UTILIDAD DE LA PCR PARA LA DETECCION DEL VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO EN PACIENTES CON CITOLOGIA ASC-US

FERNANDA GARNICA JOVEN

TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar el titulo de:

BACTERIÓLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
Bogotá, D.C
Mayo de 2011
 UTILIDAD DE LA PCR PARA LA DETECCION DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO EN PACIENTES CON CITOLOGIA ASC-US

FERNANDA GARNICA JOVEN

APROBADO

_________________________________ _______________________________

Ingrid Schuler G. Ph. D. Diana Cristina Patiño Cuervo. MSc.

Decana Académica Facultad de Ciencias Directora Carrera de Bacteriología

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
Bogotá, D.C
Mayo de 2011
 NOTA DE ADVERTENCIA

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus
alumnos en sus trabajos de tesis. Solo velará porque no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y porque las tesis no contengan ataques
personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de
buscar la verdad y la justicia”.

Artículo 23 de la Resolución No. 14 de Julio de 1946

 TABLA DE CONTENIDO

1. Resúmen

2. Introducción

3. Justificación y Planteamiento del Problema

4. Objetivos

4.1 Objetivo General

4.2 Objetivos Específicos

5. Metodología

6. Resultados

6.1 Resultados para el objetivo 1

6.1.2 Generalidades del Virus del Papiloma Humano (VPH)

6.1.3 Fisiopatología del VPH

6.1.4 Factores de Riesgo

6.1.5 Cáncer de cuello uterino (CCU)

6.1.6 Escala Bethesda

7. Resultados para el objetivo 2

7.1 Diagnostico por el laboratorio

7.1.2 Pruebas moleculares

8. Conclusiones

9. Bibliografía
 1. RESUMEN

Con el fin de evaluar la utilidad de la PCR como método diagnóstico para los
pacientes con citologías ASC-US en las infecciones por VPH, se realizó una
revisión de literatura sobre artículos investigativos y experimentales publicados
entre el año 2000 – 2010, en idioma Inglés/Español, encontrándose 54 artículos, de
los cuales 34 (63%) cumplían con todos los criterios de inclusión. Dichos artículos
permiten inferir que la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) constituye
el principal factor de riesgo para desarrollar Cáncer Cérvico-Uterino (CCU), siendo
este la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial,
especialmente en países en vías de desarrollo como Colombia, generando más de
250,000 muertes anuales1,13,20. El CCU es prevenible a través del control realizado
con la citología de cuello uterino7,24, pero esta técnica no detecta formas latentes de
VPH, no genotipifica el virus causante de la misma, ni detecta la presencia del virus
en pacientes con citologías ASC-US. Por esta razón los métodos moleculares como
la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) principalmente aquellas que están
basadas en iniciadores MY09 y MY11 que amplifican una región L1 conservada,
son las recomendadas para el tamizaje, pues permiten detectar el virus en los casos
de pacientes con ASC-US, así como los genotipos VPH de alto riesgo (VPH-AR)
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82).

2. INTRODUCCIÓN

La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) constituye el principal factor
de riesgo para desarrollar Cáncer Cérvico-Uterino (CCU), siendo este la segunda
causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial, especialmente en países
en vías de desarrollo como el nuestro, generando más de 250,000 muertes
anuales1,13,20. En el año 2000, al menos 76.000 casos incidentes de CCU y 30.000
muertes se estimaron para América Latina en general, representando 16 y 13% del
total del mundo, respectivamente. En Colombia, el CCU también constituye la
segunda causa de mortalidad en mujeres (16/100.000) y registra una incidencia de
32 por cada 100.000 mujeres. Según el Instituto Nacional de Cancerología, la
mayoría de las neoplasias malignas detectadas en cérvix se encuentran en estado
avanzados (III y IV)28.

El CCU es probablemente uno de los canceres más fácilmente prevenibles teniendo

en cuenta que existe una prueba económica y sencilla que está ampliamente
distribuida a nivel mundial, esta es la citología de cuello uterino, más conocida como
prueba de papanicolaou, que consiste en hacer un raspado de las células del cuello
uterino para observarlas bajo el microscopio y detectar cambios histológicos que
puedan ser sugestivos de infección por VPH o cáncer7,24. El análisis histopatológico
clasifica las anormalidades celulares epiteliales en una escala clínica de 4 grados

1
de lesión, denominada Escala Bethesda, la cual es concluyente para el grado 4
identifica carcinoma epidermoide, grado 3 lesión intraepitelial escamosa de alto
grado (H-SIL) comprendiendo displasia moderada y severa, grado 2 es una lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) comprendiendo displasia leve, pero el
examen histopatológico resulta ser poco útil para el grado 1 que reporta células
escamosas atípicas, de significado indeterminado comúnmente denominado ASC-
US3. Este último grupo diagnóstico abarca aquellos cambios citológicos que
aunque son claramente anormales, no son lo suficientemente severos como para
hacer el diagnostico de una lesión intraepitelial escamosa y son más severos que
los vistos en la categoría de cambios celulares benignos30. Es por ello, que aun
cuando el papanicolaou se ha constituido en un gran avance en la disminución de la
incidencia y mortalidad de pacientes con CCU, su utilidad es limitada dado que solo
detecta los cambios cuando el virus ya ha causado su efecto patogénico, y
adicionalmente detecta la presencia del VPH, mas no identifica la cepa infectante,
siendo este aspecto fundamental para determinar los pacientes que deben ser
sometidos a tratamiento, y cuál es el tratamiento indicado para cada caso7,24. Son
únicamente las pruebas moleculares las que mediante estudio específico del ADN
viral permiten la identificación de la cepa viral en cada paciente y permiten la
detección de 15 tipos de VPH de alto riesgo (VPH-AR) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) así como la detección de los tipos de bajo riesgo
(VPH- BR) (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81) y de riesgo intermedio (VPH-
RI) (26, 30, 53, 60 y 66), que están asociados con lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado y menos frecuentemente a carcinoma cervical invasor1,31.
El objetivo de esta monografía es realizar una revisión de las pruebas moleculares
que demuestren su importancia en la detección y genotipificación del VPH en
mujeres con citología ASC-US.

3. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El CCU asociado a VPH sigue siendo una de las principales causas de muerte por
cáncer en mujeres a nivel nacional, y aunque su diagnóstico es de carácter clínico y
fuertemente apoyado por el reporte del análisis histopatológico, es necesario
mejorar las estrategias de control y diagnóstico de la infección, incluyendo técnicas
que permitan detectar el virus en infecciones subclínicas, mixtas, asintomáticas o
latentes, así como determinar el tipo de VPH implicado. Estudios realizados en
Bogotá muestran que el 14.9% de las mujeres con citología negativa para neoplasia
y clasificadas como ASC-US posteriormente desarrollan cáncer asociado a VPH.
Dado que la enfermedad puede ser prevenida cuando se detecta en sus estados
iniciales, debe buscarse un método de diagnóstico rápido, sensible, especifico,
aplicable a varios tipos de muestras y capaz de tipificar el VPH implicado en la
lesión6,12,21. Esta monografía corresponde a la Fase I de un proyecto donde
inicialmente se realizará una revisión de las técnicas moleculares que se emplean
actualmente con el fin de evaluar el verdadero impacto que pueden tener en el
diagnóstico, y la base de datos generada servirá para la revisión posterior con la

2
cual se diseñarán dos proyectos: uno correspondiente a un estudio retrospectivo de
biopsias y citologías de un banco de patología y otro correspondiente a un proyecto
con fase experimental en cual se estandarizará la técnica de PCR-VPH para
detectar casos en pacientes ASC-US.

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General:

Realizar una revisión bibliográfica a partir de la cual se pueda demostrar la

importancia de la PCR como herramienta útil para el diagnóstico de infección por
VPH en pacientes con citología ASC-US.

4. 2 Objetivos específicos:

1. Realizar una revisión bibliográfica sobre los mecanismos fisiopatológicos del VPH
y las anormalidades celulares epiteliales que ocasiona el VPH en epitelio de cuello
uterino.

2. Describir los principales métodos diagnósticos para VPH en CCU incluyendo el

empleo de técnicas de amplificación de DNA por PCR.

5. METODOLOGÍA

La investigación fue de tipo revisión, en la cual se recopiló información acerca de las

pruebas moleculares para la identificación de VPH en pacientes con diagnóstico de
CCU y con citologías de cambios indeterminados (ASC-US).

a. Tipo de investigación - La investigación fue una revisión documental

(Investigación teórica).

b. Población estudio - Artículos encontrados en bases de datos reconocidas como:

Hinari, Medline, MDConsult, Medical library (proquest), Medlatina (EbscoHost),
National Library of medicine, Science direct, Scielo, actualizados y que contenían
información acerca del VPH, CCU, y PCR para genotipificar el Virus.

c. Criterios de selección de la información

- Criterios de inclusión: Las publicaciones revisadas fueron seleccionadas con base
en los objetivos planteados y se seleccionaron según los siguientes parámetros:
Año de publicación: 2000 – 2010, Idioma de la publicación: Inglés/Español, Tipo de

3
artículo: Se revisaron tanto artículos de investigación como de carácter
experimental.
- Criterios de exclusión de artículos: Resúmenes de artículos o comentarios
personales tipo editor, Artículos divulgativos de carácter no científico, Artículos en
idiomas diferentes a español e inglés, Informes técnicos comerciales, Artículos que
fueron publicados antes del año 2000.

d. Estrategia de búsqueda y recolección de la información: Para el desarrollo de la

monografía se utilizo la estrategia de búsqueda mediante la utilización de los
encabezados temáticos, operadores y palabras de texto relacionadas con el tema.
La información se recolecto por tabulación de artículos: los datos para recopilar la
acción se tabularon en un formato de recolección, y los datos se extrajeron a partir
de la tabulación de artículos. Se dejaron únicamente aquellos que cumplían con los
criterios de inclusión.

6. RESULTADOS

5.1 RESULTADOS PARA EL OBJETIVO GENERAL

Con el fin de analizar el cumplimiento del objetivo general, se recolectaron un total

de 54 artículos científicos tanto teóricos como experimentales, de los cuales solo 34
(63%) cumplían con todos los criterios de inclusión por lo tanto fueron tenidos en
cuenta en esta monografía, los otros 20 (37%) artículos fueron excluidos de la
misma ya que incurrían en alguno de los ítems marcados como criterios de
exclusión. A continuación se muestra la Tabla 1 en la cual se relacionan los
artículos seleccionados con sus características principales.
 Autor Año Titulo Idioma Técnica utilizada VPH identificado Tipo de articulo Mx trabajadas
Detección y Tipificación del Virus Papiloma Humano (VPH) en un grupo de PCR y análisis del ADN de VPH
pacientes con sospecha clínica y/o anatomo-patológica de infección por fragmento amplificable por Genotipos: 6, 11, 16,
Álvarez, M y cols 2000 Español Experimental 48
VPH enzimas de restricción. 30, 31, 33, 45, 53 y 57.
Genotipificación del Virus de Papiloma Humano en pacientes con
Ávila y col 2008 condilomas acuminados Español PCR y PCR multiplex VPH-6 y VPH-11 Experimental 90
Bárbara, S.,
- - Teórico -
Zoschnick, L. 2003 The 2001 Bethesda System Terminology Ingles
Infección cervical por Virus del Papiloma Humano: Genotipificación por DNA de VPH
Hibridación in situ y análisis ultraestructural por microscopia electrónica de genotipos: 6, 11, 16,
Barrón, A. y cols. 2004 Español Hibridación in situ Experimental 63
transmisión 18, 31 y 33
ADN de VPH
Cañadas, M. P y Evaluación de las técnicas de detección del VPH en los programas de PCR-LBH, PCR-EIA y Genotipos:16,18, 31,
2006 Español Experimental 166
col. cribado para cáncer de cuello uterino Híbrido de captura 2 33 y 39
Cavazza, M. E. y Pruebas moleculares para la detección del Virus Papiloma Humano.
Correnti, M. 2004 Desafíos y posibilidades Español - - Teórico -
Estudio “Genotipificación del Virus Papiloma Humano en consultantes de DNA de VPH
los centros de enfermedades de transmisión sexual (CETS) con diagnóstico genotipos: 6, 11, 16,
Conasida. 2007 Español PCR Experimental 390
de Condiloma Acuminado” 18, 31, 33, 35, 39 y 59
Concha, M. R. 2007 Diagnostico y terapia del Virus del Papiloma Humano. Español - - Teórico -
Detección molecular del Virus del Papiloma Humano en mujeres con DNA de VPH
Cortés Gutiérrez condilomas cervicales tratadas con Ácido Tricloroacético. Ginecología y genotipos: 6, 11, 16,
2005 Español PCR-RFLP Experimental 28
E.I. y col. Obstetricia de México. 18, 31 y 33
Virus de Papiloma Humano y factores de riesgo en el desarrollo de Cáncer
De Guglielmo y col. Español - - Teórico -
2010 cérvico uterino
Fontaine, J., High level of correlation of Human Papillomavirus-16 DNA viral load VPH-16, VPH-16 L1,
Gravitt, P., Duh, L- estimates generated by three Real-Time PCR Assays applied on genital Ingles PCR en tiempo real VPH-16 E6 y VPH-16 Experimental 144
2005
M. et al. specimens E6 PG
Grettell León, C. y
Omar de Jesús Infección por el Virus del Papiloma Humano y factores relacionados con la - - Teórico -
2005 Español
Bosques, D. actividad sexual en la génesis del cáncer de cuello uterino
La Cruz Pelea C, DNA de VPH
Di Martino Ortiz B, Incidencia de los diferentes tipos de papiloma virus humano (HPV) en las Español PCR genotipos: 6/11, 16, 18 Experimental 298
2003
Álvarez Fernández. lesiones escamosas del cérvix uterino y 33/31
Infección por Virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y
Español - - Teórico -
Lizano et al. 2009 Carcinogénesis
López -Saavedra y
Cáncer cérvico-uterino y el Virus del Papiloma Humano: La historia que no Español - - Teórico -
Lizano-Soberón. 2006
termina
PCR anidada L1, PCR DNA de VPH
Tipificación del Virus Papiloma Humano (VPH) en lesiones preneoplásicas y
Español anidada E6/E7, Hibridación genotipos:16, 18, 31, Experimental 175
Melo, A. et al. 2003 carcinoma del cuello uterino en mujeres de la IX Región-Chile
Dot blot, PCR-RFLP 33, 35, 45, 51 y 52
Genotipificación del Virus Papiloma Humano en mujeres con PCR anidada L1, PCR- VPH-16, VPH-18 y
Español Experimental 44
Melo, A. 2010 adenocarcinoma cervical de la Región de La Araucanía-Chile RFLP VPH-33
DNA de VPH
Typing of human papilloma virus in cervical samples of fifteen women that
Español PCR-RFLP genotipos: 16, 31, 58, Experimental 15
Mendoza L y col. 2009 attended the National Institute of Cancer in December, 2007
33 y 45
Pazo, R.,
Lesions compatibles
Lukaszuk, B., Leite, Detection of infection by Human Papilloma Virus in men. Peniscopy as Español Penescopía Experimental 45
2008 con VPH
M. y Iribas, J. L. screening method
DNA de VPH 70
Detección del ADN del Virus del Papiloma Humano mediante PCR en genotipos: 16, 18, 35,
Español PCR Experimental
Picón, G. et al. 2006 pacientes con citología de ASC-US 39, 43, 45, 52, 56, 59 y
68

5
 Determinación del Virus del Papiloma Humano de Alto Grado en mujeres
con ASCUS que asisten a la Red de la Secretaria de Salud de Bogotá, D.C Español - - Teórico -
Pinzón, J y cols. 2004
por dos técnicas de biología molecular
DNA de VPH
genotipos: Alto riesgo
16, 31, 33, 35, 56, 59 y
Detección y tipificación de Virus del Papiloma Humano (VPH) mediante
Quintero, M. et al. Español PCR-RFLP 68; riesgo intermedio Experimental 189
2008 PCR- RFLP
51, 53, 58, 61 y 83;
bajo riesgo 6, 32, 53,
54, y 81.
Ramírez Aguilera,
J., Díaz Monry, M.
Prevalencia de Virus de Papiloma Humano de Alto Riesgo tipo 52 y 66, en
P., Yerena Aguilar, Español PCR-RFLP VPH-58 y VPH-66 Experimental 182
muestras endocervicales de población clínicamente sana con Papanicolaou
C. E., Ortiz López,
2009 normal, de la ciudad de Xalapa, Ver., México
R.
Rincón, O. L. y Virus del Papiloma Humano, respuesta inmune y cáncer cervical: Una
Español - - Teórico -
cols. 2007 relación compleja
Sierra T, C. H y Papilomavirus y Factores asociados a Neoplasia intraepitelial Cervical de
Español PCR DNA de VPH Experimental 207
cols. 2006 Alto Grado en Cauca, Colombia
DNA de VPH
So-Derlund-Strand Modified general primer PCR system for sensitive detection of multiple types genotipos: 16, 18, 31,
Ingles MGP PCR Experimental 3319
et al. 2009 of Oncogenic Human Papillomavirus 33, 35, 39, 42, 43, 45,
51, 52, 56, 58 y 70
DNA de VPH
Solomon, D., Comparison of three management strategies for patients with Atypical
genotipos: 16, 18, 31,
Schiffman, M. y Squamous Cells of Undetermined Significance: Baseline results from a Ingles Hibrido de captura II Experimental 3488
2001 33, 35, 39, 45, 51, 52,
Tarone, R. randomized trial
56, 58, 59 y 68
ADN de VPH
Genotipos: 6, 11, 16,
PCR y microseries de
Suárez Moya, A. et Detección y tipificación mediante biología molecular del Virus del Papiloma 18, 31, 33, 44, 45, 51,
Español sondas de hibridación de Experimental 401
al. 2006 Humano en muestras genitales 52, 53, 54, 58, 59, 61,
baja densidad
66, 68, 70, 71, 72, 73,
81, 83, 84, 85 y 89
Trejo Solórzano, O. Presencia de coilocitos
Detección del Virus de Papiloma Humano en el varón con cepillado uretral Español Citología uretral Experimental 756
y cols. 2000 y disqueratosis
ADN de VPH
Genotipos de Virus Papiloma Humano (VPH) en pacientes con Cáncer
Valdivia L, I. M. et PCR-EIA, Reverse line Genotipos: 16, 18, 26,
Cérvico-Uterino en un hospital público y una clínica privada de Santiago, Español Experimental 90
al. 2010 blotting (RLB) 31, 33, 45, 56, 58, 59,
Chile
66 y 67
Varela Martínez, S. 2005 Citología Cervical Español - - Teórico -
Venezuela, F., ADN de VPH
Kremer, L. E., Genotipos: 6, 11, 16,
Ingles PCR-RFLP Experimental 37
Kiguen, X. y Cuffini, 2010 HPV detection and genotyping in males from the city of Córdoba, Argentina 18, 26, 44, 45, 59, 61 y
C. 68
Vilela Desposorio, Detection of the human papillomavirus by polymerase chain reaction and its
Español PCR VPH-16 Experimental 60
C. y cols. 2006 relation with the results of the conventional Pap
Yerena Aguilar, C.
E., Miñón
Hernández, A., PCR anidada con MY09/11
Detección del Virus del Papiloma Humano por PCR Anidada con MY09/11 y Español DNA de VPH Experimental 123
Ortiz López, R., y GP5+/6+
GP5+/6+, en muestras endocervicales de pacientes con Papanicolaou
Ramírez Aguilera, 2009
normal, de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México
J.
Tabla 1. Relación de artículos seleccionados

6
La revisión bibliográfica realizada para el cumplimiento del objetivo general permitió
establecer los siguientes datos globales:

De los 34 articulos incluidos en la monografia 25 (74%) correspondieron a articulos

investigativos y experimentales con los cuales se pudo analizar cuales genotipos del
VPH son los que se estudian o se encuentran mas a menudo, mientras que 9 (26%)
fueron articulos puramente teoricos que sirvieron para dar soporte en parte al marco
teorico de esta monografia (Grafico 1)

Artículos experimentales Artículos teóricos

Grafico 1. Articulos experimentales y teoricos incluidos en la monografia

Basados en los articulos experimentales consultados, se pudo apreciar que los

genotipos mas frecuentemente analizados son los siguientes:

Genotipos de VPH que se consideran de bajo riesgo

Grafico 2. Genotipos VPH-BR

7
 Genotipos de VPH que se consideran de riesgo intermedio

Grafico 3. Genotipos VPH-RI

Genotipos de VPH que se consideran de alto riesgo

Grafico 4. Genotipos VPH-AR

Adicional a estos resultados, en 2/25 (8%) de los artículos solo se identificó el DNA del
VPH sin genotipificarlo, y en otros 2/25 (8%) se analizaron las lesiones compatibles con
la infección por VPH, presencia de coilocitos y disqueratosis.

8
Con respecto al tipo de técnica utilizada en los artículos experimentales revisados
se obtuvieron los siguientes resultados:

Grafico 5. Tipo de tecnica utilizada en los articulos de la monografia

Los métodos de detección de la infección por VPH incluyen el examen

colposcópico, la citomorfología y la histología de las lesiones, la observación en el
microscopio electrónico y la inmunoquímica; sin embargo, debido a la baja
sensibilidad y especificidad de estas técnicas, en muchas ocasiones no es posible
el diagnóstico definitivo de infección por VPH. Las citologías habituales no
diagnostican un porcentaje considerable de casos de importantes anomalías en las
células del cuello uterino, lo que ha despertado el interés por emplear la detección
de DNA del VPH, ya que además puede predecir qué mujeres corren riesgo de
padecer lesiones precancerosas34.

Los métodos moleculares han permitido la detección y tipificación del VPH, el más
tradicional es la hibridación por «dot blot» y la hibridación por « Southern blot», con
la desventaja de que esta técnica requiere grandes cantidades de ADN (10~ug) y de
alta calidad; otro procedimiento es la hibridación «in situ» que utiliza sondas
marcadas específicas para detectar los diferentes genotipos de VPH, este método
tiene como ventaja que da la localización celular del virus, pero no es muy sensible
ya que para realizar un diagnóstico se necesita una alta concentración viral en las
células (más de 50 copias de virus por célula). La PCR es un método muy sensible
ya que amplifica fragmentos de ADN del virus a partir de pocas cantidades de ADN
(menos de 1 ug), el ADN puede estar parcialmente degradado y puede ser utilizada
para analizar un gran número de muestras en un tiempo corto1.

9
La hibridación con sondas específicas sin amplificar previamente tiene una baja
sensibilidad, y además sólo detecta VPH de alto o bajo riesgo oncogénico. La
amplificación con iniciadores específicos de tipo, al amplificar un solo biotipo, resulta
muy laboriosa para conocer los 35 tipos, ya que además debe ser validada para cada
uno de ellos. Por tanto, parece mejor amplificar una zona del genoma que esté
conservada en la mayoría de los genotipos que infectan mucosas, como L1, y proceder
después a la tipificación. La PCR en tiempo real ha mejorado la sensibilidad, aunque
con el inconveniente de generar falsos positivos, sobre todo por la heterogeneidad de
los diferentes genotipos a los productos de PCR de amplio espectro, que dificulta la
estandarización de los resultados. Además, aunque posibilita la cuantificación del DNA,
y podría distinguir infecciones clínicamente relevantes, aún no se ha establecido cuál
sería el umbral significativo18.

La captura de híbridos es una técnica que puede aplicarse con facilidad en los
laboratorios, ya que no requiere instalaciones especiales como personal con amplia
experiencia en técnicas moleculares, aunque puede tener un cierto grado de
reacciones cruzadas con otros tipos de bajo riesgo oncogénico, los denominados
falsos positivos. Por el momento, la técnica no permite conocer el tipo específico de
VPH, lo que en un futuro puede ser un factor limitante si se confirma la más rápida
progresión de las infecciones por VPH25.

Las técnicas basadas en PCR permiten conocer el tipo específico y las infecciones
múltiples, lo que posibilita el seguimiento particular de la persistencia de la
infección. Sin embargo, tiene desventajas, como la necesidad de contar con
espacios adecuados y personal con experiencia para minimizar los riesgos
inherentes a las técnicas de amplificación. Estos factores limitan su incorporación
en muchos laboratorios7.

Con base en estos resultados se espera poder contruir una base de datos solida
para consulta y a futuro poder construir un proyecto experimental para someterlo a
convocatoria interna PUJ, al mismo tiempo se pudo determinar que las técnicas
moleculares como la PCR en cualquiera de sus derivaciones es útil para el
diagnostico de VPH en pacientes con citología ASC-US.

6.1 RESULTADOS PARA EL OBJETIVO 1

Con el fin de cumplir con el objetivo específico 1, se presentan los resultados

obtenidos de realizar la revisión correspondiente al VPH, su mecanismo
fisiopatológico implicado en CCU y las anormalidades epiteliales que ocasiona en el
cuello uterino.

6.1.2 GENERALIDADES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

El VPH es el único virus asociado directamente con el desarrollo de cáncer en el

tracto anogenital, señalándose como uno de los más comunes transmitidos
sexualmente tanto en hombres como en mujeres. El VPH es de tamaño pequeño de

10
aproximadamente de 50 nm es un virus de DNA que pertenece a la familia
Papovaviridae, y hasta el momento se conocen más de 100 genotipos, estos virus
constan de varios genes entre los cuales se encuentran (E1-E8) que son de
expresión temprana y están implicados en la regulación y replicación viral y dos
genes (L1,L2) que generan las proteínas de la capside, también tiene una región de
control (LCR) que como su nombre lo indica está implicada en el control de la
expresión de los genes tempranos E6 y E7. En la figura 1 se muestra un esquema
del genoma del VPH. 27

Figura 1: Representación esquemática del genoma del VPH27

Según su riesgo oncogénico, se clasifican en VPH-AR (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), VPH- BR (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81)
y VPH-RI (26, 30, 53, 60 y 66)1,27,31.

Los VPHs requieren la maquinaria celular para replicarse, en determinadas

circustancias fisiológicas de supresión inmunológica y tras un periodo de
persistencia de la infección , las partículas de ADN viral que se encuentran en
forma episomal, sufren un proceso de integración dentro del genoma celular
bloqueando las proteínas (p53 y Rb) que cumplen funciones importantes
implicadas en el crecimiento normal y la diferenciación del epitelio cervical, dando
como resultado una acumulación de errores genéticos que conllevan a la
transformación tumoral.27
El VPH es considera uno de los principales patógenos trasmitidos sexualmente
implicado en las neoplasias cervicales intra-epiteliales (NCI) y el cáncer cervico-
uterino (CCU), además también esta asociado a tumores de la región ano-genital,
tracto respiratorio alto y digestivo.19
Las infecciones por VPH casi siempre son sub-clinicas (fase latente) haciendo
difícil su detección por examen citológico, histopatologico o por técnicas
inmunohistoquemicas. Es por esta razón que los métodos molecualres como la
Reaccion en Cadena de la Polimerasa (PCR) son recomendados para tamizaje,
también se puede utilizar sondas de hibridación o ELISA para aumentar la
sensibilidad y especificidad de los productos de PCR, que al ser combinadas con el
uso de enzimas de restricción (RFLP) y secuenciación, identifican los distintos

11
genotipos virales. Lo importante es seleccionar genes de VPH de consenso
altamente conservado (como el gen L1 de la región tardia que codifica las proteínas
estructurales de la capside que son altamente conservadas y similares en todos los
tipos de VPH) , para detectar la mayoría de los tipos virales del VPH, luego
utilizando pequeñas diferencias en las secuencia del DNA , lograr la tipificación
viral. 19,25,27

6.1.3 FISIOPATOLOGIA DEL VPH

El potencial oncogénico de los VPH se ve relacionado con la capacidad que tienen

las proteínas E6 y E7 en interactuar con las proteínas de la célula huésped
alterando su función, también se ha encontrado que los tipos oncogénicos de VPH
codifican una proteína E5 implicada en la carcinogénesis y en la evasión del
sistema inmune aunque no todos los VPHs lo expresan, estas diferencias también
se ven influidas por el tropismo viral por un tipo de células.12,27
El VPH es de carácter oncogénico debido a que carece de ADN y ARN polimerasas
requeridas para su ciclo viral, es por este motivo que debe integrar su genoma al
de la célula huésped y conducirla a un estado prolifératelo debido a que las
oncoproteinas E6 y E7 inducen la producción de proteínas de replicación, estas
oncoproteinas interaccionan con las proteínas supresoras tumorales del huésped
p53 y Rb, llevando a la célula infectada a procesos de hiperproliferación e
inmortalización. Esto se ve favorecido cuando ocurre un microtrauma en la capa
superficial de los epitelios blanco donde el virus expresa proteínas tempranas,
tomando el control de la maquinaria de proliferación celular y produciendo la
propagación de genomas virales. En esta etapa de la infección no es detectable
pues las células blanco son los queratinocitos diferenciados que están destinados a
descamarsen en el estrato superficial del epitelio y además las lesiones producidas
no van acompañadas de inflamación. (figura 2).
Para que los VPHs puedan completar su ciclo vital deben dejar el control de la
celula, es por este motivo que se activa el regulador viral E2, cuya función consiste
en la regulación negativa de la transcipcion de los oncogenes virales E6 y E7,
donde la asociación de la proteína E6 con la p53 da como resultado la degradación
proteosomal ubiquitina-dependiente depresora de tumor; permitiendo la expresión
de las proteínas de la capside viral L1 y L2, y también el reclutamiento de ADN
polimeras celular para la replicación intensiva de genomas virales. Por otro lado la
proteína E7 interacciona con la proteína supresora de tumos pRb, causando su
degradación lo cual produce la liberación del factor de transcipcion E2F. Esto
conlleva a la producción de grandes cantidades de viriones infectados que tienen
una progresión incontrolada del ciclo celular en las escamas queratinizadas
convertidas en capsulas de VPH que son liberadas al medio.12,27

12
 Figura 2. Mecanismos involucrados en la carcinogénesis del VPH24

Se hace evidente la infección por el VPH con la aparición de cúmulos de células de

naturaleza benigna (verrugas o condilomas) en las que el genoma viral esta en
forma episoimal y la expresión de las proteínas estructurales ocurren en los
estratos más distales, lejos de las células inmunológicas, en donde estas células
llegan a un estado proliferativo descontrolado que desembocan en la formación de
un tumor. El sistema inmune cumple un papel muy importante mediante las células
de Langerhans en el grado de desarrollo, persistencia y progresión de las lesiones
displasicas, aunque no se producen señales de alarma suficientes, no produce
viremia y taqmpoco un transporte de partículas virales o estrés celular debido a que
es normal la muerte celular en la fase final del proceso de diferenciación de los
queratinocitos en donde la infección viral contribuye a la inmunodeficiencia local
inhibiendo la producción de moléculas solubles y de membrana que intervienen en
la migración y función de las células presentadoras de antígenos.12,27

Cuando ya existe una infección solo un pequeño número de genes virales persisten
en la membrana basal formando un acumulo de ADN viral en la superficie epitelial
con aumento de su replicación que son expresados por diferentes mensajeros,
estas proteínas son sintetizadas y el ADN replicado es empacado en las proteínas
de la cápside viral que son liberadas a la superficie de la epidermis. Todo esto
constituye un periodo de incubación viral que tiene una duración de 3 a 4 meses
(Figura 3). haciendo que las personas infestadas sean reservorios del virus por
periodos variables de tiempo.16,17

13
 Figura 3. Ciclo de vida del VPH17

6.1.4 FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN

El riesgo de contraer un VPH genital está influenciado por la actividad sexual, por lo
que el CCU sigue un patrón típico de enfermedades transmitidas sexualmente:

9 Promiscuidad: Hay una fuerte asociación entre el número de parejas que han
tenido tanto la mujer como su compañero a lo largo de su vida y la adquisición
del VPH.
9 Actividad sexual a temprana edad.
9 Tener historial de otras enfermedades transmitidas sexualmente.
9 Verrugas genitales, test de papanicolaou con resultados anormales.
9 Pareja sexual con cáncer de cérvix o de pene.
9 Edad: La infección es más común en mujeres jóvenes sexualmente activas, de
18 a 30 años de edad, después de los 30 años decrece la prevalencia. El CCU
es más común después de los 35 años, lo que sugiere infección a temprana
edad y progresión lenta a cáncer.
9 Persistencia viral: Común entre los tipos virales de alto riesgo y factor
determinante en el desarrollo a cáncer. La persistencia puede inducir cambios
genéticos secundarios dado que las proteínas virales interfieren con los puntos
de control del ciclo celular e inducen inmortalización de los queratinocitos.
9 Uso prolongado de anticonceptivos orales. La región larga de control (LCR), en
el genoma viral, contiene elementos de respuesta a glucocorticoides, inducibles
por hormonas esteroidales como la progesterona (componente activo de los
anticonceptivos orales) y la dexametasona.

14
9 Coinfección con otros virus, como el del herpes simple (HSV) tipo 2,
citomegalovirus (CMV), herpesvirus humano tipos 6 y 7(HHV-6), detectados
todos en el cérvix.
9 Carga viral: Correlaciona directamente con la severidad de la enfermedad. El
VPH 16 puede alcanzar una carga viral más alta que otros tipos virales.
9 Predisposición genética: Representa el 27% del efecto de los factores
subyacentes para el desarrollo del tumor. La herencia afecta la susceptibilidad a
la infección por VPH, la capacidad para resolverla y el tiempo de desarrollo de la
enfermedad.
9 Variantes virales intratipo17.

6.1.5 CANCER DE CUELLO UTERINO (CCU)

EL CCU es una neoplasia maligna en la población femenina catalogado a nivel

mundial como la segunda neoplasia que se presenta en mas de 490.000 casos
nuevos al año, ocurre en un 80% en países en vías de desarrollo, los estudios de
cohortes prospectivos y de caso control sostienen que una infeccion persistente del
VPH es el factor de riesgo mas significativo para el desarrollo de CCU.20 Se
considera un problema de salud publica por ser la infeccion de transmisión sexual
mas frecuente ya que aproximadamente la mitad de los hombres y mujeres
sexualmente activas en algún momento de sus vidas han estado infectados con
VPH.4.8,32
Existen métodos para el screening de CCU siendo el principal el estudio citológico
(Papanicolau-Pap), reconocido de control y prevención de cáncer. Este es un
estudio de células individuales que se realiza con el fin de detectar anormalidades
morfologiacas como lesiones premalignas y malignas de las células examinadas
que provienen de la descamación de la superficie del epitelio, células exfoliadas de
la unión escamo columnar, también de liquidos corporales o que se obtienen por
aspiración con aguja el cual identifica las alteraciones celulares causadas por la
infección viral, este es un método de bajo costo y con una alta especificidad , otro
método es la colposcopia que se realiza con acido acético al 5%, que ayuda a la
identificaion de lesiones precursoras de CCU y a su vez aumenta la sensibilidad de
la citología.

6.1.6 ESCALA BETHESDA Y SU RELACION A PACIENTES ASC-US

Esta es un escala que se utiliza para informar la citología cervical dando una
interpretación descriptiva de los hallazgos de una manera clara que proporcione
información relevante para fomentar una comunicación eficaz entre el médico y el
laboratorio, la cual fue desarrollada por un grupo de expertos en Citología,
Histopatologia y Ginecologia en 1980, ha revisado posteriormente en dos
ocaciones.3,34
El Sistema de Bethesda define una clasificación general (opcional) y la
interpretación de resultados. La clasificación general incluye:

15
1.- Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: Cuando no existe ninguna
anomalía de las células epiteliales.
2.- Anomalía en Células Epiteliales: Cuando se identifica alteraciones celulares de
lesiones premalignas o malignas en las células escamosas o en las células
glandulares.
En esta se incluyen únicamente dos categorías para las lesiones intraepiteliales
escamosas, basándose en que los criterios clínicos de decisión terapéutica
(seguimiento o realización de colposcopia) y en que un menor número de
categorías disminuye la posibilidad de la variabilidad entre observadores en la
interpretación de resultados. Las dos categorías son:

• Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por
HPV y NIC I (displasia leve) y
• Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III
(displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ)34.

La clasificación Bethesda introduce la categoría Células Escamosas Atípicas que

utiliza el término ASC-US (células escamosas atípicas con significado
indeterminado) la cual refleja las limitaciones inherentes al examen y la dificultad
para interpretar ciertos cambios celulares con precisión y reproducibilidad, que
existe en ciertos casos, para brindar un diagnóstico definitivo3,34.

El carcinoma escamoso es definido como un tumor maligno invasor que muestra

diferenciación escamosa de las células, por otra parte las anomalías de las células
glandulares en donde el sistema de Bethesda también ha incorporado la manera de
informar las anormalidades de estas células teniendo en cuenta que estos
hallazgos atípicos involucran un incremento de riesgo de que exista una entidad
neoplasica maligna los cuales se deben clasificar según el tipo de celula glandular (
endocervical o endocervical) para realizar seguimiento y tratamiento.3,34
Estos métodos mencionados anteriormente detectan la presencia de lesión
escamosa intra-epitelias pero no el tipo de VPH presente en la lesión, es por eso
que actualmente se han desarrollado métodos moleculares como la amplificación
de cadena de la polimerasa (PCR) que asociado al polimorfismo de fragmentos de
DNA que se obtiene con enzimas de restricción (RFLP), permite detectar e
identificar más de 30 tipos específicos de VPH.
7. RESULTADOS PARA EL OBJETIVO 2

Con el fin de cumplir con el objetivo específico 2, se presentan los resultados

obtenidos de realizar la revisión correspondiente al VPH, el diagnóstico por el
laboratorio y el empleo de las pruebas moleculares en pacientes ASC-US.

16
7.1 DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO

En las mujeres se realiza la citología que consiste en ver las células tomadas por
raspado de la punta del cuello uterino bajo el microscopio, por el contrario la
colposcopia es un método de visión directa del cuello uterino con un colposcopio,
es una visualización aumentada del epitelio cervical y la trama vascular subepitelial
con un microscopio binocular de poca magnificación. En toda colposcopia debe
realizarse una evaluación integral de la unión escamo-columnar, lo primero que se
realiza es una inspección del cuello con solución salina para observar la presencia
de alteraciones cervicales visibles posterior a esto se aplica una solución de acido
acético al 5% que tiene la capacidad de producir una coagulación de las proteínas
nucleares adquiriendo un color blanquecino y dejando en evidencia las zonas de
densidad nuclear aumentada. Este es uno de los métodos más efectivos para la
detección de células anormales.7
Otras de las pruebas es la biopsia dirigida que consiste en tomar muestra del tejido
dañado y se envía al patólogo, para revisar célula por célula para verificar si tienen
daño o si están infectadas por VPH, también se utiliza para determinar si un tumor
es maligno (canceroso) y/o determinar la causa de la infección o inflamación, entre
las cuales se pueden estar relacionadas con displasia epitelial leve, moderada o
severa asociados al VPH.7
En hombres las pruebas diagnosticas que se aplican son la Penescopia, una
revisión con el colposcopio en el cual examinan el pene mediante el uso de acido
acético para detectar lesiones.21

7.1.2 PRUEBAS MOLECULARES

- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Es una técnica molecular que permite la multiplicación in vitro de regiones de ARN

que a su vez facilita su detección, también se utiliza para cuantificación de carga
viral, determinación de de secuencias de ADN y análisis de mutación, permitiendo
que múltiples secuencias blanco de ADN puedan ser analizadas simultáneamente.
La mayoría de estas técnicas utilizan secuencias patentadas de VPH que limita su
aplicabilidad en pruebas diagnosticas in vitro, una de sus desventajas es que se
encuentra sujeta a la contaminación ambiental debido a que el material amplificado
(amplicones) pueden contaminar especímenes negativos dando como resultado
falsos positios, pero también tiene ventajas como que permite identificar el tipo de
especifico de VPH y a su vez la identificación de pacientes portadores de VPH de
alto riesgo y bajo riesgo y lo que es mejor aun que se basa en pequeñas
cantidades de DNA del virus esta técnica tiene 3 partes.7,20,25
1. Desnaturalización: Se calienta la mezcla (1 min a 94°C) y la doble hélice se
separa en sus 2 hilos complementarios.

17
2. Hibridación: Se enfría lentamente la solución (45 seg a 54°C) y los iniciadores
(primers), que son el complemento de la secuencia delimitadora, se unen a un
extremo de la hebra de ADN.
3. Extensión: Inicia la reacción de polimeración (duplicación a gran velocidad) a
temperatura intermedia (2 min a 72°C) 7,20,25.

Otra de las ventajas de esta técnica es que se repiten las 3 etapas de 30 a 40

veces de manera automática generando idealmente de 230 a 240 copias de cada
molécula original como también que es capaz de detectar 10 copias de DNA viral
entre un millón de células. Otro sistema es RQ-PCR que depende de la detección y
cuantificación de moléculas informantes fluorescentes cuya señal depende
directamente de la cantidad de producto de PCR en una reacción, esta es una
técnica que permite cuantificar un rango dinámico superior a 7-log. Es importante
resaltar que permite el monitoreo continuo de los productos de PCR debido a que
las sondas fluorigénicas dualmente marcadas emiten fluorescencia a medida que
progresa la reacción de PCR.7,20,25
La PCR utiliza oligonucleótidos cebadores como el MY09/MY11 que corresponden a
una región altamente conservada del gen L1 la cual codifica para una proteína de la
capside viral y permite amplificar un extenso espectro de tipos de VPH, también
utiliza cebadores para la globina beta PC04/GH20 como control positivo, estos
cebadores son los más utilizados actualmente debido a que estos identifican los
genotipos 16 y 18 que son los principales que causan CCU, a continuación están
los cebadores con las secuencias que identifican.7,20,25

- PCR-RFLP

El método de Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP) se usa para

identificar patrones de restricción genotipo-especifico de VPH a partir de ADN
amplificado en VPH de consensos post –PCR, en donde un fragmento de DNA
clonado es usado como sonda para unirse al DNA genómico en un análisis de
DNA, dicha sonda se une a uno o varios fragmentos genómicos que depende del
corte que haga la enzima de restricción. Esta técnica es muy usada para la
detección de mutaciones de uno o pocos pares de bases y pequeñas inserciones y
delecciones.7,20,25

18
- Southern Blot (SB)

Esta es una técnica que fija el DNA reconocido por enzimas de restricción a un
soporte y realiza en él la hibridación con sondas especificas, se basa en la
separación del DNA por migración electrónica a través de un polímero (agarosa) el
cual es transferido y fijado en una membrana de nitrocelulosa. Esta técnica permite
identificar la ubicación de una secuencia blanco específico.7

- Dot blot (DT)

En esta técnica se utiliza la separación electroforética que permite estimar

cuantitativa y cualitativamente el antígeno, los productos de la PCR son hibridados
con cocteles de sondas especificas para VPH, los productos de la PCR absorbidos,
desnaturalizados y fijados sobre una membrana de nylon son incubadas con
sondas marcadas con enzimas que al estar incubadas con un sustrato dan una
reacción colorimétrica.7

- Hibridación in situ (HIS)

Este método utiliza sondas de acido nucleídos que son convertidos en derivativos
en múltiples sitios, su detección se logra mediante una técnica llamada sándwich la
cual involucra complejos estreptavidina-cromogenos evaluando la presencia de
acido nucleído blanco o la expresión génica en un contexto histopatológico
permitiendo detectar DNA problema en el interior de las células, las cuales son
permeabilizadas para que permita la entrada de la sonda.4

- Northern Blot (NB)

Esta técnica fija el RNA digerido por enzimas de restricción a un soporte solido
realizando en el la hibridación con sondas especificas, se basa en la separación del
DNA por migración electroforética a través de un polímero (agarosa) luego es
transferido y fijado a una membrana de nitrocelulosa. Es importante en la
regulación de la expresión génica, Identificación y cuantificación de un mRNA
transcrito de un gen particular y el efecto de cambios que pueden influir en la
expresión, es un proceso que detecta RNA blanco utilizando una sonda marcada
de DNA O RNA.7

La prueba de captura híbrida 2 (CH2) está aumenta la sensibilidad mediante la

formación de capas multiméricas de moléculas informantes sobre sondas de ADN7.
Las pruebas de menor selectividad tienen dificultad para diferenciar entre
secuencias blanco similares con alto grado de homología de secuencias, como es el
caso de los miembros de la familia VPH. Las pruebas de sonda directa y las de

19
 amplificación de la señal tienen tendencia a presentar reacciones cruzadas o
hibridación cruzada7.

Tabla en donde se resalta algunas de las ventajas y desventajas de las principales

pruebas moleculares implicadas en el diagnostico y tipificación del VPH1,4,5,19,25,31,36
TECNICA VENTAJAS DESVENTAJAS
Alta sensibilidad.
Amplifica fragmentos pequeños de DNA Necesita instalaciones especiales y
(menos de1ug). personal calificado.
PCR El DNA puede estar parcialmente degradado. Fácil contaminación con producto
Se obtienen muchas copias en poco tiempo. amplificado.
Permite conocer el tipo específico y las
infecciones múltiples.
SOUTHERN BLOT-DOT Requiere grandes cantidades de
BLOT Permite detectar y tipificar el VPH DNA(más de10ug).
El DNA tiene que ser de alta calidad.
Proporciona la localización del virus en la
célula. Baja sensibilidad.
HIBRIDACION IN SITU Permite identificar los tipos celulares Necesita una alta concentración viral
infectados por el ADN viral. en la célula (50 copias/célula)
Identifica las regiones del tejido en las que la
expresión del ADN es mayor.
Genera falsos positivos.
PCR EN TIEMPO REAL Permite cuantificar el DNA Dificultad en la estandarización.
Sensibilidad de 95% para NIC I Especificidad 57-89%
92.8% -97.9% NIC II No permite conocer el tipo específico
78%-90% ASC-US de VPH.
HIBRIDO DE CAPTURA No requiere instalaciones especializadas ni Solo puede identificar VPH de AR.
2 personal calificado. Reacciones cruzadas.
Menor riesgo de contaminación que la PCR.
Alta sensibilidad y especificidad.
Evidencia la infección latente ya que permite Necesita instalaciones especiales y
PCR-RFLP identificar el VPH antes que la célula presente personal calificado.
cambios citopáticos. Alto costo
Valor predictivo negativo mayor a 95%

8. CONCLUSIONES

La revisión realizada permitió establecer que en Colombia el CCU es la segunda

causa de mortalidad general por neoplasias; afecta principalmente a la población
femenina entre 30-60 años, como factores de riesgo asociados para adquirir la
infección está asociado a comportamientos como múltiples parejas sexuales, no
protección en las relaciones y/o no uso preservativo, falta de conocimientos e
información sobre el impacto de la enfermedad.

Las normas vigentes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el país

estipulan como método de control el esquema que se conoce 1-1-3 que incluye una
citología negativa inicial, una citología negativa al año y luego controles cada tres
años si la citología sigue siendo negativa. Sin embargo, este esquema presenta dos
problemas, siendo uno de ellos la no identificación de los genotipos de VPH y el otro

20
problema radica en que la clasificación Bethesda que caracteriza las lesiones
escamosas intraepiteliales contempla a un grupo importante de pacientes que son
aquellas que presentan en sus citologías células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASC-US), células consideradas como atípicas y realmente
corresponden a una mal llamada 'zona gris', pues se ha comprobado que entre 10 y
20% de ASC-US desarrollan posteriormente un proceso de malignidad, y este no es
detectado por el Papanicolau.

Dada la anterior problemática, se han hecho grandes avances en los diagnósticos

basados en las técnicas moleculares siendo la PCR que emplea los iniciadores
consenso MY09 y MY11 que amplifican una región L1 conservada, los que dan una
mayor sensibilidad y especificidad tanto en tejidos frescos como en citologías y
biopsias parafinadas, datos que revisten gran importancia dentro de la revisión,
pues serán retomados para la propuesta experimental que se deriva de esta
monografía.

Los genotipos VPH16 y VPH18 son los más estudiados en la literatura pues son los
que tienen mayor asociación con el desarrollo de CCU.

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