FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
PAE

ALUMNA:
Rivera Cruz Rosa
Isela

DOCENTE:
Mauricio Flores Rosario Elizabeth

TRUJILLO-PERÚ 2024
 CASO CLINICO

Paciente adulta mayor de 71 años de edad se encuentra respirando con cánula binasal con un FIO2 de un 1 litro
a un 24%, en posición semifowler, no lotep, se observa piel y mucosas pálidas, deshidratadas +++/+++, ojos
hendidos, presenta en Ms hematomas, abdomen globuloso a la palpación sin presencia de dolor, con micción
espontánea en pañal, con V.I permeable en ambos miembros superiores, pasando tto, Se observa Upp de grado
II en zona sacra y en talones. Sus signos vitales son: P/A: 81/ 53, FR: 18, FC: 84, T° 36, Sat: 96%.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 1.-

VALORACIÓN

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 72 años

Sexo: Femenino
Grado de instrucción: secundaria completa

Etapa de la Vida: Adulto mayor

Domicilio: Trujillo

1.2. Antecedentes Patológicos:

Cirrosis Hepatica

1.3. Diagnóstico Médico:

 UPP en región sacra y el talón.



1.4. Tratamiento Médico y farmacológico:

 Reposo en cama con cabecera 30

 CFV C/2hrs
 BHE
 Omeprazol 40 g 2 ampollas
 Lactulosa 3-33/5ml
 Glucemia c/6hrs
1.5. Examen físico general
● Posición: semifowler, cabecera 30°
Examen de la piel y sus anexos: piel y mucosas pálidas +/+++
● Sistema linfático: sin adenopatías
● Pulsos arteriales: 98 x’
● Respiración: 36 x’
● Temperatura: 36 C
● Presión arterial: 81/ 53
 ● Nariz: con mascarilla y canula binasal
● Boca y faringe: presenta SNG, con dieta blanda , licuada
● Oídos: orejas proporcionales con su cara, no responde al llamado.
● Cuello: cilíndrico, ancho, corto, no presencia de masas.

Examen del tórax

Pulmones: Se auscultan y presenta ronquidos en ambos pulmones durante la respiración

Corazón: No se auscultan soplos cardiacos.

Examen del abdomen: abdomen globuloso

Examen de genitales: órganos genitales íntegros, con pañal para eliminación urinaria.

Examen de la columna y articulaciones: Debilidad en EI, UPP en región sacra y talón (grado 3)
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1º Patrón percepción manejo
de la salud: cánula binasal

UPP talón izquierdo

DX medico: Cirrosis Hepatica

P/A: 81/ 53 mmHg

2º Patrón Nutricional Abdomen blando globuloso

Metabólico:
3º Patrón eliminación No refiere Sonda Foley para eliminación

4º Patrón actividad y ejercicio: No refiere Postrado en cama

Upp de grado II en zona sacra y en
talones.
 , FC: 84

Sat: 96%.

5º Patrón alteración del Sueño: No refiere

6º Patrón Cognitivo Perceptivo: No lotep

No responde al llamado
ECG 10 pnts:
O:4
V:1
M: 5
7º Patrón Autopercepción Auto No refiere
concepto:
8º Patrón rol ‐ relaciones: No refiere Hijo que le acompaña

9º Patrón Sexualidad ‐
Reproducción

10º Patrón adaptación No refiere

tolerancia al estrés:

11° seguridad y protección No refiere

12º Patrón Valores y Creencias. No refiere

ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

 Acumulación de líquidos en el abdomen 2: Nutrición Clase 5: Hidratación

 Oxigenoterapia 4 Actividad Reposo 4 Respuestas

 cánula binasal con un FIO2 de un 1 litro a cardiovasculares
un 24%. /pulmonares.

 UPP zona sacro y talón. 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física

 DX, peritonitis 11: Seguridad/protección 1: Infección

 Via Periferica
 Procedimientos invasivos.
 2.2 PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)

 El edema (un síntoma de

Se refiere a una acumulación excesiva
exceso del volumen de
de líquidos en el cuerpo, lo que resulta
líquidos) es un factor de
en una alteración en el equilibrio de
riesgo importante para el
líquidos y electrolitos. Esta condición
deterioro de la integridad
puede ser causada por una variedad
cutánea, el cual se resuelve
de factores, como insuficiencia renal,
al educar al paciente y
insuficiencia cardíaca congestiva,
tomando medidas de Exceso de aumento de la
cirrosis hepática, consumo excesivo de
protección. volumen de presión en la vena acumulación de
Acumulación de sodio, desequilibrio hormonal y ciertos
 El paciente requiere líquidos porta, por bloqueo líquidos en el
líquidos en el abdomen medicamentos.
intervención médica para de la sangre hacia el abdomen
Los signos y síntomas del Exceso de
resolver el exceso de hígado
volumen de líquidos pueden incluir
líquidos, debe usarse un
aumento de peso, edema,
problema de colaboración,
hipertensión arterial, dificultad para
como el de una posible
respirar, fatiga, disminución de la
complicación de la
diuresis, ascitis, distensión abdominal,
insuficiencia renal: edema
disnea paroxística nocturna y/o tos.
generalizado.

 UPP en zona Se refiere al estado en que el El personal de enfermería realice Deterioro de la inmovilización física, se observa UPP de
sacro y talones. individuo presenta alteraciones de la una evaluación minuciosa de la piel integridad cutánea alteración de grado II en zona
epidermis, de la dermis o de ambas, lo del paciente para identificar turgencia de la piel sacra y en talones.
que puede incluir abrasiones, cortes, cualquier área de enrojecimiento,
quemaduras, heridas quirúrgicas, hinchazón o úlceras y, a
úlceras por presión, entre otros tipos continuación, implemente medidas
 de lesiones en la piel.
preventivas para evitar una mayor
Algunas causas comunes de este
deterioro de la piel. Algunas
diagnóstico incluyen la inmovilidad, la
medidas preventivas pueden incluir
humedad, la falta de higiene, la
cambios frecuentes de posición,
malnutrición, la infección y la falta de
técnicas adecuadas de higiene y
cuidado adecuado de la piel. Los
cuidado de la piel, uso de
pacientes con un deterioro de la
dispositivos de alivio de presión,
integridad cutánea pueden
nutrición adecuada, y control de la
experimentar dolor, incomodidad,
infección.
infección y una disminución de la
calidad de vida.
Es el estado en el que existe un
El paciente refleja una alteración en se encuentra
exceso o déficit en la oxigenación o en
la función respiratoria que puede respirando con
la eliminación del dióxido de carbono incapacidad para
 cánula binasal comprometer su salud . Deterioro del
a nivel de la membrana alveolocapilar. mantener la cánula binasal con
con un FIO2 de El intercambio gaseoso eficiente es intercambio
Cuando este proceso se ve afectado, respiración, un FIO2 de un 1 litro
un 1 litro a un crucial para mantener un equilibrio gaseoso
pueden surgir una variedad de signos ventilación a un 24%.
24%. adecuado de oxígeno y dióxido de
y síntomas que indican un deterioro perfusión
carbono en la sangre y los tejidos
en la función respiratoria.

 DX: medico , La mayoría de las caídas resulta . Es importante en la prevención de Riesgo de dificultad para
Peritonitis en
Se daño
refiereleve como escoriaciones
a la posibilidad de infecciones y en la identificación de infección combatir las
oque una persona adquiera una factores de riesgo que pueden infecciones,
infección debido
contusiones, a una entre 20 y
sin embargo, aumentar la probabilidad de desarrollo de una
disminución
30% deocurren
de los casos las defensas
lesiones adquirir una infección. peritonitis
naturales del cuerpo
moderadas o graves, como fracturas bacteriana
del fémur o cadera y traumas del
cráneo.
Los pacientes hospitalizados poseen
un riesgo aumentado de sufrir caída
La mayoría de las caídas resulta
en daño leve como escoriaciones
o
contusiones, sin embargo, entre 20 y
30% de los casos ocurren lesiones
moderadas o graves, como fracturas
del fémur o cadera y traumas del
cráneo.
Los pacientes hospitalizados poseen
un riesgo aumentado d
 III.- PLANIFICACIÓN

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c incapacidad para mantener la respiración, ventilación perfusión e/p se encuentra respirando con cánula binasal con un
FIO2 de un 1 litro a un 24%.
2. Exceso de volumen de líquidos r/aumento de la presión en la vena porta, por bloqueo de la sangre hacia el hígado e/p acumulación de líquidos en el
abdomen.
3. Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física, alteración de turgencia de la piel e/p, UPP de grado II en zona sacra y en talones.
4. Riesgo de infección r/c dificultad para combatir las infecciones, desarrollo de una peritonitis bacteriana.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO II Salud Fisiológica CLASE 4 Función respiratoria PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

Deterioro del intercambio gaseoso r/c incapacidad para RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
mantener la respiración, ventilación perfusión e/p se INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
encuentra respirando con cánula binasal con un FIO2 de
un 1 litro a un 24%. 041501 frecuencia 1- Grave 2 4
respiratoria
2- Sustancial

3- Moderado
Estado Respiratorio
0415 4- Leve

041511 saturación de 5- Ninguno

oxigeno 2 3
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO II Salud Fisiológica Clase: Líquidos y electrolitos PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
050409 Electrolitos 2 3
Función Renal en la orina 1. Grave
050421 Malestar mente
Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de la presión 050432 Edema compr
en la vena porta, por bloqueo de la sangre hacia ometid
2 3
el hígado e/p acumulación de líquidos en el abdomen. o

2. Sustan
cialme 2
nte 3
compr
ometid
o

3. Moder
adame
nte
compr
ometid
o

4. Levem
ente
compr
ometid
o

5. No
compr
ometid
o
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO II Salud Fisiológica CLASE I , Integridad tisular PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física, RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
alteración de turgencia de la piel e/p UPP de grado II en zona INDICADORES
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRADO ESPERADO
sacra y en talones
Integridad Tisular, 1. Gravemente
piel membranas y comprometido 2 3
mucosas. 02401 ulceras por 2. Sustancialment
presión e
comprometido
020414 alteración del 3. Moderadamen
movimiento articular te 2 3
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

N1: DOMINIO Salud Fisiológica N2: CLASE 4 Concepto

PATOLOGÍA
Patrón Respiratorio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

NIVEL ESPECIALIDAD
Deterioro del intercambio gaseoso r/c Es el estado en SERVICIO
el  Controlar los parámetros respiratorios PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO: I. Salud CLASE: H. Respuesta inmune  Ya que son signos de alarma,
PATOLOGIA
incapacidad para mantener la respiración, que existe un
Fisiológica modo de ventilación,
ventilación perfusión e/p se encuentra exceso o déficit en
 Mantener al paciente en posición semi frecuencia respiratoria,
respirando con cánula binasal con un FIO2 la oxigenación o en
DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA fowler. CLASIFICACION DE LOS concentración
RESULTADOS de
NOC o2
de un 1 litro a un 24%. la eliminación del
dióxido de carbono
Riesgo de infección r/c dificultad para combatir las  Monitorizar
RESULTADOS el estado de oxigenación
INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
a nivel de la
infecciones, desarrollo de una peritonitis bacteriana. del paciente y estado neurológico
CODIFICADOS  Favorece la relajaciónESPERADO
ENCONTRADO de la
membrana
1. Nunca musculatura2 abdominal 3 y
alveolocapilar. Este  Mantener la - vía(192426)
aérea permeable permite con ello que el
diagnóstico refleja Identifica demostrado
paciente respire mejor ya que
una alteración en Control delColocar al paciente
los de forma2. que
riesgo: proceso Raramente permite a2la expansión máxima 3
la función alivie la disneafactores
infeccioso. del tórax.
respiratoria que de riesgo demostrado
(1924) de
puede  Iniciar y mantener el oxígeno
3. A veces
- infección.
comprometer la suplementario, según prescripción.  Para mantener un aporte
salud del individuo. demostrado adecuado a los tejidos pueden
- (192401) 4. Frecuenteme tornarse insuficientes, por lo
reconoce que resulta primordial
nte
los factores evaluarlos y corregirlos.
de riesgo demostrado
personales
5. Siempre Esta permeabilidad facilita las
de
infección maniobras para el intercambio
- demostrado de gases y de esta manera
evita las complicaciones que
surgen de la falta de ella.

 Para maximizar la función, el

paciente se coloca en decúbito
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

N1: DOMINIO
PATOLOGÍA
Salud Fisiológica Básica

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

Dominio : Fisiológico Complejo

Clase G: Control de electrolitos y ácido básico
Actividades:
Monitoreo de signos vitales.

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Exceso de volumen de líquidos r/aumento de la Se refiere a una  Realizar el balance hídrico  Permite llevar un control
presión en la vena porta, por bloqueo de la sangre acumulación  Monitorizar signos vitales adecuado y tomar decisiones
hacia el hígado  Restricción de líquidos terapéuticas en función de los
excesiva de resultados obtenidos
e/p acumulación de líquidos en el abdomen.
líquidos en el  Para detectar signos tempranos de
cuerpo, lo que deterioro cardiovascular y/o
resulta en una pulmonar.
 Control de la ingesta de sodio
alteración en el
equilibrio de  Controlar y restringir la ingesta de
líquidos y líquidos según la prescripción
 Administrar diuréticos según la
médica para reducir la
electrolitos. Esta prescripción médica.
acumulación de líquidos en el
condición puede cuerpo.
ser causada por  Elevación de las extremidades
una variedad de inferiores.  Para prevenir la retención de
factores, como líquidos.
insuficiencia renal,
insuficiencia  Para aumentar la eliminación de
cardíaca líquidos a través de la orina.
congestiva, cirrosis
hepática, consumo  Se realiza este procedimiento para
excesivo de sodio, reducir la acumulación de líquidos
desequilibrio en las piernas.
hormonal y ciertos
medicamentos.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

N1: DOMINIO N2: CLASE

PATOLOGÍA
2 Salud Fisiológico Complejo L Control de la piel

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

Cuidados de la UPP
DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

Deterioro de la integridad cutánea r/c  Lavado de manos para limpiar la UPP.

 Es la técnica más efectiva para
inmovilización física, alteración de  Describir las características de la úlcera a
turgencia de la piel e/p, se observa UPP Alteración de la intervalos regulares, incluyendo tamaño, prevenir la transferencia de
de grado II en zona sacra y en talones. epidermis, la dermis estadio, posición, exudación, granulación microorganismos entre el personal
o ambas. o Invasión o tejido necrótico y el epitelización. de enfermería, el paciente y los
de las estructuras  Controlar el color, la temperatura, la visitantes dentro del hospital.
corporales. o humedad y el aspecto de la piel.
 Por que se desarrolla cuando se
Destrucción de las  Limpiar la piel alrededor de la úlcera con
jabón suave y agua. bloquea el suministro de sangre a
capas de la piel
(dermis). o Alteración  Cambiar de posición cada 2 horas. un área del cuerpo porque hay una
de la superficie de la  Observar si hay zonas de presión y presión excesiva y prolongada
piel (epidermis) fricción. sobre la misma. En consecuencia,
 Administrar medicamentos orales y la piel en esa área comienza a
mantener hidratado al paciente. morir, lo que resulta en una área
 Observar si hay signos y síntomas de abierta como un cráter o úlcera en
infección en la herida la piel.

 Le ayuda a la piel a mantenerse

saludable y prevenir escaras de
decúbito.

 Esto protege contra infección y

ayuda a mantener la úlcera
húmeda para que pueda sanar

 El momento de cambiar de
posición a un paciente es una
buena oportunidad para revisarle
 la piel en busca de enrojecimiento
y llagas.

 El rotar de posición al paciente

mantiene saludable la piel. Los
cambios posturales favorecen a la
circulación sanguínea y evitamos
UPP.
 Para reducir las posibles lesiones
por fricción o presión en las zonas
más susceptibles de ulceración
como son el sacro, los talones, los
codos y los trocánteres, proteger
las prominencias óseas aplicando
un apósito hidrocoloide, productos
barrera o espumas de poliuretano
y/o taloneras con velcro

 Es necesario asegurar un estado

de nutrición e hidratación
adecuados, ya que la
desnutrición/deshidratación son
considerados por diversos estudios
como factores de riesgo de
formación de úlcera por presión.

 Si hay supuración en la herida se

puede examinar para averiguar
cuál es el mejor antibiótico.

ESPECIALIDA
NIVEL SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
D
N1: N2: CLASE I: PATOLOGIA

N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO):

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Código: 6540
 Dominio: 2 Fisiológico Complejo
Clase: J: Cuidados perioperatorios
NTERVENCIÓN 1: Control de infecciones
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
- Observar los signos y síntomas de
infección Fomentar la ingesta
- Permite la detección temprana de
nutricional suficiente. Mantener la
Se refiere a la posibilidad infecciones y ayuda al inicio de
asepsia para el paciente en riesgo
de que una persona tratamiento.
adquiera una infección - Administrar cuidados del sitio de
debido a una disminución catéter, según sea necesario y - Proporciona un buen estado de
de las defensas naturales
valorar zona de incisión, color, salud y evita las infecciones.
Riesgo de infección r/c dificultad para combatir del cuerpo. Este
diagnóstico es importante textura.
las infecciones, desarrollo de una peritonitis
en la prevención de - para reducir la posibilidad que los
bacteriana
infecciones y en la - Observar si hay signos y microorganismos entren al
identificación de factores
de riesgo que pueden síntomas asociados con infección organismo
aumentar la probabilidad local.
de adquirir una infección. - Permite valorar si hay signos de
- Realizar cambio de Vía endovenosa una infección en su fase inicial
cada 2 días.
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADOR ES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE *EXTRACCIÓN DE
LA CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN
RESULTADOS/INDICAD SOBRE EL ESTADO DE
ORES UN PROBLEMA

Dominio: 4 Patrón respiratorio 041501 frecuencia 3 PARCIALMENTE LOGRADO Con las intervenciones de
Actividad ineficaz r/c fatiga d los Estado respiratorio respiratoria enfermería se logró
Reposo músculos P mascarilla mantener la Saturación de
Clase: 4 con bolsa de reservorio al oxigeno dentro los valores
Respuestas Fio O2 10 %. normales, queda en
cardiovascular observación.
041510
es
Saturación de O2
/pulmonares.
3

Exceso de volumen de Electrolitos PARCIALMENTE LOGRADO Se brinda actividades de

Dominio: Nutrición Función renal
líquidos r/c aumento de 3 enfermería planteadas para
Clase: 5 Hidratación la presión mejorar su salud del
en la vena porta, por paciente.
bloqueo de la sangre
Malestar general 3
hacia
el hígado e/p
acumulación de
líquidos en el abdomen
Deterioro de la 204 - Consecuencias 02401 ulceras por 3 PARCIALMENTE LOGRADO Se brinda actividades de
Dominio: 11.
integridad cutánea R/C de la inmovilidad: presión enfermería para favorecer a
Seguridad/protecció
perdida de la fisiológica la cicatrización de UPP,
n
continuidad de la piel 020414 además de cambio de
Clase: 2. Lesión E/P UPP en el sacro alteración del posición.
física grado 3 y en el talón movimiento
 grado 2. articular

Riesgo de Control de riesgo: 3 PARCIALMENTE LOGRADO Se le brinda actividades de

Dominio: - (192426)
infección r/c Proceso infeccioso enfermería planteadas para
Seguridad Identific
/Protección dificultad para prevenir una posible
combatir las a los infección en el paciente.
Clase: 1 Infección infecciones, factores
desarrollo de de riesgo
una peritonitis de
bacteriana.
infección
.
.

(192401)
reconoce
los
factores
de riesgo
personale
s de
infección
REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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