CIRUGIA APICAL Indicaciones:
• Sintomatología persistente.
• Fracasos de la terapia convencional:
Es el ultimo recurso para mantener un diente en boca
- Endodoncias bien realizadas con lesiones apicales
cumpliendo su función. Requiere de una preparación y un
persistentes.
entrenamiento previo, no todo el mundo hace cirugía
- Endodoncias bien realizadas con sintomatología
endodóntica.
persistente.
De nición. • Sobreextensiones: ¿cómo sabemos si está sobre extendido?
Procedimiento que le permite al endodoncista mantener el Hay cemento o gutapercha por
diente en boca, cuando los procedimientos convencionales han fuera del diente y no hay cicatrización. A diferencia de cuando
fracasado. SÍ hay cicatrización, se le denomina sobre obturación.
- Ausencia del sellado apical.
“Es el procedimiento de elección cuando el diente no responde - Reacción a cuerpo extraño.
correctamente a los tratamientos convencionales o cuando no - Sintomatología persistente.
puede ser tratado apropiadamente mediante medios no - Posible ápice rasgado.
quirúrgicos.” Es decir, con un retratamiento.
• Fractura de instrumentos en el tercio apical que no pueden
La cirugía endodóntica debe ser realizada por un ser retirados o sobrepasados.
ENDODONCISTA. • Instrumentos fracturados que impiden la limpieza y
conformación del tercio apical.
• Endodoncias cortas con escalones que impidan retomar el
Objetivo: conducto.
Eliminar el problema asociado al diente y prevenir que recurra
• Transportación del foramen apical.
para poder mantener el diente en boca.
• Presencia de núcleos o materiales de obturación que no
puedan ser retirados (Pasta FS,
Es decir, el problema que se tenía en un diente donde no se
ionómero de vidrio, un perno colado que si lo retiramos puede
podía repetir el tratamiento de conducto por diferentes razones,
dañar al diente, un perno pre-fabricado muy amplio o muy largo
haciendo una cirugía apical, podemos observar que hay
que si lo retiramos puede debilitar la estructura dentaria).
reparación de los tejidos apicales y el diente se mantiene en
boca.
• Fracturas radiculares a nivel del tercio apical.
El objetivo nal es facilitar la reparación de los tejidos
• Terapia de hidróxido de calcio por más de 20 meses. Hay
asociados al diente para restaurar completamente su función.
algunos casos en donde la terapia de hidróxido de calcio
dura más de 15-30 días, por ejemplo, cuando se tiene un
¿Cómo es el procedimiento? diente con ápice abierto y quiero inducir el cierre de ese
Si yo tengo un diente con lesión recurrente, que no puedo ápice. Se hace igual la desinfección del conducto y el
tratar con un retratamiento, busco tener un acceso quirúrgico. recambio de hidróxido de calcio cada 30 días para inducir
ese cierre apical. (Apexogénsis y apexi cación) Células que
Ese acceso quirúrgico puede ser a través de un colgajo están involucradas en la formación radicular (lo mandó a
semilunar, un colgajo triangular, dependiendo de la técnica. investigar) https://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/
Notas6Histologia/embdesarrollo.html https://
Después de hace una osteotomía para exponer la lesión y el www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/
ápice del diente a los ojos del operador. Y una vez expuesto el odontoinvitado_46.htm
ápice del diente problema, se realiza una apicectomía, se retira
parte del ápice, preparo desde apical hacia coronal y sello con • Errores en la preparación que impidan preparar la anatomía
un cemento especial. apical. Ej: formación de escalones.
Posteriormente se puede colocar hueso, reposiciono el colgajo • Curvas radiculares o condiciones anatómicas no tratables.
y el diente se mantiene en boca con su función normal (Discutible)
después de que haya reparación.
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• Calci caciones distró cas que impidan permeabilizar los
conductos. (Discutible hoy en día ✓ Ápices abiertos (error iatrogénico de diagnóstico).
también porque tenemos herramientas como el acceso ✓Estructuras anatómicas: la presencia de estructuras
endodóntico guiado con tomografía o anatómicas en relación con el ápice del diente a tratar, no
con navegación dinámica) implica una contraindicación si el clínico está capacitado para
realizar el procedimiento quirúrgico.
• Inhabilidad para instrumentar el conducto radicular.
- Aberraciones anatómicas radiculares: Dens in dente: 50% de Contraindicaciones:
éxito. • Alteraciones psicológicas o emocionales.
- Tipo I: circunscrito en la corona. • Alteraciones sistémicas o contraindicaciones médicas.
- Tipo II: el conducto del diente extra no alcanza • Apertura limitada de la boca.
el ligamento. • Pernos que entrarían en contacto con el material de
- Tipo III: dos coronas, dos conductos.
obturación retrógrada:
Anteriormente se hacía la obturación retrógrada con amalgama
• Errores iatrogénicos: y si teníamos un perno metálico, podía producir un choque
- Perforaciones a nivel del tercio apical. galvánico y esto hacía que el material de obturación se
- Perforaciones a nivel del cuerpo de la raíz. desalojara. Hoy en día, si se tiene un perno y hacemos la
- Perforaciones a nivel de la furca. Las perforaciones a obturación con MTA, y este material entra en contacto con el
nivel perno, las fuerzas masticatorias van a generar que se desaloje
de furca, por lo general se abordan desde coronal. el material o que haya micro ltración, entonces si el diente es
Pero muchos casos no pueden ser resueltos por esa muy corto y se le hace la cirugía, y el material entra en
vía y se debe realizar una cirugía endodóntica. contacto con el perno, ya sea metálico o de bra, puede
fracasar.
Falsas indicaciones de la cirugía endodóntica. • Enfermedad periodontal avanzada: ya que no nos brinda un
buen soporte para mantener al diente después de una cirugía
Situaciones en las que podríamos pensar: este diente va para endodóntica. Además los microorganismos de la enfermedad
cirugía cuando realmente no es así. periodontal pueden contaminar la cirugía.
• Fracturas verticales. Indicativo de una fractura vertical:
✓ Cirugías indiscriminadas en las que se pudiese solucionar el imagen radiolúcida en J y clínicamente: el sondaje. Cuando la
problema con endodoncia convencional: sonda se va por completo.
• Falta de experiencia del clínico.
- Dientes rehabilitados sin tratamiento endodóntico. • Falta de conocimientos quirúrgicos: en estos casos se puede
- Dientes que no presenten signos y síntomas y estén solventar con
asociados a lesiones radiolúcidas algún cirujano o periodoncista.
apicales. ¿Cuánto tiempo se debe esperar para que • Falta de conocimientos anatómicos.
desaparezca una lesión periapical? 18 meses. Si en 18 meses • Falta de experiencia del clínico.
no ha mejorado la lesión y tiene sintomatología, tenemos que • Zonas inaccesibles o posición del diente.
repetir el tratamiento de conducto.
• Más de 2 cirugías endodónticas.
✓ Instrumentos fracturados o pernos que puedan ser retirados • Pacientes menores de 18 años de edad (anquilosis).
o sobrepasados. Muchas veces los instrumentos fracturados sí Complicaciones.
se pueden retirar. Siempre hay que tratar primero retirar el ✓ Hipercementosis
instrumento y la terapia convencional. - Impide localizar el ápice radicular con facilidad.
- Consecuencia: desgaste indiscriminado de
✓ Sobreobturaciones: Si yo tengo cemento o tejidos duros.
gutapercha en los tejidos periapicales pero SÍ ✓ Conductos en C: difícil manejo del sellado apical.
HAY CICATRIZACIÓN, NO es una indicación ✓ Osteítis condensante.
para una cirugía endodóntica, PERO, si la ✓ Cicatrices apicales.
gutapercha se extruye y queda en los tejidos Dr Koury: ¿Cuál es el plan de guía que debemos tener si en el
periapicales, y NO HAY CICATRIZACIÓN, sí es examen nos ponen un caso clínico? Voy a hacer retratamiento,
indicación para la cirugía endodóntica. Por lo “ah es que el caso tiene una corona y tiene un perno”, igual voy
general, cuando no hay cicatrización, es porque no hay un a hacerle retratamiento, saco la corona, saco el perno y le
sellado apical y esto puede ser porque preparé de más el hago el retratamiento. “Ah pero cuando yo hice el
ápice.
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retratamiento, la sintomatología y los signos y síntomas 4. Tamaño de la lesión.
persistieron” entonces ahora sí voy a ir a pensar en una cirugía
endodóntica. Si aún persisten los signos y síntomas, voy a 5. Longitud de las raíces.
pensar en una posible repetición de la cirugía endodóntica. Y si
ya repetí la cirugía y persisten los signos y síntomas, entonces 6. Profundidad del surco.
sí pienso en la exodoncia.
7. Ubicación y tamaño de los frenillos.
Nunca se saltan los pasos al menos que el paciente tenga una
fractura vertical y se necesite una exodoncia. Si después de los 8. Vecindaddelasestructurasanatómicas.
30 días, sigue teniendo sintomatología (dolor, molestia), puede
que algo pasó ahí, bien sea en el tratamiento endodóntico o en 9. Espesor del hueso.
la restauración. Hay que evaluar la oclusión, ajustarla. Siempre
hay que tratar de resolver por la vía convencional, al menos Siempre y por seguridad: la descarga del colgajo debe
que haya algún instrumento fracturado que no se pueda realizarse mínimo dos dientes más allá del diente a tratar.
solventar, alguna fractura, alguna variación anatómica como la
que vimos anteriormente (dens in dente), etc. Este cuadro es Diseño del colgajo.
pregunta de examen. ❖ La incisión debe ser hecha de manera rme y con seguridad.
❖ Un solo movimiento.
La cirugía endodóntica tiene un 90% de éxito por vía ❖ Hoja de bisturí número 15 (recomendada)
convencional, 96-98% cuando se hace con microscopio. Y ❖ Nunca realizar la incisión sobre la lesión (fenestración)
puede tener hasta más tasa de éxito cuando está hecha por ❖ Nunca realizar las relajantes sobre las eminencias.
buenos clínicos, bien preparados, que un implante dental. ❖ Siempre incidir sobre concavidades porque hay más encía.
❖ Nunca en la mitad de la papila.
❖ Siempre vertical hasta el surco yugal.
¿Cómo se evalúa el éxito de este procedimiento? ❖ 2 mm de bisturí contra el hueso (colgajo mucoperióstico)
Lo voy a evaluar radiográ camente de 3 a 9 meses. Es decir, a
los 6 meses, si yo tenía una lesión y ahora la lesión está
- Si se deja periostio: sangrado profuso, reacción a cuerpo
empezando a reparar, la veo más radiopaca y todavía le falta,
extraño, no cicatriza.
quiere decir que está reparando y seguimos esperando, pero si
a los 6 meses tengo la lesión y está de igual tamaño o ha
crecido, ese caso no está funcionando. Y clínicamente: el Tipos de colgajos. Generalidades.
paciente DEBE estar asintomático, si está asintomático, tengo • Para superior:
éxito. - Siempre por vestibular.
- Palatino solo para el 6, nunca para el 7. Por la presencia de la
Factores que in uyen en el diseño del colgajo. arteria palatina.
1. Vecindad de estructuras anatómicas:
- Marca diferencia entre cirugía y microcirugía endodóntica. • En inferior:
- Los colgajos deben ser más extensos para poder manejar - Solo por vestibular. - Nunca por lingual.
con facilidad cualquier
estructura anatómica. • Nunca incidir bajo un póntico ya que puede cicatrizar con
- Colgajos de grandes extensiones. hiperplasia gingival.
El microscopio operatorio permite observar con aumento de
hasta 30x, pero a mayor aumento, mayor reducción del campo Colgajo triangular:
de visión. Se ve más detalles pero más restringido. ➢ Es el más utilizado en cirugía endodóntica.
➢ No es autolimitante.
2. Ubicacióndelosfrenillos. ➢ Puede utilizarse para abordar raíces cortas/largas, una o
- Toda musculatura se prende de los frenillos. varias raíces,
- Los frenillos no deben ser manipulados. manejar estructuras anatómicas.
Siempre que se manipulen los frenillos, ya sea ➢ Desventajas:
desprendiéndolos o seccionándolos, la recuperación será - Si no se maneja correctamente, puede presentarse retracción
mucho más traumática. gingival.
3. Cantidaddedientesinvolucradosenlacirugíaendodóntica.
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Colgajo submarginal: Establecer un sellado hermético de la zona apical del diente,
➢ Solo debe utilizarse con una relajante. desde el ambiente oral a los tejidos perirradiculares.
➢ Solo en dientes con encía adherida amplia, que no
presenten Pronóstico.
enfermedad periodontal. • Radiográ camente el éxito de la cirugía endodóntica podrá
➢ Útil en endodoncia cuando los dientes a tratar presentan empezar a observarse de 3 a 9 meses.
coronas • No debe existir ningún tipo de sintomatología.
estéticas. • Aproximadamente a los 6 meses de realizado el
procedimiento, se puede establecer un
Colgajo semilunar: (este suele ser el más utilizado por el pronóstico claro del éxito o el fracaso.
Dr)
➢ Utilizado en cirugía endodóntica solo para drenaje de Propiedades del material ideal.
abcesos apicales agudos. 1. Ser de fácil manipulación.
➢ Desventajas: 2. Radiopaco.
- No puede ser extendido. 3. Dimensionalmente estable.
- Sangrado excesivo. - Cicatriz. 4. No reabsorbible .
5. Noafectarseenpresenciade uidos.
Osteotomía. 6. Debeadherirsealasparedesdela
Se hace para exponer el ápice. cavidad.
7. Sellar el conducto.
1. Abundante irrigación(suero siológico). 8. No citotóxico.
9. Tolerado por los tejidos periapicales.
2. Fresazekrya (altavelocidad,nuncaredonda). 3. Ángulo de 45o 10.Promover la reparación.
(Nunca en 90o)
Apicectomía. Materiales de obturación retrógrada. MTA.
Desventajas.
¿Cómo lo corto? • Citotóxico.
Si no tenemos magni cación -->Macrocirugía: bisel de 45o • Menos radiopaco.
para exponer el conducto al operador. • Geli ca a las 4 horas de haberse colocado.
• Difícil manipulación y transporte
Si tenemos magni cación: Microcirugía: el bisel puede • Falta de evidencia cientí ca.
realizarse en casi 90o y se deja lo más plano posible.
Ventajas.
Objetivo. ✓ Tolerancia al medio húmedo.
Exponer el conducto ante mis ojos, dándome acceso en línea ✓ No pigmenta.
recta para realizar la preparación y obturación a retro. ✓ Bacteriostático pH 12.5.
Remoción de 1/3 apical (últimos 3mm). ✓Estimula la reparación de los tejidos. Se puede formar el
ligamento periodontal.
¿Por qué los últimos 3 mm? Porque en los últimos 3 mm se ✓✓ Evidencia en perforaciones.
encuentra la mayor cantidad de variaciones anatómicas y la
mayor cantidad de errores en los procedimientos. Amalgama. Se utilizaba inicialmente.
Desventajas.
Después de hacer la apicectomía, debemos preparar adentro • Más de 100 años de utilización, muy tolerado por los tejidos
del conducto, debemos limpiar. orales.
• Expansión inicial + contraindicación: micro ltración, corrosión.
Cureteamos, limpiamos con ultrasonido. La punta del • Pigmentación de los tejidos.
ultrasonido tiene diamante en la punta, se introduce la punta • Adaptación mecánica a las paredes.
dentro del conducto y preparamos 3 mm hacia adentro. • Citotóxica las primeras 48 horas. Ventajas.
Anteriormente la cavidad tenía que ser retentiva, hoy en día no ✓ Radiopaco.
tiene que ser taaan retentiva. Posteriormente lo vamos a ✓ Fácil manipulación.
rellenar de forma hermética. ✓ No reabsorbible.
✓ Tiene evidencia cientí ca y clínica.
Propósito de la obturación retrógrada. Super EBA.
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Desventajas.
• Reabsorbible.
• No es radiopaco.
• Puede pigmentar de color amarillento.
• pH neutro.
• No tolera el medio húmedo.
• Difícil manipulación.
• Falta de evidencia cientí ca.
Ventajas.
✓ Bacteriostático (eugenol).
✓ Se une químicamente a la dentina.
✓ Permite formación de bras colágenas.
Los biocerámicos hoy en día son el material de elección para la
obturación retrógrada.
Reposición del colgajo.
Se puede colocar hueso antes de reposicionar el colgajo o
simplemente reposicionar el colgajo y dejar que el cuerpo se
genere.
Pasos:
1. Reaproximación.
2. Compresión.
3. Estabilización.
Diámetro:
✓ Sutura 3-0. ✓ Sutura 4-0.
Material:
✓ Seda.
Manejo de los tejidos blandos en cirugía endodóntica:
❖ Juega un papel muy importante en el éxito de la cirugía
endodóntica.
❖ Buena manipulación y reposición del colgajo evita defectos
funcionales y estéticos.
❖ Siempre se deben realizar colgajos mucoperiósticos de
espesor total.
❖ Retracción atraumática.
❖ Base amplia para la irrigación.
❖ La incisión debe realizarse de manera vertical para
seccionar la menor cantidad de vasos
sanguíneos. Los vasos sanguíneos se encuentran dispuestos
de manera vertical.
❖ La reposición del colgajo debe cubrir todas las áreas
expuestas para la realización de la
cirugía.
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