Reumato- seminario
MONOARTRITIS
No es un motivo frecuente de consulta en la práctica clínica general.
Si en cambio puede ser el "dolor" (pero no inflamación) en las articulaciones
Por lo tanto una de las primeras situaciones a definir es si el motivo de consulta, es solo dolor o dolor e inflamación.
Hay dos situaciones esenciales a evaluar desde el comienzo, ya que esto orientará el interrogatorio y el posterior
examen físico:
1. Diferenciar entre artralgia y artritis. La inflamación implica sinovitis con agrandamiento articular por
derrame que puede ser variable en su tamaño
2. Evaluar si el dolor proviene de la articulación (menos frecuente) o de las estructuras periarticulares (mucho
mas frecuente en la practica general) como tendones, bursas, entesis.
Artralgia: el paciente dice me duele la coyuntura o articulación
Artritis: es sinónimo de sinovitis. Va a estar en el profesional que examina al individuo para confirmar si realmente
es sinovitis o no. Cuando hay una sinovitis puede producir una exagerada cantidad de liquido sinovial-> va a dar un
derrame que puede ser pequeño, moderado o abundante.
Membrana sinovial inflamada, se hipertrofia se engrosa, cuando se hipertrofia demasiado se llama pancus
Tiene una traducción clínica.
Rx en artritis de reciente comienzo: cambios
• Tumefacción de partes blandas. En parte osea no voy a ver nada ???
• Osteopenia yuxtaarticular (alrededor de la articulación) -> se ve radiolucida
En realidad osteoportisis y osteopenia se diagnostica con densitometria osea, pero a través de la rx podemos
sospecharlo en función de la imagen que se ve mas radiolucida (gris)
Repaso
Hueso subcondral
Una vez que definimos que se trata de una artritis (frecuentemente con el examen y no tan fácilmente con el
interrogatorio solamente), las formas de presentación pueden variar con el numero de articulaciones involucradas.
El paciente que consulta por hinchazón de una sola articulación debe ser inicial y rápidamente ubicado en cuanto
al tiempo de evolución de la artritis.
El abordaje es distinto en urgencia si se trata de una monoartritis aguda o si tiene tiempo de evolución.
Clasificación de artritis según evolución
Aguda ( < 6 semanas)
Suelen comenzar rápidamente (en pocas horas/días) y acompañarse de importantes signos de flogosis (tumor,
dolor, calor, rubor) e importante impotencia funcional
• Traumatica
• Séptica (primer dx a descartar!) -> preg de examen
• Cristalica (gota, pseudogota o por hidroxiapatita)
• Necrosis osea avascular
Crónica ( > 6 semanas)
Inicio solapado (aunque a veces es rápido y estrepitoso) y el curso clínico es mejor tolerado que las agudas.
• Traumatica
• Osteoartritis (sinónimo de artrosis)
• Formas crónicas de artritis cristalicas
• Forma de comienzo de oligoartritis seronegativas
• Infección crónica (TBC, hongos)
• Sinvitis vellonodular
• Sinovitis por cuerpo extraño (espina de rosa, erizo de mar, etc)
Monoartritis aguda Monoartritis crónica causas seleccionadas (ACR)
No inflamatorias Relacionadas con la infección
• Trauma • Micobacteria
• Hemartrosis • Hongo
• Enfermedad de células falciforme • enfermedad de Lyme
• Necrosis avascular • Bacterias piógenas
• Micoplasma
Inflamatorias
• Osteomielitis adyacente
• Artritis séptica
• Gota No relacionado con la infección
• Pseudogota • Espondilartropatía
• Enfermedad de Lyme • Gota, pseudogota
• Espondiloartropatia • Artritis crónica juvenil
• Artritis crónica juvenil • hemofilia
• Reumatismo palindrómico. • PVNS
• Sarcoma sinovial
• Artropatía neuropática
• osteoartritis
• necrosis avascular
Otras causas de monoartritis
¿Qué enfermedades poliarticular se presentan ocasionalmente con un inicio monoarticular?
Numerosas enfermedades usualmente poliarticulares y/o sistémicas (AR, EA, sme de Reiter, EII, Aps, ARJ, LES, arritis
virales, enfermedad de Behecet y sarcoidosis) pueden debutar y/o persistir durante algún tiempo como
monoartritis aguda (MA) o monoartritis crónica (MC)
Son enfermedades de causa desconocidas hasta el momento y producen "sinovitis inespecífica" (excepto la
sarcoidosis que es granulomatosa)
Ante un paciente con monoartropatia nos haremos las siguientes preguntas:
Esta afectada verdaderamente una sola articulación?
Lleva menos de 6 semanas de evolución o por el contrario lleva mas tiempo?
Se trata de un proceso intraarticular o es extrarticular?
Es mecanico o inflamatorio?
Si es inflamatiorio:
Puede tratarse de una artritis infecciosa?
Estamos frente a una entidad aislada o es una manifestación de una enf sistémica?
El camino para responderlas: una historia y exploración clínica completa, con pruebas complementarias según el
caso, donde el estudio del liquido sinovial tiene especial relevancia.
Interrogatorio
La edad es muy importante, ej:
• una MA en un joven debe hacer pensar en primera instancia en una artritis séptica,
• mientras que en una persona mayor en una artritis cristalica.
Sin embargo en todos los casos, el diagnostico a descartar por lo potencialmente grave es la artritis séptica, sea
cual sea la edad del paciente.
Las espondiloartropatias seronegativas (EASN) suele iniciarse a edad joven y raramente lo hacen en la edad adulta.
El sexo en algunos casos puede ayudar: la gota es mas frecuente en el hombre al igual que la espondilitis
anquilosante.
Otras situaciones a considerar en la HC: ocupaciones, tareas laborales, consumo de corticoides (x necrosis osea
avascular), traumatismo, medicamentos como los diuréticos, etc
Ubicación de la articulación inflamada y la historia de episodios previos es importante.
Espondiloartropatia seronegativa:
• Espondilitis: (inflamación del eje axial- columna y sacroiliaca), dolor (lumbalgia inflamatoria).
• Compromiso periférico: articulaciones periféricas (se afectan mas frecuentemente las grandes
articulaciones, las que están mas cerca al eje: hombro, cadera, rodilla).
• FR negativo.
Son: Espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriasica, artritis reactiva, enf intestinal inflamatoria
A fines de orientar:
La historia de compromiso de rodillas y muñecas y el relato de episodios similares que cedieron espontáneamente
en 2-3 dias sugieren la presencia de pseudogota
Antecedentes de parejas no estables y de actividad sexual promiscua sugieren artritis gonocócica y debe
interrogarse particularmente sobre la presencia de uretritis y/o cervicitis según el caso
Si ninguna de estas situaciones se sospecha a esta altura y estamos ante la presencia de una monoartritis aguda o
crónica debe interrogarse buscando la posibilidad de EASN especialmente en jóvenes.
Por lo tanto evaluar: si se comporto luego como oligoarritis, compromiso ocular (conjuntivitis, uveítis), piel y
mucosas (psoriasis, ulceras orales), genitourinario (uretritis, balanitis circinada) y gastrointestinal (síntomas
sugestivos de enteropatía inflamatorio o colon irritable).
La monoartritis puede debutar con una monoartritis o puede estar en el contexto de un paciente que ya esta
enfermo (lupus)
Diagnósticos diferenciales de monoartriopatias que simulan una monoartritis:
• Artrosis
• Desgarros internos articulares
• Procesos que provocan dolor oseo (fracturas, osteomielitis, hemoglobinopatías, neoplasias hematológicas,
tumores oseos primitivos o metastasicos, enfermedad de Paget-> pedir FAL)
• Tendinitis y bursitis
• Artropatía neuropatica
• Infecciones de tejidos blancos y celulitis
• Distrofia simpatica refleja
• Osteocondromatosis sinovial
• Artropatía postraumática
• Hemartrosis
• Osteonecrosis
Estudios a pedir
El examen esencial es el análisis del liquido sinovial
Edad
Sexo
Historia
Aspirar liquido
Citológico
Cultivo Cristales
No inflamatorio Inflamatorio
Infeccioso
Positivos
Conducta Cultivo negativo
expectante Cristales negativos
(mecanico) UMS-CPPD-otros
pendiente
RMN,
artroscopia Remisión Persistente
espontanea
Búsqueda para
Expectante seronegativas
(piel, ojo, GI, GU)
Persistente
Biopsia sinovial
(TBC, vello nodular)
Viscosidad del liquido sinovial normal: como la clara de huevo
Inflamatoria: cae gota a gota.
Clasificación de las efusiones articulares
Tipo de fluido Características especiales Leucocitos / mm3
Normal Claro, incoloro, viscoso. <200
No inflamatorio (grupo I). Claro, amarillo, viscoso. 200-2000
Inflamatorio (grupo II). Nublado-turbio, amarillo, disminución 2000-100,000
de la viscosidad.
Séptica (grupo III) purulenta, marcadamente disminuida Usualmente> 50,000
viscosidad. (> 95% PMNs)
Laboratorio
Cultivos: sangre, orina u otros probables sitios primarios e infección: obligatorios cuando se tenga las sospecha de
sepsis articular.
Estudio radiológico simple de la articulación afectada y de la contralateral (útil para hacer comparaciones)
Centellografia colabora con la localización del daño articular, pero su uso no suplanta al de un buen estudio
radiológico.
Ecografía
RMN altamente sensible para osteomielitis
Artroscopia: brinda la oportunidad de una biopsia sinovial dirigida.
Cuando la monoartritis es crónica y persiste sin diagnosticar, puede imponerse la biopsia sinovial:
Biopsia sinovial
• Estudio histológico y bacteriológico
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
• Técnicas inmunológicas en la microscopia electrónica: permiten la identificación de minúsculos fragmentos de
agentes etiológicos en el tejido sinovial. La identificación de la secuencia del ADN ha permitido la identificación
de agentes de difícil aislamiento como Gonococos, Borrelias, Chlamydias y Ureaplasmas)
• Cultivo del tejido sinovial: brinda mayor frecuencia de positividad que el liquidosinovial en ciertas afecciones
como las producidas por las micobacterias, hongos o gonococos, especialmente cuando no se dispone de
liquido para cultivos)
Signos de alarma en una monoartritis
• Traumatismo reciente importante
• Fiebre y escalofríos
• Mal estado general
• Artritis crónicas en pacientes deteriorados
• Quistes de Baker complicaados con pseudotromboflebitis (quiste que se produce en hueco poplíteo detrás
de la rodilla)
Cuando derivar?
• Sospecha de artritis séptica
• Dudas diagnosticas
• Artritis post-traumaticas no resuelta o recidivante
• Artritis cristalicas que no responden al tto
• Sospecha de enfermedad reumática inflamatoria
• Monoartritis crónica sin diagnostico
No obstante:
La evaluación apropiada del paciente con monoartritis permite arribar a un diagnostico aproximadamente en las
dos terceras partes de los casos
En un tercio de los casos de monoartritis inflamatoria (a juzgar por los hallazgos en LS indicativos de un proceso
inflamatorio) la causa no puede ser determinada. Muchos de estos pacientes tienen una monoartritis transitoria
sin posteriores recurrencias.
Afortunadamente las etiologías mas serias y tratables siempre orientan el diagnostico cuando se emplea un
cuidadoso razonamiento clínico.
