HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Estado de Mexico, a ____ de _____________ del _____

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.- Nombre: ________________________________ Apodo: _________________

2.- Edad: ________ Fecha de nacimiento: ________________________________
3.- Lugar de nacimiento: ______________________________________________
6.- Escolaridad: _______________________________7.- Ocupación actual: _____________________
9.- Tipo de vivienda: a) Adecuada de acuerdo al número de habitantes y servicios. (Si) (No) b)
¿Quiénes la habitan?

II.- HISTORIA FAMILIAR Espacio para elaboración de Genograma estructural y dinámico:

1.- Nombre del padre: ________________________________________________ Edad: ____________

Ocupación: ______________________________________ Dirección (Solo en caso de no ser la
misma):______________________________

2.- Nombre de la madre: ______________________________________________ Edad: ___________________

Ocupación: _______________________________ Dirección (Solo en caso de no ser la misma):
_____________________________

3.- Nombre de madrastra/padrastro en caso de existir:

4.- Hermanos (as): (nombre y edad de cada uno)

5.- Nombre de Pareja: __________________________________Edad: ________

6.- Nombre de Hijos: ____________________________________Edad: ________ 7.- Nombre de abuelos

(en caso de ser tutores de la persona adolescente)

8.- Antecedentes: subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia. a) Infancia feliz
f) Problemas médicos k) Infancia infeliz b) Problemas familiares g) Mojar la cama l) Terrores
nocturnos c) Problemas emocionales h) Tartamudez m) Temores o miedos d) Problemas de
conducta i) Comerse las uñas n) Abuso sexual e) Problemas escolares j) Chuparse el dedo o) Abuso
de drogas Observaciones generales:
III.- RELACIONES INTERPERSONALES 1.- Familia de Origen a) Si usted no se crío con sus padres
¿Con quién fue? ____________________ ¿Desde qué edad? ________ ¿Cuánto tiempo?
_______________________ b) Describa la relación con su padre: __________________________________

c) Describa la relación con su madre: __________________________________

d) Describa relación con hermanos: ___________________________________

e) ¿Cuándo era niño le toco realizar las siguientes actividades? o Cuidar a hermanos: _______ ¿Desde
qué edad? ____________________ o Trabajar: _________________ ¿Desde qué
edad?___________________ o Realizar el quehacer del hogar: ________ ¿Desde qué edad? _________ o
¿En qué forma fue disciplinado o castigado? ______________ ¿Por quién?

f) ¿Cuáles son los premios que recibe? _______________________________ g) Actualmente ¿Cuáles son
los castigos?______________________________ 2.- Amistades a) ¿Hace amigos fácilmente?
___________ ¿Conserva la amistad? _________ b) ¿Pertenecen a un grupo o pandilla?______ ¿Cuál?
____________________ c) ¿son consumidores de drogas? _____ ¿Cuáles? _______________________ d)
¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a sus amigos en forma directa y
adecuada? ________________________________________ e) ¿Tiene uno o más amigos(as) con quién se
siente cómodo(a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos más íntimos?
________________________ f) ¿Tiene conflictos con algunas de sus amistades? ____ ¿Con quién?
_______ 3.- Relaciones sexuales a) ¿Se discutía sobre sexo en su
hogar?________________________________ b) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca
del sexo?_________

c) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo? O ¿En relación a la

masturbación? ______ Si es así, por favor explíquelo:

d) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuente experiencia sexual?

_____________________________________________ e) Proporcione información, si la hay, acerca de
cualquier reacción o relación homosexual: ___________________________________________________ f)
Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora:
.- Matrimonio o relación de pareja a) ¿Cuánto tiempo tenia de conocer a su pareja antes de que se
casaran o estuvieran juntos? _______________________________________________ b) ¿Hace cuanto
tiempo están juntos? _________________________________ c) Describe la compatibilidad con tu pareja:
_____________________________

d) Describe las principales problemáticas con pareja: _____________________

5.- Violencia a) Haber sido víctima de algún tipo de violencia física (cualquier forma de daño
intencional sobre tu cuerpo)_______________ ¿por quién?_______________ b) Haber sido víctima de
violencia psicológica: Violencia verbal: ( ) insultos ( ) amenazas ( ) humillaciones ( ) devaluación ( )
comparaciones destructivas ( ) marginación ( ) indiferencia ¿Por quién?_______________ ¿has recibido
atención? ___ ¿Dónde? ________ c) Haber recibido violencia escolar: ________ ¿De qué
tipo?________________ ¿Por quién?_______________ ¿has recibido atención? ___ ¿Dónde? ________ d)
Haber sido víctima de violencia económica: ________ ¿De qué tipo?_________ ¿Por
quién?_______________ ¿has recibido atención? ___ ¿Dónde? ________ d) Haber sido víctima de
violencia sexual: ________ ( ) abuso deshonesto ( ) incesto ( ) hostigamiento ( ) acoso sexual ( ) estrupo
( ) violación ( ) privación de la libertad con fines sexuales ¿Por quién?_______________ ¿has recibido
atención? ___ ¿Dónde? _______

IV. FACTORES EMOCIONALES

1. Elige y marca con una X los sentimientos que apliquen a su sentir más frecuente. Temeroso__
Animado:___ Feliz:___ Irritado___ Satisfecho:__ Esperanzado:___ Enojado:___ Culpable:____
Humillado:___ Ansioso:___ Enérgico:___ Indiferente:__ Avergonzado:____ Deprimido:____
Inseguro:___ Triste:____ Preocupado:____ Suicida:____ Tranquilo:__ Entusiasmado:____
Desesperanzado:__ Enfadado:___ Indiferente:____ Asustado:____
2. Elija y marque con una X sus pensamientos automáticos o diálogos internos más frecuentes
en usted. No puedo hacer esto:__ Todos van a reírse de mí:___ Lo intentaré:__ Tengo buenas
ideas:__ No vale la pena intentarlo:__ Nunca he podido triunfar:___ Voy a esforzarme al
máximo:___ No merezco ser amado:___ Puedo lidiar con este problema:___ Merezco más:__
Tengo talentos valiosos:___ Nadie es perfecto:___ Tengo definido el sentido de la vida:__ A
veces tengo deseos de no vivir:___
3. ¿Ha recibido anteriormente ayuda por problemas emocionales, psicológicos o
psiquiátricos?Motivo:____________________________________ Recibió algún tratamiento:______
¿Cuál? _______________________________
4. ¿Ha intentado un acto grave de autolesión?:____________________________
¿Cuál?:______________________ ¿Cuándo sucedió?:______________________
5. ¿Ha tenido un pensamiento o acto suicida?:_____________________________ ¿Hace cuánto
tiempo?:________________________________________________
6. ¿Ha sufrido de pérdida de conocimiento o letargo extremo?:_________________ ¿Cuándo
sucedió?:______________________
7. FACTORES BIOLÓGICOS
1.- ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? _______ Por favor, especifíquelo:

2.- por favor enliste los medicamentos que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos 6
meses, ya sea prescritas o no por su médico.

3.- ¿Practica alguna actividad deportiva o relajante? ¿Con que frecuencia?______ 4.- ¿Cuántas horas
de sueño tiene? _____________________________________ 5.- Elija y marque con X cualquiera de las
situaciones que se apliquen a usted. ___ Dolores de cabeza ___ Presión Alta ___ Vómitos ___ Dolor de
espalda ___ Presión Baja ___ Diarrea ___ Problemas para dormir ___ Prob. Cardiacos ___
Estreñimiento ___ Despertarse durante la noche ___ Alergias ___ Poco apetito ___ Problemas de la
piel ___ Nauseas ___ Comer en exceso 6.- Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros
de la familia: a) Prob. de tiroides b) Enfermedad Neurológicas c) Glaucoma d) Prob. renales e) Prob.
presión (alta o baja) f) Epilepsia g) Asma h) Prob. gastrointestinales i) Alcoholismo j) Cáncer k) Prob.
de próstata l) Otros: _________ m) Diabetes n) Dolores de cabeza ________________ VI.- ADICCIONES
1.- ¿Ha utilizado en alguna ocasión algún tipo de sustancia ilícita? _____________ 2.- ¿Cuántos años
tenía? _______ 3.- Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted y de respuesta a lo
siguiente: TIPO DE SUSTANCIA EDAD DE INICIO CANTIDAD FECHA DE ULTIMO USO PATRÓN DE
CONSUMO Tabaco Alcohol Marihuana Tranquilizantes Sedantes Cocaína Estimulantes Alucinógenos
Otras 3.- Menciona las consecuencias o problemáticas que se hayan presentado a consecuencias
del consumo de drogas, a nivel individual, familiar, social, etc.:

VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES: 1.- ¿Estuvo en guardería? ________ ¿Cuántos años?

______________________ Nombre de la institución: _____________________________________________ 2.-
¿Curso Preescolar? ___________ ¿Cuántos años? _____________________ Nombre de la institución:
_____________________________________________ 3.- ¿Curso la primaria? _____ ¿Cuántos años? _____
¿Reprobó?_____________ Nombre de la institución: _____________________________________________
4.- ¿Curso secundaria? _____ ¿Cuántos años? _____ ¿Reprobó?_____________ Nombre de la
institución: _____________________________________________ 5.- ¿Curso preparatoria? _____ ¿Cuántos
años? ____ ¿Reprobó?_____________ Nombre de la institución:
_____________________________________________ Señale brevemente como ha sido su rendimiento
escolar y su conducta: ________

En caso de haber sido expulsado o abandonado algún grado escolar, mencionar los motivos:
___________________________________________________________
VIII.- ANTECEDENTES LABORALES: 1.- ¿Ha realizado alguna actividad laboral?
___________________________________ 2.- Describir sus funciones:

3.- ¿Cuántas horas al día? ________ ¿Cuál es su ingreso quincenal? _______________ 4.- ¿En que
utiliza su ingreso? _____________________________________________ 5.- ¿Qué clases de trabajo ha
tenido anteriormente? ____________________________

IX- DESCRIPCIÓN DE TU SITUACIÓN ACTUA

1.- Describe en sus palabras la naturaleza y duración de sus principales dificultades:

2.- En una escala del 1 al 10, ¿Con que número califica sus dificultades?: ___________ 3.- ¿Cuándo
comenzaron sus dificultades?____________________________________

4.- ¿A qué atribuye la presencia de estas dificultades?___________________________ 5.- Describa

algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron dichas dificultades:
____________________________________________________________

6.- Indique de qué manera ha intentado resolverlos, señalando los resultados obtenidos:

7.- ¿Por qué delito esta en este centro de internamiento? ________________________

8.- ¿Conoces a la(s) victima(s)? ____________________________________________

X.- OBSERVACIONES GENERALES (Agregar cualquier información relevante de la historia de la

persona adolescente, que no se haya mencionado durante la entrevista y que haya proporcionado el
adolescente.)