Sepsis Neonatal

Neonatal Sepsis
Cinthya Pacheco Mazzini 
David González Chica *

Resumen Summary

La sepsis neonatal bacteriana y la meningitis Bacterial neonatal sepsis and meningitis are the most
constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad frequent causes of neonatal morbidity and mortality,
neonatal, con una incidencia que oscila entre 1 y 10 with an incidence of 1 to 10 cases for each 1000 new
casos por cada 1000 nacidos vivos y una mortalidad del alive borns and a mortality rate of 10-40%. Its high
10-40%. Su alta frecuencia y las complicaciones que se frequency and complications, make it necessary to
presentan, hacen necesario mejorar el reconocimiento improve the early recognition of the risk factors
precoz de los factores de riesgo asociados y de los associated and the multiple symptoms that can present,
variados síntomas que se pueden presentar, que a pesar which in spite of being non specific, allow us to be on
de ser inespecíficos, permiten poner en alerta sobre este alert of this suffering and to begin a precocious
padecimiento e iniciar una terapia antibiótica precoz, antibiotic therapy, to offer the necessary support
brindar las medidas de soporte necesarias, y poner en measures, and to put into practice the great variety of
práctica la gran variedad de exámenes disponibles para exams available to confirm the diagnosis, with the
confirmar su diagnóstico, con el fin de mejorar la purpose of improving survival and reduce to the
supervivencia y reducir al mínimo las graves secuelas, minimum its serious sequels, especially the neurological
especialmente de tipo neurológicas, producto de la type, produced by neonatal sepsis. The objective of the
sepsis neonatal. El objetivo de la presente publicación present publication is to carry out a complete study
es realizar un estudio completo de las variables about the variables related to this illness.
relacionadas con esta enfermedad.

Palabras claves: sepsis neonatal, etiología, bacterias,

nacidos vivos.

Introducción oportunamente la administración de un esquema

antibiótico empírico adecuado (12, 25).
Las infecciones bacterianas sistémicas constituyen
la mayor causa de morbimortalidad infantil en el Epidemiología y patogénesis
primer mes de vida. La sepsis neonatal bacteriana
y la meningitis constituyen las principales Durante toda la gestación hasta la amniorrexis, el
representantes, con una incidencia que oscila entre feto se encuentra en un entorno estéril, y es en el
1-10 casos por cada 1000 nacidos vivos y una momento del parto y en el período neonatal
mortalidad del 10-40% y una morbilidad inmediato en que el niño va a exponerse a diversos
significativa, especialmente por las secuelas de la microorganismos (6).
meningitis. Sin embargo, a pesar de su alta
frecuencia, las manifestaciones clínicas son tan En el útero materno el feto se encuentra protegido
diversas e inespecíficas, pudiendo ser producto de por una serie de mecanismos (16):
varias enfermedades que se presentan en la etapa
neonatal (11). Existen una serie de factores de 1. Barrera física por el moco cervical, placenta y
riesgo, tanto maternos como neonatales, que ponen vellosidades
al neonato en riesgo de desarrollar sepsis neonatal 2. Líquido amniótico bacteriostático
temprana, y cuya determinación ponen en alerta al 3. Sistema inmune materno
médico, de manera que se pueda iniciar 4. Transferencia de IgG materna

*Doctores en Medicina y Cirugía. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador 241

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La flora bacteriana vaginal es muy variada, en la hipogammaglobulinemia postnatal fisiológica, lo

cual pueden llegar a encontrarse los siguientes que puede contribuir a incrementar el riesgo de
gérmenes: infecciones nosocomiales en el período neonatal,
 Flora aerobia: especialmente en niños con muy bajo peso al nacer
Frecuentes (50-100%): Staphylococcus epidermidis, (6, 20).
lactobacilos,  difteroides,  estreptococos  α-hemolíticos.
Infrecuentes: Gardnerella vaginalis (20%), Proteus y Lo anterior indica que en el neonato el sistema
Klebsiella (10%), Estreptococos grupo D (10-40%). inmune es relativamente deficiente y se deteriora
 Flora anaerobia: (70%)
más por trastornos como acidosis, premadurez,
Bacteroides (85%), en especial B. Fragilis (30%)
Peptococcus y Peptostreptococcus (40%)
hipoxia, ictericia y alteraciones metabólicas. Al
Clostridium (20%) adicionar los factores de protección bacteriana que
les brindan actividad antifagocítica, impidiendo la
Inmunidad exposición de antígenos profundos que activarían
la vía alterna, incrementan el riesgo de sepsis (6,
En el neonato, especialmente en el prematuro y de 10, 17).
bajo peso al nacer, se encuentran algunas
variaciones en cuanto a su inmunidad: Factores predisponentes

Polimorfonucleares (PMN): Existen múltiples factores de riesgo identificados,

 Descenso de la quimiotaxis algunos de los cuales pueden multiplicar el riesgo
 Descenso en la movilización de receptores hasta en 10 veces (6, 7, 17).
celulares de superficie
a) Factores de riesgo Maternos:
 Capacidad bactericida puede estar comprometida
1. Parto prematuro
 Fagocitosis normal
2. Ruptura prematura de membranas (RPM)
 Almacenamiento de neutrófilos en medula ósea y 3. Infección materna periparto
el porcentaje de mitosis está disminuido.
Uno de los 3 factores de riesgo mencionados se
Complemento: encuentra hasta en el 65% de las madres de
 Componentes ligeramente disminuidos infantes que desarrollan sepsis neonatal (28). El
 Generación defectuosa de factores porcentaje de neonatos nacidos de madres con
quimiotácticos y de opsoninas. colonización vaginal por el SGB y que desarrollan
sepsis es del 1-2%, cantidad que se incrementa a
Células T: un 15,2% en caso de parto prematuro (<37
 La inmunidad celular tiene función normal semanas), 10,7% en caso de corioamnionitis o de
tempranamente en la gestación, pero no responde RPM > 18 horas y en un 9,7% en caso de
a los antígenos extraños específicos. bacteriemia materna posparto (7).
 El incremento en el número de linfocitos T
supresores puede inhibir la producción de El porcentaje de infección neonatal se incrementa
anticuerpos prenatalmente. más de 10 veces cuando existe RPM de >24 horas,
aunque el porcentaje comienza a incrementarse
Células B e Inmunoglobulinas(Ig): desde las 18 horas, pudiendo encontrarse este
Los recién nacidos son dependientes de un factor de manera aislada hasta en el 49% de los
transporte activo de IgG a través de la placenta. Un casos de sepsis neonatal. En el caso de fiebre
déficit cuantitativo de IgG es más evidente en los materna, el riesgo se incrementa 4 veces con
niños con muy bajo peso al nacer pues a pesar de temperatura >37,5°C y en 10 veces en caso de
que es transmitida al feto a partir de la 8–10 temperatura >38°C (7, 21).
semanas de gestación, la mayoría de la IgG
atraviesa la placenta después de las 32 semanas de Se han establecido otros factores de riesgo
gestación, por lo que la IgG en infantes pretérmino menores:
es menor en comparación con la de infantes a  Corioamnionitis
término. Estos niveles normalmente disminuyen en  Tactos vaginales frecuentes (21)
los primeros meses de vida, produciendo una

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Sepsis Neonatal

 Uso de corticoides asociada a RPM y parto Considerando juntos los factores de riesgo
prematuro (14, 18) maternos y neonatales, se ha establecido un
 Uso de anestesia epidural (15) porcentaje de ataque de 7,6/1000 nacidos vivos y
 Inercia uterina y utilización de fórceps una mortalidad del 33% para los neonatos con
 Nivel socioeconómico bajo sepsis por SGB si se encuentran combinados un
 Embarazo gemelar, teniendo el primer gemelo peso <2500gramos, RPM >18 horas y fiebre
mayor riesgo por la posibilidad de contraer la materna intraparto >38°C, mientras que los recién
infección por vía intrauterina ascendente. nacidos sin esos factores de riesgo tienen una
 La toxicomanía de las madres(como la incidencia de sepsis neonatal del 0,6/1000 nacidos
heroína) altera la actividad de los linfocitos T vivos y una mortalidad en los sujetos infectados
del neonato hasta el primer año de vida (6). del 6% (7).

b) Factores neonatales Agentes causales

El factor de riesgo más importante de los
neonatales es el bajo peso al nacer (6). La relación Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos
de sepsis reportada según el peso es de 8 veces más del grupo B (SGB) y la escherichia coli,
alta en infantes de 1000-1500 gramos que en responsables del 60-70% de todas las infecciones,
aquellos con peso de 2000-2500 gramos (7, 20). y en tiempos recientes se han añadido la listeria
Boyer y col (2) estudiaron 32384 neonatos y monocytogenes, el estafilococo epidermidis y
encontraron que el porcentaje de sepsis neonatal aureus, y otras bacterias coliformes (klebsiella y
por el SGB era 26 veces más alto en infantes con enterobacter) (6, 9, 12). Es necesario establecer
peso <1000 gramos que en aquellos con peso que la sepsis neonatal puede dividirse en dos
>2500 gramos. En los neonatos con bajo peso al grupos, dependiendo de la edad de inicio de la
nacer la sepsis ocasiona una mortalidad del 4% en sintomatología, puesto que en base a esta división
los tres primeros días de nacido y de un 45% existen gérmenes que son más frecuentes en cada
después de las dos semanas (13). grupo y del que depende el tratamiento antibiótico
empírico:
En estos niños con muy bajo peso al nacer existen
una serie de factores asociados que predisponen a  Sepsis neonatal temprana (0 a 4 días de
las infecciones (6, 17, 20): edad): SGB y escherichia coli 60-70% de las
infecciones. Además listeria (rara en los EEUU),
1. La anatomía y función de la piel es inmadura, klebsiella, enterococcus, staphylococcus aureus
por lo que la barrera a infecciones se ve (poco común), streptococcus pneumoniae,
comprometida. estreptococos grupo A.
2. Riesgo exógeno por procedimientos invasivos  Sepsis neonatal tardía (>5 días de edad):
repetidos (catéteres umbilicales, venosos staphylococcus aureus, SGB, E. coli, klebsiella,
centrales, cánulas periféricas, catéteres urinarios pseudomonas, serratia, staphylococcus
e intubación endotraqueal), asistencia epidermidis, haemophilus influenzae (17).
respiratoria y nutricional.
3. Tratamientos múltiples con antibióticos de 1. Estreptococos Grupo B (SGB)
amplio espectro que incrementan el riesgo de
resistencia o por el riesgo de infecciones Es el principal agente etiológico de sepsis y
oportunistas. meningitis en los Estados Unidos. Suele causar
4. Larga estancia en unidades de cuidados sepsis neonatal temprana, con una incidencia de 2-
intensivos. 4/1000 nacidos vivos (7, 16, 25). Un 35% de las
5. Enfermedades acompañantes neonatales, como gestantes presentan colonización vaginal y/o rectal
ECN. por SGB, con una transmisión vertical de la madre
6. Deficiente sistema inmune. al niño en el 40-70% de las mujeres colonizadas, y
sólo el 7% de los casos se presenta luego del
Se ha encontrado además un ligero predominio por primer día de vida (transmisión horizontal a través
el sexo masculino (en especial los bacilos entéricos de las manos del personal de la sala de cunas a los
gram negativos) (6). recién nacidos) (6, 21). Se estima que 1/100
colonizados por el SGB desarrollará la enfermedad

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por este microorganismo (6, 16). Por lo menos 5 3. Listeria monocytogenes

serotipos capsulares del SGB han sido
identificados (BI a BV). Estos a su vez pueden ser La listeria es un germen del que se conoce poco
divididos en subclases según los polisacáridos y epidemiológicamente; puede localizarse en el
antígenos proteicos aislados de la cápsula y de la aparato genitourinario de mujeres embarazadas, en
pared celular. Todos los serotipos pueden causar la faringe de niños y en la nariz de varones adultos,
colonización vaginal y enfermedad neonatal con un índice de transmisión del 1 al 30% (6). Es
temprana, sin embargo el 85-90% de los casos de difícil establecer su incidencia , pero se acerca a
meningitis neonatal temprana y de sepsis tardía 13/100000 nacidos vivos. Tanto la inmunidad
tienen cápsula del tipo III, el cual contiene ácido celular como la humoral toman parte en la
siálico que le confiere propiedades antifagocíticas. resistencia contra este germen (7).

2. Escherichia coli K1 (ECK1) 4. Estafilococos

Es causante de sepsis en 1-2/1000 nacidos vivos. El estafilococo aureus resistente a la meticilina

Su estructura antigénica es muy compleja: contiene (MRSA) es causante de sepsis cuando existen
160 antígenos somáticos (O), 100 capsulares (K) y factores de riesgo como: hospitalización
50 flagelares (H), producen hemolisina, presentan prolongada, uso previo de antibióticos, exceso de
el plásmido CoIV y expresan diferentes clases de personal, uso de catéter venoso central permanente,
proteínas estructurales filamentosas denominadas derivaciones cefalorraquídeas, ventilación
pili. El antígeno polisacárido capsular K1 está mecánica y premadurez.
íntimamente relacionado con enfermedad invasiva,
puesto que las cepas portadoras del mismo son Los estafilococos coagulasa negativos
causantes del 75% de los casos de meningitis (epidermidis) también son causantes de sepsis, y
neonatal por E. coli (en laboratorio se ha son gérmenes comunes de la flora normal en la
demostrado su gran afinidad por las meninges) y mucosa nasal y el ombligo del recién nacido, son
del 40% de los casos de sepsis. Este antígeno le tolerantes a la desecación y a los cambios de
confiere resistencia a la fagocitosis por los temperatura (6). Son una causa importante de
polimorfonucleares, con lo que se retrasa su bacteriemia en neonatos, causando >50% de los
eliminación de la circulación. Además activa casos ingresados en unidades de cuidados
pobremente la vía clásica del complemento, de intensivos neonatales. Es controversial si el
manera que la protección del individuo depende de aislamiento de este germen en sangre es verdadera
la activación mediada por anticuerpos de la vía bacteriemia o es una contaminación del cultivo;
alterna, pero infortunadamente el polisacárido K1 pero se incluyen como causantes de sepsis neonatal
es un inmunógeno débil, de modo que temprana solo si el germen se aísla de 2 o más
prácticamente no existen anticuerpos neonatales hemocultivos o si existen signos de enfermedad
provistos por su madre; por ello las cepas K1 se (21).
vinculan con enfermedad más grave que las cepas
que no son K1. Los cultivos rectales de mujeres Manifestaciones clínicas
han demostrado que del 40-45% de ellas son
portadoras de la EK1, mientras que en los neonatos Las manifestaciones clínicas son tan variadas, que
de 2 días de vida existe un índice de colonización muchas de ellas son comunes a otras
del 20-30%. En el personal hospitalario se ha enfermedades, como la hipoglicemia,
determinado colonización en un 40% (6,7). hipocalcemia, hipoxemia y hemólisis, por lo que la
sepsis no debe diagnosticarse sólo basados en los
La transmisión de la E. coli se puede efectuar de signos y síntomas, pero sí poner en alerta al
manera vertical (70% de los casos, dentro de las investigador para realizar su detección oportuna,
primeras 48 horas) y horizontal (10-15% de los especialmente si existen factores de riesgo (6, 7,
casos, luego de 3 a 4 días de vida). El índice de 17). Las manifestaciones se relacionan
colonización es de 200 a 300/1000 nacidos vivos, principalmente con trastornos de la
con un cociente colonización y enfermedad de 200 termorregulación, respiración y función
a 300:1 (6). gastrointestinal.

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Sepsis Neonatal

 Las anomalías de la termorregulación suelen sepsis, en especial si existen factores asociados

ser las manifestaciones iniciales, pudiendo y se descartan otras causas.
manifestarse como hipertermia (40% de los
casos) o como hipotermia (el rango de Diagnóstico diferencial (7):
temperatura isotérmica normal en neonatos es  Taquipnea transitoria del recién nacido
de 36 a 37°C). La sepsis debe considerarse  Aspiración de meconio
cuando las temperaturas anormales se  Hemorragia intracraneal
mantienen por más de 1 hora. Hipotermia es  Coartación de aorta
más común en infantes pretérmino con sepsis,  Enfermedades cardíacas
mientras que la fiebre es más común en  Trastornos congénitos del metabolismo
infantes a término (6). Sin embargo la  Enterocolitis necrotizante
presencia de fiebre hará necesario descartar
 Sepsis no bacteriana (viral)
otras causas posibles como deshidratación,
aumento de la temperatura ambiental,
Diagnóstico
hematomas, anoxia, hemorragia del SNC y
Kernicterus (7). 1. Hemograma: un conteo total de leucocitos
 Las manifestaciones respiratorias producto de <5000/μL,   un   conteo   total   de   neutrófilos  
sepsis son taquipnea, respiración ruidosa, <1000/μL,   o   una   relación   de   neutrófilos  
cianosis y retracciones intercostales y inmaduros(cayados)/total de neutrófilos (I/T) >0,2,
subesternales, junto con apnea. Incluso una han sido correlacionados con un riesgo mayor de
frecuencia cardiaca persistente >160 x minuto, infección bacteriana; un valor >0.8 indica
es un indicador de sepsis neonatal temprana agotamiento de la reserva de neutrófilos en la
(6). El distrés respiratorio es el síntoma más médula ósea y es signo de mal pronóstico, con
común, encontrándose en más del 90% de los mortalidad de hasta un 90% (6, 7, 12, 13, 20).
pacientes con sepsis (7). Las manifestaciones Infortunadamente el valor predictivo positivo de un
respiratorias tan frecuentes pueden conteo leucocitario anormal es pobre, puesto que
correlacionarse con los estudios patológicos de varias condiciones no infecciosas pueden producir
los pulmones, los que se encuentran estas alteraciones, tales como fiebre materna, parto
congestivos y sin aire, con áreas consolidadas difícil, administración continua de oxitocina
o de atelectasia (16). intraparto, asfixia neonatal, aspiración de meconio,
 Las manifestaciones gastrointestinales se neumotórax, convulsiones, hemorragias
presentan en el 33% de los neonatos, intraventriculares y enfermedades hemolíticas
caracterizados por mala succión, regurgitación, (todas asociadas con neutrofilia e incremento de la
vómito, succión débil, distensión abdominal, relación I/T) y toxemia materna(asociada con
diarrea y en ocasiones distensión de la vesícula neutropenia). Por ello la alteración de la fórmula
biliar y hepatoesplenomegalia. Sin embargo leucocitaria no debe influir en la decisión de iniciar
muchas de estas manifestaciones se pueden el tratamiento antibiótico en un neonato
presentar en otras enfermedades (5, 6). asintomático con factores de riesgo para sepsis (7).
 Signos cutáneos, de los que el más común es la Se necesita repetir la cuenta de leucocitos y
ictericia (30%) y mala perfusión periférica determinar la relación I:T entre 6 a 8 horas tras la
(acrocianosis, cianosis generalizada). Pueden valoración inicial. También se puede encontrar
también presentarse celulitis, lesiones de leucocitosis   de   >15000/μL.   Por   otra   parte,   un  
impétigo, furunculosis, lesiones papulares conteo de plaquetas <150000 células/mm3 es
(listeria) y vasculares (pseudomona) y indicador de alta especificidad pero de baja
dermatitis exfoliativa (estafilococo fago tipo sensibilidad para sepsis, puesto que puede deberse
II) (6). a que la madre hubiese tenido plaquetopenia, o
 Incluso durante el embarazo se ha determinado hubiera tomado diuréticos, u otra droga con
que el sufrimiento fetal agudo, manifiesto por función antiplaquetaria, incluso después de
taquicardia fetal durante el parto puede ser un exsanguineotransfusión, o transfusión masiva, la
signo de infección intrauterina (6). Un Apgar plaquetopenia aislada no es sospechosa de sepsis
bajo (<5 al minuto) puede deberse también a (1, 6, 20). Otros hallazgos de laboratorio incluyen

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hipocalcemia, hipoglicemia o hiperglicemia, se considera en neonatos sintomáticos con riesgo

hiponatremia, acidosis metabólica y CID (17, 20). de sepsis, pero esos infantes tienen comúnmente un
distrés respiratorio importante que puede obligar a
2. Cultivos: Son fundamentales en el diagnóstico postergar la punción lumbar. Lo preferible es
y tratamiento de la sepsis. La sangre para el obtener la muestra de LCR previo al inicio del
cultivo debe ser obtenida de un sitio periférico tratamiento antibiótico, puesto que los resultados
(aunque puede obtenerse de arteria umbilical y son poco confiables cuando la antibioticoterapia se
sangre capilar), cuidadosamente limpiado con un ha instaurado. Es incierto cuando los infantes
agente antiséptico (con alcohol y yodopovidona, asintomáticos que tienen factores de riesgo de
para reducir el riesgo de colonización por S. sepsis necesitan de este examen (7). Johnson y col
epidermidis). No menos de 0,5-1cc de sangre debe (12) de un estudio de 24.452 recién nacidos
ser utilizada para el cultivo, con lo que se pueden concluyeron que la punción lumbar es innecesaria
aislar gérmenes aun con bacteriemia baja (6, 7, 28) en infantes a término asintomáticos, pues incluso
y el tiempo necesario para obtener resultados del otros exámenes, como la leucopenia son de mayor
hemocultivo oscila entre 48 y 72 horas, aunque con predictividad y menor invasión. Recomiendan
técnicas radiométricas se pueden obtener además la punción lumbar en los siguientes casos:
resultados dentro de 24 horas. En los neonatos 1. Hemocultivo positivo.
bacteriémicos los hemocultivos ya son positivos a 2. Síntomas atribuibles a una lesión en el SNC.
las 48 horas en 86% de los casos y en un 98% a las 3. Positividad para antígeno de SGB en orina.
72 horas (6). Un estudio de Stwart (22) de 4. Si el recién nacido tiene un peso bajo al nacer
autopsias a niños con evidencia patológica de (1500g) y con signos y síntomas de sepsis
infección, mostró que la sensibilidad de los neonatal.
cultivos de sangre era del 82% y una especificidad 5. Glucosa anormal, niveles altos de proteínas, en
del 96%. Sin embargo existen varias causas que los casos en que los cultivos urinarios fueran
pueden originar falsos negativos: contaminación negativos.
con flora de la piel, densidad bacteriana baja o
intermitente, supresión temporal de la proliferación 5. Otros:
bacteriana por el uso temprano de antibióticos (1,
2). Dos cultivos de sangre incrementan la  La velocidad de eritrosedimentación (VSG)
credibilidad de los resultados positivos. El normal es de 1-2mm/h a las 12 horas de edad y
hallazgo de un germen de sangre, LCR, orina, de 17-20mm/h a los 14 días de vida. Los
abscesos, líquido pleural y peritoneal y valores elevados no se observarán sino hasta
articulaciones son indicativos de sepsis, mientras 24-48 horas después del inicio de los signos
que el aislamiento de localizaciones mucocutáneas clínicos de la enfermedad (6). Se considera
o de aspirado gástrico no son indicativos de como valor anormal una VES >15mm en la
septicemia, pues el cociente colonización y primera hora (7).
enfermedad es de 100-200:1 (6).  La proteína C reactiva (PCR) es un reactante
de fase aguda ampliamente estudiado, el
3. Radiografías de tórax: Los neonatos con mismo que se eleva en forma persistente en
distrés respiratorio deben tener una radiografía de neonatos que no responden al tratamiento y
tórax para evaluar el parénquima pulmonar, así disminuyen con rapidez en los neonatos
como la silueta cardiaca. Hallazgos focales infectados que responden al tratamiento, sin
pulmonares en las primeras horas podrían embargo su uso aislado en el diagnóstico da
simplemente reflejar fluidos fetales pulmonares falsos negativos del 10% y falsos positivos del
retenidos o atelectasias que pueden resolverse 5% (6). Respecto a esto, Benitz W y col (1)
dentro de las primeras 48 horas (7). Sin embargo estudiaron 1136 casos de sepsis probable, de
pueden evidenciarse signos radiográficos como: los que 73 se demostraron por cultivos,
infiltrados pulmonares, derrames pleurales, llegando a la conclusión la PCR es de valor
neumotórax y neumatosis intestinal o diagnóstico en los neonatos en los que se
neumoperitoneo (1). sospeche infección, siempre y cuando se
obtengan cuando menos 2 niveles de PCR <1
4. Punción Lumbar: El examen del LCR es mg/dL con 24 horas de diferencia entre sí.
mandatorio cuando se sospecha meningitis, la que

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Sepsis Neonatal

Existen otras condiciones que pueden originar de riesgo. Sin embargo no se puede establecer con
su incremento: quemaduras térmicas, certeza cuáles neonatos podrían desarrollar la
neumotórax, hemorragia intraventricular, enfermedad y requerirían tratamiento antibiótico
síndrome de aspiración de meconio con (1, 7). Para los infantes con factores de riesgo
cultivos negativos, enterocolitis necrotizante, mayor, se debe efectuar un hemograma completo y
después de procedimientos quirúrgicos, bypass toma de muestras para cultivo de sangre. Según
cardiopulmonares o después de los hallazgos (leucocitos <5000, relación
inmunizaciones; sin embargo no se eleva en neutrófilos I/T >0,2) se instaurará el tratamiento
distrés respiratorio no complicado, asfixia antibiótico. La evaluación materna luego de las
perinatal, ruptura prematura de membranas 12-24 horas de posparto son de ayuda(establecer si
(RPM) o por ictericia, ni en la mayoría de las está enferma, bajo tratamiento antibiótico). El
infecciones virales (1). tratamiento antibiótico para descartar sepsis es
 Fosfatasa alcalina leucocitaria alta, ampicilina 150 mg/kg IV cada 12 horas y
haptoglobina elevada, prealbúmina, gentamicina 2,5 mg/kg IV cada 12-24 horas (7). En
transferrina y fibronectina (glucoproteína la mayoría de los casos el tratamiento se continúa
celular que disminuye durante la sepsis) por un lapso de 72 horas, a la espera del resultado
pueden ser útiles. de los cultivos, observándose también la mejoría
 La presencia de antígenos bacterianos en de los síntomas (5, 6, 28).
sangre, orina o LCR, utilizado técnicas de
contrainmunoelectroforesis (CIE), la a. Valoración del neonato sintomático: En el
aglutinación de partículas en látex (LPA) y la tratamiento se utiliza una penicilina y un
coaglutinación, para el diagnóstico de Listeria, aminoglucósido, cuya elección se basará en la
SGB y la ECK1 (6, 7, 17). experiencia de la sala de recién nacidos, la
 El examen directo de los frotis con tinción de sensibilidad antimicrobiana de bacterias recién
Gram o azul de metileno son de poca utilidad cultivadas, del posible agente etiológico, la
(6). penetración del antibiótico en el LCR y de la
 Muchos de los últimos exámenes de función hepática y renal del neonato, así como de
laboratorio tienen de manera aislada una baja su inicio temprano o tardío (6). Un esquema
sensibilidad, sin embargo cuando se usan en terapéutico empírico es el siguiente:
combinación (leucocitos <5000, relación I/T
≥0,2,   PCR   positiva,   haptoglobina   elevada,   1. Empírico temprano (0-4 días de edad).
VES   ≥15mm   en   la   primera   hora)   tienen   una   Ampicilina 50 mg/kg/día (100 mg/kg/día en
fidelidad mayor: si los cinco están normales la meningitis) dividido cada 12 horas IV y
probabilidad de que la infección esté ausente gentamicina 5 mg/kg/día dividido cada 12
es del 99%, mientras que si 3 de los 5 están horas IV.
anormales, la probabilidad de infección es del 2. Empírico tardío (>5 días de edad). Depende
90% (7). de la causa (por ejemplo, Staph. aureus
resistente a la meticilina requerirá
Tratamiento vancomicina) ampicilina 100-200 mg/kg/día
dividido TID más ceftriaxona 100 mg/kg/día
La evaluación y el tratamiento de sepsis neonatal IV BID o cefotaxima 150 mg/kg/día IV TID,
comúnmente comienza in útero, especialmente en o ampicilina-gentamicina (17).
presencia de factores de riesgo establecidos para
infección, que debe ir seguida de un análisis Para sepsis neonatal de inicio temprano se
completo y un tratamiento de los neonatos con recomienda ampicilina y gentamicina, puesto que
dichos factores de riesgo, el mismo que varía de la ampicilina es eficaz contra SGB, listeria, proteus
acuerdo con la presentación clínica, y si estos se y enterococos y contra el 50% de las cepas de E.
encuentran asintomáticos o sintomáticos (4, 7). coli, mientras que la gentamicina tienen acción
contra muchas enterobacterias, incluyendo la
Valoración del neonato asintomático con factores mayoría de las cepas de E. coli, klebsiella,
de riesgo: La incidencia de infección en neonatos enterobacter y proteus, e incluso contra
asintomáticos es baja, aun cuando existan factores pseudomonas. Para infecciones por coliformes
resistentes a la gentamicina, es necesario utilizar

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amikacina o una cefalosporina de tercera antibióticos seleccionados no son los adecuados, o

generación, como cefotaxime o ceftazidime. Las que existen focos ocultos de infección (6, 28).
cefalosporinas no tienen acción contra listeria ni
enterococos, por lo que siempre deben usarse En un neonato cuyo hemocultivo es negativo 72
concomitantemente con ampicilina. Rara vez se horas después de la incubación, el tratamiento
encuentran estafilococos, gramnegativos antibiótico puede suspenderse. Sin embargo si no
nosocomiales y hongos en sepsis neonatal se puede excluir con seguridad septicemia, una
temprana y no suele requerirse protección empírica prueba negativa de PCR a las 72 horas puede
contra ellos. En caso de sospecha de pseudomonas ayudar en la decisión de suspender los antibióticos
se empleará carbenicilina o ticarcilina y un (1, 6).
aminoglucósido. Es necesario vigilar a los
neonatos con bajo peso al nacer y con trastornos de Además del tratamiento antibiótico es necesario
la función renal cuando se emplean los prestar atención a otros aspectos de fundamental
aminoglucósidos (6,12). importancia, como el equilibrio hidroelectrolítico,
disminuyendo las anomalías metabólicas como
Una vez que se dispone del cultivo y del acidosis e hipoglucemia, además de un correcto
antibiograma pueden necesitarse modificaciones en apoyo nutricional, de manera que se mejore el
el tratamiento. La cefalosporinas de tercera resultado en la evolución del neonato (6, 17).
generación poseen buena actividad contra varios
gérmenes, buena acción en LCR y baja toxicidad, Otros Tratamientos
sin embargo los estudios no han demostrado
superioridad en relación a la ampicilina y  Terapia con inmunoglobulinas: se estima
gentamicina, además de poder desarrollarse rápida pueden disminuir la incidencia o severidad de las
resistencia de bacilos entéricos gram negativos infecciones en los niños con muy bajo peso al
cuando se usan de modo empírico. nacer (20). Se han atribuido varios beneficios con
el uso de las IGIV (10):
En el período neonatal deben evitarse antibióticos
como la ceftriaxona y sulfonamidas, pues 1. Proveen de antagonistas contra los
desplazan a la bilirrubina de los sitios de la polisacáridos que impiden la opsonización, lo
albúmina. El cloramfenicol no debe usarse de que genera un aumento de la fagocitosis y la
modo sistemático por las variaciones en la destrucción de las bacterias por parte de los
farmacocinética neonatal, con aumento del riesgo neutrófilos.
de toxicidad y las necesidades de vigilar las 2. Neutralizan toxinas.
concentraciones séricas del fármaco (6, 7). 3. Inmunomoduladores de neutrófilos y células T.
4. Intervienen en la síntesis de citoquinas.
Por otra parte, los neonatos con riesgo de sepsis 5. Afectan la función de las células B y del
tardía, por gérmenes adquiridos a nivel sistema de complemento.
hospitalario, como los Estafilococos coagulasa
negativos, la Vancomicina es el antibiótico de Chang y col (3) estudiaron 588 neonatos, y
mejor cobertura (15 mg/kg IV cada 12 horas en concluyeron que las inmunoglobulinas reducen el
infantes pretérmino y cada 8 horas en infantes a riesgo de infecciones nosocomiales tardías en
término), asociado a un aminoglucósido, como la infantes prematuros y la estancia hospitalaria. Por
gentamicina (aunque existen altas tasas de otra parte, un estudio de Hurts y col (9) demostró
resistencia bacteriana en algunos hospitales) o la que el uso profiláctico de Inmunoglobulinas falló
amikacina (7). en reducir la incidencia de infecciones
nosocomiales en los infantes con muy bajo peso al
La duración del tratamiento antimicrobiano para nacer, mientras que un estudio de Reed y col (19)
sepsis neonatal suele ser de 7 a 10 días (14-21 días mostró que reducen el porcentaje de mortalidad
si el cultivo de LCR es positivo), o prolongarse de temprana por sepsis pero no afectan
5 a 7 días luego de la remisión de los signos y significativamente la sobrevida total. Dado su alto
síntomas de la infección. El retraso en la mejoría costo y que no todos los estudios han demostrado
clínica o la persistencia de hemocultivos positivos un beneficio completo, su uso rutinario y
durante el tratamiento, tal vez indique que los

248
Sepsis Neonatal

profiláctico aun no ha sido aprobado (6, 7, 9, 10, Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Academia
19). Americana de Pediatría (AAP) han recomendado
medidas profilácticas para disminuir el riesgo de
 Infusión de granulocitos: la dosis a sepsis temprana por SGB.
transfundir oscila de 0.5 a 1 x109 granulocitos/kg
en un lapso de 20-30minutos, aunque su uso ha Opción 1:
sido de utilidad sólo en aquellos neonatos
neutropénicos con agotamiento de los depósitos de a. Cultivo a todas las mujeres (rectal y vaginal)
granulocitos, para cuya determinación sería entre las 35-37 semanas. Si son positivos para
necesaria la aspiración de médula ósea (6, 7). el SGB se otorgará profilaxis antibiótica
intraparto.
 Factor estimulador de colonias de b. Tratamiento. Los antibióticos orales no son
granulocitos (rhG-CSF): se ha determinado efectivos. Se puede usar:
puede producir: i. Penicilina G 5 millones UI IV y luego 2,5
millones c/4 horas hasta el parto
1. Aumento de neutrófilos en la circulación ii. Ampicilina 2g IV, luego 1g c/4horas hasta
periférica. el parto.
2. Aumento de la fagocitosis. iii. Clindamicina 900 mg IV TID o
3. Aumento de la quimiotaxis a los neutrófilos. eritromicina 500 mg IV QID en caso de
4. Aumento en la producción del superóxido. alergia a la penicilina.
5. Aumenta la expresión del FcRI y C3bi de
los neutrófilos. Opción 2:
6. Acelera los anticuerpos dependientes de la
citotoxicidad celular. No se hacen cultivos rutinariamente, pero la
7. Aumenta la actividad respiratoria celular. profilaxis antibiótica se da si cualquiera de los
factores de riesgo siguientes están presente:
Kocherlakota y col (13) lo usaron en neonatos a
una   dosis   de   10   μg/kg/día     IV   y   notaron   un    Parto previo con infección por SGB
aumento de células blancas mucho mayor que con  Paciente con bacteriuria por SGB actual.
la simple transfusión de granulocitos, con una  Trabajo de parto y parto con <37 semanas de
disminución de la mortalidad del 10%. Los gestación, pues el porcentaje de infantes
problemas que podrían producirse con este pretérmino comprometidos es más alto.
tratamiento están relacionados con asfixia y  RPM >18 horas
disminución del flujo sanguíneo por activación  Temperatura  intraparto  ≥38.0°  C  (100.4°  F).  
exagerada de macrófagos e invasión periférica de
neutrófilos, pudiendo originar de manera muy Si la RPM se produce en <37 semanas de gestación
infrecuente displasia broncopulmonar, ECN, y la paciente no está en trabajo de parto, se deben
retinopatía del prematuro, o hemorragia recoger muestras para cultivo. Cualquiera de los
intraventricular. siguientes regímenes pueden entonces ser usados:

 Transfusiones de sangre: con intercambio del  Dar antibióticos intravenosos hasta que los
doble del volumen usando sangre fresca completa, resultados de los cultivos sean conocidos, o,
a fin de remover las toxinas bacterianas y las  Iniciar la terapia antibiótica sólo cuando los
bacterias circulantes, mejorar la perfusión resultados de los cultivos se conozcan.
pulmonar y periférica, reforzar el sistema inmune
de los neonatos infectados. No existen estudios Con esta estrategia se pueden prevenir hasta en un
definitivos de su efectividad (7). 50-75% los casos de sepsis neonatal temprana por
SGB(6,7,8,21,25,27). Las fallas en la prevención
Prevención pueden deberse a la ausencia de factores de riesgo,
la falta de disponibilidad de los cultivos y sus
El Centro para el Control y Prevención de falsos negativos, y que la quimioprofilaxis no es
Enfermedades (CDC), el Colegio Americano de 100% efectiva (7).

249
 Revista  “Medicina” Vol.8 N°3. Año 2002

Sin embargo, varios estudios, como el de Hasal manejo de recién nacidos, a fin de detectar la
(8), el de Towers y col.(26), y el de Terrone y col etiología e incidencia en cada uno de ellos.
(24) han encontrado que con la administración de
antibióticos periparto el porcentaje de sepsis Referencias bibliográficas
neonatal temprana no aumenta o disminuye
marcadamente con el uso de antibióticos. Sin 1. Benitz W y col: Serial Serum C-Reactive Protein
embargo la incidencia relativa de estreptococos Levels in the Diagnosis of Neonatal Infection.
grupo B disminuye y la de E. coli se incrementa. Pediatrics, USA 102 (4): 41, Octubre 1998
Adicionalmente, demostraron que el número de
2. Boyer H y col: Correlation between weight and
microorganismos resistentes se incrementa
neonatal sepsis due to Group B Streptococcus. J
dramáticamente, pues los antibióticos cambian la Inf Dis, USA 148: 795, 1983
naturaleza de la sepsis neonatal temprana, lo que
puede condicionar dificultades en el tratamiento. 3. Chang A y col: Intravenous immune globulin for
Sugieren que en ausencia de enfermedad por el the prevention of nosocomial infection in low-
estreptococo grupo B, se debe considerar la birth-weight neonates. N Eng J Med, USA 327:
posibilidad de infección por E. coli resistente a la 213-219, 1992
ampicilina en neonatos enfermos críticamente,
nacidos de madres con historia de fiebre materna 4. Daily P y col: Adoption of Hospital Policies for
intraparto y tratadas con ampicilina (8, 11, 21, 24, Prevention of Perinatal Group B Streptococcal
Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report.
26).
U.S. Department of Health and Human Services,
Public Health Service, Centers for Disease Control
Se han analizado otras medidas preventivas, como and Prevention, USA 47 (32), Agosto 1998
el de Taha y col (23), quienes en un estudio de www.vh.org/Providers/Publications/MMWR/1998
cerca de 7000 mujeres embarazadas, encontraron /082198MMWR.html
que con la asepsia del canal de parto con una
solución antiséptica barata (clorhexidina al 0,25% 5. Escobar G: The Neonatal "Sepsis Work-up":
en agua estéril) disminuye considerablemente las Personal Reflections on the Development of an
infecciones posparto en los recién nacidos, las Evidence-Based Approach Toward Newborn
hospitalizaciones y muertes. Infections in a Managed Care Organization.
Pediatrics, USA 103 (1): 22, Enero 1999
Conclusiones 6. Feigin R: Tratado de Infecciones en Pediatría. 3ª
ed, Interamericana McGraw Hill, México 1: 989-
La sepsis neonatal congénita es una enfermedad 1004, 1997
que se presenta con una considerable frecuencia en
los recién nacidos, y como se ha detallado en el 7. Guerina N: Manual of Neonatology. 2ª ed,
presente artículo, existen suficientes bases para su Interamericana McGraw Hill, USA 271-293, 1999
diagnóstico, empezando por los factores de riesgo
que nos pueden poner en alerta sobre su aparición, 8. Hasal K: DG DISPATCH-ACOG: Antibiotic Use
las manifestaciones clínicas iniciales, y la gran Doesn't Change Rate Of Early-Onset Neonatal
Sepsis. Philadelphia, PA: May 1999
variedad de técnicas de laboratorio e
www.pslgroup.com/docguide.htm
imagenológicas que han demostrado valores de
sensibilidad y especificidad bastante confiables. 9. Hurts E y col: A controlled trial of intravenous
Todas estas albergan la posibilidad de descubrir a immune globulin to reduce nosocomial infections
tiempo la aparición de la sepsis neonatal, a fin de in very-low-birth-weight infants. N Eng J Med,
iniciar de manera temprana el tratamiento USA 330: 1107-1113, 1994
antibiótico, con el fin de disminuir no solo la
incidencia de esta enfermedad, sino también la 10. Jenson B y col: Meta-analyses of the Effectiveness
morbilidad y mortalidad que se originan como of Intravenous Immune Globulin for Prevention
consecuencia de la misma. Sin embargo es and Treatment of Neonatal Sepsis. Pediatrics, USA
99 (2): e2, Febrero 1997
necesario que se continúen los estudios, tanto en el
arsenal diagnóstico, como del análisis estadístico
en cada uno de los hospitales encargados del

250
Sepsis Neonatal

11. Johnson C y col: Term Newborns Who are at risk 21. Schuchat A y col: Risk Factors and Opportunities
for sepsis: Are lumbar punctures necessary?. for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A
Pediatrics, USA 99 (4): e10, Abril 1997 Multicenter Case-Control Study. Pediatrics, USA
105 (1): Enero 2000
12. Joseph T y col: Neonatal early–onset Escherichia
coli disease. The effect of intrapartum ampicillin. 22. Stwart E: Blood Culture Sensitivity and Specificity
Arch Pediatr Adolesc Med, USA152 (1): 35-40, in neonatal sepsis. Pediatrics, USA 64: 60-64,
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Colony-stimulating Factor May Improve Outcome Pennies, Johns Hopkins University. USA Agosto
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1997 24. Terrone D y col: Neonatal sepsis and death caused
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