliza el estetoscopio para auscultar:
Pulmón
Corazón
Intestino
https://www.youtube.com/watch?v=FZxX3vxnkxQ
https://www.youtube.com/watch?v=64mrnOfhnl4
https://www.youtube.com/watch?v=gpb-bceexWk
Aspectos a valorar
A) Posición y decúbito
Posición: Postura que la persona adopta
estando de pie o acostada.
Postura del paciente con una
hemiplejia:
En el hemicuerpo paralizado su
brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la
mano están en semi flexión y
pronación; la pierna a su vez
permanece en extensión.
 Postura Antiálgica o Antálgica :
Posición que adopta el enfermo para evitar el
dolor.
MARCHA O DEAMBULACIÓN
Lo normal es hacerlo en forma activa con control de los
movimientos en los que se nota coordinación y armonía y
la persona se desplaza a voluntad habitualmente
siguiendo una línea sin mayores desviaciones.
Marcha atáxica o Tabética
Se caracteriza por ser inestable,
con base de sustentación amplia,
con una coordinación alterada de
modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada
con más fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente
golpeando el suelo con toda la
planta. Se ve en pacientes con
síndrome Cerebeloso.
Marcha del hemipléjico
La extremidad inferior del lado
pléjico se mueve haciendo un
semicírculo, arrastrando el borde
externo y la punta del pie. El
brazo ipsilateral se encuentra en
contacto con el tronco; el
antebrazo y la mano por delante,
están en semiflexión y pronación
respectivamente.
Marcha Parkinsoniana
Se caracteriza por pasos cortos,
una postura del cuerpo flectada
hacia adelante, con riesgo de
perder la estabilidad y ausencia
de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson.
Facie y expresión de
Fisonomía
Facie Acromegálica
• Se caracteriza por la prominencia de la
mandíbula, macroglosia, protrusión del
hueso frontal y rasgos toscos por
crecimiento de huesos y tejidos blandos.
Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
Facie Cushingoide
La cara se ve más redonda
("cara de luna llena"), la piel
eritematoso y
se aprecia más fina y
es frecuente
observar mayor cantidad de
vellos y lesiones de acné. Se
ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.
Facie Hipertiroídea
Se caracteriza por una mirada
expresiva, que está determinada
por una ligera retracción del
párpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo
(protrusión de los globos
oculares). La piel se aprecia fina
y húmeda. Se asocia a un exceso
de hormona tiroidea.
 Facie hipotiroídea o mixedematosa:
Destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados
(viene de "hinchazón"), aspecto pálido
amarillento, piel áspera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se
pierden las cejas en los lados externos.
Se asocia a cuadros en los que existe
un déficit de hormona tiroidea.
 Facie mongólica (del
síndrome de Down).
Se aprecia una inclinación
mongoloide de los ojos,
puente nasal aplanado,
implantación baja de las
orejas y macroglosia.
Facie febril:
Se caracteriza por rubicundez,
especialmente de las mejillas y ojos
brillantes.
Facie Mitrálica:
Se observa en algunos enfermos con
estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez
cianótica.
Conciencia y Estado
Psíquico
Nivel de Conciencia
Grado de alerta y orientación respecto al medio
que lo rodea
Orientación en el tiempo
Orientación en el espacio
Reconocimiento de personas
Niveles de
Conciencia
Lucidez:
Estado de plena alerta . Corresponde a la persona
normal. Es capaz de mantener una conversación y
dar respuestas atingentes a las preguntas simples
que se formulan.
Obnubilación
El paciente se encuentra desorientado en el
tiempo o en el espacio ; indiferente al medio
ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas
indiferente a su enfermedad. Es
y está
capaz de
responder preguntas simples.
Sopor: EL paciente impresiona estar durmiendo.
Sopor Superficial : Al estimularlo, despierta pero
no llega a la lucidez , respondiendo escasamente
preguntas simples , al dejarlo tranquilo el paciente
vuelve a quedarse dormido.
Sopor Profundo: Es necesario aplicar estímulos
dolorosos para lograr que el paciente abra los ojos
o mueva las extremidades.
 Coma
a
no presenta
estímulos
El paciente
reacción
externos , ni siquiera al
dolor profundo .
Puede presentar reacciones
no voluntarias que son mas
bien reflejos.
Escala del coma de Glasgow
Escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de
conciencia de los pacientes que han
traumatismo craneoencefálico (TEC)
primeras 24
sufrido un
durante las
valorar tres
parámetros:
horas pos trauma, al
apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal.
La escala está compuesta por tres parámetros para
evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. Puntuación
máxima 15 pts. Mínima 3 pts.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Puntuación :
TEC LEVE : 13 a 15 pts
TEC MODERADO: 12 a 9 pts
TEC GRAVE: =< 8 pts : Mal pronóstico requiere
intubación y reanimación inmediata.
Estado nutricional
Ejemplo: peso, talla, índice de masa corporal (IMC*), etc.
Tipo constitucional mesomórfico
de Sheldon (atlético)
Tipo constitucional ectomórfico de
Sheldon (leptosómico)
Tipo constitucional
endomórfico de Sheldon
*IMC= Peso/Talla2
Valoración de Piel y anexos de la piel
Al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:
A)Color.
B)Humedad.
C)Turgor y elasticidad.
D)Temperatura.
E)Lesiones (primarias y secundarias).
F)Anexos de la piel: pelos y uñas.
Color
La coloración depende de varias características :
A) Cantidad de pigmento melánico :
Depende de la raza , la herencia y la exposición
al sol. En ciertas zonas del cuerpo existe una
mayor pigmentación : pezones ,genitales
externos, alrededor de orificios naturales.
B) Riqueza de capilares sanguíneos , perfusión tisular ,
cantidad de hemoglobina , oxigenación y grosor de la
piel :
Según esto se puede observar un tono rosado
rubicundo, pálido, cianótico.
-Buena perfusión tisular produce una coloración rosada.
-En anemia se aprecia palidez : Especialmente en
mucosas ,lengua ,conjuntiva palpebral ,palma de manos
,lechos ungueales.
CIANOSIS
PALIDEZ
ICTERICIA
-Oxigenación insuficiente : Cianosis en lechos ungueales,
orejas , labios, lengua , mucosa en general .
-Estados de Shock : palidez y frialdad .Se palpa mejor en
manos, pies , orejas , punta de la nariz.
-Presencia de otros pigmentos : Aumento de bilirrubina
sobre 2 mg/dl se traduce en ictericia.
Aumento de caroteno coloración amarillenta.
D)Cambios localizados de coloración : Embarazo se
produce una mayor coloración en las mejillas llamada
Cloasma Gravídico.
Caso opuesto es la falta del pigmento melánico llamado
Albinismo.
Vitíligo : Alteración localizada por desplazamiento del
pigmento.
VITÍLIGO
ALBINISMO
Humedad:
Cualidad que depende de la hidratación , la acción
de las glándulas sudoríparas , el calor ambiental y el
sistema neurovegetativo.
Turgor:
Resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en
la piel . Se relaciona con la hidratación de la persona
.
Elasticidad:
Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos.
la acumulación de líquidos en los
edematosa se muestra turgente y
Edema:
Consecuencia de
tejidos. La piel
brillante.
Para efectuar la valoración del edema , se presiona
firmemente con el pulgar el área edematosa durante 5
segundos y luego se suelta.
Valoración de Gravedad del edema
con Fovea
Temperatura :
-Puede estar normal , aumentada o disminuida.
-Puede ser generalizada o localizada.
TURGOR
Lesiones cutáneas
:
A) Primarias :
Si es la primera manifestación de la lesión .
B)Secundarias :
Son consecuencia de otra lesión que apareció
primero.
Lesiones elementales
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
PIEL
• Primarias: aparecen sobre piel sana
• Secundarias: sobre piel lesionada
• Combinadas: las dos anteriores
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
PIEL:
• Lisa y sin manchas
• En el anciano suele
estar arrugada y seca
ANORMAL
• Lesiones (exantemas),
eritemas, equimosis, rasguños,
hematomas, escaras,
ampollas.
• Heridas quirúrgicas y no
quirúrgicas
• Picaduras de insectos
• Pálido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictérico,
diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito,
petequias.
Lesiones Primarias de la Piel
Máculas:
Manchas circunscritas
de la piel no
palpables, no hay
relieve ni espesor, se
ven pero no se tocan.
El color dependerá del mecanismo
que la produce (p.ej.: blanquecina,
amarilla, café-negruzca, azul).
Puede originarse por depósito de
pigmentos (p.ej.: hemoglobina,
melanina), vasodilatación, déficit de
(p.ej.: vitiligo).
Eritema. Eritema por exposición
solar.
Eritema:
Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por
una vasodilatación o un aumento de la perfusión.
Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.
Pápulas:
Pequeñas elevaciones
circunscritas de menos de
1cm de la piel, de forma
variable (redonda,
poligonal, oval) sólidas
que desaparecen
espontáneamente sin
dejar cicatrices.
Vesículas
Elevaciones circunscritas de la epidermis,
contienen líquido claro, turbio o hemorrágico y no
purulento, miden hasta 5mm de diámetro, se
reemplazan por costras y no dejan secuelas
En las mucosas, las vesículas habitualmente se
rompen y quedan erosiones.
Se presenta en la varicela, herpes simple o zoster,
dermatitis, etc.
Ampollas:
Elevaciones de la epidermis
que contiene líquido claro y
miden más de 1cm de
diámetro, con una cubierta
tensa o flácida. El contenido
puede ser claro, turbio o
hemorrágico.
Se presentan en el pénfigo,
fricción prolongada de la piel,
etc.
Flictenas:
Ampollas grandes
ocasionadas por agentes
físicos, como
quemaduras graves de
cualquier tipo.
6. Pústulas:
Son pequeñas elevaciones
circunscritas de la piel que
contienen pus.
Se presentan en piodermitis,
viruela, varicela, acné.
• Acné quístico
Tumores
Elevaciones de consistencia sólida ,
hacen relieve sobre la piel y
desaparecen dejando cicatrices, ya
que se infiltran en toda la dermis:
Xantomas: lesiones redondeadas u
ovaladas.
Tumores benignos.
Nódulos:
Tuberosidades
situadas más
profundamente, en la
hipodermis,, la piel
que le recubre es
normal y se desliza
sobre ellas.
Son palpables pero no
visibles.
Se observa en eritema
indurado, eritema
nodoso, etc.
Ronchas:
Pequeñas elevaciones
edematosas superficiales
y transitorias de la piel,
acompañadas de prurito.
Se observa en urticaria,
alergias, picaduras de
insectos, escabiosis,
eritema, etc.
Verrugas (Vegetación):
Lesiones papilomatosas levantadas y
pediculadas, con aspecto en coliflor,
de etiología viral.
Se localizan en cualquier sitio.
En genitales se llaman condilomas.
Lesiones Secundarias
1 Escamas:
Placas descamativas, pueden ser secas y
plateadas amarillas y grasientas,
adherentes o fácilmente desprendibles.
Se ve en el lupus eritematoso, tiña
versicolor.
1. Costras:
Exudados desecados que se adhieren
a la piel.
Pueden ser:
Hemáticas: Sangre seca, color rojo
obscuro.
Melicéricas: Por suero, color de miel.
Purulentas: por pus, de color amarillo
verdoso.
2. Fisuras o grietas Producen interrupciones en
la continuidad de la piel y
son:
Escoriaciones o rasguños
Úlceras compromete
epidermis, corion, y deja
cicatriz.
3. Cicatriz:
Formación de tejido fibroso, reemplaza una pérdida
de sustancia.
Son de 3 tipos:
Normal: sin compromiso estético.
Deja compromiso estético
Queloide: Fibromas de la piel, aparecen sobre una
cicatriz.
4. Estrías atróficas:
Resquebraduras lineales de la piel
lisas y brillantes, al inicio son rosadas y
luego se pigmentan.
Aparecen en lugares de distensión
prolongada, debidas a ruptura de las
fibras elásticas de la piel.
Se observa en el embarazo, , Cuhing,
obesidad, tumores voluminosos, etc.
Ulceración (úlcera varicosa)
Ulceración: Es una solución de continuidad que
compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo
que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se
llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama
afta.
Roncha
Roncha: Es un lesión de
bordes solevantados y
netos, habitualmente
muy pruriginosa, debida a
edema del dermis e
hipodermis. Se ven en las
urticarias.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABELLO Y VELLO:
• Muestra distribución
normal según la edad de
la persona.
• Es brilloso y su contextura
va de fino a grueso.
ANORMAL
• Cambio en la contextura
normal
• Pelo opaco
• Alopecia (caída repentina
del pelo)
• Lesiones del cuero
cabelludo
• Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie
PELO Y CUERO CABELLUDO
Tipos de pelos que cubren el organismo:
A)Pelo Terminal: Pelo largo , áspero , grueso,
fácilmente visible en cuero cabelludo , axilas y
área pubiana.
B)Pelo Velloso: Pelos cortos , blandos , y
diminutos que cubren todo el cuerpo, excepto
palma de las manos y planta de los pies .
-La valoración del pelo se realiza a lo largo de todo el examen
físico.
-Se valora distribución , grosor , textura y lubricación del pelo
Normalmente la distribución del pelo es uniforme , no es
exageradamente seco ni graso y es flexible existiendo
variaciones normales en el aspecto de las fibras del pelo: Liso
, rizado ,ondulado ,etc.
.
- Algunas enfermedades pueden provocar Alopecia ,
como son las alteraciones endocrinas como diabetes ,
Hipotiroidismo .
-La Enfermera examina el cuero cabelludo para
encontrar lesiones .Normalmente el cuero cabelludo es
liso de coloración uniforme.
-La inspección cuidadosa del folículo piloso en áreas del
cuero cabelludo y pubis puede revelar la presencia de
pedículos .
Tipos de pedículos :
A) Pedículus humanus capitis :
piojo de la cabeza
B) Pedículus humanus corporis:
piojo del cuerpo .
C) Pedículus pubis : ladillas
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
UÑAS Y PIES:
• Lisas, redondas de
manos y pies
ANORMAL
• Uña en palillo de
tambor
• Uñas hendidas y
quebradizas
• Convexas o cóncavas
• Uñas enterradas
• Uñero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.
Uñas
La vascularización del lecho ungueal es la que da el color
a la uña.
El estado de las uñas puede reflejar la salud general , el
estado nutritivo , y el trabajo de la persona.
La Enfermera/o inspecciona el color del lecho ungueal, el
grosor de la forma de la uña y la textura.
Normalmente las uñas son transparentes , lisas y convexas.
Con el envejecimiento las uñas de los dedos de las manos y
de los pies desarrollan estriaciones longitudinales.
La inspección del ángulo entre la uña y el lecho ungueal
normalmente revela un ángulo de 160º
.
Para palpar la uña la Enfermera/o sujeta suavemente el dedo
del paciente y observa el color del lecho ungueal. Se aplica
una presión suave , firme y rápida con el pulgar sobre el lecho
ungueal y se libera a continuación “llene capilar”. VN:< 2 seg.
Los tiempos de palidez de la uña
por más de dos segundos pueden
ser indicio de:
Deshidratación
Shock
Enfermedad vascular periférica
(EVP)
Hipotermia
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABEZA Y CUELLO:
• La cabeza redonda y
guarda relación con la
cara y el cuerpo.
• No se aprecia nódulos en
el cuello, tumores e
hinchazón.
ANORMAL
• Tamaño de la cabeza:
macrocefalia,
microcefalia.
• No guarda relación con la
cara y el cuerpo. Ganglios
linfáticos inflamados,
edematizados. Presencia
de nódulos. Dolor a la
palpación. Se observa
bocio.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OJOS:
• Ojos brillantes. Membranas de
los párpados rosados y
húmedos. Hay buena reacción
a la luz. Capacidad visual
adecuada
ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados
la mucosa. Lagrimación
excesiva (epifora). Secreción o
pus en los ojos. Disminución
de la agudeza visual.
Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida.
Cataratas. Tirigios. Hemorragia
conjuntival. No reactiva a la luz
las pupilas. Estrabismos.
Pérdida de un ojo. Usa lentes
de contacto. Midriasis.
Isocóricas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OIDOS:
• Buena capacidad
auditiva y membrana
del tímpano intacta
ANORMAL
Inflamación Sordera.
Rotura de la membrana
del tímpano. Secreción
e inflamación de la
membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.
SECRECIONES
Otorrea: eliminación de flujo no hemorrágico por
el CAE puede ser mucoso, seroso o purulento.
Otorragia: salida de sangre por el oído por
traumas, pólipos, fracturas de la base del cráneo.
Otoliquia: salida de LCR por el oído debido a
fracturas del temporal.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
BOCA Y FARINGE:
• Membrana y mucosa
húmedas de color rosado.
Labios húmedos. Dientes
colocados en forma regular.
Sin trastorno o presencia
de prótesis con
buen ajustes. Voz normal y
lengua con superficie
rugosa.
ANORMAL
Palidez e inflamación de las
mucosas y labios secos,
agrietados, cianóticos y
pálidos. Presencia de
lesiones en los labios.
Enfermedad de los dientes y
encías. Incompleta la
dentadura. Prótesis. Lengua
lisa. Agrandamiento de
amígdalas. Irritación de
boca y garganta. Ronquera.
Edad:
Lactantes: estridor laríngeo congénito, crup, perlas
de epstein.
Niños. Moniliasis, muguet, cuerpos extraños,
estomatitis, caries
Adultos: periodontitis, gingivitis, Ca de cuerdas
vocales, leucoplasia, etc.
Ancianos: moniliasis, leucoplasia, tumores malignos
Trastornos de la Salivación:
La salivación normal es de 1,2 a 1,5 litros por
día.
Las alteraciones pueden ser:
Asialia: Xerostomía, dificultad para tragar y
hablar, por vómitos intenso, diarreas,
hemorragia, deshidratación.
Tialismo: Sialorrea o sialofagia, producido por
aparición de la dentición, estomatitis, rabia,
nauseas, etc.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
• Simetría de la caja torácica.
Ruidos respiratorios nítidos.
Ausencia de secreción de los
pezones. Respiración normal
18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja
torácica. Ruidos respiratorios
demasiados intensos y
ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sibilancia.
Estertores. Disnea. Dolor
torácico. Hemoptisis. Tos con
producción de esputo. Tos
seca y húmeda. Masas en la
mama. Galactorrea. Asimetría
de las mamas. Intervención
quirúrgica de las mamas.
Alteraciones congénitas del tórax
Tórax acanalado:
• De zapatero, en forma de
embudo, con una
depresión en la mitad
inferior del esternón y
apéndice xifoides.
Tórax en quilla:
• O de pollo, presenta
prominencia o protrusión
esternal, indica cardiopatía
congénita, cardiomegalia,
raquitismo, etc.
Auscultación del Tórax
Los sonidos pulmonares son más
fáciles de escuchar durante la
inspiración.
La cantidad de tejido adiposo,
deformidades de la pared torácica,
y deformaciones en la columna
vertebral pueden dificultar la
auscultación pulmonar.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
APARATO
CARDIOV ASCULAR
• Latidos rítmicos y
perfectamente nítidos.
Vasos sanguíneos
elásticos y regulares.
Pulso periférico palpable.
Presión arterial
120/80mmHg. Pulso 80 x
minuto.
ANORMAL
Latidos irregulares. Soplos
cardiacos. Vasos
sanguíneos duros y
tortuosos. Venas
varicosas. Pulso periférico
débil. Hipertensión.
Hipotensión. Taquicardia.
Bradicardia. Ulceras en
piernas, pies y manos.
Cianosis. Edemas de
manos y pies.
Percusión:
Focos Auscultatorios:
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ABDOMEN Y DORSO
• Pueden palparse con
facilidad muchos órganos
abdominales. En la piel
aparecen grietas
subcutáneas en especial
en mujeres que han
procreado. Abdomen
blando. Presencia de
ruidos peristálticos.
ANORMAL
Masas o líquidos en
abdomen. Cicatrices por
alguna intervención
quirúrgica o lesión.
Agrandamientos de
órganos. Hernias que es
la protrusión de un
órgano o parte del mismo
a través de la pared de
una cavidad que
normalmente contiene.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO:
• Movilidad articular
adecuada e indolora.
Buena coordinación y
control de los músculos.
Simetría en el
desarrollo de músculos
y huesos. Buena
postura
ANORMAL
Dolor al mover parte del
cuerpo y reumas.
Debilidad muscular y
falta de control y de
coordinación. Postura
inadecuada.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA NERVIOSO:
• Reflejos normales.
Sentido del tacto:
calórico, frío, presión,
resistencia. Buen olfato.
Gusto normal.
ANORMAL
Ausencia de reflejos o
intensificación de los
mismos. Intensificación
notable con
disminución de los
sentidos.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ESTADO MENTAL:
• La persona expresa
sentimientos de contento y
satisfacción con la vida y
muestra la forma de superar
los problemas diarios. Sus
procesos mentales e ideas son
coherentes. Está orientado en
tiempo y en espacio. La
memoria inmediata y tardía es
precisa, y su aspecto y
limpieza personales son
convincentes.
ANORMAL
Individuo deprimido y de mal
humor. Ansiedad y
preocupación anormal y
datos irracionales.
Desorientación. Mala
memoria inmediata y a
largo plazo. Descuido y
desaseo personales. Sujeto
inconsciente.
CONSTANTES
VITALES
TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
Diagnóstico de Enfermería
• DIAGNOSTICO VIENE DEL VOCABLO GRIEGO
DIAGIGNOSKEIN SE REFIERE A LA INVESTIGACIÓN O
ANALISIS DE UN ESTADO, SITUACIÓN O PROBLEMA
• JUICIO O CONCLUSIÓN QUE SUCEDE COMO RESULTADO DE
UNA VALORACIÓN DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNÓSTICO
• ES DINÁMICO COMPLEJO Y REQUIERE DE DESTREZA
CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIA CLINICA DE LA ENFERMERA
FUENTES DE ERROR
RECOGIDA DE DATOS INCORRECTA
INTERPRETACIÓN INCORRECTA DE
DATOS
FALTA DE EXPERIENCIA DE
CONOCIMIENTOS CLINICOS
Diferencias entre Dx. Médico y enfermero
HTA
IVU
ITS
Diabetes
Cáncer
IRA
Prematurez
Problemas
visuales.
Problemas
renales
Problemas
nerviosos
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O
COLABORATIVOS
• DURANTE EL PROCESO DE CUIDAR LA ENFERMERA LLEVARA A CABO
LOS DOS TIPOS DE ACCIONES
• ACCIONES DE DIMENSIÓN INDEPENDIENTE.- SURGE A PARTIR DE LOS
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
• ACCIONES DE DIMENSIÓN DEPENDIENTE.- SE RELACIONA CON LA
PATOLOGIA , APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO, CONTROL Y LA
RESPUESTA DEL PACIENTE
ESTRUCTURA DEL DX. DE ENFERMERÍA
PROBLEMA IDENTIFICADO R/C CAUSA DEL PROBLEMA E/P SIGNOS Y
SINTOMAS DEL PROBLEMA
Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
Insomnio R/C Ansiedad E/P Dificultad para mantener el estado del
sueño
TIPOS DE DX ENFERMERO
• Diagnóstico Real.
• Diagnóstico de Riesgo.
• Diagnóstico de Promoción de la Salud.
• Diagnóstico de Sindrome.
Diagnóstico real
• Juicio clínico en relación con una respuesta humana no deseada de
una persona, familia, grupo o comunidad, a una afección de
salud/proceso vital.
• Dx de enfermería:
• Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
• Déficit de volumen de líquidos R/C Falta de acceso de líquidos E/P
Sequedad de mucosas, sequedad de la piel.
Diagnóstico de riesgo
• Juicio clínico en relación con la susceptibilidad de una persona,
familia, grupo o comunidad de desarrollar una respuesta humana no
deseada a una afección de salud/proceso vital.
• Dx de enfermería:
• Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
• Riesgo de estreñimiento R/C Ingesta insuficiente de fibras
Diagnóstico de promoción de la salud
• Juicio clínico en relación a la motivación y el deseo de aumentar el
bienestar y actualizar el potencial de salud.
• Dx de enfermería:
• Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
• Disposición para mejorar la gestión de la salud R/C Apoyo familiar E/P
Expresa deseos para mejorar el manejo de su enfermedad.
Diagnóstico de Síndrome
• Un síndrome es un juicio clínico en relación a un conjunto de
diagnósticos enfermeros específicos que aparecen de manera
conjunta, y por lo tanto, la mejor forma para ser tratados es
conjuntamente, a través de intervenciones similares.
• Diagnóstico R/C Factores relacionados E/P Características Definitorias
• Síndrome de dolor crónico (00255)
trastorno del patrón del sueño (00198),
fatiga (00093),
deterioro de la movilidad física (00085) o
aislamiento social (00053).
Dominios, clases, diagnósticos
• Pag 134
• Pag. 200
• Pag. 303
• 00095 Insomnio R/C Ansiedad E/P Dificultad para mantener el estado del sueño
EJEMPLO
NOC
NOC
• PAG 75
NOC
• PAG 75
NOC
• Ejemplo
NIC
• PAG 76
NIC
NIC
• Ejemplo
EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA
Ejecución
Fase del Proceso enfermero en la que
se ejecutan las Intervenciones de
Enfermería para actuar sobre los
factores o manifestaciones que se
relacionan con el problema del
Paciente.
Planificación
Ejecución
Evaluación
Criterios de resultados
Intervenciones
Dependientes
Interdependientes
Independientes
Ejecución
Juicio terapéutico
1. Ejecutar o llevar a cabo las intervenciones:
• Técnica, habilidades, destrezas
• Participación miembros equipo
• Individualización del paciente
Ejecución o Intervención
2. Valorar la respuesta a la intervención:
• Recogida de datos correspondientes a reacciones
o formas de responder a la intervención
Ejecución o Intervención
miedo, dolor, malestar, hipotensión, taquicardia, mareo
3. Registrar, comunicar:
• La acción ejecutada
• La reacción del paciente
• Identificación del profesional
Ejecución o Intervención
Documentación
Registros objetivos, completos, claros, precisos y oportunos
EVALUACIÓN
Evaluación
La evaluación es sistemática y continuada
Última fase del Proceso enfermero
en la que se identifica la consecución
de los resultados propuestos
Juicio sobre la respuesta del paciente en comparación con la
respuesta esperada después de la intervención efectuada.
Su propósito es definir si el objetivo se logró de forma total,
parcial o nula.
Objetivos cumplidos: Fin Plan
Objetivos parcialmente cumplidos:
feedback
Objetivos NO cumplidos: feedbak
Mantenimiento/Modificación
Plan
Almudena Pérez