GVFR-071 V1
FORMULARIO DE RECLAMACIÓN
ESTA SECCIÓN DEBER SER LLENADA POR EL ASEGURADO Y ADJUNTAR A LAS CUENTAS DETALLADAS.
Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo, conteste cada una de las preguntas descritas en este
formulario.
Por este medio solicito los beneficios pagaderos por gastos dentales ocurridos por mi persona.
1. Nombre del Paciente:
2. Fecha de Nacimiento: Día Mes Año 3.Sexo F M 4. Identidad:
5. Fue causada la dolencia por un accidente? SI NO En caso Afirmativo Indique ¿Dónde ocurrió?
¿Cuándo ocurrió? Día Mes Año
¿Cómo ocurrió?
6. Es causada la dolencia por enfermedad? SI NO ¿Cuando comenzó? Día Mes Año
7. Nombre y dirección del primer cirujano dentista consultado: Fecha de la Primera Visita
Día Mes Año
8. Nombre y dirección de su cirujano dentista actual y de otros que lo asisten por esta condición:
Nombre Dirección Teléfono
Actual: Diente
Número
Otros:
Otros:
9. Indique si tiene otro tipo de cobertura Medica o Dental: SI NO Nombre de la Compañía:
Certifico haber contestado sinceramente las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada y que los documentos
presentados son auténticos según mi leal entender, asimismo, autorizo a todos los doctores, dentistas, centros hospitalarios y
cualquier otra persona, institución o empresa que me presto algún servicio médico, para que suministre a la Compañía de
Seguros todos los informes que esta requiera, incluyendo copia de los documentos, relevándolos de cualquier prohibición que
exista sobre revelación de datos de los registros médicos prestado a mi persona.
Lugar y Fecha:
Nombre del empleado: Firma del Empleado
NO OLVIDE ADJUNTAR LAS CUENTAS DETALLADAS
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL CONTRATANTE.
Nombre del contratante: (Favor escribir a maquina o en letra de molde)
Nombre del empleado(Favor escribir a maquina o en letra de molde) Fecha efectiva del seguro:Día Mes Año
Nombre del dependiente (si corresponde) Fecha efectiva del seguro:Día Mes Año
No. de Póliza: No. de certificado:
Observaciones:
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR EL CIRUJANO DENTISTA.
Marque dientes no existentes y Nombre del Paciente:
dientes trabajados Nombre del Cirujano dentista:
Dirección:
Fecha de la primera consulta Lugar del Tratamiento:
Día Mes Año Consultorio Hospital
¿Las Radiografías han sido incluidas? SI NO ¿Cuántas?
¿Es el tratamiento resultado de Explique:
enfermedad? SI NO
¿Es el tratamiento resultado de Explique:
un accidente? SI NO
¿Son los servicios cubiertos por otro Explique:
plan? SI NO
¿Es el tratamiento de prótesis de un Razón de reemplazo:
un reemplazo inicial? SI NO
Fecha de reemplazo anterior:
Use el orden numérico indicado en el Diagrama para su reporte de tratamiento o
examen realizado:
Costo estimado del tratamiento: Lps.
Costos de servicios ya suministrados Lps.
Diente Super- Fecha del Cargo Uso Exclusivo de la Compañía
Número ficie
Descripción del Servicio Servicio (Lps.) Gastos Gastos
Día Mes Año Elegibles (Lps.) no Elegibles
Totales
Observaciones: Deducible
Sujeto a reembolso
A favor del Asegurado
Procesado por: Revisado por:
Lugar y Fecha: Observaciones:
Firma y sello del cirujano dentista
