Formatos de consultas Dra.

Tahamara Frayre Obregón

FORMATOS DE CONSULTAS

¡Hola! Redacté los siguientes formatos basándome en guías de práctica clínica

mexicanas y normas oficiales mexicanas, con el fin de no olvidar ningún
punto importante en la consulta diaria. Espero te sean útiles. Recuerda que
ya eres el médico o médica a cargo, es tu responsabilidad abordar al paciente
de forma integral, ¡disfruta mucho tu trabajo! Gracias por valorar el tiempo
que dediqué a preparar el siguiente documento y no fomentar su distribución
o plagio.
CONTENIDO:
o Consulta general.
o Control del niño sano.
o Control prenatal.
o Control de enfermedades crónicas.
o Atención en puerperio.
o Solicitud de método de planificación familiar.
o Sutura de herida.
o Mordedura de perro.
En cada uno de los apartados encontrarás las diferentes secciones:
o Motivo de la consulta.
o Exploración física de acuerdo con grupo etario.
o Recomendaciones para el/la paciente.
En los documentos anexos a este encontrarás misceláneos de gráficos o
indicaciones para dar a los pacientes según los motivos de consulta más
frecuentes.

Tips, dudas, experiencias en la carrera de medicina. Búscame en redes: @tahmfray

Formatos de consultas Dra. Tahamara Frayre Obregón

CONSULTA GENERAL:

ACUDE PACIENTE A CONSULTA GENERAL POR PRESENTAR…

• AHF: ENFERMEDADES NEGADAS, CÁNCER NEGADOS.

• APNP: ESCOLARIDAD PRIMARIA, OCUPACION AMA DE CASA, HACINAMIENTO NEGADO,
ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD, HIGIENE REGULAR, SUEÑO 6 HORAS
DIARIAS, VACUNAS REFIERE COMPLETAS (NO MUESTRA CARTILLA), ETILISMO POSITIVO
OCASIONAL, TABAQUISMO POSITIVO 20 CIGARROS AL DIA DESDE HACE 20 AÑOS (INDICE
TABÁQUICO DE 20), TOXICOMANÍAS NEGADAS.
• APP: ALERGIAS, ENFERMEDADES, MEDICAMENTOS, CIRUGÍAS, TRANSFUSIONES,
FRACTURAS, HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
• AGO: MENARCA 12 AÑOS, RITMO 30X5, FUM 26/07/23, INICIO DE VIDA SEXUAL 18 AÑOS,
PAREJAS SEXUALES 2, G1P1C0A0, ANTICONCEPTIVO IMPLANTE SUBDÉRMICO,
PAPANICOLAOU NEGADO, MASTOGRAFÍA NEGADA.

EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE SANO (MASCULINO):

ENCUENTRO PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR AL INTERROGATORIO Y

EXPLORACIÓN FÍSICA. PIEL Y TEGUMENTOS CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN.
NORMOCÉFALO, CRÁNEO SIN ENDOSTOSIS O EXOSTÓSIS. CUELLO CILÍNDRICO CON TRÁQUEA
MÓVIL CENTRAL, NO SE PALPAN MASAS EN GLÁNDULA TIROIDES, SIN ADENOMEGALIAS
CERVICALES, PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES SIN SOPLOS. ISOCORIA Y REFLEJOS PUPILARES
FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACIÓN PRESENTES SIN ALTERACIONES. LABIOS
SIMÉTRICOS, MUCOSA ORAL NORMOHIDRATADA, SIN LESIONES, OROFARINGE NORMOCRÓMICA,
AMÍGDALAS SIN HIPERTROFIA, PALADAR Y ÚVULA SIMÉTRICOS. BUENA AGUDEZA AUDITIVA,
PABELLONES AURICULARES SIMÉTRICOS SIN LESIONES. TÓRAX NORMOLÍNEO Y SIMÉTRICO, CON
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION NORMALES, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA
PALPACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE
RUIDOS AGREGADOS, CLARO PULMONAR A LA PERCUSIÓN; RUIDOS CARDIACOS REGULARES Y
RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN
SIMÉTRICO, CON CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL, PERISTALSIS NORMAL, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN VISCEROMEGALIAS
PALPABLES. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, COLOR Y TEMPERATURA
NORMALES, PULSOS DISTALES PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, FUERZA DANIELS 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE SANO (FEMENINO):

ENCUENTRO PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA AL INTERROGATORIO Y

EXPLORACIÓN FÍSICA. PIEL Y TEGUMENTOS CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN.
NORMOCÉFALA, CRÁNEO SIN ENDOSTOSIS O EXOSTÓSIS. CUELLO CILÍNDRICO CON TRÁQUEA
MÓVIL CENTRAL, NO SE PALPAN MASAS EN GLÁNDULA TIROIDES, SIN ADENOMEGALIAS
CERVICALES, PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES SIN SOPLOS. ISOCORIA Y REFLEJOS PUPILARES
FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACIÓN PRESENTES SIN ALTERACIONES. LABIOS
SIMÉTRICOS, MUCOSA ORAL NORMOHIDRATADA, SIN LESIONES, OROFARINGE NORMOCRÓMICA,
AMÍGDALAS SIN HIPERTROFIA, PALADAR Y ÚVULA SIMÉTRICOS. BUENA AGUDEZA AUDITIVA,

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PABELLONES AURICULARES SIMÉTRICOS SIN LESIONES. TÓRAX NORMOLÍNEO Y SIMÉTRICO, CON

MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION NORMALES, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA
PALPACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE
RUIDOS AGREGADOS, CLARO PULMONAR A LA PERCUSIÓN; RUIDOS CARDIACOS REGULARES Y
RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN
SIMÉTRICO, CON CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL, PERISTALSIS NORMAL, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN VISCEROMEGALIAS
PALPABLES. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, COLOR Y TEMPERATURA
NORMALES, PULSOS DISTALES PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, FUERZA DANIELS 5/5,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

ENFOQUE EN EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

PACIENTE CON ESTADO MENTAL SIN ALTERACIONES, GLASGOW 15, ALERTA, CONSCIENTE,
ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, PARES CRANEALES (II,III,IV,V,VI,VII,IX,X,XI Y XII) ÍNTEGROS,
SISTEMA MOTOR CON BUEN VOLUMEN Y TONO MUSCULAR, SENSIBILIDAD CONSERVADA A LA
EXPLORACIÓN POR DERMATOMAS, PRUEBAS CEREBELOSAS DE DIADOCOCINESIA Y METRÍA SIN
ALTERACIONES.

RECOMENDACIONES:

SE INFORMA AMPLIAMENTE SOBRE DATOS DE ALARMA Y POSIBLES COMPLICACIONES DEL

PADECIMIENTO ACTUAL.

• HIPERTENSIÓN:

SE RECOMIENDA SEGUIR UNA DIETA BAJA EN SODIO, REALIZAR EJERCICIO LEVE A MODERADO,
LLEVAR A CABO MEDIDAS DE HIGIENE DE ALIMENTOS. EVITAR TABAQUISMO Y BEBIDAS
EMBRIAGANTES. REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA DE EJERCICIO AERÓBICO 30 A 45 MINUTOS AL DIA
POR 5 A 7 DIAS DE LA SEMANA (CAMINAR, CORRER, NADAR O ANDAR EN BICICLETA). SE
RECOMIENDA ADEMAS EJERCICIOS DE RESISTENCIA 2 O 3 VECES POR SEMANA. NO SUSPENDER
TRATAMIENTO PARA CONTROL DE PADECIMIENTOS CRÓNICOS. ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE
DATOS DE ALARMA (PREVIAMENTE INFORMADOS AL PACIENTE).

GPC-IMSS-076-21.

• DIABETES:

SE RECOMIENDA SEGUIR DIETA BAJA EN SODIO Y AZÚCARES, REALIZAR EJERCICIO LEVE A

MODERADO POR LO MENOS 30 MINUTOS AL DIA Y 5 DIAS A LA SEMANA. USO DE CALZADO
CÓMODO. EVITAR TABAQUISMO Y BEBIDAS EMBRIAGANTES, NO SUSPENDER TRATAMIENTO PARA
CONTROL DE PADECIMIENTOS CRÓNICOS. ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA
(PREVIAMENTE INFORMADOS AL PACIENTE).

Recomendaciones generales de alimentación en diabetes:

- Evitar azúcares refinados como azúcar, miel, mermeladas, ates, jaleas, frutas en almíbar,
dulces, chocolates, pasteles, pan y galletas dulces.

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- Consumo moderado (1 vez por mes) de: queso de puerco, chorizo, paté, carnitas, vísceras,
barbacoa, hamburguesas, crema, mantequilla, mayonesa, margarina.
- Consumo moderado de productos light al día (1 a 2): sustitutos de azúcar, refrescos,
dulces, agua, gelatinas.
- Revisar etiquetas de productos enlatados o empaquetados a fin de evitar los que
contengan azúcar.
- Fijar horarios de comida de acuerdo con sus actividades diarias.
- Realizar mínimo 3 comidas al día con intervalos de 6 horas.
- Beber 1.5 a 2 litros de agua natural al día.

GPC-IMSS-751-15 / GPC-IMSS-804-17.

• DISLIPIDEMIA:

SE RECOMIENDA REALIZAR EJERCICIO FÍSICO DE INTENSIDAD MODERADA POR LO MENOS 150

MINUTOS A LA SEMANA O 75 MINUTOS DE INTENSIDAD ALTA. SUSPENDER TABAQUISMO. REDUCIR
EL CONSUMO DE GRASAS TRANS (MANTECA VEGETAL, COMIDA RÁPIDA, PRODUCTOS FRITOS) Y
GRASAS SATURADAS (EMBUTIDOS, MANTEQUILLA, CREMA). SEGUIR DIETA BAJA EN GRASAS DE
ORIGEN ANIMAL, BAJA EN HARINAS. ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA
(PREVIAMENTE INFORMADOS AL PACIENTE).

GPC-IMSS-233-09.

• HIPERURICEMIA:

EVITAR INGESTA DE ALCOHOL, MANTENER EL PESO IDEAL, NO FUMAR, REALIZAR EJERCICIO DE

BAJO IMPACTO TODOS LOS DÍAS. SE RECOMIENDA SEGUIR DIETA BAJA EN GRASAS Y PURINAS
(CARNES ROJAS). EN ATAQUE AGUDO DE GOTA INGERIR ABUNDANTES LIQUIDOS (MAS DE 3 LITROS
AL DIA) PARA REDUCIR RIESGO DE FORMACIÓN DE CRISTALES EN RIÑÓN. ACUDIR A URGENCIAS EN
CASO DE DATOS DE ALARMA (PREVIAMENTE INFORMADOS AL PACIENTE).

GPC-SSA-216-09.

• ENFERMEDAD DIARREICA:

COMO PREVENCIÓN DE DESHIDRATACIÓN SE RECOMIENDA LA INGESTA DE ELECTROLITOS ORALES

COMO SE INDICÓ EN LA CONSULTA. NO AYUNO. SE SUGIERE FRACCIONAR LA DIETA EN PEQUEÑAS
CANTIDADES VARIAS VECES AL DIA. EVITAR ALIMENTOS CON LACTOSA (LECHE, QUESO, CREMA,
YOGUR). EVITAR CAFEÍNA. PREFERIR DIETA ASTRINGENTE INCLUYENDO ALIMENTOS COMO: POLLO,
PAVO, CALABAZA, ZANAHORIA, PERA, MANZANA, JICAMA, PLÁTANO, PAPA, ATE DE GUAYABA,
CHAYOTE, ATOLE DE HARINA DE ARROZ, PAN TOSTADO, GALLETA SALADA, GALLETAS MARÍAS,
CALDO DE POLLO SIN GRASA, JUGO DE MANZANA O PERA, GELATINA DE LIMÓN, PIÑA, TERNERA.

GPC-SSA-106-08.

• ESTREÑIMIENTO:

SE RECOMIENDA EVITAR HARINAS, SE ORIENTA SOBRE DIETA RICA EN FIBRA, FRUTAS Y VERDURAS,
E INCLUSO SUPLEMENTOS CON FIBRA. ASI COMO, AUMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS, DE
PREFERENCIA AGUA. Y REALIZAR EJERCICIO FÍSICO.

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• INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS:

SE RECOMIENDA ABUNDANTE INGESTA DE LÍQUIDOS. VACIAMIENTO COMPLETO Y FRECUENTE DE

LA VEJIGA Y DESPUES DE TENER RELACIONES SEXUALES. ASEO GENITAL ADECUADO. USO DE ROPA
INTERIOR DE ALGODÓN NO AJUSTADA NI DE ENCAJE. SE RECOMIENDA INGESTA DE JUGO DE
ARÁNDANO PARA DISMINUIR RECURRENCIAS.

IMSS-077-08 / GPC-SS-027-21.

• INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA:

SE RECOMIENDA BAÑO CON AGUA TIBIA Y APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS EN CASO DE

TEMPERATURA CORPORAL MAYOR A 37.5°C. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA,
INGERIR ABUNDANTES LÍQUIDOS, MANTENER ALIMENTACIÓN ADECUADA, NO EXPONERSE A
HUMOS, SE RECOMIENDA EL USO DE CUBREBOCAS. ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE
ALARMA YA INFORMADOS DURANTE LA CONSULTA (DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FRECUENCIA
RESPIRATORIA AUMENTADA, FIEBRE MAS DE 38 GRADOS, SILBIDOS, TOS CON SANGRE,
COLORACIÓN AZUL ALREDEDOR DE LA BOCA, SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN).

GPC-SS-189-16.

CONTROL DEL NIÑO SANO: GPC-IMSS-029-08 / NOM-008-SSA2-1993.

RECIÉN NACIDO:

PACIENTE MASCULINO/FEMENINO RECIÉN NACIDO DE 28 DIAS DE VIDA EXTRAUTERINA, TRAIDO

POR SU MADRE A INGRESO/CONSULTA SUBSECUENTE DE CONTROL DEL NIÑO SANO. PRODUCTO
DE GESTA 1, MADRE DE 23 AÑOS, OBTENIDO VIA VAGINAL/ABDOMINAL (EN CASO DE CESÁREA
ESPECIFICAR LA CAUSA), DE EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE TÉRMINO (SI ES PRETERMINO
PREGUNTAR POR LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Y APLICACIÓN DE ESQUEMA DE MADURACIÓN
PULMONAR), REFIERE ADECUADA SUPLEMENTACIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO, PESO AL
NACER DE * Y TALLA DE * CM. APGAR NO RECUERDA. TIPO Y RH MATERNO * (PREGUNTAR TIPO Y
RH SI RESPONDE NEGATIVO PREGUNTAR POR APLICACIÓN DE RHOGAM). EGRESO DEL BINOMIO.
ALIMENTACION ACTUAL CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. TAMIZ NEONATAL METABOLICO Y
AUDITIVO REALIZADOS. INMUNIZACIONES AL CORRIENTE (MUESTRA CARTILLA DE VACUNACIÓN),
EXCRETAS NORMALES.

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN QUE USA LA MADRE AL MOMENTO: IMPLANTE SUBDÉRMICO.

MADRE LO REFIERE EL DIA DE HOY ASINTOMATICO, NO FIEBRE, NO POLIPNEA, NO DATOS DE MAL

PRONOSTICO.

PESO Y TALLA ADECUADOS PARA EDAD SEGÚN PERCENTILAS DE OMS (puedes usar la aplicación del
celular: Pedz).

EXPLORACIÓN FÍSICA RECIÉN NACIDO SANO EN CONSULTA DE PRIMER NIVEL:

PACIENTE EN SUEÑO FISIOLÓGICO CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN. NORMOCÉFALO SIN
ENDOSTOSIS O EXOSTOSIS PALPABLES, FONTANELAS NORMOTENSAS, OJOS SIMÉTRICOS CON ANEXOS SIN
DATOS PATOLÓGICOS. PUPILAS NORMOCRÓMICAS NORMORREFLÉCTICAS. NARINAS PERMEABLES, PALADAR

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ÍNTEGRO, CUELLO SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. CAMPOS PULMONARES CON BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO RUDEZA RESPIRATORIA. ABDOMEN CON
PERISTALSIS PRESENTE, NO IRRITABLE A LA PALPACIÓN, BLANDO Y DEPRESIBLE, CICATRIZ UMBILICAL SIN
DATOS DE INFECCION O HERNIA, NO IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES SIN DATOS PATOLÓGICOS.
BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS, BABINSKI POSITIVO. GENITALES SIN ANORMALIDADES, NO DERMATITIS
ASOCIADA AL PAÑAL.

**En caso de presentarse paciente en primeras dos semanas de vida extrauterina y presencia aún
de cordón umbilical, indicar cuidados de este: (En “Misceláneos 1” encontrarás un formato de
impresión para que entregues a tu paciente).

Se recomienda tomar las siguientes medidas para el cuidado del cordón umbilical:

• Lavarse las manos con agua y jabón antes de su cuidado.

• Limpiar la zona del cordón con agua tibia y jabón neutro. Posteriormente secarlo bien.
• Se puede ayudar a mantener seco el cordón con una gasa limpia y seca que lo envuelva,
recambiando la gasa con los cambios de pañal.
• Cambiar frecuentemente los pañales del bebé y evitar el roce de este.

Los siguientes hallazgos en el cordón umbilical deben ser motivo de consulta:

• Enrojecimiento o inflamación de la zona del ombligo.

• Cordón húmedo con secreción amarilla maloliente.
• Sangrado a nivel del cordón umbilical. A veces, puede producirse un pequeño sangrado
normal con la caída del cordón umbilical o el roce de este con el pañal.
• Retraso en la caída del cordón después de los 15 días de vida (el cordón suele
desprenderse entre el 5° y 15° día de vida).
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO:

• SE PROMUEVE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES DE VIDA.

• SE ORIENTA EN TÉNICA ADECUADA DE LACTANCIA.
• SE INFORMA SOBRE PRÁCTICA EN PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
• SE ORIENTA EN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A VALORACIÓN MÉDICA.
• CITA ABIERTA EN CASO DE AMERITARLO.
• CITA EN UN MES COMO SUBSECUENTE DE CONTROL DEL NIÑO SANO.

MENOR DE 5 AÑOS:

PACIENTE MASCULINO/FEMENINO LACTANTE/ PREESCOLAR DE * MESES/AÑOS, TRAIDO POR SU

MADRE A CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO SANO.

PESO Y TALLA ADECUADOS PARA EDAD SEGÚN PERCENTILAS DE OMS.

PRODUCTO DE GESTA 1, MADRE DE 23 AÑOS, OBTENIDO VIA VAGINAL/ABDOMINAL, DE

EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE TÉRMINO, PESO AL NACER DE * Y TALLA DE * CM. APGAR NO
RECUERDA. EGRESO DEL BINOMIO. ALIMENTACION CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR *
MESES, ABLACTACION A LOS * MESES, INCORPORACION A DIETA FAMILIAR A LOS * MESES. TAMIZ
NEONATAL METABOLICO Y AUDITIVO REALIZADOS. INMUNIZACIONES AL CORRIENTE (MUESTRA
CARTILLA DE VACUNACIÓN), EXCRETAS NORMALES.

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MADRE LO REFIERE EL DIA DE HOY ASINTOMATICO, NO FIEBRE, NO POLIPNEA, NO DATOS DE MAL

PRONOSTICO.

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUE USA LA MADRE: OTB. ADEMÁS MADRE SE REFIERE EN
ADECUADO ESTADO DE SALUD.

SE ORIENTA SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE CANCER INFANTIL.

RECORDATORIOS PARA REVISAR EN CONSULTA:

• Valoraciones de crecimiento y desarrollo:

o A los 28 días y a los 6 meses: valorar comportamiento visual y descartar anomalías
oculares.
o De 6 meses a 2 años: realizar pruebas de oclusión para detectar estrabismo o ambliopía.
o En mayores de 2 años: medir agudeza visual con optotipos infantiles.
o Valoración auditiva por pruebas subjetivas (aplaudir, chasquido de los dedos o emisión de
ruido).
o Identificar hipoacusia antes de los 3 meses de vida y comenzar tratamiento antes de los 6
meses de vida.
o Valoración de salud bucal y consejos de hábitos saludables en control de recién nacido, a
los 12 meses, a los 2, 4 y 5 años.
o Prohibir el uso de andadera.
o Educar a cuidador en ejercicios de estimulación de coordinación viso-manual, imitación,
perfeccionamiento de la marcha, identificación de colores y orientación espacial.
• Recordar importancia de inmunizaciones.
• Actividad física:
o Menores de 1 año: Recomendar el juego libre como exploración del entorno bajo
supervisión de un adulto, caminatas en parques y zoológicos.
o 4 a 6 años: promover juego libre con énfasis en diversión, interacción social, exploración y
experimentación. Correr, nadar, brincar o juegos de pelota. Bajo supervisión de adulto.
Caminatas a distancias tolerables. Reducir el transporte sedentario en carriola o vehículo.
o Limitar tiempo de televisión o videojuegos a menos de 2 horas al día.
• Identificación de factores de riesgo:
o Sociales, ambientales y componentes conductuales de la vida familiar.
o Sobrepeso y obesidad.
o Prevención de accidentes (peligros del hogar, escuela, vía pública).

VALORACIÓN EDI (EVALUACIÓN DEL DESARROLLO INFANTIL): Recuerda calcular la edad corregida del
lactante en caso de haber nacido antes de las 37 semanas de gestación y ser menor de dos años de vida:

Resta a 40 el número de semanas de gestación que completó, el resultado se multiplica por 7

(número de días en una semana) y se resta finalmente ese valor a la edad cronológica calculada.

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EXPLORACIÓN FÍSICA LACTANTE (NORMAL):

PACIENTE EN SUEÑO FISIOLÓGICO CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN. NORMOCÉFALO SIN ENDO
O EXOSTOSIS PALPABLES, FONTANELAS NORMOTENSAS, OJOS SIMÉTRICOS CON ANEXOS SIN DATOS
PATOLÓGICOS. PUPILAS NORMOCRÓMICAS NORMORREFLÉCTICAS. NARINAS PERMEABLES, CUELLO
SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO RUDEZA RESPIRATORIA. ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE,
NO IRRITABLE A LA PALPACIÓN, BLANDO Y DEPRESIBLE, CICATRIZ UMBILICAL SIN DATOS DE INFECCION O
HERNIA, NO IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES SIN DATOS PATOLÓGICOS. BARLOW Y ORTOLANI
NEGATIVOS, BABINSKI POSITIVO. GENITALES SIN ANORMALIDADES, NO DERMATITIS ASOCIADA AL PAÑAL.

EXPLORACIÓN FÍSICA PREESCOLAR/ESCOLAR (NORMAL):

PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, REACTIVO AL ENTORNO, PIEL Y TEGUMENTOS CON ADECUADA

COLORACIÓN E HIDRATACIÓN. NORMOCÉFALO SIN ENDO O EXOSTOSIS PALPABLES, FONTANELAS CERRADAS,
OJOS SIMÉTRICOS CON ANEXOS SIN DATOS PATOLÓGICOS. PUPILAS NORMOCRÓMICAS
NORMORREFLÉCTICAS. NARINAS PERMEABLES, FARINGE NORMOCRÓMICA SIN HIPERTROFIA DE
AMÍGDALAS. CUELLO SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. CAMPOS PULMONARES CON BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO RUDEZA RESPIRATORIA. ABDOMEN CON
CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL SIN DATOS DE INFECCION O HERNIA, PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO Y
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO IRRITACION PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS.
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, COLOR Y TEMPERATURA NORMALES, PULSOS DISTALES
PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, FUERZA DANIELS 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, LLENADO
CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

RECOMENDACIONES GENERALES EN MENOR DE 5 AÑOS:

• Se recomienda alimentación con lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida,
alimentación complementaria con introducción lenta y progresiva a partir de los 6 meses, iniciando
con papillas de verduras, frutas y cereales sin gluten.
• Se recomienda continuar alimentación complementando con leche materna entre los 6 y 23 meses
de edad e integrar a dieta familiar al primer año de vida.
• Se recomienda destete a la edad de 2 años.
• Se educa en ejercicios de estimulación acorde con la edad.
• Se orienta en actividad física acorde con edad.
• Se orienta en prevención de accidentes acorde con edad.
• Se orienta en importancia de mantener esquema de vacunación completo.
• Se orienta en vigilancia de dentición y prevención de caries dental.

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• Se explican signos de alarma para acudir a valoración.

• Cita abierta en caso de ameritarlo.
• Pronóstico reservado a evolución.

MAYOR DE 5 AÑOS:

PACIENTE MASCULINO/FEMENINO ESCOLAR DE * AÑOS, TRAIDO POR SU MADRE A CONSULTA DE

CONTROL DEL NIÑO SANO, CON MOTIVO DE ENFERMEDAD.

CUIDADOR REFIERE QUE PACIENTE (PADECIMIENTO ACTUAL).

INFECCION RESPIRATORIA:

REFIERE INICIAR PADECIMIENTO ACTUAL HACE * DIAS CON TOS PRODUCTIVA DE

PREDOMINIO NOCTURNO, RINORREA, CONGESTION NASAL, FIEBRE NO CUANTIFICADA,
TRATADA CON PARACETAMOL EN CASA. EL DIA DE HOY CON EMPEORAMIENTO DE LOS
SINTOMAS, MOTIVO POR EL CUAL ACUDEN A UNIDAD MEDICA. MADRE NIEGA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, TIRAJE INTERCOSTAL, ALETEO NASAL O CIANOSIS.

DIARREA:

REFIERE INICIAR PADECIMIENTO HACE * DÍAS, CON EVACUACIONES DIARREICAS, 3 EN 24

HORAS, DE CONSISTENCIA *, SIN MOCO NI SANGRE, DIURESIS DE 3 EN 24 HRS DE
CANTIDAD *, EL DIA DE HOY PRESENTÓ *, POR LO CUAL ES TRAIDO A CONSULTA. LA
MADRE NIEGA FIEBRE, SOMNOLENCIA O IRRITABILIDAD.

PESO Y TALLA ADECUADOS PARA EDAD SEGÚN PERCENTILAS DE OMS.

PRODUCTO DE GESTA 1, MADRE DE 23 AÑOS, OBTENIDO VIA VAGINAL/ABDOMINAL, DE

EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE TÉRMINO, PESO AL NACER DE * Y TALLA DE * CM. APGAR NO
RECUERDA. EGRESO DEL BINOMIO. ALIMENTACION CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR *
MESES, ABLACTACION A LOS * MESES, INCORPORACION A DIETA FAMILIAR A LOS * MESES. TAMIZ
NEONATAL METABOLICO Y AUDITIVO REALIZADOS. INMUNIZACIONES AL CORRIENTE (MUESTRA
CARTILLA).

SE ORIENTA SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE CANCER INFANTIL. APLICACIÓN DE CEDULA DE

CANCER INFANTIL EL DIA: 26/07/2023 SIN CUMPLIR CRITERIOS PARA ENVÍO A VALORACIÓN EN
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN.

RECOMENDACIONES GENERALES EN MAYOR DE 5 AÑOS:

• Se recomienda continuar con dieta balanceada incluyendo alimentos de todos los grupos del Plato
del Bien Comer.
• Se orienta en actividad física acorde con edad.
• Se orienta en prevención de accidentes acorde con edad.
• Se orienta en importancia de mantener esquema de vacunación completo.
• Se orienta en vigilancia de dentición y prevención de caries dental.
• Se explican signos de alarma para acudir a valoración.
• Cita abierta en caso de ameritarlo.
• Pronóstico reservado a evolución.

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RECOMENDACIONES POR PADECIMIENTOS DE CONSULTA MÁS COMUNES EN MAYORES DE 5

AÑOS:

ESTREÑIMIENTO:

SE RECOMIENDA AUMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS POR LO MENOS DOS ONZAS (NO LÁCTEOS)
POR CADA GRAMO DE FIBRA INGERIDO. INTRODUCCION PROGRESIVA DE FIBRA EN LA
ALIMENTACIÓN, EN CASO CONTRARIO SE PRODUCIRÁN GASES Y DOLOR ABDOMINAL. SE ADVIERTE
QUE AL INICIO DEL TRATAMIENTO ES POSIBLE LA PERSISTENCIA DE PÉRDIDAS DE HECES O
MANCHADO. SE DEBE CONTINUAR EL TRATAMIENTO HASTA LOGRAR MOVIMIENTOS INTESTINALES
REGULARES.

FUENTES DE FIBRA EN LA DIETA: FRUTAS, LEGUMBRES, CEREALES (CEBADA, AVENA, TRIGO), ARROZ
Y VEGETALES.

GPC-IMSS-643-18.

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA:

SE RECOMIENDA BAÑO CON AGUA TIBIA Y APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS EN CASO DE

TEMPERATURA CORPORAL MAYOR A 37.5°C. EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA.
EVITAR ACUDIR A GUARDERÍAS O LUGARES CONCURRIDOS. INGERIR ABUNDANTES LÍQUIDOS,
MANTENER NUTRICIÓN ADECUADA CON ALIMENTOS SUAVES Y BEBIDAS TIBIAS, NO EXPONERSE A
HUMOS, SE RECOMIENDA EL USO DE CUBREBOCAS.

SE RECOMIENDA MANTENER ELEVACION DE CABECERA AL DORMIR. REALIZAR LAVADOS NASALES

COMO SE INDICÓ EN CONSULTA. REPOSO DE ACUERDO CON LA NECESIDAD DEL PACIENTE. NO SE
RECOMIENDAN VAPORIZACIONES (COMO ALTERNATIVA REALIZARLO EN EL BAÑO MIENTRAS SE
MANTIENE ABIERTA LA LLAVE DE AGUA CALIENTE).

ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA YA INFORMADOS DURANTE LA CONSULTA

(DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA, FIEBRE MAS DE 38
GRADOS, SILBIDOS EN EL PECHO, QUE SE HUNDAN LAS COSTILLAS O SE ENCUENTRE ALETEO DE LA
NARIZ, COLORACIÓN AZUL ALREDEDOR DE LA BOCA, SOMNOLENCIA, CONFUSIÓN).

**Recomendar gargarismos: diluir media cucharada de bicarbonato de sodio en un vaso de agua.

**No se encuentra en el cuadro básico presentación de solución salina para humidificar

secreciones nasales, recomendar preparación casera: ¼ de cucharadita de sal disuelta en 8 onzas
de agua tibia.

**El Umckaloabo, Echinacea purpurea, la miel de trigo sarraceno y vapores inhalados por frotación
de ungüentos pueden disminuir los síntomas del resfriado en niños, sin embargo, por calidad de
evidencia baja, no se recomiendan de rutina.

**No se recomienda el uso de los siguientes en el manejo del resfriado común en niños:
antitusígenos, descongestionantes, antihistamínicos, spray nasal de bromuro de ipratropio,
vitamina C o gluconato de Zinc.

GPC-IMSS-062-08.

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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:

SE RECOMIENDA LA REHIDRATACIÓN ORAL COMO SE INDICÓ EN LA CONSULTA DURANTE LAS

PRIMERAS 24 A 48 HORAS DEL INICIO DEL PADECIMIENTO.

CONTINUAR ALIMENTACIÓN HABITUAL, AUMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS. EVITAR CONSUMO DE

JUGOS DE FRUTAS O BEBIDAS CARBONATADAS (REFRESCOS), OFRECER VIDA SUERO ORAL COMO
SE INDICÓ EN CONSULTA. EN CASO DE DATOS DE ALARMA (EXPLICADOS DETENIDAMENTE EN
CONSULTA) ACUDIR INMEDIATAMENTE A REVALORACIÓN EN CENTRO DE SALUD O URGENCIAS.

SE PRUEDEN OFRECER EN CASA LIQUIDOS CASEROS PREPARADOS MEDIANTE COCCIÓN EN AGUA

DE CEREALES EN GRANO O MOLIDOS (ARROZ, MAÍZ O CEBADA) O AQUELLOS PREPARADOS CON
PAPA O PLÁTANO DEBIDO A QUE DISMINUYEN EL RIESGO DE DESHIDRATACIÓN.

SE PROMUEVE LA HIGIENE DE MANOS Y DE PREPARACIÓN DE ALIMENTOS.

**No se recomienda el uso de vitamina A para prevenir diarrea aguda en menor de 5 años.

**No se recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados con probióticos, prebióticos,

simbióticos ni leches fermentadas para disminuir incidencia y numero de episodios diarreicos.

GPC-S-156-18.

CONTROL PRENATAL: GPC-IMSS-028-08 / NOM-007-SSA2-2016 / GPC-IMSS-028-22.

MOTIVO DE CONSULTA EMBARAZADA:

FEMENINO DE 25 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA DE CONTROL PRENATAL DE PRIMERA VEZ/SUBSECUENTE
CON EMBARAZO DE 28 SDG POR FUM (08/08/2022) CONFIABLE POR CICLOS REGULARES Y NO USO DE METODO DE
PLANIFICACION FAMILIAR HORMONAL EN ULTIMOS 3 MESES.

NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES Y SÍNTOMAS URINARIOS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO O SINTOMAS

RESPIRATORIOS POR COVID.

- FUM: 28/08/2022
- FPP: 04/06/2023
- ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL
- APEO (Anticonceptivo post evento obstétrico): IMPLANTE SUBDERMICO
- RIESGO OBSTÉTRICO: 5 PUNTO (exposición a drogas)
- GRUPO Y RH: 0 POSITIVO (Referido por paciente)

AGO: MENARCA 12 AÑOS / IVSA 15 AÑOS / PAREJAS SEXUALES 2 / G 2, P 1 (HACE 18 MESES, DE TÉRMINO, PESO DE 2700
GRAMOS), C 0, A 0.

ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: 20-08-2021

PRUEBAS RÁPIDAS DE VDRL Y VIH NO REACTIVOS 1ERA DETECCION 15-02-23

TIRA REACTIVA DE ORINA (26/07/2023): PROTEINAS + Y BACTERIAS ++.

TEST O SULLIVAN (06/03/2023) CON GLUCOSA EN AYUNO DE 80 Y A LA HORA CON 112 MG/DL.

US (13/03/2023): PRODUCTO UNICO VIVO, DORSO A LA IZQUIERDA, DBP 67 MM, CC 253 MM, CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL 244 MM, FETOMETRIA CORRESPONDIENTE CON 28.3 SDG, PESO FETAL ESTIMADO DE 1217 GRAMOS,
CORDON NORMAL, FCF 131 LPM, ILA 3.9 CM POOL UNICO. PLACENTA CORPORAL POSTERIOR GRADO I. FPP 04/06/2023.

CITOLOGIA CERVICAL (09/03/2023) CON REPORTE: NEGATIVO, DATOS DE INFLAMACION CON VAGINOSIS BACTERIANA.

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LABORATORIOS PRENATALES (13/01/23): GLUCOSA 73, UREA 13, CREATININA 0.57, GRUPO Y RH O POSITIVO, VDRL Y VIH
NO REACTIVOS, EGO CON PH 6, PROTS NEG, GLUCOSA NEG, BACTERIAS ESCASAS, NITRITOS NEG, ESTEREASA
LEUCOCITARIA NEG, LEUCOS 3 POR CAMPO, ERITROS NEG. HB 12.5, HTO 36.7, ERITROS 3.81, LEUCOS 7.67, PLAQ 327.

VACUNAS: COVID 3 DOSIS, INFLUENZA (18/03/2023), TDPA (17/02/2023).

VALORACIONES: DENTAL 18/03/2023, PSICOLOGIA 18/03/2023, NUTRICION 18/03/2023.

SIGNOS VITALES EL DIA DE HOY: TA 100/70 MMHG, AFU 23 CM, FCF 127 LPM, REFIERE PERCEPCIÓN DE MOVIMIENTOS
FETALES.

EXPLORACIÓN FÍSICA EMBARAZADA:

ENCUENTRO PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA AL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA. PIEL Y
TEGUMENTOS CON ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN. NORMOCÉFALA, CRÁNEO SIN ENDOSTOSIS O EXOSTÓSIS.
CUELLO CILÍNDRICO CON TRÁQUEA MÓVIL CENTRAL, NO SE PALPAN MASAS EN GLÁNDULA TIROIDES, SIN
ADENOMEGALIAS CERVICALES, PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES SIN SOPLOS. ISOCORIA Y REFLEJOS PUPILARES
FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACIÓN PRESENTES SIN ALTERACIONES. LABIOS SIMÉTRICOS, MUCOSA ORAL
NORMOHIDRATADA, SIN LESIONES, OROFARINGE NORMOCRÓMICA, AMÍGDALAS SIN HIPERTROFIA, PALADAR Y ÚVULA
SIMÉTRICOS. BUENA AGUDEZA AUDITIVA, PABELLONES AURICULARES SIMÉTRICOS SIN LESIONES. TÓRAX NORMOLÍNEO Y
SIMÉTRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION NORMALES, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA
PALPACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS,
CLARO PULMONAR A LA PERCUSIÓN; RUIDOS CARDIACOS REGULARES Y RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN
SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL,
PERISTALSIS NORMAL, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN VISCEROMEGALIAS
PALPABLES. ESTÁTICA FETAL: SE IDENTIFICA SITUACION VERTICAL CON DORSO A LA DERECHA, EN PRESENTACION
CEFÁLICO, NO ENCAJADO. FCF 127 LPM. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, COLOR Y TEMPERATURA
NORMALES, PULSOS DISTALES PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, FUERZA DANIELS 5/5, SENSIBILIDAD
CONSERVADA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

PLAN TERAPÉUTICO:

• SOLICITO PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA, OBTENIENDO RESULTADO POSITIVO.

• SOLICITO LABORATORIOS PRENATALES (BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA, GRUPO SANGUÍNEO Y RH, GLUCOSA
EN AYUNO, EGO, UROCULTIVO, EXUDADO VAGINAL, VDRL, PRUEBA RÁPIDA DE VIH, CREATININA, UREA, ÁCIDO
ÚRICO, SEROLOGÍA DE HEPATITIS A, B Y C)
• SOLICITO ULTRASONIDO OBSTÉTRICO.
• ENVÍO A MÓDULOS DE NUTRICIÓN, PSICOLOGÍA Y ODONTOLOGÍA PARA VALORACIÓN COMO PROTOCOLO DE
CONTROL PRENATAL.
• ENVÍO A MÓDULO DE VACUNACIÓN PARA APLICACIÓN DE VACUNA DE INFLUENZA Y TDPA.
• ENVÍO A TOMA DE PAPANICOLAOU.
• SE INDICA SUPLEMENTACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINAS.
• SE VERIFICA ENTREGA DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SE ORIENTA RESPECTO AL MISMO.
• SE ORIENTA EN SIGNOS DE ALARMA OBSTÉTRICA PARA ACUDIR A URGENCIAS: CEFALEA INTENSA, ZUMBIDO DE
OÍDOS, VISION BORROSA CON FOSFENOS, NAUSEAS Y VÓMITOS FRECUENTES, DISMINUCION O AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES POR MÁS DE 2 HORAS (DESDE SEMANA 28), PALIDEZ MARCADA, EDEMA DE PIES Y
MANOS O CARA, PÉRDIDA DE SANGRE O ABUNDANTE LÍQUIDO VIA VAGINAL, FIEBRE, CONTRACCIONES
UTERINAS CADA 3 O 5 MINUTOS ANTES DE LA SEMANA 37 DE GESTACIÓN, DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE,
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CONVULSIONES.
• SE ORIENTA EN ALIMENTACION: AUMENTAR INGESTA DE AGUA (EN PROMEDIO 3.1 LITROS DE AGUA AL DIA, DE
LOS CUALES 10 TAZAS AL DIA CORRESPONDEN A AGUA), ALIMENTACION BAJA EN GRASAS Y SAL. AUMENTAR
INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS, INGERIR PESCADO 2 VECES A LA SEMANA (BIEN COCINADO, NO EN LIMÓN,
NO CRUDOS). NO CAFEINA, NO ALCOHOL, NO TABAQUISMO.
• REALIZAR EJERCICIO COMO CAMINATA TODOS LOS DÍAS MÍNIMO 30 MINUTOS.
• SE ORIENTA E INVITA A ACUDIR A GRUPOS DE EDUCACION EN LACTANCIA MATERNA.
• SE ORIENTA SOBRE USO ADECUADO DE CINTURÓN DE SEGURIDAD.

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• SE ORIENTA SOBRE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS AL TÉRMINO DE LA GESTACIÓN.

• SE DA ASESORÍA SOBRE EL MOMENTO DEL PARTO Y PREPARACIÓN DE PLAN.

MANEJO DE SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS COMUNES EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO:

Náusea y vómitos: se puede administrar alguno de los siguientes medicamentos:

Vitamina B6 10 mg/día.

Hidroxicina 25 mg cada 12 horas por 3 semanas.

Succinato de doxilamina 10 mg/hipoclorito de piridoxina 10 mg cada 24 horas por 14 días.

Metoclopramida 10 mg cada 12 horas por 3 semanas.

Ondansetrón 4 mg cada 12 horas por 3 semanas.

Opciones no farmacológicas (evidencia limitada): jengibre, manzanilla, acupuntura.

Reflujo gastroesofágico: primero modificación de estilo de vida (evitar comidas grasosas y abundantes,
evitar alcohol, no fumar, elevación de cabecera al dormir). En caso de no mejoría, se puede proceder
con tratamiento farmacológico:

Carbonato de magnesio o hidróxido de aluminio + simeticona.

(Precaución: tomarlos 2 horas después de ingesta de suplementos con hierro o ácido fólico).

Calambres:

Calcio 1 gramo VO cada 12 horas o, magnesio 300 a 360 mg dos o tres veces al dia por 2 a 4 semanas.

Opciones no farmacológicas (evidencia limitada): relajación muscular, masajes, terapia con calor,
dorsoflexión del pie.

Lumbalgia y dolor pélvico:

Se recomienda realizar ejercicio durante el embarazo, como yoga o aqua aerobics por 8 a 12 semanas.
Se puede usar fisioterapia, cinturones de soporte y acupuntura. No recomendar ejercicio a mujer con
disfunción de sínfisis del pubis, ya que puede exacerbar el dolor.

Estreñimiento:

Primera línea: aumentar ingesta de agua y fibra (vegetales, nueces, frutas, granos).

En caso de no mejorar, ofrecer suplementos de fibra o salvado de trigo.

Várices y edema:

Recomendar inicialmente elevación de miembros pélvicos, inmersión en agua por 20 minutos al día y
reposo. Además, investigar la causa del edema.

CONSULTA EN PUERPERIO: NOM-007-SSA2-2016.

**Se deben promover mínimo dos atenciones médicas durante el puerperio fisiológico.

Vigilar: involución uterina, loquios, presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura.

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CONSULTA:

ACUDE PACIENTE FEMENINO DE 23 AÑOS A CONSULTA DE PUERPERIO FISIOLÓGICO/QUIRÚRGICO

TARDÍO CON EVENTO OBSTÉTRICO EL DIA 26/07/2023 POR CESÁREA DEBIDO A DESPROPORCIÓN
CEFALO-PÉLVICA Y PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD. OBTENIENDOSE PRODUCTO UNICO
VIVO DE 40 SEMANAS DE GESTACIÓN CON PESO 4100 GRAMOS Y TALLA 53 CM, SIN
COMPLICACIONES. PACIENTE YA ACUDIÓ A CITA CON GINECOLOGÍA A LA SEMANA CON BITÁCORA
DE CIFRAS TENSIONALES NORMALES. SE SUSPENDIÓ TRATAMIENTO DE NIFEDIPINO ORAL.
CONTINÚA CON ANEMIA HB 10.8 G/DL.

SIGNOS VITALES EL DIA DE HOY: TA 100/60 MMHG, FC 89, FR 18, TEMPERATURA 36.6°C.

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ACTUAL: IMPLANTE SUBDÉRMICO.

REFIERE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.

SE REFIERE ASINTOMÁTICA, NIEGA DOLOR EN MAMAS, SALIDA DE SANGRE POR PEZONES,

ABULTAMIENTOS. LOQUIOS CEDIERON, NIEGA FIEBRE O DOLOR PÉLVICO.

**En caso de parto vaginal:

…EVENTO OBSTÉTRICO EL DIA 26/07/2023 EL CUAL CURSÓ SIN COMPLICACIONES INTRAPARTO Y

EN PUERPERIO INMEDIATO, REFIERE SE LE REALIZÓ EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL Y EPISIORRAFIA
AL IGUAL QUE REVISIÓN DE CAVIDAD. AFIRMA LOQUIOS HEMÁTICOS/SEROHEMÁTICOS/SEROSOS
EN CANTIDAD MODERADA/ESCASA, NO FÉTIDOS. NIEGA SINTOMATOLOGIA EN EPISIORRAFIA.

RECOMENDACIONES EN EL PUERPERIO:

• SE CAPACITA SOBRE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO.

• SE ORIENTA SOBRE INMUNIZACIONES DEL RECIÉN NACIDO.
• SE PROMUEVE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y SUS BENEFICIOS.
• SE PROMUEVE ALIMENTACIÓN ADECUADA.
• SE PROMUEVE LA SALUD MENTAL Y SU ATENCIÓN OPORTUNA DURANTE EL POSTPARTO EN
PREVENCIÓN DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD.
• SE DA INFORMACIÓN SOBRE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SUS EFECTOS
SECUNDARIOS.
• CITA ABIERTA EN CASO DE SER NECESARIO.

CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS:

ACUDE PACIENTE FEMENINO A CONSULTA DE CONTROL DE CRÓNICOS POR PADECER DIABETES

MELLITUS DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN,

EN TRATAMIENTO ACTUAL CON: METFORMINA 850 MG CADA 12 HORAS, INSULINA GLARGINA 30

UI CADA 24 HORAS.

NIEGA SINTOMATOLOGIA VASOVAGAL, CARDIORRESPIRATORIO, GASTROINTESTINAL,

GENITOURINARIO.

SIGNOS VITALES EL DIA DE HOY:

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-GLICEMIA CAPILAR DE 89 MG/DL

-T/A DE 140/80 MMHG

-IMC DE 42.65

LABORATORIOS ÚLTIMOS DEL DÍA:

VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA:

VALORACIÓN POR NUTRICIÓN:

VALORACIÓN POR OFTALMOLOGÍA:

SE ORIENTA Y RESUELVE DUDAS SOBRE SUS PADECIMIENTOS, CONTINUA EN CONTROL Y

SEGUIMIENTO EN LA UNIDAD, SE COMENTAN MEDIDAS DE CONTROL, SOSTÉN Y VIGILANCIA DE SU
ENFERMEDAD, SE LE INVITA A SEGUIR INDICACIONES OTORGADAS EN CADA AREA, SE LE ORIENTA
EN PREVENCION DE COMPLICACIONES, EVITAR ACCIDENTES, CONSULTA Y APEGO CLÍNICO.

RECOMENDACIONES:

• DIETA HIPOSODICA E HIPOCALÓRICA

• ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA POR AL MENOS 30 MINUTOS Y 5 DIAS A LA SEMANA.
• MONITOREO DE TENSION ARTERIAL Y GLUCOSA EN CASA EN AYUNO Y POSPRANDIAL, O
DEBIDO A SINTOMATOLOGÍA.
• SE INVITA A ACUDIR A GRUPOS DE AYUDA MUTUA.
• SE PROMUEVE LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS Y ACCIDENTES.
• SE PROMUEVE SALUD BUCAL.
• SE BRINDA ORIENTACIÓN SOBRE ETS Y EL USO DE PRESERVATIVO PARA PREVENIRLAS Y
SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
• SE BRINDA ORIENTACIÓN SOBRE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
• SE BRINDA ORIENTACIÓN SOBRE HBP Y CA DE PRÓSTATA // CA DE MAMA Y CA
CERVICOUTERINO.
• SE INFORMAN SIGNOS DE ALARMA Y COMPLICACIONES SOBRE SU ENFERMEDAD, EN CASO
DE PRESENTAR SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A UN SERVICIO DE URGENCIAS.

NOTA SOLICITUD DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:

ACUDE PACIENTE FEMENINO DE 24 AÑOS SOLICITANDO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

POR INICIATIVA PROPIA, REFIERE HABERSE INFORMADO EN INTERNET.

• AHF: NEGADOS.
• APNP: ESCOLARIDAD, OCUPACION, HACINAMIENTO, ALIMENTACIÓN, HIGIENE, SUEÑO,
ESTRÉS, VACUNAS.
• APP: ALERGIAS, ENFERMEDADES, MEDICAMENTOS, CX, TRANSFUSIONES, FX.
• AGO: MENARCA, RITMO, FUM, DISMENORREA, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, NUMERO
DE PAREJAS SEXUALES, GPCA, ANTICONCEPTIVO, PAP, MASTO.

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SE EXPLICA AMPLIAMENTE SOBRE OPCIONES DE MÉTODOS RECOMENDADOS CON BASE EN

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, ASI COMO SUS
EFECTOS SECUNDARIOS.

PACIENTE DECIDE COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDÉRMICO, SE REALIZA PRUEBA DE ORINA DE

EMBARAZO EL DIA DE HOY OBTENIENDO RESULTADO NEGATIVO, POR LO QUE, SE ENVÍA A
PACIENTE A MÓDULO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR PARA SU COLOCACIÓN.

NOTA POSTPROCEDIMIENTO (implante subdérmico):

PREVIA EXPLICACIÓN DEL ABORDAJE A LA PACIENTE Y COLOCACIÓN EN DECÚBITO SUPINO CON

BRAZO NO DOMINANTE EN FLEXIÓN DE 90°, SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL MISMO,
POSTERIORMENTE SE INFILTRA ANESTÉSICO LOCAL LIDOCAÍNA SIMPLE AL 2% A 10 CM DEL
EPICÓNDILO MEDIAL DEL HÚMERO. POSTERIORMENTE SE COLOCA IMPLANTE SUBDERMICO
IMPLANON NXT (ETONOGESTREL 68 MG) EN REGIÓN SUBDÉRMICA. POSTERIOR A HEMOSTASIA, SE
VERIFICA MEDIANTE PALPACIÓN LA PRESENCIA DEL IMPLANTE, SE COLOCA VENDAJE Y SE TERMINA
PROCEDIMIENTO SIN INCIDENTES O ACCIDENTES.

NOTA SUTURA DE HERIDA:

RECIBO PACIENTE CON HERIDA (DESCRIBIR LA HERIDA). SE PASA A MÓDULO DE CURACIONES EN

DONDE SE PROCEDE A DESCUBRIR E IRRIGAR INICIALMENTE CON SOLUCION SALINA AL 0.9%,
POSTERIORMENTE SE REALIZA LAVADO DE LA LESION CON AGUA Y JABÓN ANTISÉPTICO. Y BAJO
TÉCNICA ESTÉRIL SE PROCEDE A INFILTRAR ANESTÉSICO LOCAL LIDOCAINA SIMPLE AL 2% PARA
REALIZACIÓN DE SUTURA CON MATERIAL PROLENE 3-0 Y AFRONTAR BORDES DE LA LESION CON 5
PUNTOS SIMPLES. SE CUBRE HERIDA CON GASA SECA Y VENDAJE. SE TERMINA PROCEDIMIENTO
SIN INCIDENTES O ACCIDENTES.

SE INDICAN CUIDADOS DE HERIDA: ASEO CON AGUA Y JABÓN NEUTRO CADA 12 HORAS, SECADO
CORRECTO, COLOCACIÓN DE GASA Y VENDAJE LIMPIO. SEGUIR EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
INDICADO EN CONSULTA. ACUDIR A RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS.

DATOS DE ALARMA PARA ACUDIR A VALORACIÓN ANTES DE LO ESTABLECIDO O A URGENCIAS:

Hay algún enrojecimiento, dolor o pus amarillo alrededor de la lesión. Esto podría significar que
hay una infección.

Hay sangrado en el sitio de la lesión que no se detiene después de 10 minutos de presión directa.

Si tiene un nuevo entumecimiento u hormigueo alrededor de la herida o más allá de esta.

Tiene una fiebre superior a 38 grados que no mejora con paracetamol.

Siente dolor en el sitio que no desaparece incluso después de tomar un analgésico.

La herida se ha abierto del todo.

Las suturas se han salido muy pronto.

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NOTA MORDEDURA DE PERRO:

ACUDE A CONSULTA PACIENTE (NOMBRE) DE 35 AÑOS, POR PRESENTAR MORDEDURA DE ANIMAL

DE ESPECIE PERRO, EN EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA. LA AGRESIÓN ACONTECIÓ EL DIA
26/07/2023 A LAS 14:00 HRS, POR UN SOLO PERRO DE RAZA PITBULL COLOR BLANCO, A LA
INSPECCION NO SE IDENTIFICABAN DATOS DE ENFERMEDAD EN EL MISMO. PACIENTE REFIERE QUE
PERRO HABITA EN DOMICILIO A DOS CASAS DE LA SUYA, CON DIRECCIÓN (ESCRIBIR UBICACIÓN
DEL DOMICILIO). POSTERIOR AL INCIDENTE, ACUDE AL PRESENTE CENTRO DE SALUD PARA SU
ATENCIÓN MÉDICA.

SE DESCUBRE HERIDA, LA CUAL TRAE CUBIERTA CON GASAS Y VENDAJE. SE IDENTIFICA LESION
(DESCRIBIR), SE PROCEDE A REALIZAR CURACION CON AGUA Y JABÓN.

AL CLASIFICAR COMO HERIDA DE ALTO RIESGO, SE INDICA LA APLICACIÓN DE TOXOIDE TETÁNICO,

POR LO QUE SE ENVÍA A MÓDULO DE MEDICINA PREVENTIVA CON INDICACIÓN DE
ADMINISTRACIÓN DE VACUNA ANTIRRÁBICA DE CELULAS VERO PARA USO HUMANO PREPARADA
EN CULTIVO DE TEJIDOS (SUSPENSION DE 2.500 UI/0.5 ML) VIA INTRAMUSCULAR EN REGION DE
DELTOIDE IZQUIERDO. CUATRO APLICACIONES TOTALES AL 1°, 3°, 7° Y 14° DIA DESDE HOY.

SE LLENA CERTIFICADO DE LESIONES EN EXPEDIENTE ELECTRÓNICO Y FORMULARIO DE

NOTIFICACION A CENTRO ANTIRRÁBICO. SE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA.

SE BRINDAN SIGNOS DE ALARMA SOBRE LESIÓN. SE INFORMA INDAGAR A DUEÑOS DE ANIMAL

SOBRE SU ESTADO DE VACUNACIÓN, ASÍ COMO VIGILANCIA DE ESTE DURANTE LOS PRÓXIMOS 10
DÍAS.

Estos solamente son los formatos de base para las consultas, en los documentos anexos
encontrarás misceláneos de recomendaciones o abordajes según casos específicos.

Gracias por la confianza, ¡espero te sea útil!

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