Siulenny L. Albornoz D.

Post - Operatorio Estrés Quirúrgico:

Comprende un tiempo fundamental del acto quirúrgico en el cual  Tipo de Cirugía: Se relaciona en forma directa con el
se produce la recuperación del paciente, el cirujano debe grado de traumatismo hístico (tórax y abdomen). Se
prestar especial atención a la aparición de complicaciones y a su genera respuesta inflamatoria.
pesquisa precoz.  Técnica Anestésica: Dosis dependiente → sistema
endocrino – metabólico e inmunológico.
Objetivo:  Horario de la cirugía: Influencia del ritmo circadiano
• Vigilar para detectar y corregir anormalidades en sobre la producción de hormonas.
etapa temprana + prevenir complicaciones.  Criterios de inclusión y exclusión que afecten las
respuestas.
✓ Fisioterapia 1. Estrés quirúrgico preoperatorio
✓ Deambulación temprana 2. Traumatismo quirúrgico infligido Post – Operatorio:
✓ Apoyo nutricional 3. Largo período de drenajes y SNG
✓ Otras medidas necesarias. Es el período que transcurre entre el final de una operación y la
completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial
Post - Operatorio Normal:
del mismo con secuelas.
1. Etapa adrenérgica – corticoide (4 primeros días):
Inmediato Mediato Tardío
↑hormonas adrenérgicas y corticoides 24 horas >24 horas - 7 días >7 días – 30 días
 ↑Fc.
 Oliguria (retención de agua y Na+, eliminación de K+). Fase de recuperación POP Intermedio Fase de Convalecencia
inmediata
 ↓Peristaltismo intestinal.
(Postanestésica).
 Balance nitrogenado (-).
 ↓Peso. 12 – 72 h
 Anorexia o hiporexia. Post – Operatorio Inmediato:
 Desinterés general.
• 24h ➝ Culminado el acto quirúrgico o realizada la
El DOLOR transmite señales nerviosas aferentes de los
extubación.
tejidos lesionados que estimulan.
• Verificar: Traslado del paciente (UCI,
✓ Eje hipotálamo-hipofisario (cortisol).
hospitalización…).
✓ Eje simpático suprarrenal (tono simpático y
la secreción suprarrenal de catecolaminas).
• Establecer la posición de reposo del paciente hasta
que recobre la conciencia.
2. Etapa Corticoide (4-8 día):
La posición dependerá:
 ↑ Diuresis.
 Recuperación del peristaltismo intestinal y del interés ✓ Tipo de cirugía.
en general. ✓ Área anatómica intervenida.

3. Etapa Anabólica (entre 8º y 14º día): Riesgo de bronco-aspiración.

 Comienza la recuperación.
 Recuperación del apetito.
Indicaciones:
 Balance nitrogenado (+).

4. Período de Restablecimiento (semanas):

 Recuperación de masa muscular.

 Normalización de todos los parámetros.
 Vigilancia durante el postoperatorio.

Estrés Quirúrgico:

• Pacientes críticos (↓reservas de los diversos sistemas

orgánicos).
• Estrés en el paciente despierto ≠ estrés anestésico-
quirúrgico.
• Estado de desarmonía u homeostasia amenazada.
• Corticotrofina – Norepinefrina. En el POP inmediato se evalúa:
Respuesta del organismo a múltiples estresores que se presentan durante
una cirugía: dolor, angustia, necrosis tisular, invasión de microorganismos,
etc. La mayoría de estas situaciones desencadenarían por sí mismas
respuestas similares a las ya detalladas, pero ocurre que la cirugía se
acompaña siempre de anestesia, la cual modifica las respuestas.
  No infecciosas: cáncer diseminado, transfusiones,
reacción a medicamentos, hematomas, TVP, metabólicas
(crisis tirotóxica), hipertermia maligna...
2. TEP.
3. Psicosis y delirio POP.
4. ↓TA.
5. Depresión respiratoria.
Cuidados Generales: 6. Dilatación gástrica aguda.
❥ Plan de Líquidos: OJO 7. Complicaciones Respiratorias:
• Líquidos ingeridos y eliminados (24 h). ▪ Es muy común, principal causa de muerte.
• Perdidas sensibles e insensibles. ▪ Representa el 25% de las complicaciones.
• HP: 30 – 50 cc/Kg de peso. ▪ Causada por los efectos de la anestesia general,
• BH= LI – LE ventilación mecánica y analgesia postoperatoria.
✓ GU = cc orina/peso Kg/24 horas. ▪ Produce depresión del sistema inmune por traumatismo
✓ DH = cc orina/horas seguidas. o sepsis.
• Anuria: - 0,3 cc/Kg/h. ▪ ↓CV por restricción en las primeras 12 a 18 hs. (50%
• Oliguria: 0,4 – 0,7 cc/Kg/h. luego de toracotomía o LE).
• Poliuria: 0,8 – 1 cc/Kg/h. ▪ Otras complicaciones que pueden desarrollarse en el
postoperatorio son: shock (Hipovolémico, Cardiogénico,
Séptico) o la insuficiencia renal (prerrenal,
parenquimatosa y/o postrrenal).
▪ Atelectasia/Neumonía: Los bajos volúmenes
espiratorios y falta de respiración profunda inhiben la
liberación de surfactante e impiden la reexpansión
alveolar. Prevención y corrección temprana
(fisioterapia, estímulo de expectoración, analgesia,
bronco aspiración, ATB, nebulizaciones, BD).
▪ Insuficiencia Respiratoria Aguda: Distress
Respiratorio Agudo del Adulto. Intervenir
tempranamente con PEEP y ventilación intermitente
cuando se detecta hipoxemia e hipercapnia.
❥ Cuidados Cardiorrespiratorios:
▪ Otras: Neumonía aspirativa, Edema pulmonar por
• Tubos, cánulas, drenajes.
sobre-hidratación. Atelectasia: microatelectasias.
• Parámetros ventilatorios.
Edema agudo de pulmón.
Complicaciones Inmediatas:

• Periodo crítico (extubación, traslado, etc.) 8. Cardiovasculares:

• Hay que realizar vigilancia continua de parámetros • Paro cardíaco.
clínicos y analíticos. • IAM.
• Hemorragias.
1. Fiebre: • Trombosis venosas.
• Es una respuesta normal al traumatismo quirúrgico. • Infarto pulmonar.
• Sin causa específica en <20% de los pacientes con
fiebre en POI. 9. Genitourinarias:
• Globo vesical.
✓ La fiebre POP es de diagnóstico clínico. • Uretritis.
✓ Valorar etiologías.
• Cistitis.
✓ Solicitar paraclínica: hemo y urocultivo, cultivo de herida
y esputo, uroanálisis, Rx tórax, ecografía, TAC abdominal. • Pielonefritis.
• Pionefritis.
Causas: • Flemón perinefrítico.
 Factores Locales (irrigación tisular, cuerpos extraños,
Posiciones y Restricciones de Movimiento:
hematomas).
 Factores Sistémicos (estado nutricional, diabetes, ▪ Movilización en cama.
enfermedad hepática o renal, cáncer, ▪ Deambulación precoz.
inmunosupresores, obesidad). ▪ Favorece: movilización de secreciones.
 Causas: tromboflebitis, infecciones pulmonares, ▪ Prevenir: estasis o trombosis venosa.
abscesos subfrénicos, sitio quirúrgico. ▪ Medidas antiembolicas.
▪ Pacientes: patologías de base, alto riesgo trombótico,
insuficiencia venosa, ancianos, cirugía pélvica.
 Siulenny L. Albornoz D.

Cuidados de la Herida: • Dolor agudo, limitado en el tiempo, predecible y

evitable.
• Mal control afecta negativamente a la calidad de vida,
a la recuperación funcional.

↑ Riesgo de complicaciones postquirúrgicas.

↑ Morbilidad.
↑ Costos.
↑Riesgo de desarrollar dolor crónico persistente.

Medicamentos por administrar:

 Para vómitos antieméticos con efecto central y

periférico como Primperan.
 Antisecretores como antagonistas de la 5-HT3 como
Zofran (Ondasetron).
 Diuréticos como la Furosemida.
 Inhibidores de la bomba de protones como Omeprazol.
 En infección antibioticoterapia según el área afectada
y posible patógeno.

Laboratorios:

En las primeras 24 horas (HC, química, Rx de torax, EKG).

PARAMETRO INESTABILIDAD ESTABILIDAD NUTRICIÓN

CLÍNICA CLÍNICA AMBULATORIA

Glicemia 2-4 veces x día 1-2 veces x Mensual o

semana trimestral

Na, K, Cl, HC, 3-4 veces x día 2-3 veces x Mensual o

Necrosis osmolaridad semana trimestral

Tg, colesterol, 2-4 veces x 1-2 veces x Mensual o

albúmina, semana semana trimestral
Mismo cuidado de las heridas contaminadas, solo que las urea, fosfato,
limpiezas mecánicas deben ser mínimo por una semana Ca, función
hepática,
Cuidados Especiales: coagulación

Mg, Zn, Se semanal Semanal trimestral

1. Diabéticos:
• Glucometría. Vit. B12, ácido - - trimestral
• Insulina de acción rápida según esquema establecido. fólico

2. HTA:
• Continuar medicación Dieta:
• Si no es posible debe manejarse con captopril, • Depende del procedimiento quirúrgico a realizar.
bloqueadores de canales de Ca+, nifedipina… • Dieta líquida ➝ probar tolerancia.
Medicamentos por administrar: • Ayuno.
• ¿Alimentación enteral o parenteral?
1. Dolor: • Período de deshidratación preoperatoria ➝ per y POP.
 LEVE AINES. • Fluidoterapia (encharcamiento).
 MODERADO AINES + opioides menores. • Deambulación➝ dolor + opiáceos.
 MODERADO – INTENSO AINES + opioides mayores.
 INTENSO opioides mayores + TÉCNICAS Fast – Track:
ESPECIALES (analgesia regional o controlada por el
▪ ↓ Estrés peroperatorio
paciente).
▪ ↓Afectación orgánica producida por la cirugía
Dolor Post – Operatorio: ▪ Acelerar la recuperación del paciente
• Carta de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ▪ Estancia más corta
desde el año 2000. ▪ ↑ Calidad de vida de los pacientes
• ASA → el dolor POP es el que está presente en el ▪ ↓ Morbilidad
paciente debido a la enfermedad, al procedimiento
quirúrgico y a sus complicaciones o a una combinación
de ambos.
Fast – Track o Rehabilitación Multimodal: Factores que afectan la curación de las heridas quirúrgicas:

✓ Anestesia epidural baja ➝ dolor postoperatorio. QUIRÚRGICOS ANESTÉSICOS PACIENTE

✓ No usar drenajes si no son necesarios. Sutura/cuerpo Perfusión tisular Diabetes
✓ Inicio de alimentación oral más rápida. extraño
Sitio, duración y Hipovolemia Tabaquismo
Conjunto de modalidades peroperatorias encaminadas a complejidad de la
acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cirugía
convencional o laparoscópica, sin ↑ la morbilidad de los cuidados Infección local o Temperatura corporal Desnutrición/mala
sistémica perioperatoria nutrición
peroperatorios tradicionales.
preexistente

Hematoma [] de O2 inspirada Alcoholismo

Profilaxis Calidad de la analgesia IRC
antibiótica
Transfusión de sangre Ictericia
Inmunodepresión Obesidad

Edad avanzada
Pobres condiciones físicas
generales

Post – Operatorio Mediato:

❥ Paciente recuperado de la anestesia + hospitalización.

En el preoperatorio debemos: ❥ Seguimiento: Lab, SV.
❥ Cura de herida operatoria.
• Educar al paciente.
❥ Control de signos de infección local o sistémica.
• Evitar el ayuno pre- operatorio.
❥ Complicaciones esperables del acto quirúrgico.
• No preparación intestinal mecánica.
❥ Deambulación precoz.
• < Ansiedad preoperatorio requieren < analgesia en el
❥ Progresión de la dieta.
POP.
❥ Hidratación.
HIDRATOS DE CARBONO ❥ Retiro de puntos.
↓Respuesta endocrina catabólica al estrés quirúrgico. Complicaciones Mediatas:
Mejora resistencia a la insulina.
 Desequilibrios
↓deshidratación.
metabólicos
Período Operatorio: (hidroelectrolíticos
• Anestesia regional. y del equilibrio
• Restricción de la fluidoterapia. ácido-base)
• Prevención de náuseas y vómitos POP.  Íleo adinámico
• Normotermia intraoperatoria. (Dilatación universal de todas las asas) OJO
• Incisiones.
Post – Operatorio Tardío:
Funciones endocrino-metabólicas
• Alta médica.
Inmunológico-inflamatorias
↓ • Control por consulta externa: cita en determinados
Hipermetabolismo momentos para evaluar su evolución, retiro de los
puntos…
Cuidados Post – Operatorios: • Suspensión o continuación de los medicamentos.
• Revisión de los regímenes de cuidados pre-op. • Proceso de rehabilitación concluido (↑actividad física -
• Control del dolor. inicio rehabilitación).
• Nutrición enteral temprana. • El tiempo ➝ esperable 1 mes.
• Movilización temprana (HBPM).
Complicaciones que surgen en este período (directas o indirectas),
deben ser relacionadas con el procedimiento quirúrgico y
registrase como morbilidad perioperatoria.
Complicaciones Tardías: II. Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o
deliberadamente por el cirujano cuando el paciente
• TVP.
tiene al menos uno de los siguientes signos o
• Seroma. síntomas: fiebre (>38ºc), dolor localizado,
• Oclusión intestinal irritabilidad a la palpación; a menos que el cultivo
mecánica. Se afecta sea negativo.
un solo cuadrante. III. Absceso u otra evidencia de infección que afecte
• Impactación fecal. la incisión profunda al examen directo, durante una
• Falla anastomótica. reintervención, por histopatología o examen
• Evisceración. radiológico.
• Infección (ISO): IV. Diagnóstico por el cirujano o por la persona que lo
endógenas esté atendiendo.
(enterobacterias), NO
Profilaxis ATB según el
• Infecciones que comprometan el plano superficial
tipo de cirugía (limpia,
y profundo son catalogadas como profundas.
limpia-contaminada, contaminada, sucia). • Infecciones de órgano y espacio que drenen a
través de la incisión.
Agente infeccioso + huésped susceptible + medio
ambiente
Infección de Órgano y Espacio:
Infección de Sitio Operatorio:
 30 días siguientes a la
Incisional Superficial: cirugía (s/implante).
 Al año siguiente de la cirugía
 Ocurre dentro de los 30
(con implante en el lugar
días después de cirugía.
quirúrgico).
 Piel y TCS a la incisión.
 La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete
 Mínimo una de las
cualquier órgano o espacio diferente a la incisión, que fue
siguientes condiciones:
abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.
I. Drenaje purulento, con o s/confirmación  Mínimo una de las siguientes condiciones:
microbiológica por la incisión superficial.
II. Aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido. I. Drenaje purulento a través de un dren que es sacado
III. Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de de un órgano o espacio por la incisión.
infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que el II. Microorganismos aislados de un cultivo tomado en
cirujano haya abierto deliberadamente la herida forma aséptica de un líquido o tejido relacionado
quirúrgica, excepto si el cultivo es negativo. con órgano y espacio.
IV. Diagnóstico de ISO por el cirujano. III. Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva
el órgano o el espacio, que sea encontrado al
NO
examen directo durante reintervención, por
• Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto. histopatología o examen radiológico.
• Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un
IV. Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el
recién nacido.
• Infección de una quemadura. cirujano que lo está atendiendo.
• Si la incisión compromete planos más profundos, que se
extienda a la fascia o al músculo.

Incisional Profunda:

 Ocurre en los 30 días

después de la cirugía (sin
implante).
 Hasta un año después
(con implante relacionado
con la cirugía).
 Tejidos blandos profundos (fascia y músculo).
 Mínimo una de las siguientes condiciones:

I. Drenaje purulento, sin comprometer infecciones

de órgano y espacio del sitio operatorio.
 Aldrete
Siulenny L. Albornoz D.
8-9 puntos = Alta Médica
Criterios de alta de la unidad de anestesia: 10 puntos (ideal) Conclusiones:

 Requiere un esfuerzo coordinado por parte de todo el

personal sanitario, no sólo de los médicos y de los
profesionales de enfermería.
 Ingreso y estancia hospitalaria más cortas.
 Alta médica (3 – 5 días).
 ↓ Cifras de infección nosocomial.
 ↓Costos hospitalarios.
 Uso de las camas hospitalarias más eficiente.

Criterios para alta domiciliaria:

• SV estables por 1 hora.

• Orientado en 3 tiempos.
• Tolerancia a los líquidos por VO.
• Capacidad de orinar, vestirse y caminar sin ayuda.
• Dolor leve o moderado.
• No presentar sangrado importante.
• Un adulto responsable debe acompañar al paciente y
permanecer con él en su domicilio.
• Las instrucciones POP deben ser dadas por escrito, al
igual que un número de teléfono y sitio donde acudir en
caso de emergencia. ≥ 9 puntos = Alta Médica

Post – Operatorio:

❖ El cirujano debe asumir la responsabilidad de todos los

acontecimientos indeseables que ocurran en el POP
(necesario para progresar).
❖ No se puede dejar de pensar que la complicación no se
presentó hasta que se practicó la cirugía.
❖ Sólo cuando los cirujanos reconozcan que las secuelas de
la operación, buenas o malas, son el resultado directo de
la preparación pre- op., la ejecución del procedimiento
quirúrgico y los cuidados POP mejorarán el cuidado del
paciente y prevendrán todas las complicaciones factibles
de evitar.