Paciente: CC 25603951 ROSALBA HERNANDEZ Usuario: FTORRES Fecha Impresion: 30/12/2024 17:00 Página Nº: 1
HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASIS
Nit. 846000253
Dir. CR 29 10 10 - Tel. 4229148
Código Plantilla:Cons_Urgen
Fecha Historia:13/12/2024 19:19
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 13/12/2024 19:19
Documento y Nombre del Paciente: CC 25603951 ROSALBA HERNANDEZ
No Historia: 25603951 Cons. Historia: 6110870
Atención: Urgencias
HISTORIA
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS:
HISTORIA
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha: 13/12/2024 Hora: 19:18
Historia: 25603951 Nombre: ROSALBA HERNANDEZ
Direccion: CARMELITA Telefono: 3209157796
Fecha Nacimiento F: 29/11/1957 Edad: 67 Años
Sexo: Femenino Municipio F: PUERTO ASIS
Barrio F: VEREDA LA CARMELA Ocupacion: No aplica
Estado Civil: Casado Grupo étnico: Ninguno de los anteriores
Grupo poblacional: NINGUNO Nombre Responsable F: NANCY LOPEZ
Parentesco Responsable F: Hijo-Hija
Datos de la Consulta
Remitido desde:: NO Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Finalidad de la Consulta: No Aplica
Motivo de la Consulta: ESTA MAL TINE DOLOR ABDOMINAL Y DEPOSICIONES CON SANGRE.
ha consultado en los ultimos 15 dias: NO
Enfermedad Actual: PACIENTE TRAIDA EN AMBULANCIA INTRAHOSPITALARIA, FMAILAIR HIJA DE LA PACIENTE REFEIRE CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE
EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO ASOIADO A PRESENCIA DE MELENAS EN LAS DEPOSICIONES ADEMAS DE EMATEMESIS EN VARIAS OCASIONES
NO DAN MAS INFORMACION , PTE APARENTEMENTE PRESENTA CONVULSION TONICO CLONICA EN SU DOMICILIO CON POSTERIOR ESTADO POST ICTAL DE
TIEMPO NO DETERMINADO , P TE INGRESA EN MAL ESTADO GENERAL . EN ESTADO SEPTICO ENCEFALOPATICA CON FALLA VENTILATORIA , SE INGRESA A
SALA DE REANIMACION CON SAT 02 : 79 % AL AMBIENTE , GLUCOMETRIA. 136 MG /DL. SE INFORMA A FAMILIARES QUE DEBE SER MANEJADA CON
VENTILACION MECANICA CON IOT MAS OXIGENO SUPLEMENTARIO Y ACEPTAN PROCEDIMIENTO MEDICO.
Sint. Respiratorio: SI Sint. Piel: NO
Revisión por Sistemas: NO Victima Conflicto Armado: NO
Certificación (Solo Accidentes Transito): NO
Sospecha /Evidencia maltrato (Físico, Sexual, Emocional)?
Sospecha /Evidencia maltrato (Físico, Sexual, Emocional)?: No Cual?.: NO
Antecedentes
Antecedentes Familiares..: -
ANTECEDENTES PERSONALES
Patologicos.: SI
.cual?: DM II : METFORMINA- SX ANEMICO SEVERO - APLASIA MEDULAR ?, SEPTISEMIA
Traumaticos:: NO Farmacologicos:: NO
Mentales: NO Transfusionales: NO
ANTECEDENTES DE VACUNACION: NIEGA.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Planificación Familiar
Planificación Familiar: No Desc. Planif. Familiar: -
Menarquia: 15 Trastornos Menstruales: NO
Examen Fisico
Aspecto Gral: MAL ESTADO GENERAL .
SIGNOS VITALES:
T° (°C): 36.5 Peso(Klg): 60.00
Talla (m): 150.00 IMC (K/m2): 0
FR(rpm): 26 FC (lpm): 120
TAS(mmHg): 75 TAD(mmHg): 36
TAM(mmHg): 49 SAT O2 (%): 79
CABEZA Y CUELLO
Describir: NORMOCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO, MUCOSAS ORAL SECAS ICTERICIA MUCOCUTANEA GENERALIZADA. SIGNO DE SANGRADO EN
CAVIDAD ORAL. PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ , OROFARINGE NO CONGESTIVA, SIN SALIDA DE SECRECIONES NI SANGRADO,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y NARINAS PERMEABLES, CUELLO: MOVIL SIMETRICO SIN ADENOPATIAS, NO MASAS, NO RIGIDEZ
DE NUCA, NO INJURGITACION YUGULAR
Cardiopulmonar
Describir:
PULMONAR: CLAROS, VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN RUIDOS AGREGADOS, CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
Torax
Describir::
SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE SIN TIRAJES,
Abdomen
Describir:
PERISTALSIS (+), BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS, NO MEGALIAS, DOLOR A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO MESOGASTRIO HIPOGASTRIO , NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE LE REALIZAN MANIOBRAS EXPLORATORIAS EN LAS CUALES SE EVIDENCIAN BLUMBERG (-), AROON (-) ROVSING (-)
SIGNO DE OBTURADOR (-) PSOAS (-) DUNPHY (-), PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL (-)
GENITOURINARIO
Describir:
NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE PARA EDAD Y SEXO
Paciente: CC 25603951 ROSALBA HERNANDEZ Usuario: FTORRES Fecha Impresion: 30/12/2024 17:00 Página Nº: 2
Extremidades
Describir:
SIMÉTRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS
Neurológico
Describir:
SNC: COMATOSA GLASGOW 7 /15, PINRAL 3 MM, MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES, FUERZA MUSCULAR GRADO 1/5, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
GRADO 1/4. CON SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA.
Piel y Anexos
Describa::
PIEL. NO LESIONES .
DIAGNOSTICOS
Dx. Principal: J80X-SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Dx. Relacionado 1: A419-SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 2: K922-HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO
ESPECIFICADA
ANALISIS
Describa.: PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL PARA MANEJO DE DOLOR Y TOMA DE PARACLINICOS PARA DEFINIR CONDUCTA .
PLAN DE MANEJO
Conducta a Seguir:
- INGRESO A URGENCIAS SALA REANIMACION.
- MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES + TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO
-CANALIZAR 2 VENA PERIFERICA
SONDA NASOGASTRICA
SEDACION CON MIDAZOLAM 5 MG EV L YD . LUEGO 100 MG + 100 CC SSN . PASAR A 6 CC / H EV. BIC.
FENTANYL 2 AMPOLLAS . EN 100 CC SSN , PASAR A 6 CC / H EV. BIC.
• OMEPRAZO L 40 MG AMP PASAR 80 BOLO AHORA LUEGO DEJAR 4 AM´POLLAS EN 500 CC SSN 0,9 5 PASAR A 21 CC/ HORAS.
• METOCLOPRAMIDA 10 MG EVL YD
• FENITOINA AMPOLLA 250 MG PASAR 1 GR EV LUEGO 125 MG C/8H.
• CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HORAS.
GLUCOMETRIA AHORA.
- SONDA VESICAL A BOLSA RECOLECTORA
• SS / RX DE TORAX AP + LAT,
• SS: ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL,
• SS TAC DE CRANEO SIMPLE
• EKG
- SS/ TROPONINA PCR, GASES ARTERIALES, HEMOGRAMA PO; GLUCOSA TP TTP BUN CREATININA FUNCIO N HEPATICA. COPROSCOPICO .
- REMISION MEDICINA INTERNA III NIVEL, UCI URGENCIA VITAL .
• CSV IC. Observaciones: .
DR. AURELIO FERNANDO ACOSTA SOLARTE
CC 1123200514
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 860067
