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Inscripción Curso Pedagogía Salud 2023

La planilla de inscripción es para un curso de ampliación en pedagogía dirigido a docentes en ciencias de la salud, con un crédito asignado. La solicitante, Luz Mercedes Barraza Mercado, es una médico general integral de 49 años, con 14 años de experiencia laboral en CDI El Gaitero. La inscripción incluye datos personales, ubicación docente y estudios realizados.

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LUZ MERCEDES BARRAZA MERCADO
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Inscripción Curso Pedagogía Salud 2023

La planilla de inscripción es para un curso de ampliación en pedagogía dirigido a docentes en ciencias de la salud, con un crédito asignado. La solicitante, Luz Mercedes Barraza Mercado, es una médico general integral de 49 años, con 14 años de experiencia laboral en CDI El Gaitero. La inscripción incluye datos personales, ubicación docente y estudios realizados.

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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

1- INDIQUE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS:


CONFERENCIA___ SEMINARIO___ COHORTE: NÚCLEO:
PRESENCIAL_X_
TALLER___ CURSO_X_ NÚCLEO ZULIA
SEMI PRESENCIAL___
ADIESTRAMIENTO___ DIPLOMADO___
A DISTANCIA___
OTRO___
2- IDENTIFIQUE, EL NOMBRE DE ESA MODALIDAD:
NO ACREDITABLE_X_
CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA LA FORMACIÓN DE DOCENTES No. CRÉDITOS: 1
ACREDITABLE___
EN CIENCIAS DE LA SALUD

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES GÉNERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
BARRAZA MERCADO LUZ MERCEDES FEMENINO 49 02-01-1976 SOLTERO(A)
NACIONALIDAD CÉDULA DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN
VENEZOLANO 22082319
DIRECCIÓN
BARRIO EL GAITERO CALLE 127 CASA #70-88
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
ZULIA MP. MARACAIBO PQ. LUIS HURTADO HIGUERA
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO TWITTER
(0424) 617-5626 LUZMER1976@[Link]
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA LA FORMACIÓN DE DOCENTES EN CIENCIAS DE LA SALUD

UBICACIÓN DOCENTE
ASIC (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A
ESTADO MUNICIPIO
MANO POR LA SECRETARÍA DOCENTE)
ZULIA MP. CABIMAS

NÚCLEO DOCENTE (ÚNICAMENTE PARA SER FP:


PARROQUIA LLENADO A MANO POR LA SECRETARÍA CURSO DE AMPLIACIÓN EN PEDAGOGÍA PARA
PQ. JORGE HERNANDEZ DOCENTE) LA FORMACIÓN DE DOCENTES EN CIENCIAS
DE LA SALUD

ESTUDIOS
ESTUDIOS REALIZADOS, SIN FINALIZAR: ULTIMO NIVEL CURSADO Y APROBADO:
CURSANDO ESTUDIOS: NIVEL: INSTITUCIÓN:
ESTUDIOS FINALIZADOS: INSTITUCIÓN:
MEDICINA GENERAL INTEGRAL UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD "HUGO CHAVEZ FRIAS"
TÍTULOS OBTENIDOS: AÑOS:
MÉDICA GENERAL INTEGRAL 2016

DATOS LABORALES
LUGAR DE TRABAJO : AÑOS DE SERVICIO:
CDI EL GAITERO 14
CARGO ACTUAL:
ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA:
MÉDICO MGI
ACTIVIDAD COMUNITARIA QUE REALIZA:
LUGAR DE TRABAJO COMUNITARIO:
CONSEJO COMUNAL

FIRMA
FIRMA DEL SOLICITANTE: FIRMA DE RECEPCIÓN DE SOLICITUD: FECHA:

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