Caso clinico

Paciente masculino de 28 años es traído a la sala de emergencias después de un accidente automovilístico. El paciente
estaba conduciendo cuando otro vehículo lo impactó por el lado del conductor. A su llegada, el paciente está consciente
pero muy [Link] y síntomas:Disnea severaTaquipnea (frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por
minuto)Taquicardia (frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto)Hipotensión (presión arterial 85/50 mmHg)Cianosis
en labios y extremidadesDolor torácico intenso en el lado izquierdoAusencia de ruidos respiratorios en el hemitórax
izquierdoHiperresonancia a la percusión en el lado izquierdo del tóraxIngurgitación de las venas del cuelloDesviación de
la tráquea hacia el lado derechoEl examen físico revela contusiones en el lado izquierdo del tórax. La saturación de
oxígeno es del 88% con oxígeno suplementario, pa 100/50. 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable basado en los signos y
síntomas presentados, y qué procedimiento de emergencia debe realizarse inmediatamente?
2. Después del manejo inicial, ¿qué estudio de imagen sería el más apropiado para confirmar el diagnóstico y evaluar
otras posibles lesiones torácicas?
3. ¿Cuáles son las posibles complicaciones si este cuadro clínico no se trata de manera oportuna y adecuada?
4. Además del tratamiento inmediato, ¿qué otras medidas de soporte deben implementarse en el manejo de este
paciente?Una vez estabilizado el paciente,
5. ¿cuál sería el siguiente paso en el manejo definitivo de esta condición y qué consideraciones se deben tener en cuenta
para el seguimiento a corto y largo plazo?
VALORACION INICIAL EN EL Trauma
Abdominal
CATEDRA DE PATOLOGIA QX I
2024
UPE.
Introducción
● Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión
orgánica producida por la suma de la acción de un agente
externo junto a las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresión.
● Un tercio de los pacientes que requieren una exploración
abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino,
por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el
momento más inesperado.
● Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de
anticipar las lesiones esperables.
Organos que podrían lesionarse:
División del Abdomen
Principales Causas de Muerte
I. Por lesión de algún vaso de gran calibre, como vena cava, aorta,
vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas.
II. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado,
bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran
hemorragia interna.
III. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago,
supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida
apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis.
IV. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por
contusión de la pared intestinal o de su meso pueden
manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y
contaminación peritoneal con sepsis grave.
CLASIFICACION
● Los traumatismos abdominales los podemos clasificar
según la solución de continuidad de la piel en:
➢- Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.
➢- Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.
o A su vez los traumatismos abdominales abiertos los
podemos clasificar según la solución de continuidad del
peritoneo en:
● - Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la
fascia de Scarpa
● - No penetrantes: cuando no existe duda de que el
peritoneo está íntegro.
Traumatismo de Abdomen Abierto
I. Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de
baja velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por
laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se
localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente
órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de,
objeto que penetra.
II. Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/
seg) transfieren gran energía cinética a las vísceras
abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación
temporal y además causan lesiones adicionales en su
desviación y fragmentación, por lo que es impredecible
las lesiones esperadas.
Trauma Penetrante (con evisceración)
Trauma Cerrado –Mecanismo
I. Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos
adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.

I. Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra

abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en
movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los
puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.

III. Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas

deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido
de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de
automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la
columna vertebral.
Trauma Cerrado
Lesión Hepática
Evaluación Primaria
● El objetivo principal es evidenciar o descartar
lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas
necesarias de soporte vital para preservar la vida del
paciente.
● El paciente con traumatismo abdominal debe ser
considerado como traumatismo grave o potencialmente
grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe
seguir las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, siguiendo el método del ABC.
Manejo
● En el manejo del traumatismo abdominal cobra
especial importancia la valoración clínica del estado
de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de
la frecuencia del pulso, pulso débil, piel pálida, fría y
sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo
en el relleno capilar, alteración de la conciencia,
taquipnea, hipotensión y oligoanuria, dado que la
hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente
de shock hipovolémico en estos pacientes.
Manejo
● Inicialmente, se asume que el estado de shock es el
resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con
una infusión rápida de volumen: un bolo inicial 30ml/kg
de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato,
mediante 2 vias venosas periféricas de grueso calibre.
● La restitución del volumen intra vascular se inicia
preferiblemente por medio de catéteres intravenosos
periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor
rapidez de canalización (la cual debe de ser instaurada de
manera rápida en los pacientes con trauma abdominal).
● El shock refractario o la no estabilización hemodinamica
pos carga a la infusión rápida de cristaloides sugiere
sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.
Medidas Generales
● Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la
dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago
antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico,
remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el
riesgo de bronco aspiración.
● Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una
fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse
por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia
el cerebro a través de la lámina cribiforme.
Medidas Generales
I. Canalización de dos vías venosas periféricas con
catéter de gran calibre.
II. Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la
retención de orina y descomprimir la vejiga,
comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesión
uretral.
III. La detección de una lesión uretral durante la revisión
primaria o secundaria requiere la inserción de un
catéter vesical por vía supra púbica por un médico
experimentado (urólogo(.
Medidas Generales
● Se deben extraer muestras de sangre y realizar una
determinación de bioquímica, hemograma, tiempos
de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de
alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

● Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un

rastreo de drogas y prueba de embarazo en las
mujeres en edad fértil.
Evaluación Secundaria
● Historia clínica.
● Mecanismo de producción del trauma.
● Tiempo de evolución.
● Antecedentes personales.
● Maniobras realizadas.
Exámenes Complementarios
1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)
● El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado
de forma rápida por un médico experimentado.
● Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.
● A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía,
continua siendo una parte integral en la evaluación del
paciente críticamente traumatizado.
● Las indicación principal del LPD es la evaluación del
traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con
alteración de la conciencia.
● También puede usarse para la evaluación de los traumatismos
abdominales penetrantes por arma blanca.
PACIENTES QUE REQUIEREN
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Se utiliza sobre todo en pacientes con trauma

abdominal cerrado, pero también puede ser útil en el
manejo de ciertas heridas corto punzantes abdominales
y en algunas heridas por arma de fuego abdominales y
toracoabdominales en pacientes asintomáticos o con
muy leve sintomatología.
INDICACIONES

1. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por

hemorragia externa, intratorácica o esquelética.
2. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en
la pared abdominal.
3. Estado comatoso, de embriaguez o baja acción de drogas de efecto
neurológico y
con huellas de traumatismo múltiple.
4. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la
sensibilidad secundarias al traumatismo.
5. Lesión grave de la región inferior del tórax.
6. Herida penetrante en un hemitórax por debajo del quinto espacio
intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral.
7. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos
extremidades, una superior y una inferior
PROCEDIMIENTO
equipo:
1. Sonda vesical.
2. Sonda nasogástrica
3. Alcohol yodado o yodopovidona.
4. Jeringa de 10 ml para anestesia.
5. Lidocaína al 1% ó 2 % con epinefrina.
6. Agujas hipodérmicas calibres 18 y 22.
7. Campo estéril.
8. Mango de bisturí No.3.
9. Hoja de bisturí No.11.
[Link] pinzas hemostáticas de Kelly.
11. Un par de separadores de Farabeuf.
[Link] tijera de disección.
[Link] porta-agujas.
[Link]® 2-0.
[Link]® 3-0.
[Link] trócar No.14F.
[Link] sonda de Nelaton No. 10F o un caté
ter de diálisis peritoneal, o un equipo de
venoclisis
● El sitio de preferencia, para la punción o la incisión, es la
línea media, a 2 ó 3 cm por de bajo del ombligo. Si el
paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe
evitarse este acceso e incidir en cambio a 3 cm por encima
del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la
altura del ombligo.
● El catéter puede ser introducido puncionando la pared
abdominal simplemente, lo que se conoce como método
cerrado, o abriendo la pared por planos incluyendo el
peritoneo, lo que se conoce como método abierto
● Se prefiere la técnica abierta porque tiene pocas
complicaciones y produce menos resul tados falsos
positivos
PASOS EN LA TÉCNICA ABIERTA
1. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje.
2. Se introduce sonda nasogástrica y se as pira el estómago.
3. Se prepara la pared anterior del abdomen ampliamente, como para
laparotomía, y se colocan campos estériles. Asepsia con alcohol
yodado o yodopovidona
4. En un punto situado en la línea media, 2 a 3 cm por debajo del
ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo) se infiltra
anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina o lidocaína
al 2% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado.
5. Se incide la piel en 2 a 3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm.
6. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa
hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por
contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se
avanza a través del tejido subcutáneo y se separan los haces
musculares.
7. Se toma la fascia con pinzas (“clamps”), se incide la fascia y se
atraviesa con gran cuidado la grasa preperitoneal para expo ner el
peritoneo, el cual se toma con pin zas y se incide.
8. Se introduce suavemente un catéter de diá lisis peritoneal tratando de
llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si
no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un
equipo de venoclisis desprovisto de empa tes distales, al cual se le hacen
unos quin ce orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto
de la luz del tubo.
9. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido
intestinal, ori na o materia fecal, el procedimiento es con siderado
positivo y se procede a laparoto mía. Si la aspiración es negativa se conti
núa con los pasos siguientes.
● [Link] coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido
alrededor del catéter, y se instilan entre 10 y 20 mL/kg de lactato de Ringer o de
solución salina tibios, hasta completar 1 litro, en lapso de 10 a 15 minutos.
● 11. Cuando el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o la
camilla) para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla
con la sangre que allí pueda encontrarse.
● [Link] 5 a 10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en
el piso (no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): se drena sin
aspirar, por efecto de sifón y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener
escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la
posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el
líquido no sale, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma.
● [Link] examina el líquido, tomando por lo me nos cuatro muestras: una para
recuento de eritrocitos y leucocitos, otra para amilasa, la tercera para bilis y la
cuarta para coloración con Gram.
● [Link] sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se
coloca vendaje
Mecanismo de seldinger
Métodos Auxiliares de DX
● Ecografía abdominal (FAST). Deterctar
liquido libre en la cavidad peritoneal)
● Rx abdominal.
● TAC abdominal con contraste.
● Laparoscopia .
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL
● Trauma cerrado :
● Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de
90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en
niños)
▪ Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal,
peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de
laparotomía debe ser inmediata.
▪ Si los signos abdominales son dudosos, alteraciones de la conciencia por toxicidad,
traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del
abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente
líquido libre.
● Para ello disponemos de dos pruebas :
● - Ecografía abdominal.
● - Lavado peritoneal diagnóstico.
● - Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la
● TAC, no son posibles en el paciente inestable.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.
2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado
tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensión.
5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceración.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en
trauma
cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal,
lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.
● Neumoperitoneo
(presencia de aire libre
en la cavidad peritoneal.
porperforación de una
víscera abdominal)
● Indica la perforación de
un órgano hueco.
Eco-FAST (enfocado a epigastrio,flancos,pelvis,
pericardio, pleura) buscando liquido libre en cav abd.
 Preguntas de portafolio
•¿Cuáles son los signos clínicos que sugieren un taponamiento cardíaco en un paciente con trauma
torácico?
•En un paciente con trauma abdominal cerrado, ¿qué hallazgos en el FAST (Focused Assessment with
Sonography for Trauma) indicarían la necesidad de una laparotomía exploratoria de emergencia?
•¿Cuáles son las indicaciones para realizar una toracotomía de emergencia en la sala de trauma?
•En un paciente con trauma abdominal penetrante en el cuadrante superior derecho, ¿qué órganos
tienen mayor probabilidad de estar lesionados y qué estudios de imagen serían los más apropiados
para evaluarlos?
•¿Cuáles son los criterios para decidir entre un manejo conservador y un manejo quirúrgico en un
paciente con trauma esplénico?
•En un paciente con fractura de costillas múltiples, ¿cuáles son las indicaciones para la ventilación
mecánica y qué complicaciones se deben vigilar estrechamente?
•¿Cómo se diagnostica y maneja una ruptura diafragmática en el contexto de un trauma
toracoabdominal?
•En un paciente con trauma abdominal y signos de shock hipovolémico, ¿cuál es el protocolo de
reanimación inicial y qué parámetros se deben monitorear para guiar la terapia de fluidos?
•¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la angioembolización versus la cirugía en el manejo de
lesiones hepáticas por trauma abdominal cerrado?
•En un paciente con trauma torácico que presenta enfisema subcutáneo extenso, ¿qué complicaciones
se deben sospechar y qué estudios de imagen son los más adecuados para evaluarlas?