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Alberto e

El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido para Alberto Enrique Delgado Alonso, quien se encuentra incapacitado desde el 3 de diciembre de 2016 por un periodo de dos días. Se detalla la información del paciente, la unidad médica, el patrón y las condiciones para el subsidio por incapacidad. Además, se proporciona información sobre el procedimiento para registrar una cuenta bancaria para recibir el pago del subsidio.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido para Alberto Enrique Delgado Alonso, quien se encuentra incapacitado desde el 3 de diciembre de 2016 por un periodo de dos días. Se detalla la información del paciente, la unidad médica, el patrón y las condiciones para el subsidio por incapacidad. Además, se proporciona información sobre el procedimiento para registrar una cuenta bancaria para recibir el pago del subsidio.

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NSS: 3003-87-0876 AGREGADO MÉDICO: 1M1978OR

NOMBRE DEL PACIENTE


ALBERTO ENRIQUE DELGADO ALONSO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: DAA870511HDFLLL02
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: MASCULINO
DELEGACIÓN: 3 SUROESTE D.F.

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS


UNIDAD: UMF NO. 12 CVE. PTAL. Y6649684104
CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: INE 3003870876

SERIE Y FOLIO MH401378

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


Expedidora
3 Suroeste D.F. MH401378
UFM No: 12 1 Oaxaca ZZ191414

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


INNOVARE R&D S.ACARDENAS
DE C.V AYUDANTE GENERAL
UMF No: 112 3Oaxaca
Suroeste D.F. MARCO ANTONIO GOMEZ MESERO

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos
Dos 2 3/12/2016
12/06/2023

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el


12/06/2023
Enfermedad general NO 3/12/2016

Probable riesgo Días Acumulados


Trabajo

Si 0

El incapacitado tiene derecho a subsidio


a) Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
b) Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago
del subsidio.
c) Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
d) En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula

VIRIDIANA RUBI HERNANDEZ ESPINOZA 11549597 No aplica No aplica

PACIENTE
COPIA PATRÓN
AHORA ES POSIBLE REGISTRAR TU CUENTA BANCARIA PARA RECIBIR EL PAGO DE TU SUBSIDIO POR INCAPACIDAD:
Acude a la ventanilla de Control de Prestaciones de tu clínica de adscripción con los siguientes documentos en original y copia:
1. Estado de cuenta bancario con cuenta CLABE
2. Identificación oficial vigente
3. Documento con NSS
Si cuentas con Firma electrónica (FIEL) también puedes realizar el trámite por Internet desde el escritorio virtual.

http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 12/06/2023 11:30:08

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