 Traumatología: Especialidad médica que se encarga de estudiar, diagnosticar y tratar

lesiones del sistema musculoesquelético.

 Fractura: Interrupción de la continuidad de un hueso.
 Consolidación: Medio por el cual se repara la fractura.

ANATOMÍA ÓSEA
El hueso cortical está formado por osteonas. En el centro de la osteona hay un canal haversiano que
contiene vasos sanguíneos. Alrededor de este canal se dispone una serie de láminas o anillos
concéntricos de matriz ósea, en los que están inmersas las células óseas, los osteocitos. Las
osteonas adyacentes se comunican mediante canales denominados canales de Volkmann. Las
osteonas están muy agrupadas y se solapan formando hueso cortical de alta densidad. En la diáfisis
de un hueso largo hay un anillo de hueso cortical que rodea un canal medular que contiene una
arteria nutriente central, médula ósea y hueso esponjoso. En la metáfisis, la cortical es delgada y la
arquitectura está formada por trabéculas finas hueso reticular. Cubriendo el exterior de la cortical hay
una capa de tejido conjuntivo especializado, el periostio, que está muy vascularizado y (a diferencia
del hueso cortical) contiene receptores para el dolor.
Cubriendo el interior de la cortical hay una membrana
parecida, el endostio. Tanto el periostio como el endostio
contienen células progenitoras que, después de una fractura,
se diferencian en condroblastos y osteoblastos, que forman
el callo.
CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA
 La manera de consolidar una fractura depende del
grado de movimiento presente entre los fragmentos,
descrito en la teoría de la deformación de Perren.
 La deformación es la relación entre el cambio de
longitud y la longitud original.
 Cuando la deformación del tejido en el foco de fractura es mayor del 10%, se forma tejido de
granulación; entre el 2 y 10% se forma tejido fibroso, y por debajo del 2% es posible la
formación de hueso.
 Cuando hay cierto grado de movimiento en el foco de fractura se produce una consolidación
ósea secundaria, con una transición gradual de los tipos de tejido de flexible a rígido
conforme avanza la consolidación.
 Cuando no hay movimiento (en la situación artificial que se produce después de la fijación
interna rígida), el hueso consolida directamente con tejido óseo.
Consolidación Ósea Secundaria (Consolidación con callo)
En la mayoría de las circunstancias existe movimiento en el foco de fractura y el hueso consolida
mediante la formación de callo en 4 fases:
1. Inflamación (semana 1): La fractura produce un hematoma e
inflamación local. Llegan neutrófilos, macrófagos y
fibroblastos desde las partes blandas circundantes y se
forma tejido de granulación. Hay eritema, calor, tumefacción
 y dolor. Los extremos de la fractura son móviles y pueden rozar entre sí (crepitación),
causando dolor.
2. Callo blando (semanas 2-3): Los extremos de la fractura se reabsorben y una fractura no
desplazada, como en la cintura del escafoides, puede
hacerse más evidente en la radiografía. El tejido de
granulación se sustituye gradualmente por tejido
conjuntivo fibroso (mediante fibroblastos) y por cartílago
(mediante condroblastos). Los extremos de la fractura se
hacen “adherentes” y disminuye el movimiento. La fractura
puede evitar el acortamiento pero no la angulación.
3. Callo duro (semanas 4-12): La formación de hueso (mediante osteoblastos) empieza en el
interior del callo blando donde la deformación es mínima. El hueso puede formarse de 2
maneras: Mediante osificación intramembranosa (se
produce bajo el periostio alejado del foco de fractura) y
mediante osificación endocondral (a partir de un precursor
de cartílago en los extremos óseos fracturados). Esta
formación avanza en dirección central a través del defecto
creado por la fractura, disminuyendo de manera gradual el
movimiento y la deformación. Se deposita calcio en la
matriz y después se hace visible el callo en las radiografías. La fractura se vuelve rígida con
este hueso reticular y está soldada cuando no hay movimiento ni crepitación en el foco de
fractura. La fractura está consolidada cuando se ha reparado por completo con hueso
uniendo ambos extremos del foco de fractura.
4. Remodelación (meses a años): La sustitución por arrastre reemplaza el hueso reticular por
hueso laminar. Este es el mismo proceso que ocurre durante el recambio óseo fisiológico,
así como en la consolidación ósea primaria. El hueso se
deposita siguiendo la ley de Wolff: La densidad de
hueso laminar (y la resistencia) es mayor en la zona en
la que la carga es máxima. En los niños, el callo
prominente disminuye de volumen y las radiografías
pueden mostrar el retorno a la normalidad. En los adultos, este proceso no suele ser
completo.
Consolidación Ósea Primaria
Si la fractura se reduce y se inmoviliza con una rigidez absoluta
después de la fijación interna y la compresión de la fractura, el
hueso consolida directamente con tejido óseo mediante el mismo
mecanismo por el que el hueso intacto o el hueso reticular se
remodelan a sí mismos. Los osteoclastos forman una membrana
especializada, el “borde ondulado”, que se adhiere al hueso
reticular creando las lagunas de Howship. Se vierten enzimas
osteolíticas en las lagunas y se resorbe el hueso. Se forma un
“cono de corte” en el que la línea de resorción osteoclástica va
seguida de una hilera de osteoblastos, que depositan hueso
laminar organizado para crear un sistema haversiano nuevo.
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS
Etiología
 Fracturas traumáticas: Estas lesiones están causadas por un traumatismo directo o
indirecto. Son la consecuencia de una fuerza anormal aplicada a un hueso normal.
 Fracturas patológicas: Estas fracturas se producen en un hueso
anómalo o alterado y con frecuencia están causadas por un
traumatismo o por una energía relativamente escasa. Son la
consecuencia de una fuerza normal aplicada a un hueso anormal. La
alteración ósea puede estar localizada en una región de un hueso (p.
ej., un tumor) o puede ser generalizada (p. ej., osteoporosis u
osteomalacia).
 Fracturas por insuficiencia: Este es el tipo de fractura patológica más
frecuente, pero muchas veces se consideran por separado debido a
su prevalencia. La causa más frecuente es la osteoporosis, una osteopatía progresiva
caracterizada por un descenso de la densidad mineral ósea (DMO) y por un deterioro de la
microarquitectura ósea. Las localizaciones más frecuentes de las fracturas osteoporóticas
son la cadera, la muñeca, el húmero proximal y las vértebras. Por el contrario, la
osteomalacia es un debilitamiento óseo causado por una
mineralización defectuosa de la matriz. La causa más
frecuente es la deficiencia de vitamina D, relacionada a
menudo con alcoholismo o nefropatía.
 Fracturas por fatiga (o de estrés): Estas fracturas están
causadas por la aplicación cíclica de fuerzas normales a
un hueso normal con una
frecuencia excesiva. Se producen
con frecuencia después de un cambio en el grado o en la
intensidad de la actividad. Los ejemplos más característicos son la
fractura del segundo metatarsiano en los soldados (la «fractura de la
marcha») y en corredores de larga distancia principiantes. La
fractura es por lo general una fractura lineal e incompleta. Puede
ser muy poco llamativa al principio y es posible que solo se aprecie
después de la formación del callo de fractura o mediante resonancia
magnética (RM) o gammagrafía ósea. Una fractura sin ningún grado
de desplazamiento se denomina en ocasiones fisura.
Morfología
 Fracturas transversas y oblicuas: Estas fracturas están causadas
por una fuerza de flexión provocada por un golpe directo, por un
objeto en movimiento o por el choque de un hueso contra un objeto
resistente (como el suelo). Latransferencia de mayor energía
provoca un número más elevado de fragmentos. El fragmento en
ala de mariposa o en cuña se produce en el lado de tensión del
hueso. Si la energía aplicada es más alta produce una fractura
multifragmentaria (o «conminuta»). En una fractura segmentaria (o
«doble») hay un segmento óseo completamente separado.
  Fracturas espiroideas: Están causadas por fuerzas rotacionales
indirectas. El mecanismo de lesión es con frecuencia un giro simple y
una caída, o un accidente deportivo, por lo general en la tibia, el húmero
o los dedos de la mano. Las fracturas espiroideas pueden tener
fragmentos en ala de mariposa o conminución si la energía de
transferencia es más alta.
 Fracturas por avulsión: Estas fracturas están causadas por la tracción de
un ligamento, un tendón o una inserción capsular. Pueden estar
causadas por una contracción muscular
brusca (p. ej., una avulsión de la espina ilíaca anteroinferior
causada por el recto femoral al chutar un balón), un
movimiento articular violento (p. ej., avulsión de la inserción del
peroneo corto durante una inversión del tobillo) o por una luxación
articular momentánea (p. ej., luxación de la articulación de un
dedo de la mano).
 Fracturas por impactación: Estas fracturas se producen cuando el
hueso falla por compresión. Esto sucede con frecuencia en una
articulación (p. ej., la meseta tibial por una tensión excesiva en valgo
en la rodilla), en el cuello humeral o femoral (p. ej., fracturas
impactadas en valgo; v. fig. 17.9) o en el calcáneo (después de una
caída de altura). Una variante frecuente es la fractura vertebral en
cuña por compresión.
 Fracturas infantiles: Estas fracturas se producen en los huesos
inmaduros de los niños, que son bastante más flexibles que los
huesos del adulto. La fractura en rodete se produce cuando una
fuerza aplicada hace que el lado de compresión de un hueso se
colapse. Estas lesiones son completamente estables. La fractura
en tallo verde se produce si también fracasa el lado de tensión de
la fractura, lo que provoca una rotura del periostio y una
interrupción de la cortical en el lado de tensión. La reducción de
estas fracturas puede ser difícil. Otra variante, la incurvación
plástica, puede provocar la deformación del hueso sin ninguna otra anomalía, con frecuencia
en unhueso del antebrazo cuando se ha fracturado el otro hueso.
Gravedad
 Fracturas abiertas: Estas lesiones merecen una consideración especial por el alto riesgo de
infección. Las fracturas abiertas se denominan a menudo fracturas complicadas. La fractura
se denomina complicada si está dañada una estructura adyacente. El
compromiso vasculonervioso es especialmente importante y en muchos
pacientes es necesario un tratamiento urgente.
 Fracturas intraarticulares: Una fractura que afecta a una superficie articular
tiene una importancia especial, porque la incongruencia articular después
de la consolidación predispone a artrosis postraumática. Un
desplazamiento considerable es una indicación de reducción y fijación
quirúrgica.
  Conminución: La presencia de fragmentos múltiples indica una lesión de alta energía.
Aumenta el riesgo de lesión asociada y de complicaciones, como la seudoartrosis.
 Luxación: La articulación está luxada cuando se produce una pérdida completa de
congruencia entre las superficies articulares. Esta lesión es más frecuente en el hombro y en
la rótula. Se dice que una articulación está subluxada cuando se pierde la congruencia pero
ambas superficies articulares mantienen contacto. Una
subluxación transitoria durante el movimiento puede causar dolor
repentino y la sensación de que algo «se sale de su sitio», pero a
menudo se reduce de manera espontánea y la articulación está
reducida en el momento de la exploración.
 Fractura-luxación: Esta lesión compleja, que comprende una
fractura y una luxación de la articulación adyacente, plantea con
frecuencia dificultades de tratamiento. La probabilidad de una
lesión vasculonerviosa es más alta. Además, la reducción
cerrada es a menudo difícil y el intento puede aumentar el
desplazamiento. Son necesarias con frecuencia una reducción
abierta y una estabilización de la fractura, y pueden ser
necesarias de manera urgente en presencia de compromiso
vasculonervioso.
 Esguince: Un esguince es una rotura incompleta de un
ligamento o de un tendón. La estabilidad de la articulación está
relacionada con el grado de rotura o de distensión del ligamento,
y en muchos esguinces frecuentes se emplean sistemas de
clasificación que describen el grado de inestabilidad presente (p.
ej., ligamento lateral interno de la rodilla; p. 431). Los
traumatismos con inversión del tobillo producen con frecuencia
esguinces del ligamento lateral externo del tobillo.
Localización (fig. 1.14)
Las regiones anatómicas del hueso con inmadurez esquelética se describen en relación con la fisis
(cartílago de crecimiento): epífisis (del griego epi, «sobre») y metáfisis (del griego meta, «junto a»).
Las personas que han alcanzado la madurez esquelética no tienen fisis ni epífisis, y toda la región
del extremo del hueso se denomina metáfisis. La metáfisis está formada por hueso esponjoso, tiene
corticales finas y contiene cartílago articular en la superficie articular. Se define como la región
delimitada por un «caja de Müller» cuadrada con los lados iguales a la parte más ancha de la
metáfisis. La diáfisis es la región entre las metáfisis. Es tubular y tiene corticales gruesas, y se divide
en tercios por motivos descriptivos. La unión entre la diáfisis y la metáfisis se denomina a menudo
«región metafisodiafisaria» y desde un punto de vista biomecánico comprende una zona vulnerable
en la que el hueso cortical se adelgaza y la metáfisis empieza a ensancharse.
Algunas fracturas tienen epónimos por el uso prolongado y la costumbre. Algunos ejemplos son la
fractura de Colles en los 2,5 cm distales del radio, que produce una deformidad característica en
«tenedor» con desplazamiento e inclinación dorsal, la fracturaluxación de tobillo de Maisonneuve y la
luxación de Lisfranc de la articulación tarsometatarsiana. Estos términos son bastante imprecisos,
por no decir incorrectos. El nombre no corresponde en muchas ocasiones al primer médico que
describió dicha lesión o a menudo describe algo completamente diferente.
Desplazamiento
Una fractura completa pero que no se ha movido se denomina no desplazada o se dice que está en
posición anatómica. Del mismo modo, la reducción de una fractura desplazada a una posición
perfecta se denomina reducción anatómica. Una fractura (o una reducción imperfecta) casi
anatómica se denomina mínimamente desplazada. El desplazamiento de una fractura se describe
según:
 Longitud: distracción/acortamiento.
 Angulación: varo/valgo en el plano frontal y flexión/extensión en el plano sagital.
 Rotación: rotación interna o externa.
 Traslación: movimiento anterior, posterior, interno o externo.
Una imagen o una deformidad se describe respecto a los tres planos anatómicos de referencia (fig.
1.15):
 Plano transversal (axial) (cortes a través del cuerpo)
 Plano frontal (coronal) (cortes vistos desde delante, como se vería si se hiciera una
coronación).
 Plano sagital (lateral) (cortes vistos desde un lado, como se ve a un arquero; del latín:
sagittarius).

Desplazamiento en longitud (fig. 1.16)

Las fracturas oblicuas y las espiroideas, y las que presentan una
conminución considerable, se desplazan mediante acortamiento. Cuando
los extremos fracturados del hueso no tienen contacto y se han
desplazado sobrepasando uno al otro, se dice que la fractura está
«cabalgada». El acortamiento de la fractura puede estar asociado a
acodamiento de los vasos sanguíneos adyacentes, lo que provoca un
compromiso vascular. En el servicio de urgencias, estas fracturas deben reducirse mediante
manipulación o tracción. Una tracción excesiva puede provocar la deformidad contraria: distracción.
Desplazamiento mediante angulación (figs. 1.17, 1.18)
Se describe tomando como referencia el vértice de la fractura. En el plano
frontal, una fractura angulada con el vértice hacia la línea media se denomina
con angulación interna o en valgo. Una fractura con el vértice en dirección
externa tiene angulación externa o en varo. En el plano sagital, una fractura
con el vértice en dirección posterior se considera angulación posterior, con
vértice posterior, o en extensión o en recurvatum. Por último, si el vértice
apunta en dirección anterior, la fractura tiene una angulación anterior, con
vértice anterior, o está en flexión o en antecurvatum.
En la mano y en la muñeca es frecuente el uso de otros términos. La cara
posterior de la muñeca se denomina dorsal y la cara anterior, volar. Una
fractura de Colles produce una deformidad por abultamiento en la cara
posterior de la muñeca, y por eso,
aunque la fractura tiene una angulación
volar (anterior), se dice con frecuencia
que tiene una inclinación dorsal (v. fig. 4.1). En el pie, la cara
superior se denomina dorsal y la inferior, plantar.
Desplazamiento por rotación (fig. 1.19)
La fractura puede presentar rotación
interna o externa. La rotación se aprecia habitualmente mejor en la
exploración clínica que en las radiografías simples (o en la radioscopia). En
las radiografías, la rotación se aprecia con más facilidad por el aspecto de los
dos extremos rotos del hueso y por este motivo las radiografías de una
fractura de un hueso largo deben incluir la articulación situada proximal y la
distal. Si no se corrige la deformidad rotacional, es frecuente que provoque
discapacidad. En la extremidad inferior, la deformidad rotacional coloca el pie
en posición inadecuada y en los dedos de la mano puede impedir la función
normal de la misma.
Desplazamiento por traslación (fig. 1.20)
La traslación se produce cuando las superficies de la fractura se han
desplazado en sentido lateral entre sí. El desplazamiento se describe según la
posición del fragmento distal. Por ejemplo, se dice que una fractura tiene
traslación externa, traslación posterior o traslación externa y posterior.

Sistemas de clasificación
Para describir los tipos de fracturas se utilizan numerosos sistemas de clasificación. Muchos utilizan
epónimos y son específicos de un tipo concreto de fractura, y se describen en las secciones
relacionadas con cada región a lo largo de este libro. El grupo suizo AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen o Association for the Study of Internal Fixation [ASIF]) ha elaborado una
clasificación completa de las fracturas que se utiliza mucho y ha sido adoptada por otras sociedades
científicas como la OTA (Orthopaedic Trauma Association).
Sistema de clasificación completo de la AO
Este sistema alfanumérico está estructurado y es previsible. Permite hacer una descripción general
de los principales tipos de fracturas diafisarias y metafisarias, que después se adapta a las regiones
anatómicas específicas. Esta clasificación utiliza un modelo común (fig. 1.21):
 El primer número indica el hueso: 1, húmero; 2, radio y cúbito; 3, fémur; 4, tibia y peroné.
 El segundo número corresponde a la región del hueso: 1, metáfisis proximal; 2, diáfisis; 3,
metáfisis distal. El tobillo es una región especial y se numera como 44.
 La letra indica el tipo de fractura: A, B o C. En general, existe un orden creciente de
gravedad y complejidad, de manera que la letra A indica las fracturas más simples con mejor
pronóstico y la letra C las más complejas y difíciles de tratar. La clasificación del tipo de
fractura es diferente para la metáfisis y la diáfisis.
 Después hay tres grupos dentro de cada tipo de fractura: 1, 2 y 3, con numeración en orden
creciente de complejidad.
 Luego hay tres subgrupos dentro de cada grupo: se indican con un punto seguido de 1, 2 o
3.
Los códigos de tipo y de grupo son iguales para la mayoría de las fracturas, fáciles
de memorizar y útiles en la práctica clínica habitual. Los subgrupos tienen poca
concordancia inter e intraobservador y se utilizan principalmente para estudios de
investigación.
Clasificación AO de las fracturas diafisarias (fig. 1.22)
Los tres tipos de fracturas son:
 A: fracturas simples en dos fragmentos.
 B: fracturas en cuña, con cierto contacto entre los dos fragmentos
principales.
 C: fracturas multifragmentarias sin contacto entre los fragmentos
principales (recuerde C: conminuta).
Dentro de cada tipo de fractura, los grupos indican un
grado creciente de complejidad, de modo que 1 indica una
fractura espiroidea y 2 y 3, un grado creciente de conminución. Las
fracturas espiroideas, aunque suelen ser bastante inestables, se
gradúan más bajo porque suelen consolidar con más rapidez debido a
que la superficie de la fractura es más amplia.
Clasificación AO de las fracturas metafisarias (fig. 1.23)
Los tres tipos de fracturas son:
  A: extraarticular.
 B: articular parcial.
 C: articular completa.
Esto indica una dificultad creciente de reducción y fijación. Dentro de cada tipo hay varios grupos
que reflejan una complejidad creciente. En el tipo B representan habitualmente distintos planos de
fractura sagitales y frontales, pero en ambos extremos de la tibia los tipos B representan diferentes
grados de impactación. En el tipo C, los grupos describen una conminución creciente de los
componentes metafisario y articular de la fractura.

FRACTURA DE LA CLAVÍCULA
Las fracturas de la clavícula son frecuentes y están causadas por un golpe directo o, con frecuencia,
por transmisión de fuerzas durante una caída sobre el hombro. La deformidad es notoria
normalmente, con acortamiento y hundimiento inferior del fragmento externo (por el peso de la
extremidad superior) y desplazamiento proximal del fragmento interno.
Clasificación
Clasificación de Robinson (Edimburgo)
Esta clasificación define las fracturas de la clavícula
por su localización (indicada con un número), grado
de desplazamiento (con una letra) y afectación de articulaciones adyacentes o grado de conminución
del tercio medio (con un número) (fig. 8.9):
Localización de la fractura:
1. Quinto interno (medial o proximal) (5% de las fracturas de clavícula).
2. Tres quintos centrales (80%).
3. Quinto externo (lateral o distal) (15%).
Grado de desplazamiento:
A. No desplazada.
B. Desplazada.
Afectación de articulaciones adyacentes y grado de conminución:
1. Simple/no desplazada/extraarticular.
2. Conminuta/segmentaria/angulada/ intraarticular.
Asistencia en urgencias
Características clínicas
 El paciente tiene generalmente un antecedente de una caída sobre el hombro.
 Se tiene dolor y a menudo crepitación en el foco de fractura y suele sujetarse el codo con la
otra mano.
 Puede haber una deformidad clara de la clavícula (fig. 8.10A). Se comprueba si la piel sobre
un fragmento óseo puntiagudo está en tensión o se ha desgarrado. La piel hundida o
fruncida sobre el fragmento puntiagudo tiene más riesgo. Si está a tensión en tienda de
campaña, se intenta mover con delicadeza la piel sobre el foco de fractura. Si se mueve, es
menos probable que sufra una lesión grave.
 Se compara el lado afectado con el lado sano. El acortamiento se manifiesta por una
disminución de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en
el lado afectado (fig. 8.10A).
 Se identifica la deformidad y el dolor a la palpación localizado sobre la fractura. Se descarta
la presencia de dolor a la palpación en las articulaciones esternoclavicular y
acromioclavicular, la escápula o el húmero
proximal.
 Es probable que el paciente no quiera mover el
hombro, pero hay que comprobar que puede
realizar una abducción activa de 45° grados
como mínimo (para descartar una rotura grave
del manguito de los rotadores).
 Hay que descartar una lesión de las articulaciones
proximales (esternoclavicular y columna cervical) y
distales (hombro y codo).
Características radiográficas
  AP de clavícula.
 Proyección con 20° de inclinación superior (fig. 8.11).
Se observa la localización de la fractura y la presencia de conminución o de un fragmento grande en
ala de mariposa.
Reducción cerrada
No se recomienda intentar una reducción cerrada porque no es posible mantener la posición y existe
riesgo de dañar estructuras vasculonerviosas adyacentes. Del mismo modo, no es útil colocar un
vendaje en ocho ni otro tipo de cintas adhesivas alrededor de los hombros.
Inmovilización y comprobación
Se coloca un cabestrillo que sujeta el codo (v. fig. 4.21 y fig. 8.10B). No es necesaria una
inmovilización estricta. Después de colocar el cabestrillo hay que explorar de nuevo el estado
vasculonervioso.
Ingreso
 Tensión excesiva en tienda de campaña.
 Afectación de la piel.
 Alteración vasculonerviosa.
Seguimiento en consulta
 Todos los pacientes con una fractura de la clavícula deben acudir a revisión a la consulta.
Instrucciones al paciente
 El único objetivo del cabestrillo es la comodidad del paciente. Se anima al paciente a usar el
codo, la muñeca y la mano del lado afectado.
 Los pacientes pueden dormir más cómodos con una o varias almohadas adicionales en la
espalda.
 Dormir con una camiseta por encima del cabestrillo ayuda a disminuir la movilidad.
Tratamiento
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico siguen siendo controvertidas. La mayoría de las fracturas
del tercio medio de la clavícula (Robinson tipo 2) consolidan rápidamente con tratamiento
conservador. Las fracturas del tercio proximal (Robinson tipo 1) se exponen con las lesiones de la
articulación esternoclavicular (v. pág. 142). Las fracturas desplazadas del extremo distal de la
clavícula (Robinson tipo 3) tienen una tasa de seudoartrosis más alta y se exponen con las lesiones
de la articulación acromioclavicular (v. pág. 139). Una minoría (<10%) de pacientes presentan
problemas que justifican la intervención:
 Seudoartrosis sintomática: por lo general en pacientes con fracturas del tercio medio muy
conminutas, así como en fumadores y en ancianos.
 Consolidación desalineada sintomática: se produce cuando hay una espícula ósea
prominente (especialmente problemática en pacientes que utilizan mochilas habitualmente,
como los soldados). En estos pacientes, es adecuada la extirpación simple de la espícula
prominente. Un problema más complejo es la «ptosis del hombro». Cuando se produce un
 acortamiento considerable de la clavícula, la escápula cae hacia delante y el plano de la
escápula se angula en sentido anterior. Algunos pacientes presentan dolor en la cintura
escapular por este motivo. Es difícil valorar el acortamiento porque las radiografías simples
son poco precisas y la medición clínica (mediante comparación de la distancia entre las
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en el lado afectado y en el lado sano)
suele ser más precisa. Los partidarios del tratamiento quirúrgico inicial de las fracturas de
clavícula plantean este «dolor por ptosis» (y la prevención de la seudoartrosis) como
argumento para operar.
 Deformidad estética: algunos pacientes están preocupados por la deformidad que produce
una espícula ósea prominente o una ptosis del hombro, pero no debe considerarse una
indicación de tratamiento quirúrgico.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico están relacionadas con la delgada cobertura de partes
blandas de la clavícula y entre ellas se incluyen infección, dehiscencia de la herida, prominencia del
material de osteosíntesis y lesión de los nervios supraclaviculares que provoca una zona de
parestesia distal a la incisión. Además, la vena y la arteria subclavias, el plexo braquial y el vértice
pulmonar están muy cerca de la cara inferior de la clavícula y puede haber complicaciones graves al
perforar orificios con la broca o al colocar los tornillos.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico implican una evaluación de los riesgos relativos de
presentar un problema frente a la probabilidad de complicaciones. Se necesitan diez reducciones
abiertas con fijación interna para evitar una seudoartrosis sintomática. En la actualidad no hay
acuerdo generalizado. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
 Fracturas abiertas.
 Dehiscencia/tensión en tienda de campaña de la piel inminente.
 Acortamiento notable.
 Conminución considerable.
 Seudoartrosis sintomática (tardía).
Técnicas quirúrgicas
La técnica utilizada con más frecuencia es la reducción abierta y la fijación con placa (fig. 8.12). La
posición superior de la placa es técnicamente más fácil, pero la posición anterior de la placa permite
colocarla en una posición menos vulnerable bajo la piel. También se utiliza el enclavado
intramedular. Se han utilizado clavos elásticos de
titanio y distintos dispositivos articulados debido a la
forma sinuosa de la clavícula.