V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR 7

INDICACIONES DE LOS AINEs VÍA PARENTERAL EN DOLOR AGUDO.

SUPUESTOS PRÁCTICOS

J. Caballero Callejas
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Unidad de Dolor.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada

INTRODUCCIÓN Normas de manejo de los AINEs vía parenteral en dolor

agudo
Siendo el dolor una sensación subjetiva que varía por la in-
fluencia de múltiples factores, al hablar de dolor agudo (DA),
1. Son útiles en DAde grado leve – moderado (EVA2 – 6)
debemos de cuantificar de alguna manera la sensación álgica
preguntándole al paciente sobre la intensidad del mismo. 2. Vía de Administración: ev, sc, im.
Entre las escalas habitualmente utilizadas, se encuentra la Es- 3. Administrar dosis elevadas para obtener la máxima efica-
cala de Valoración Verbal (EVV) en la cual se le pregunta al in- cia analgésica.
dividuo cómo es el dolor que padece, según las definiciones si- 4. Pautarlos de forma reglada al menos durante 24 – 72 horas.
guientes (Tabla I): 5. Elegirlos según se precise una mayor capacidad analgésica
o antiinflamatoria.
6. Son de elección en pacientes con dolor agudo que presen-
TABLAI ten afectación de conciencia o del estado respiratorio.
7. En pacientes con gastropatías previas, manejar los menos
ESCALADE VALORACIÓN VERBAL(EVV)
gastrolesivos.
0 – No dolor 8. Evitar su utilización en pacientes con antecedentes seve-
1 – Dolor Leve ros, recientes o en curso, de situaciones asmáticas.
2 – Dolor Moderado 9. Se pueden potenciar si los combinamos con un opiáceo.
3 – Dolor Intenso
4 – Dolor Insoportable
AINEs para uso parenteral en doloragudo
—Escala Visual Analógica (EVA): consiste en preguntarle al
paciente sobre un dibujo que es una línea continua, limitada por Analgésicos antipiréticos
una marca en cada extremo, indicando en uno de ellos no dolor
y en el otro, dolor insoportable. Es la más utilizada en los estu- Propacetamol: amp de 1 – 2 g. Para uso intravenoso con pau-
dios. ta cada 6 horas.
De forma uniforme, se acepta una equivalencia entre el resul- Metamizol: amp de 2 g. Para uso intravenoso o intramuscular
tado de EVAy el grado de dolor de la EVV (Tabla II). pautado cada 6 – 8 horas.
Ketorolaco: amp de 30 g. Para uso intravenoso, subcutáneo o
intramuscular cada 6 horas.
TABLAII

EQUIVALENCIAEVA– EVV Antiinflamatorios

Valor EVA Dolor
Ketoprofeno: amp de 50 mg para uso intramuscular cada 12
2-4 Leve - Moderado horas.
Diclofenaco: amp de 75 mg para uso intramuscular cada 12
4-6 Moderado – Severo horas.

6 - 10 Severo - Insoportable
INDICACIONES DE LOS AINEs EN DOLOR AGUDO

Sus principales indicaciones en dolor agudo, corresponderían

Los AINEs, son analgésicos de primera línea en dolor agudo a cuadros de:
(DA) por su comodidad de manejo, escasa afectación de la moti- —Analgesia en dolor cólico (nefrítico, biliar).
lidad intestinal y del sensorio, y a corto plazo, sus efectos adver-
sos son muy reducidos destacando como desventajas, el estre- —Analgesia en politraumatizados.
cho margen entre dosis eficaz y dosis techo, así como la —Analgesia en quemados.
reducida presentación para su uso parenteral. —Analgesia postoperatoria.
8 VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR

SUPUESTOS PRÁCTICOS Con frecuencia, los pacientes presentan un nivel de concien-

cia deteriorado que dificulta la evaluación de la intensidad del
Analgesia en dolor cólico dolor mediante EVA e incluso escalas verbales. En estos casos,
suele valorarse mediante la escala de Andersen con valores de 0
a 5 (Tabla IV).
Características del dolor cólico

—El dolor cólico se genera por las contracciones espasmódi- TABLAIV

cas de la musculatura lisa localizada en las vísceras huecas a las
que se asocia cierto grado de componente inflamatorio. ESCALADE ANDERSEN
—Se transmite por fibras del sistema nervioso autónomo pre-
ferentemente simpáticas.
—Es referido como profundo, indefinido, intermitente y mal 0: No dolor
localizado.
—Se suele acompañar de dolor referido distante, hiperalgesia 1: No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos
local y síntomas vegetativos.
Hay múltiples cuadros de dolor cólico pero entre los más des- 2: Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos
tacados, podemos mencionar el cólico nefrítico y el cólico biliar.
3: Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos

Cólico Nefrítico 4: Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o tos

El dolor está causado por el paso de un cálculo procedente de 5: Dolor muy intenso en reposo
la pelvis renal a lo largo del uréter.
Como ejemplo de tratamiento, reseñamos la Tabla III.
Según intensidad y características del DA, nos plantearemos
la administración sistémica de analgesia de AINEs u opiáceos.
Cólico Biliar Será de elección la vía intravenosa por la variabilidad de absor-
ción y tiempo de latencia de las vías intramuscular o subcutánea.
Producido por el enclavamiento de un cálculo en el trayecto Posteriormente, si está indicado, podrán realizarse técnicas re-
hepatobiliar. gionales (Tabla V).
Como ejemplo de tratamiento, reseñamos la Tabla III.

TABLAV
TABLAIII
CONDUCTAASEGUIR EN DA
PROTOCOLO ANALGÉSICO DELPOLITRAUMATIZADO
DE CÓLICO NEFRÍTICO Y BILIAR
Dolor leve – moderado
Metamizol: 2 gramos intravenosos cada 8 horas
Sin TCE: AINE parenteral (Metamizol, Ketorolaco, Diclofena-
Diclofenaco: 75 miligramos intramusculares cada 12 horas co)
Analgesia de rescate: Opioides
Alternativa: ketorolaco: 30-60 miligramos cada 6 horas
Con TCE: AINE parenteral
Analgesia de Rescate (si EVA > de 6 a los 60 minutos) Evitar opioides
Bloqueo nervioso somático
Tramadol: 100 miligramos intravenosos
Dolor intenso
Meperidina: 75 - 100 miligramos intravenosos
Sin TCE: Opioides en bolus o PCA
Metil – prednisolona: 40 – 80 miligramos intravenosos + AINE
Bloqueo nervioso

Con TCE: Respiración espontánea: AINE + bloqueo regional

Dolor agudo en politraumatizados Respiración asistida: Opioide + bloqueo regional

Definimos como politraumatizado aquel paciente con múlti-

ples lesiones de las cuales un mínimo de dos son graves, con al-
teración mayor de sus funciones vitales y riesgo para el paciente Dolor agudo en quemados
ya sea a corto o medio plazo. Además del correcto y precoz tra-
tamiento médico (asegurar la vía aérea, inmovilización y correc-
ción de la hipovolemia, etc.), en todos los casos debe establecer- Las lesiones por quemaduras requieren tratamiento especiali-
se una terapia analgésica individualizada y precoz según zado, intenso y prolongado. Con frecuencia se precisa hospitali -
etiología y sintomatología. zación durante semanas o meses y afecta psíquica y físicamente
V REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR 9

al paciente con un tipo de dolor intenso e incoercible, general- Las técnicas regionales podrán realizarse en pacientes se-
mente diario y exacerbable. leccionados ya que la sepsis o coagulopatías representan un
obstáculo (Tabla VII).

Intensidad álgica según grado

TABLAVII
Las quemaduras de primer grado, se caracterizan por la des-
trucción superficial de la epidermis y en ellas destaca e eritema ANALGESIAEN FASE AGUDADE QUEMADURAS
y un DAde moderada a fuerte intensidad.
Las de segundo grado, implican una destrucción parcial de la Opioides intravenosos (bolus, infusión, PCA)
dermis quedando expuestas las terminaciones nerviosas a la esti-
mulación caracterizándose por ser altamente dolorosas, máxime TTº coadyuvante: AINEs
las más superficiales, dado que muchas terminaciones nerviosas Antidepresivos, antiepilépticos.
han sido ya destruidas. Bloqueos regionales (selección)
Las de tercer grado, se caracterizan por una destrucción total
de la dermis, epidermis y todas las terminaciones nerviosas,
siendo las menos dolorosas. Así el dolor de estas lesiones suele
ser menor o silente hasta el proceso de regeneración (Tabla VI). Tratamiento analgésico en fase subaguda

Dados los diversos y repetidos procedimientos terapéuticos

TABLAVI con los que el dolor se exacerba enormemente, se debe alcanzar
una buena analgesia basal que puede potenciarse en los periodos
INTENSIDAD DELDOLOR EN QUEMADURAS de dolor incidental.
SEGÚN GRADO Y FASE También en esta fase, son de elección los opiáceos potentes a
los que se puede asociar durante los procedimientos terapéuti-
cos, AINEs y dosis subanestésicas de Ketamina o Propofol. (Ta-
Primer grado: intenso bla VIII).

Segundo grado: muy intenso

Tratamiento analgésico en fase de rehabilitación
Tercer grado: leve - moderado
Los opioides son de elección en el dolor moderado-intenso.
Fase Aguda: intenso - continuo No obstante, si el dolor basal es leve-moderado, pueden usarse
opiodes menores conjuntamente con AINEs. También, la admi-
Fase Subaguda: intenso - continuo (exacerbado por procedi- nistración de opioides orales de liberación sostenida serán útiles
mientos terapéuticos) para el control del dolor basal y las fórmulas de rápida y corta
acción para reagudizaciones por procedimientos terapéuticos
Fase de Rehabilitación: leve - moderado (exacerbable por pro- (Tabla VIII)
cedimientos terapéuticos)

TABLAVIII

Fases Evolutivas ANALGESIAEN FASES SUBAGUDA

YDE REHABILITACIÓN
Fase aguda: dura unos 2 – 3 días y tras pocos minutos de la
quemadura aparece un DAen reposo continuo. Basal
Fase subaguda: dura hasta la resolución de la quemadura y en
ella se realizan gran número de procedimientos médicos sobre la Opioides (iv, sc, PCA)
lesión (curas y desbridamientos quirúrgicos) que intensifican Opioides orales (de larga duración)
enormemente el dolor.
Fase de rehabilitación: el dolor se debe a procedimientos de Exacerbaciones
prevención de contracturas y cirugía de reconstrucción.
Opioides sistémicos (bolus, PCA)
AINEs
Tratamiento analgésico en fase aguda Ketamina subanestésica
Propofol (sedación)
Los opiáceos mayores continúan siendo el tratamiento esencial
en el manejo del DAde estos pacientes siendo la morfina de elec-
ción para dolores moderados a intensos en sus variantes parente-
rales y orales de liberación sostenida: su vía de administración de- Analgesia en dolor agudo postoperatorio
ber ser intravenosa para pasar después a la vía oral tan pronto
como sea posible. La administración conjunta de AINEs permite La elección de un determinado AINE para su uso en el trata-
aumentar el poder analgésico y disminuir los requerimientos. miento del dolor agudo postoperatorio viene condicionada sobre
También se considerará un posible componente neuropático ante todo, por la necesidad del uso de las vías intravenosa o intra-
el que pueden ser útiles antidepresivos y antiepilépticos. muscular; sus indicaciones principales son el tratamiento del do-
10 VREUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SED Y JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN DOLOR

lor de intensidad leve o moderada, en pacientes en los que no es- Elección de la analgesia en función de la clasificación del DA
tán indicados los opiáceos (ancianos, EPOC, etc.) y asociados a postoperatorio
opiáceos en el dolor de gran intensidad, disminuyendo los re-
querimientos de éstos así como sus efectos indeseables. Dolor leve: de elección los AINEs vía intravenosa en pauta
horaria.
Dolor moderado: ocasionalmente serán suficientes los AINEs
Clasificación del dolor agudo postoperatorio pero frecuentemente habrá que asociarlos a opiáceos interme-
dios en pauta horaria o PCA.
Al objeto de protocolizar el tratamiento del DA postoperato- Dolor severo: son obligados los opiáceos mayores vía intra-
rio, lo clasificamos en: venosa o espinal, anestésicos locales espinales o mezclas de am-
—Dolor leve: su EVA está comprendido entre 2 y 4 y corres- bos vía espinal. La administración será en forma de bolus o me-
pondería a cirugía menor de partes blandas (cataratas, retina, jor mediante PCA.
apendicetomía, varicocele, senos, etc.). En este tipo de dolor, los AINEs sólo son útiles si queremos
—Dolor moderado: la EVA está comprendida entre 4 y 6 y reducir las dosis de opiáceos.
correspondería a cirugía abdominal baja, cirugía ginecológica,
cesárea, traumatología general y ciertas intervenciones de ORL.
Pautas de analgesia de rescate
Dolor severo: EVA comprendida entre 6 y 10 comprendiendo
a esternotomía, toracotomía, cirugía abdominal alta, urológica Ocasionalmente puede ser necesario complementar el trata-
mayor y ortopédica de grandes articulaciones. miento inicial con un analgésico que actúe por mecanismos dife-
rentes a los de los fármacos ya pautados y que no suponga ningu-
na modificación de la técnica analgésica que se está utilizando:
Normas a seguir para el control del DApostoperatorio 1. Pautas con analgésicos no opioides: añadir opioides de ac-
ción intermedia: tramadol (1-2 mg.kg-1 cada 6 horas iv).
—Control total del dolor en el postoperatorio inmediato recu- 2. Pautas con analgésicos opioides: añadir no opioides: pro-
rriendo si es necesario, a opiáceos mayores. pacetamol (2 g cada 6 horas iv en perfusión corta de 15 minu-
—Elección correcta del protocolo analgésico en función del tos); metamizol (2 g cada 6-8 horas iv); diclofenaco (75 mg cada
tipo de intervención, características del paciente y tipo de anes- 12 horas im); ketorolaco (30 mg cada 6 horas iv).
tesia. Si después de tomar estas medidas no hemos llegado a un
—Prevención de los efectos secundarios de los analgésicos control satisfactorio del dolor postoperatorio, debemos revisar o
que se utilicen. modificar la técnica analgésica, o sustituir el opioide de mediana
—Dosificación correcta de los analgésicos en función de su potencia por otro potente.
periodo de acción.
—Mantener las pautas analgésicas durante 72 horas, tratando
BIBLIOGRAFÍA
si es necesario el dolor residual mediante la vía oral.
—Revisiones diarias de las dosis ya que con frecuencia hay 1. Aliaga L, et al. Tratamiento del dolor. Edt MCR 1995.
que modificarlas. 2. Aliaga L. Dolor postoperatorio, curso interactivo del dolor. Sanof
—Dejar indicada la analgesia de rescate. Winthrop 1996.
—Mentalizar y entrenar al personal de enfermería para detec- 3. Galvez Mateos R. Urgencias álgicas extrahospitalarias. Ed. Luzán 1997.
tar los posibles efectos indeseables de los analgésicos. 4. Urieta Solanas A. Protocolos de analgesia postoperatoria. 1997.