Universidad Autónoma del Estado de México
Facultad de Ciencias de la Conducta
Licenciatura en Psicología
Entrevista / Primavera 2023
Entrevista educativa
Datos personales
Nombre del alumno: Curso: Promedio:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Lugar de nacimiento: Domicilio:
Religión:
Datos familiares
Nombre del padre o tutor: Edad:
Estado civil: Ocupación: Escolaridad:
Teléfono:
Nombre del madre o tutora: Edad:
Estado civil: Ocupación: Escolaridad:
Teléfono:
Antecedentes médicos
¿Padece alguna enfermedad crónica?
Alergias:
Cirugías:
¿Puede realizar actividades físicas?
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Licenciatura en Psicología
Entrevista / Primavera 2023
Motivos de consulta
¿Sabes por qué estamos reunidos?
¿Cuál es el motivo por el cual buscaron orientación psicológica?
Descripción del problema:
Rendimiento escolar anterior:
Relación con:
-Madre
-Padre
-Herman@
-Herman@
-Docente
-Compañeros
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Entrevista / Primavera 2023
-Amigos
Alimentación:
Ciclo del sueño-vigilia:
Actividades extracurriculares:
Gustos y aficiones:
Actividades:
Alimentos:
Bebidas: