Capítulo 282 ◆ Giardiasis y balantidiasis 1775

mostró que no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación los diferentes genotipos de Giardia podrían producir manifestaciones
a favor o en contra de este enfoque. La cloroquina, que se concentra clínicas específicas, pero estos hallazgos parecen variar según la región
en el hígado, puede ser también un fármaco útil como coadyuvante a geográfica en la que se realiza el estudio.
los nitroimidazoles para el tratamiento del absceso amebiano hepático.
Para confirmar la curación, una vez terminado el tratamiento, se deben EPIDEMIOLOGÍA
repetir los análisis de heces cada 2 semanas hasta su negativización. La giardiasis es una enfermedad mundial y la Giardia es el parásito
intestinal más frecuentemente identificado en los laboratorios de salud
PRONÓSTICO pública de [Link]., donde se estima que se producen hasta 2 millones
La mayoría de las infecciones evoluciona hacia un estado de portador de casos anualmente. La infección por Giardia suele ser esporádica,
asintomático o hacia la erradicación. La infección extraintestinal tiene pero también es un agente etiológico que a menudo se identifica en
una tasa de mortalidad de aproximadamente el 5%. los brotes asociados con el agua potable. La prevalencia específica para
la edad es más alta durante la infancia y comienza a descender tras la
PREVENCIÓN adolescencia. La tasa de portadores asintomáticos de G. lamblia en
Se puede controlar la amebiasis mediante un saneamiento adecuado y [Link]. llega al 20-30% en los niños menores de 36 meses de edad que
evitando la transmisión fecal-oral. El examen regular de los manipula- acuden a guarderías. El estado de portador asintomático puede persistir
dores de alimentos y la investigación en profundidad de los episodios durante varios meses.
de diarrea pueden ayudar a identificar el origen de la infección. En el La transmisión de Giardia es frecuente en ciertos grupos de alto
momento actual no se dispone de quimioprofilaxis ni de vacuna contra la riesgo que incluyen a los niños y a los trabajadores de las guarderías, a
amebiasis. La inmunización con una combinación de lectina galactosa/ los consumidores de aguas contaminadas, a los viajeros a ciertas áreas
N-acetil-D-galactosamina y oligodesoxinucleótidos CpG resulta eficaz del mundo, a los varones que practican sexo con otros varones y a las
frente a trofozoítos amebianos en animales, y una vacuna intranasal con personas expuestas a determinados animales. El mayor reservorio y
subunidades galactosa-lectina es protectora en los babuinos. vehículo de diseminación de Giardia parece ser el agua contaminada
con quistes de Giardia, pero también existe la transmisión alimentaria.
La bibliografía está disponible en Expert Consult. El pico estacional de los casos específicos para la edad coincide con la
temporada estival de recreo acuático y podría ser el resultado del amplio
uso comunal que hacen los niños pequeños de las piscinas, de la baja
dosis infectiva y del largo período de viabilidad de los quistes. Además,
Capítulo 282 los quistes de Giardia son relativamente resistentes a la cloración y a la
radiación con luz ultravioleta. La ebullición es eficaz en la inactivación
Giardiasis y balantidiasis de los quistes.
También existe la transmisión persona-persona, en particular en áreas
con malas condiciones higiénicas, con contagio fecal-oral frecuente y
hacinamiento. La susceptibilidad individual, la falta de entrenamiento
282.1 Giardia lamblia en la utilización del baño, el hacinamiento y la contaminación fecal del
Chandy C. John medio predisponen a la transmisión de enteropatógenos, incluido Giar-
dia, en las guarderías. Estos centros desempeñan un papel importante
Giardia lamblia es un protozoo flagelado que infecta el duodeno y el en la transmisión de la giardiasis en el ámbito urbano; las tasas de brotes
intestino delgado. La infección da lugar a manifestaciones clínicas, que familiares secundarios llegan a un 17-30%. Los niños de las guarderías
van desde la colonización asintomática hasta la diarrea aguda o crónica pueden excretar quistes durante meses. Las personas que beben agua
y la malabsorción. La infección es más prevalente en los niños que en de ríos o de fuentes no tratadas durante las acampadas, particularmente
los adultos. Giardia es endémica en las zonas del mundo con malas en la zona occidental de [Link]., y los residentes de instituciones para
condiciones sanitarias. También es una importante causa de morbili- discapacitados mentales presentan también un mayor riesgo de adquirir
dad en los países desarrollados, en los que se asocia con guarderías, la infección.
residencias para personas con discapacidad mental y brotes transmiti- Las inmunodeficiencias humorales, como la inmunodeficiencia varia-
dos por alimentos o relacionados con el agua. Giardia es un patógeno ble común y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, predis-
particularmente importante en los individuos malnutridos, con ciertas ponen a la infección crónica sintomática por Giardia en los humanos,
inmunodeficiencias y en la fibrosis quística. lo que sugiere la importancia de la inmunidad humoral en el control
de la giardiasis. El déficit selectivo de inmunoglobulina A también
ETIOLOGÍA se asocia a la infección por Giardia. Aunque muchos individuos con
El ciclo vital de G. lamblia (también denominada Giardia intestinalis SIDA presentan infecciones por Giardia relativamente leves, algunos
o Giardia duodenalis) comprende dos estadios: trofozoítos y quistes. informes sugieren que podrían producirse infecciones graves, a menudo
Giardia infecta a los humanos tras la ingesta de sólo 10-100 quistes (los refractarias al tratamiento, en un subconjunto de individuos con SIDA.
cuales miden 8-10 mm de diámetro). Cada quiste ingerido produce 2 tro­ Los pacientes con fibrosis quística tienen una incidencia más alta de
fozoítos en el duodeno. Una vez abiertos los quistes, los trofozoítos giardiasis, probablemente debido a factores locales como la mayor
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colonizan la luz del duodeno y del yeyuno proximal, donde se unen al cantidad de moco, que puede proteger a Giardia de los factores del
borde en cepillo del epitelio intestinal y se multiplican por fisión binaria. huésped en el duodeno. La leche materna contiene glucoconjugados y
El cuerpo del trofozoíto tiene forma de lágrima y mide 10-20 mm de anticuerpos inmunoglobulina A secretores que pueden proporcionar
longitud y 5-15 mm de ancho. Los trofozoítos de Giardia contienen 2 nú­ protección a los lactantes frente a Giardia.
cleos ovales en su parte anterior, un gran disco ventral, una convexidad
dorsal y 4 pares de flagelos. A medida que los trofozoítos pasan por el MANIFESTACIONES CLÍNICAS
tracto intestinal se enquistan para formar quistes ovales que contienen El período de incubación de Giardia es de 1-2 semanas, pero puede ser
4 núcleos. Los quistes salen con las heces de los individuos afectados más largo. Se produce un amplio espectro de manifestaciones clínicas,
y pueden seguir siendo viables en el agua hasta 2 meses después. Su que depende de la interacción entre G. lamblia y el huésped. Los niños
viabilidad no suele afectarse por el empleo de cloro a las concentraciones expuestos a G. lamblia pueden presentar una excreción asintomática del
que se utilizan para potabilizar las aguas. parásito, diarrea aguda infecciosa o diarrea crónica con signos y síntomas
Las cepas de Giardia que infectan a los humanos son biológicamente gastrointestinales persistentes, incluido el retraso en el crecimiento y
diversas, como muestran las diferencias en los antígenos, en los patrones dolor abdominal o retortijones. La giardiasis fue la causa del 15% de las
de restricción de endonucleasa, en el ADN, en las isoenzimas y en la diarreas no disentéricas en niños en consultas externas en [Link]. en un
electroforesis en gel en campo pulsado. Algunos estudios sugieren que estudio. La mayoría de las infecciones tanto en niños como en adultos

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1776 Parte XVII ◆ Enfermedades infecciosas

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Tabla 282-1  Síntomas y signos clínicos de la giardiasis
agrupando las muestras para detección de Giardia antes de evaluarlas
por microscopia o por EIA. La reacción en cadena de la polimerasa y
SÍNTOMA FRECUENCIA (%) la detección mediante sondas específicas de Giardia han sido usadas
para la monitorización ambiental, pero en la actualidad siguen siendo
Diarrea 64-100 herramientas para investigación. La reacción en cadena de la polimerasa
Malestar general, debilidad 72-97 múltiple para varios parásitos puede ser una prueba en el futuro viable.
En los pacientes con síntomas crónicos en los que se sospeche la
Distensión abdominal 42-97 giardisis, pero el resultado de las pruebas realizadas en muestras de heces
Flatulencia 35-97 sea negativo, se debe considerar un aspirado o biopsia del duodeno o del
Dolores cólicos abdominales 44-81
yeyuno proximal. En una muestra fresca, los trofozoítos generalmente
se ven mediante visión directa al microscopio. Una forma alternativa
Náuseas 14-79 de obtención de fluido duodenal es el Entero-Test, ya comercializado
Heces esteatorreicas, muy malolientes 15-79 (CEDECO Corp, Mountain View, CA), aunque este método es menos
sensible que la aspiración convencional o la biopsia. La biopsia puede
Anorexia 41-73 servir para hacer cortes tisulares con el fin de identificar Giardia y otros
Pérdida de peso 53-73 enteropatógenos, y también para ver los cambios en la histología. Se
Vómitos 14-35
debe considerar la realización de una biopsia del intestino delgado en
los pacientes que presenten síntomas clínicos característicos, resultados
Fiebre 0-28 negativos en el examen de heces y de líquido duodenal y uno o más de
Estreñimiento 0-27 los siguientes: hallazgos anómalos en la radiografía (como edema y
segmentación del intestino delgado), resultado anómalo de la prueba de
tolerancia a la lactosa, ausencia de nivel de inmunoglobulina A secretora,
son asintomáticas. Generalmente no hay diseminación extraintestinal, hipogammaglobulinemia y aclorhidria. La biopsia duodenal puede mos-
pero en ocasiones los trofozoítos migran a la bilis o a los conductos trar hallazgos consistentes en inflamación crónica, incluyendo infiltrado
pancreáticos. eosinofílico de la lámina propia.
Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en los niños que Los estudios radiográficos con contraste del intestino delgado mues-
en los adultos. La mayoría de los pacientes sintomáticos presenta tran hallazgos inespecíficos, como el engrosamiento irregular de los
un período limitado de diarrea aguda con o sin febrícula, náuseas y pliegues mucosos. El hemograma suele ser normal. La giardiasis no es
anorexia; en una pequeña proporción de ellos, el curso es intermiten- invasora y no se asocia con eosinofilia periférica.
te o lento y se caracteriza por diarrea, dolor y distensión abdominal,
hinchazón, malestar, flatulencia, náuseas, anorexia y pérdida de peso TRATAMIENTO
(tabla 282-1). Las heces inicialmente son profusas y acuosas, y luego se Los niños con diarrea aguda en los que se identifica Giardia deben
vuelven grasientas, malolientes y flotantes. Las heces no contienen moco, recibir tratamiento. Por otra parte, los que manifiesten un retraso en el
sangre ni leucocitos fecales. Se pueden dar distintos grados de malab- crecimiento o malabsorción o síntomas digestivos como diarrea crónica
sorción. Las deposiciones anómalas pueden alternarse con períodos de también deben ser tratados.
estreñimiento y ritmo intestinal normal. La malabsorción de azúcares, Los excretores asintomáticos generalmente no reciben tratamiento,
grasas y vitaminas liposolubles está demostrada y puede ser la causa excepto en determinadas circunstancias, como el control de un brote,
de la notable pérdida de peso. Giardia se ha asociado con deficiencia para la prevención de la transmisión familiar de niños pequeños a emba-
de hierro en niños adoptados internacionalmente. La giardiasis se ha razadas y pacientes con fibrosis quística o hipogammaglobulinemia, y
relacionado con retraso del crecimiento, y las infecciones repetidas por en las situaciones que requieren tratamiento antibiótico oral en las que
Giardia se correlacionan con una disminución de la función cognitiva el parásito podría inducir una malabsorción del fármaco.
en niños de áreas endémicas. La FDA estadounidense ha aprobado el tinidazol y la nitazoxani-
da para el tratamiento de Giardia en [Link]. Ambos medicamentos
DIAGNÓSTICO han sido utilizados para tratar Giardia en miles de enfermos en otros
Se debe sospechar una giardiasis en los niños que presenten diarrea países y presentan una eficacia y seguridad excelentes frente a Giardia
aguda no disentérica, diarrea persistente, diarrea intermitente y estre- (tabla 282-2). El tinidazol tiene la ventaja de ser un tratamiento en dosis
ñimiento, malabsorción, dolor abdominal crónico e hinchazón, retraso única y una eficacia muy elevada (>90%), mientras que la nitazoxanida
en el crecimiento o pérdida de peso. Se debe mantener un grado elevado tiene la ventaja de su presentación en forma de suspensión, alta eficacia
de sospecha en el diagnóstico diferencial de los niños que acuden a guar- (80-90%) y muy pocos efectos secundarios. Aunque el metronidazol
dería, en contacto con un caso índice, con historia reciente de viaje a una nunca fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la Giardia, cuando
zona endémica y niños con inmunodeficiencia humoral. El despistaje de se administra un curso completo de tratamiento es altamente eficaz
la giardiasis debe estar estandarizado en niños de adopción internacional (tasa de curación de 80-90%) y su forma genérica es apreciablemente
de áreas endémicas de Giardia y en los que tengan giardiasis se debe menos cara que el tinidazol o la nitazoxanida. Durante el tratamiento
descartar la deficiencia de hierro. con metronidazol se observan efectos adversos con relativa frecuencia
El enzimoinmunoanálisis (EIA) de las heces o las pruebas de detec- y requiere además una dosificación 3 veces al día durante 5-7 días. Las
ción de anticuerpos frente a antígenos de Giardia son las pruebas de formas farmacéuticas en suspensión de tinidazol y metronidazol deben
elección para giardiasis en la mayoría de las situaciones. EIA es menos ser preparadas por una farmacia, ya que ninguno de los dos fármacos
dependiente del personal que lo lleva a cabo y es más sensible para la se vende en forma de suspensión.
detección de Giardia que la microscopia. Algunos estudios han infor- Las alternativas de segunda línea para el tratamiento de los enfer-
mado que una única muestra de heces es suficientemente sensible para mos con giardiasis incluyen albendazol, paromomicina y quinacrina
la detección de Giardia por EIA, mientras que otros sugieren que la (v. tabla 282-2). El albendazol puede mostrar una eficacia similar a
sensibilidad es mayor al realizar el test con 2 muestras. Tradicionalmente, la del metronidazol. El albendazol presenta pocos efectos adversos y
el diagnóstico de giardiasis se establecía por documentación micros- es también eficaz frente a muchos helmintos, lo que hace que sea útil
cópica de trofozoítos o quistes en muestras de heces, pero se requieren cuando se sospechen o identifiquen múltiples parásitos intestinales.
3 muestras de heces para lograr una sensibilidad >90% mediante este La paromomicina es un aminoglucósido no absorbible y es menos
abordaje. En aquellos enfermos en los que el diagnóstico diferencial eficaz que los demás, pero está recomendada en el caso de giardiasis
incluya otras parasitosis intestinales, la microscopia de las heces permite en embarazadas debido al potencial efecto teratogénico de los demás
una evaluación de estas infecciones además de la producida por Giardia. fármacos. La quinacrina es eficaz y barata, pero no está comercializada
Los laboratorios pueden reducir los costes de reactivos y de personal y se debe obtener como fórmula magistral (v. tabla 282-2). La quinacrina

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 Capítulo 283 ◆ Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora y Microsporidia 1777

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Tabla 282-2  Tratamiento farmacológico de la giardiasis
MEDICACIÓN DOSIFICACIÓN ADULTO (ORAL) DOSIFICACIÓN PEDIÁTRICA (ORAL)*
RECOMENDADO
Tinidazol 2 g en dosis única >3 años: 50 mg/kg en dosis única
Nitazoxanida 500 mg dos veces al día durante 3 días 1-3 años: 100 mg (5 ml) dos veces al día, 3 días
4-11 años: 200 mg (10 ml) dos veces al día, 3 días
>12 años: 500 mg dos veces al día, 3 días
Metronidazol 250 mg tres veces al día durante 5-7 días 15 mg/kg/día en 3 dosis, 5-7 días
ALTERNATIVA
Albendazol 400 mg una vez al día durante 5 días >6 años: 400 mg una vez al día, 5 días
Paramomicina 25-35 mg/kg/día en 3 dosis durante 5-10 días No recomendado
Quinacrina† 100 mg tres veces al día durante 5-7 días 6 mg/kg/día en 3 dosis, 5 días
*Todas las dosis pediátricas se administrarán hasta un máximo equivalente a la dosis adulta.
†
No comercializado. Puede ser preparado por Medical Center Pharmacy en New Haven, CT (203-688-6816) o por Panorama Compounding Pharmacy en Van Nuys, CA
(800-247-9767).

puede tener efectos secundarios graves en raras ocasiones, entre otros frecuente en [Link]. y generalmente se describe en lugares en los que hay
alucinaciones y psicosis. Los casos refractarios de giardiasis se han una asociación estrecha entre humanos y cerdos, que son los huéspedes
tratado con éxito con nitazoxanida, con cursos prolongados de tinidazol naturales de B. coli. Como infecta el intestino grueso, los síntomas son
o con un curso de 3 semanas de metronidazol y quinacrina. los de patología del intestino grueso, similares a los que se describen en
la amebiasis y trichuriasis, e incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal
PRONÓSTICO en hipogastrio, tenesmo y diarrea sanguinolenta. Los síntomas asociados
En algunos pacientes, a pesar de un tratamiento correcto, los síntomas con infección crónica son retortijones abdominales, diarrea acuosa con
recidivan sin que se pueda documentar una reinfección y sin presentar un moco, ocasionalmente diarrea sanguinolenta y úlceras colónicas simi-
estado de inmunodeficiencia como una anomalía en las inmunoglobu- lares a las de Entamoeba histolytica. La diseminación extraintestinal de
linas. Varios estudios han demostrado que existe variabilidad en cuanto B. coli es muy infrecuente y habitualmente se produce sólo en enfermos
a la sensibilidad antibiótica entre cepas de Giardia, y en algunos casos inmunodeficientes. La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
se han encontrado cepas resistentes. El tratamiento combinado puede El diagnóstico, empleando preparaciones directas con salino, se
resultar útil en aquellos pacientes en los que la infección persiste tras un establece con la identificación de los trofozoítos (50-100 mm de largo)
tratamiento con un único fármaco, asumiendo que no se ha producido o de los quistes esféricos u ovales (50-70 mm de diámetro) en muestras
una reinfección y que la medicación se tomó de manera adecuada. de heces. Los trofozoítos suelen ser más numerosos que los quistes.
El tratamiento recomendado es el metronidazol (45 mg/kg/día divididos
PREVENCIÓN en tres tomas vía oral; máximo: 750 mg/dosis) durante 5 días o tetraci-
Las personas infectadas o en riesgo deben lavarse las manos tras cada clina (40 mg/kg/día divididos en cuatro tomas vía oral; máximo: 500 mg/
contacto con heces. Este punto cobra especial importancia en los cui- dosis) durante 10 días en los mayores de 8 años; una alternativa es el
dadores de niños que usan pañales en las guarderías, donde la diarrea yodoquinol (40 mg/kg/día divididos en tres tomas vía oral; máximo:
es frecuente y la tasa de portadores de Giardia es elevada. 650 mg/dosis) durante 20 días. La medida de control más importante
Los métodos de purificación de las aguas públicas incluyen la clo- es la prevención de la contaminación del medio a partir de las heces
ración, la sedimentación y la filtración. La inactivación de los quistes de cerdo.
mediante cloro requiere la coordinación de múltiples variables, como la
concentración de cloro, el pH del agua, la turbiedad, la temperatura y el La bibliografía está disponible en Expert Consult.
tiempo de contacto. Estas variables no se pueden controlar correctamente
en todos los municipios y es difícil hacerlo en las piscinas. Las personas
con diarrea, especialmente los niños que utilicen pañales, no deben usar
las piscinas. También se debe evitar tragar agua de las piscinas o beber Capítulo 283
agua no tratada de pozos, lagos, fuentes, lagunas, riachuelos y ríos.
Los viajeros a áreas endémicas no deben ingerir alimentos crudos que
puedan haber crecido, ser lavados o preparados con agua potencialmente Cryptosporidium,
Isospora, Cyclospora
contaminada. El agua que se va a beber se puede purificar mediante un
filtro con un tamaño de poro de 1 mm, o uno avalado en [Link]. por la
National Sanitation Foundation para la retirada de los quistes, o bien
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hirviendo el agua durante al menos 1 minuto. El tratamiento del agua

con cloro o yodo es menos eficaz, pero puede emplearse como método y Microsporidia
alternativo cuando no se puede filtrar ni hervir.
Patricia M. Flynn
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Los protozoos intestinales formadores de esporas (Cryptosporidium,
Isospora y Cyclospora) son importantes patógenos intestinales tanto
en huéspedes inmunodeficientes como inmunocompetentes. Cryptos-
282.2 Balantidiasis poridium, Isospora y Cyclospora son parásitos coccidios que infectan
Chandy C. John predominantemente las células epiteliales que tapizan el tubo diges-
tivo. Los microsporidios fueron considerados anteriormente protozoos
Balantidium coli es un protozoo ciliado; se trata del protozoo más formadores de esporas, pero recientemente se han reclasificado como
grande que parasita al ser humano. Se pueden identificar en las heces hongos. Los microsporidios son ubicuos parásitos intracelulares obli-
tanto trofozoítos como quistes. La enfermedad por este parásito es poco gados que infectan muchos otros sistemas del organismo además del

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 Capítulo 282 ◆ Giardiasis y balantidiasis 1777.e1

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1777.e2 Parte XVII ◆ Enfermedades infecciosas

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