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PETAR

El documento describe el Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR) utilizado por la Empresa Minera Los Quenuales S.A. para gestionar y autorizar trabajos en áreas de alto riesgo, asegurando que se realicen bajo estrictas medidas de seguridad. Incluye definiciones de trabajos de alto riesgo, protocolos de planificación y requisitos legales, así como formularios necesarios para su implementación. El objetivo principal es prevenir accidentes mortales y garantizar un entorno laboral seguro para los trabajadores.
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PETAR

El documento describe el Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR) utilizado por la Empresa Minera Los Quenuales S.A. para gestionar y autorizar trabajos en áreas de alto riesgo, asegurando que se realicen bajo estrictas medidas de seguridad. Incluye definiciones de trabajos de alto riesgo, protocolos de planificación y requisitos legales, así como formularios necesarios para su implementación. El objetivo principal es prevenir accidentes mortales y garantizar un entorno laboral seguro para los trabajadores.
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0

PETAR

Empresa Minera Los Quenuales S.A.


Unidad Minera Yauliyacu 01 Febrero 2023
Consideraciones Generales
PETAR

¿ Qué es PETAR ?

¿ Es un protocolo, un programa, un
procedimiento,………… ?

¿ Qué significa alto riesgo ?

¿ Por qué un trabajo se considera de alto


riesgo ?
P----ERMISO
E----SCRITO de
Trabajo de Alto Riesgo
T-----RABAJO de
Aquella tarea que implica un alto potencial de daño
A-----LTO
grave a la salud o muerte del trabajador.
R-----IESGO
Sistema de Gestion de Seguridad y Salud* 2
Elementos de Nuestros Sistema de Gestión
PETAR

NUESTRO OBJETIVO PRIORIDAD


10

1
Prevenir accidentes mortales en nuestra operación
Supervisión, Liderazgo y
9 Auditoría y Responsabilidad
Revisión

Informes Planificación,
Objetivos y
Metas 2

8
Elementos del
Sistema de Legal y Otros
Contratistas y
Proveedores Gestión en Requisitos
Seguridad y
Salud
3

7 Control Gestión de
Operativo Riesgos y
Oportunidades

Comunicación, Formación,
Competencia y 4
Compromiso y
Participación Concienciación
6
5
Nos ayudan a gestionar los riesgos mortales y catastróficos
directamente en la primera línea de trabajo, diariamente.
* ISO 31000- 2018 Gestión de Riesgos / ISO 45000 – 2018 Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Permiso de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 3

Planificación – Protocolos de Trabajo Seguro

Planificar las
tareas de
alto riesgo

Evaluar y
gestionar los
riesgos

Prevenir la
ocurrencia de
eventos no
deseados y crear
un entorno libre
de lesiones y
daños
Personal
competente
y autorizado

TRABAJOS DE ALTO RIESGO


Zonas de peligro y de alto potencial de riesgo, en las que es
necesario aplicar precauciones rigurosas. Permiso de
autorización
Marco Legal
D.S.024-2016-EM

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)


Es un documento firmado para cada turno por el ingeniero supervisor y jefe de Área donde se realiza el trabajo mediante el
cual se autoriza a efectuar trabajos en zonas o ubicaciones que son peligrosas y consideradas de alto riesgo.
Los trabajos de alto riesgo deben ser ejecutados por personal capacitado y/o autorizado.

CAPÍTULO XIV TRABAJOS DE ALTO RIESGO


Artículo 129.- Todo titular de actividad minera establecerá estándares, procedimientos y prácticas como mínimo
para trabajos de alto riesgo tales como:
1. Trabajos en espacios confinados.
2. Trabajos en caliente.
3. Excavaciones mayores o iguales de 1.50 metros.
4. Trabajos en altura.
5. Trabajos eléctricos en alta tensión.
6. Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y materiales radiactivos.
7. Otros trabajos valorados como de alto riesgo en los IPERC.
Uso de Echaderos y Tolvas de Mineral
Artículo 307.- Cuando se realice trabajos en chutes y tolvas, se deberá tener presente las siguientes medidas de seguridad:
e) En el caso de chutes y echadero con material campaneado:…..........
4. Todo trabajo de desatoro de chutes y echadero con material campaneado debe hacerse con presencia de un ingeniero
supervisor y en uso del PETAR.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Es aquel lugar de área reducida o espacio con abertura limitada de entrada y salida
constituido por maquinaria, tanque, tolvas o labores subterráneas; en el cual existe
condiciones de alto riesgo, como falta de oxígeno, presencia de gases tóxicos u otros
similares que requieran Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR).
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Aquél que involucra la presencia de llama


abierta generada por trabajos de soldadura,
chispas de corte, esmerilado y otros afines,
como fuente de ignición en
áreas con riesgos de incendio.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Es un espacio originado por la remoción de material en la superficie del


suelo por herramientas manuales o mecánicas.
En toda excavación, el material proveniente de ella y acopiado en la
superficie deberá quedar a una distancia mínima del borde que equivalga a
la mitad de la profundidad de la excavación.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Aquellas tareas que involucran trabajar a un nivel cuya diferencia en altura


con respecto a un plano horizontal inferior, sea igual o mayor a 1,80 m y en
consecuencia existe el riesgo de una caída de personas a diferente nivel.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Tensión Eléctrica Alta


Es la tensión eléctrica de transmisión
mayor de 35 kilo
Voltios (35 kV).

Instalación, traslado, desplazamiento,


elevación o remoción de elementos
que podrían acercarse a instalaciones
con tensión a distancias menores a la
mínima de seguridad.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Definiciones

Es cualquier trabajo que consiste en elevar


estructuras, y con las siguientes características:

• La carga pone en peligro las personas y


instalaciones existentes.
• Izamiento que requiere una ingeniería previa.
• Carga crítica según tonelaje..
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 11

Elementos SIG - Formularios


FORMULARIO CÓDIGO FY-SSO-067
FORMULARIO CÓDIGO FY-SSO-067
PETAR (PTS) PETAR (PTS)
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18) REVISIÓN 02
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)(*) (Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18) REVISIÓN 02
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)(*)
(*)Durante el desarrollo de la actividad de alto riesgo, no se podrá realizar ninguna otra actividad en simultáneo dentro del área de trabajo y zona de
influencia
(**) En caso de realizar Trabajos en Caliente, el vigia de fuego deberá permanecer de 2 a 4 horas después de culminar la actividad, para verificar
que no se produzca un incendio.
(*)Durante el desarrollo de la actividad de alto riesgo, no se podrá realizar ninguna otra actividad en simultáneo dentro del área de trabajo y zona de
ÁREA : influencia
LUGAR :
(**) En caso de realizar Trabajos en Caliente, el vigia de fuego deberá permanecer de 2 a 4 horas después de culminar la actividad, para verificar
FECHA :
que no se produzca un incendio.
HORA INICIO :

HORA FINAL :

NÚMERO : ÁREA :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:


LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NÚMERO :
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................

....................................................

(**)En caso de realizar un trabajo en caliente, colocar el nombre del vigia de fuego:____________________________________________ Hora de retiro: ______________________
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

5.- PROCEDIMIENTO:

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS


CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................


Jefe de Área donde se realiza el trabajo
....................................................

(**)En caso de realizar un trabajo en caliente, colocar el nombre del vigia de fuego:____________________________________________ Hora de retiro: ______________________
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 12

SIG - Formularios
FORMULARIO CÓDIGO FY-SSO-067
PETAR (PTS)
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18) REVISIÓN 02
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)(*)

(*)Durante el desarrollo de la actividad de alto riesgo, no se podrá realizar ninguna otra actividad en simultáneo dentro del área de trabajo y zona de
influencia
(**) En caso de realizar Trabajos en Caliente, el vigia de fuego deberá permanecer de 2 a 4 horas después de culminar la actividad, para verificar
que no se produzca un incendio. (**)En caso de realizar un trabajo en caliente, colocar el nombre del vigia de fuego:____________________________________________ Hora de retiro: ______________________
ÁREA :

LUGAR :

FECHA : 4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:


HORA INICIO :

HORA FINAL :

NÚMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:


5.- PROCEDIMIENTO:
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO

MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................

....................................................

(**)En caso de realizar un trabajo en caliente, colocar el nombre del vigia de fuego:____________________________________________ Hora de retiro: ______________________

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN


5.- PROCEDIMIENTO:

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Jefe de Área donde se realiza el trabajo


CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del trabajo

Jefe de Área donde se realiza el trabajo


Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 13

SIG - Formularios
FORMULARIO
FORMULARIO
PETAR (PTS)
IZAMIENTO CRÍTICO PETAR (PTS)
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA

El Ejecutor del permiso está autorizado para:


FY-SSO-025 (a), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

Fecha de Em isión IZAMIENTO CRÍTICO


TRABAJAR EN EL ÁREA:
TAREA autorizada en el
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
presente Perm iso

El izaje se realizara
con mas de una grúa
Edificaciones
y/o personas
cerca del Izaje
Espacios
confinados
Izaje excede 90
% de la
capacidad
Objetos
suspendidos
Visibilidad
restringida
Velocidad del
viento (máx.
30km/h)
FY-SSO-025 (a), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022
nominal

Contacto eléctrico,
Espacios Tormentas Objetos Equipos en Estabilidad del Manipulación
lineas eléctricas
restringidos eléctricas móviles movimiento terreno de cargas
energizadas.
PELIGROS POTENCIALES
identificados previos al trabajo

Fluidos a presión
Gases Cargas Equipos Fallas de
El izaje involucra a una persona
dentro de una jaula con permiso
GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA Fecha de Em isión
inflamables inestables inestables funcionamiento
de Altura.

HORA EMISIÓN:
Otros, especificar

: HORA DE FINALIZACIÓN :
El Ejecutor del permiso está autorizado para:
I. DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO II. ÁREA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta) TRABAJAR EN EL ÁREA:
¿El equipo de grúa/elevación tendrá al menos 20
¿Está disponible un certificado de inspección actual a prueba NA S N metros de distancia de todas las líneas eléctricas NA S N
1 de grúas y se ha realizado una inspección previa al uso para
verificar que se ha mantenido en condiciones de uso adecuada?
1 aéreas (el espacio libre se medirá utilizando
máquinas con capacidades totalmente TAREA autorizada en el
extendidas)?.

¿Se verificó el estado de metereologia, la


estabilidad del suelo es la adecuada para la tarea
presente Perm iso
NA S N NA S N
¿Cuenta con autorización para la operación del equipo asi
de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos
2 como ¿Permanecerá el operador de la grúa en los controles de 2
del equipo de izaje? ¿Se extenderá por completo el
la grúa mientras se suspende la carga?
estabilizador y se colocará en un terreno firme y Izaje excede 90
estable?
¿Se han puesto en marcha barricadas y Edificaciones Velocidad del
¿Todos los dispositivos de seguridad de las grúas estan
operativos (caída libre bloqueada)?,¿Estarán los pasadores en
procedimientos para verificar que ninguna persona El izaje se realizara Espacios % de la Objetos Visibilidad
3
su lugar cada vez que la grúa móvil esté viajando?
NA S N 3 entrará en un área bajo una carga suspendida y la
carga no viajará sobre otros grupos de trabajo?¿El
NA S N
y/o personas viento (máx.
área se encuentra correctamente señalizada? con mas de una grúa confinados capacidad suspendidos restringida
¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero cerca del Izaje 30km/h)
4 ATS y difundido a todas las personas involucradas en el
trabajo?
NA S N 4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la
carga?
NA S N
nominal
¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
5 NA S N 5 NA S N
deben elevarse o moverse? requiera constanteción u orientación?

¿Existe radio de comunicación (radio, WA LKIE TA LKIE ) Contacto eléctrico,


6
todas las grúas tienen instaladas un indicador de visualización
de carga en el rango visual del operador de la grúa?
NA S N 6 o señales manuales para aviso de emergencia o NA S N Espacios Tormentas Objetos Equipos en Estabilidad del Manipulación
comunicación del rigger con el operador de la grúa?
lineas eléctricas
¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y
elevación con sus accesorios (anillos, grillete, restringidos eléctricas móviles movimiento terreno de cargas
energizadas.
7 NA S N NA S N
¿están equipadas las grúas con un dispositivo anti dos bloques
eslingas, fajas, limitadores, etc.) encontrándose
y un interruptor de límite que incluye sistemas de alarma 7
audibles y/o visuales?
todos en buen estado? ¿se encuentra con un
registro que evidencie que han sido inspeccionado y PELIGROS POTENCIALES
codificado por colores de inspeccion del mes.
¿Conoce el uso de los diagramas de carga? ¿Estuvieron los identificados previos al trabajo
8 conductores y aparejadores de grúas involucrados en la fase de
desarrollo de los Planes de Elevación o fueron consultados
NA S N 8 ¿Todos los ganchos de los equipos de elevación de
grúa están equipados con un pestillo de seguridad
NA S N
El izaje involucra a una persona
antes de que se finalizaran los planes? " Estructura de plan de positivo? Gases Cargas Equipos Fallas de
izaje lineas abajo"
Fluidos a presión dentro de una jaula con permiso
III. PLAN DE IZAJE (RIGGING PLAN )
inflamables inestables inestables funcionamiento
Grúa clase…………………………………... Capacidad nominal…………………………………………..Sitio de la maniobra………………………………………....
Datos de configuración de grúa:
de Altura.
1.- extension de estabilizadores por tabla:
2.-tonelaje de contrapeso:
Datos de aparejos: Capacidad Especificación Unidades Peso
Capacidad de eslingas:
Capacidad de grilletes:
Capacidad de lineas:
Capacidad de gancho:
Peso total:
Otros, especificar
Presentar memoria de cálculo (cálculo de capacidades de grúa)
Posición inicial
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Movimiento 1
Movimiento 2
Movimiento 3
Movimiento 4
HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :
Posición Final
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Movimiento 1
Movimiento 2
I. DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO II. ÁREA DE TRABAJO
Movimiento 3
Movimiento 4

TODAS LAS PREGUNTAS DEBE SER RESPONDIDAS


(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)
¿El operador de la grúa y el Rigger (certificado) están autorizados para realizar trabajos en este sitio?
Nombre del operador de la grúa …………………………………………………………………………………………………………………………….
¿El equipo de grúa/elevación tendrá al menos 20
NA S N

Nombre de Rigger……………………………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

Casco de Calzado de
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
Protección visual / Protección Arnés de cuerpo Protección Cinturón de
¿Está disponible un certificado de inspección actual a prueba NA S N metros de distancia de todas las líneas eléctricas NA S N
seguridad seguridad Máscara facial auditiva completo respiratoria seguridad

Guantes Chaleco con Otros.


1 de grúas y se ha realizado una inspección previa al uso para 1 aéreas (el espacio libre se medirá utilizando
cinta Especificar
reflectiva
verificar que se ha mantenido en condiciones de uso adecuada? máquinas con capacidades totalmente
TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO


FIRMA
INICIO
FIRMA
TÉRMINO
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
FIRMA
TÉRMINO extendidas)?.
1 5
2 6
3 7
4 8
¿Se verificó el estado de metereologia, la
AUTORIZACIONES
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO
NA S N estabilidad del suelo es la adecuada para la tarea NA S N
N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
N O M B R E Y A P E LLID O

E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA ¿Cuenta con autorización para la operación del equipo asi


F IR M A F IR M A F IR M A
de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos
INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA
2 como ¿Permanecerá el operador de la grúa en los controles de 2
SUPERVISIÓN del equipo de izaje? ¿Se extenderá por completo el
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
la grúa mientras se suspende la carga?
Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO


estabilizador y se colocará en un terreno firme y
IV. FINALIZACION/CANCELACIÓN DEL PERMISO
estable?
Persona responsable del trabajo (nombre): Cargo:
¿Se han puesto en marcha barricadas y
Hora: Fecha: Firma: ¿Todos los dispositivos de seguridad de las grúas estan
procedimientos para verificar que ninguna persona
operativos (caída libre bloqueada)?,¿Estarán los pasadores en
Supervisor de área (nombre): Cargo:
3 NA S N 3 entrará en un área bajo una carga suspendida y la NA S N
Hora: Fecha: Firma: su lugar cada vez que la grúa móvil esté viajando?
NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea.
No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su
carga no viajará sobre otros grupos de trabajo?¿El
archivo.

área se encuentra correctamente señalizada?


¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero
4 ATS y difundido a todas las personas involucradas en el NA S N 4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la NA S N

trabajo? carga?

¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 14

SIG - Formularios
FORMULARIO
PETAR (PTS)
IZAMIENTO CRÍTICO
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero
FY-SSO-025 (a), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA

El Ejecutor del permiso está autorizado para:


Fecha de Em isión 4 ATS y difundido a todas las personas involucradas en el NA S N 4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la NA S N

trabajo? carga?
TRABAJAR EN EL ÁREA:
TAREA autorizada en el
presente Perm iso

Izaje excede 90
Edificaciones Velocidad del
El izaje se realizara Espacios % de la Objetos Visibilidad
y/o personas viento (máx.
con mas de una grúa confinados capacidad suspendidos restringida
cerca del Izaje 30km/h)
nominal

Contacto eléctrico,
Espacios Tormentas Objetos Equipos en Estabilidad del Manipulación
lineas eléctricas
PELIGROS POTENCIALES
energizadas.
restringidos eléctricas móviles movimiento terreno de cargas

¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
5
identificados previos al trabajo

Fluidos a presión
Gases
inflamables
Cargas
inestables
Equipos
inestables
Fallas de
funcionamiento
El izaje involucra a una persona
dentro de una jaula con permiso
de Altura.
5 NA S N NA S N
Otros, especificar
deben elevarse o moverse? requiera constanteción u orientación?
HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :
I. DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO II. ÁREA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)

¿Está disponible un certificado de inspección actual a prueba


¿El equipo de grúa/elevación tendrá al menos 20
metros de distancia de todas las líneas eléctricas ¿Existe radio de comunicación (radio, WA LKIE TA LKIE )
todas las grúas tienen instaladas un indicador de visualización
NA S N NA S N
1 de grúas y se ha realizado una inspección previa al uso para 1 aéreas (el espacio libre se medirá utilizando
verificar que se ha mantenido en condiciones de uso adecuada? máquinas con capacidades totalmente
extendidas)?.
6 NA S N 6 o señales manuales para aviso de emergencia o NA S N
¿Cuenta con autorización para la operación del equipo asi
NA S N
¿Se verificó el estado de metereologia, la
estabilidad del suelo es la adecuada para la tarea
de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos
NA S N
de carga en el rango visual del operador de la grúa?
2 como ¿Permanecerá el operador de la grúa en los controles de
la grúa mientras se suspende la carga?
2
del equipo de izaje? ¿Se extenderá por completo el
estabilizador y se colocará en un terreno firme y
estable?
comunicación del rigger con el operador de la grúa?
¿Se han puesto en marcha barricadas y
¿Todos los dispositivos de seguridad de las grúas estan
procedimientos para verificar que ninguna persona
operativos (caída libre bloqueada)?,¿Estarán los pasadores en
3
su lugar cada vez que la grúa móvil esté viajando?
NA S N 3 entrará en un área bajo una carga suspendida y la
carga no viajará sobre otros grupos de trabajo?¿El
área se encuentra correctamente señalizada?
NA S N

¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y


¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero
4 ATS y difundido a todas las personas involucradas en el
trabajo?
NA S N 4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la
carga?
NA S N

7 NA S N elevación con sus accesorios (anillos, grillete, NA S N


5
¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que
deben elevarse o moverse?
NA S N 5
¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
requiera constanteción u orientación?
NA S N ¿están equipadas las grúas con un dispositivo anti dos bloques
¿Existe radio de comunicación (radio, WA LKIE TA LKIE ) eslingas, fajas, limitadores, etc.) encontrándose
y un interruptor de límite que incluye sistemas de alarma 7
todas las grúas tienen instaladas un indicador de visualización
6 NA S N 6 o señales manuales para aviso de emergencia o NA S N
de carga en el rango visual del operador de la grúa?
comunicación del rigger con el operador de la grúa?

7 NA S N
¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y
elevación con sus accesorios (anillos, grillete, NA S N todos en buen estado? ¿se encuentra con un
audibles y/o visuales?
¿están equipadas las grúas con un dispositivo anti dos bloques
eslingas, fajas, limitadores, etc.) encontrándose
y un interruptor de límite que incluye sistemas de alarma 7
todos en buen estado? ¿se encuentra con un
audibles y/o visuales?

¿Conoce el uso de los diagramas de carga? ¿Estuvieron los


registro que evidencie que han sido inspeccionado y
codificado por colores de inspeccion del mes.
registro que evidencie que han sido inspeccionado y
8 conductores y aparejadores de grúas involucrados en la fase de NA S N 8 ¿Todos los ganchos de los equipos de elevación de NA S N

codificado por colores de inspeccion del mes.


desarrollo de los Planes de Elevación o fueron consultados grúa están equipados con un pestillo de seguridad
antes de que se finalizaran los planes? " Estructura de plan de positivo?
izaje lineas abajo"

III. PLAN DE IZAJE (RIGGING PLAN )


Grúa clase…………………………………... Capacidad nominal…………………………………………..Sitio de la maniobra………………………………………....
Datos de configuración de grúa:
1.- extension de estabilizadores por tabla:
2.-tonelaje de contrapeso:
¿Conoce el uso de los diagramas de carga? ¿Estuvieron los
Datos de aparejos: Capacidad Especificación Unidades Peso

8 conductores y aparejadores de grúas involucrados en la fase de 8 ¿Todos los ganchos de los equipos de elevación de
Capacidad de eslingas:
Capacidad de grilletes: NA S N NA S N
Capacidad de lineas:
Capacidad de gancho:

Presentar memoria de cálculo (cálculo de capacidades de grúa)


Peso total:
desarrollo de los Planes de Elevación o fueron consultados grúa están equipados con un pestillo de seguridad
Posición inicial

Movimiento 1
Movimiento 2
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
antes de que se finalizaran los planes? " Estructura de plan de positivo?
Movimiento 3
Movimiento 4

Radio longitud Boom Angulo Carga Neta


Posición Final
Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
izaje lineas abajo"
Movimiento 1
Movimiento 2
Movimiento 3
Movimiento 4

TODAS LAS PREGUNTAS DEBE SER RESPONDIDAS


¿El operador de la grúa y el Rigger (certificado) están autorizados para realizar trabajos en este sitio?
III. PLAN DE IZAJE (RIGGING PLAN )
Nombre del operador de la grúa ……………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

Nombre de Rigger…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO


NA S N
Grúa clase…………………………………... Capacidad nominal…………………………………………..Sitio de la maniobra………………………………………....
Casco de Calzado de Protección visual / Protección Arnés de cuerpo Protección Cinturón de
seguridad

Guantes
seguridad

Chaleco con
Máscara facial

Otros.
auditiva completo respiratoria seguridad

Datos de configuración de grúa:


cinta Especificar
reflectiva

APELLIDOS Y NOMBRES
TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

CARGO
FIRMA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
FIRMA
1.- extension de estabilizadores por tabla:
INICIO TÉRMINO TÉRMINO
1 5
2
3
4
6
7
8
2.-tonelaje de contrapeso:
AUTORIZACIONES
EMISOR DEL PERMISO
N O M B R E Y A P E LLID O
RECEPTOR DEL PERMISO
N O M B R E Y A P E LLID O
EJECUTOR DEL TRABAJO
N O M B R E Y A P E LLID O
Datos de aparejos: Capacidad Especificación Unidades Peso
Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

Capacidad de eslingas:
F IR M A F IR M A F IR M A

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO


Capacidad de grilletes:
IV. FINALIZACION/CANCELACIÓN DEL PERMISO

Persona responsable del trabajo (nombre): Cargo:


Capacidad de lineas:
Hora: Fecha: Firma:

Capacidad de gancho:
Supervisor de área (nombre): Cargo:

Hora: Fecha: Firma:

NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea.
Peso total:
No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su
archivo.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 15

SIG - Formularios
FORMULARIO
Presentar memoria de cálculo (cálculo de capacidades de grúa)
PETAR (PTS)

FY-SSO-025 (a), Rev. 02


IZAMIENTO CRÍTICO
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
Fecha de Aprobación: 14/09/2022
Posición inicial
GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA Fecha de Em isión

El Ejecutor del permiso está autorizado para:


TRABAJAR EN EL ÁREA:
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
TAREA autorizada en el
presente Perm iso

El izaje se realizara
Edificaciones
y/o personas
Espacios
Izaje excede 90
% de la Objetos Visibilidad
Velocidad del
viento (máx.
Movimiento 1
con mas de una grúa confinados capacidad suspendidos restringida
cerca del Izaje 30km/h)
nominal

PELIGROS POTENCIALES
Contacto eléctrico,
lineas eléctricas
energizadas.
Espacios
restringidos
Tormentas
eléctricas
Objetos
móviles
Equipos en
movimiento
Estabilidad del
terreno
Manipulación
de cargas
Movimiento 2
identificados previos al trabajo
El izaje involucra a una persona

Movimiento 3
Gases Cargas Equipos Fallas de
Fluidos a presión dentro de una jaula con permiso
inflamables inestables inestables funcionamiento
de Altura.

Otros, especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :


Movimiento 4
I. DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO II. ÁREA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)

¿Está disponible un certificado de inspección actual a prueba NA S N


¿El equipo de grúa/elevación tendrá al menos 20
metros de distancia de todas las líneas eléctricas NA S N
Posición Final
1 de grúas y se ha realizado una inspección previa al uso para 1 aéreas (el espacio libre se medirá utilizando
verificar que se ha mantenido en condiciones de uso adecuada? máquinas con capacidades totalmente
extendidas)?.

¿Se verificó el estado de metereologia, la


Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
NA S N estabilidad del suelo es la adecuada para la tarea NA S N
¿Cuenta con autorización para la operación del equipo asi
de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos

Movimiento 1
2 como ¿Permanecerá el operador de la grúa en los controles de 2
del equipo de izaje? ¿Se extenderá por completo el
la grúa mientras se suspende la carga?
estabilizador y se colocará en un terreno firme y
estable?
¿Se han puesto en marcha barricadas y
¿Todos los dispositivos de seguridad de las grúas estan

Movimiento 2
procedimientos para verificar que ninguna persona
operativos (caída libre bloqueada)?,¿Estarán los pasadores en
3 NA S N 3 entrará en un área bajo una carga suspendida y la NA S N
su lugar cada vez que la grúa móvil esté viajando?
carga no viajará sobre otros grupos de trabajo?¿El
área se encuentra correctamente señalizada?
¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero
4 ATS y difundido a todas las personas involucradas en el
trabajo?
NA S N 4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la
carga?
NA S N

Movimiento 3
¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
5 NA S N 5 NA S N
deben elevarse o moverse? requiera constanteción u orientación?

6
todas las grúas tienen instaladas un indicador de visualización
NA S N
¿Existe radio de comunicación (radio, WA LKIE TA LKIE )
6 o señales manuales para aviso de emergencia o NA S N
Movimiento 4
de carga en el rango visual del operador de la grúa?
comunicación del rigger con el operador de la grúa?
¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y
7 NA S N elevación con sus accesorios (anillos, grillete, NA S N
¿están equipadas las grúas con un dispositivo anti dos bloques
y un interruptor de límite que incluye sistemas de alarma
audibles y/o visuales?
7
eslingas, fajas, limitadores, etc.) encontrándose
todos en buen estado? ¿se encuentra con un
registro que evidencie que han sido inspeccionado y
TODAS LAS PREGUNTAS DEBE SER RESPONDIDAS
codificado por colores de inspeccion del mes.
¿Conoce el uso de los diagramas de carga? ¿Estuvieron los
8 conductores y aparejadores de grúas involucrados en la fase de
desarrollo de los Planes de Elevación o fueron consultados
NA S N 8 ¿Todos los ganchos de los equipos de elevación de
grúa están equipados con un pestillo de seguridad
NA S N
¿El operador de la grúa y el Rigger (certificado) están autorizados para realizar trabajos en este sitio?
antes de que se finalizaran los planes? " Estructura de plan de positivo?
izaje lineas abajo"

III. PLAN DE IZAJE (RIGGING PLAN )


Grúa clase…………………………………... Capacidad nominal…………………………………………..Sitio de la maniobra………………………………………....
Datos de configuración de grúa:
Nombre del operador de la grúa ……………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N
1.- extension de estabilizadores por tabla:
2.-tonelaje de contrapeso:
Datos de aparejos: Capacidad Especificación Unidades Peso
Capacidad de eslingas:

Nombre de Rigger…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Capacidad de grilletes:
Capacidad de lineas: NA S N
Capacidad de gancho:
Peso total:
Presentar memoria de cálculo (cálculo de capacidades de grúa)
Posición inicial
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Movimiento 1
Movimiento 2
Movimiento 3
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
Movimiento 4
Posición Final

Movimiento 1
Movimiento 2
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Casco de Calzado de Protección visual / Protección Arnés de cuerpo Protección Cinturón de
Movimiento 3
Movimiento 4 seguridad seguridad Máscara facial auditiva completo respiratoria seguridad
TODAS LAS PREGUNTAS DEBE SER RESPONDIDAS
¿El operador de la grúa y el Rigger (certificado) están autorizados para realizar trabajos en este sitio?
Nombre del operador de la grúa ……………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

Nombre de Rigger……………………………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO


Casco de
seguridad
Calzado de
seguridad
Protección visual /
Máscara facial
Protección
auditiva
Arnés de cuerpo
completo
Protección
respiratoria
Cinturón de
seguridad
Guantes Chaleco con Otros.
Guantes Chaleco con
cinta
reflectiva
Otros.
Especificar
cinta Especificar
APELLIDOS Y NOMBRES
TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

CARGO
FIRMA
INICIO
FIRMA
TÉRMINO
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
FIRMA
TÉRMINO
reflectiva
1 5
2 6
3 7
4 8

AUTORIZACIONES
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO
TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

F IR M A F IR M A F IR M A
FIRMA FIRMA FIRMA
INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
INICIO TÉRMINO TÉRMINO
Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO


1 5
IV. FINALIZACION/CANCELACIÓN DEL PERMISO

Persona responsable del trabajo (nombre): Cargo: 2 6


Hora: Fecha: Firma:

3 7
Supervisor de área (nombre): Cargo:

Hora: Fecha: Firma: 4 8


NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea.
No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su
archivo.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 16

SIG - Formularios
FORMULARIO
PETAR (PTS)
IZAMIENTO CRÍTICO
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / ÁREA


FY-SSO-025 (a), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

Fecha de Em isión
AUTORIZACIONES
El Ejecutor del permiso está autorizado para:

EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO


TRABAJAR EN EL ÁREA:
TAREA autorizada en el
presente Perm iso

Izaje excede 90
Edificaciones Velocidad del
El izaje se realizara Espacios % de la Objetos Visibilidad
y/o personas viento (máx.
con mas de una grúa confinados capacidad suspendidos restringida

Contacto eléctrico,
cerca del Izaje

Espacios Tormentas
nominal

Objetos Equipos en Estabilidad del


30km/h)

Manipulación
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O
lineas eléctricas
restringidos eléctricas móviles movimiento terreno de cargas
energizadas.
PELIGROS POTENCIALES
identificados previos al trabajo

Fluidos a presión
Gases
inflamables
Cargas
inestables
Equipos
inestables
Fallas de
funcionamiento
El izaje involucra a una persona
dentro de una jaula con permiso
de Altura.
Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
Otros, especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :


F IR M A F IR M A F IR M A
I. DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO II. ÁREA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuesta correcta)
¿El equipo de grúa/elevación tendrá al menos 20
¿Está disponible un certificado de inspección actual a prueba NA S N metros de distancia de todas las líneas eléctricas NA S N
1 de grúas y se ha realizado una inspección previa al uso para 1 aéreas (el espacio libre se medirá utilizando
verificar que se ha mantenido en condiciones de uso adecuada? máquinas con capacidades totalmente
extendidas)?.

¿Cuenta con autorización para la operación del equipo asi


NA S N
¿Se verificó el estado de metereologia, la
estabilidad del suelo es la adecuada para la tarea
de izaje previniendo hundimientos y posibles volteos
NA S N
INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA
2 como ¿Permanecerá el operador de la grúa en los controles de 2
del equipo de izaje? ¿Se extenderá por completo el
la grúa mientras se suspende la carga?
estabilizador y se colocará en un terreno firme y
estable?

3
¿Todos los dispositivos de seguridad de las grúas estan
operativos (caída libre bloqueada)?,¿Estarán los pasadores en
su lugar cada vez que la grúa móvil esté viajando?
NA S N
¿Se han puesto en marcha barricadas y
procedimientos para verificar que ninguna persona
3 entrará en un área bajo una carga suspendida y la NA S N
SUPERVISIÓN
carga no viajará sobre otros grupos de trabajo?¿El
área se encuentra correctamente señalizada?

4
¿Se tiene plan de izaje aprobado asi como el PETS Base o
ATS y difundido a todas las personas involucradas en el
trabajo?
NA S N
¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero
4 (rigger) competente y sogas (vientos) para guiar la
carga?
NA S N RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que ¿Se utilizarán líneas de etiquetas cuando una carga
5 NA S N 5 NA S N

Observaciones:
deben elevarse o moverse? requiera constanteción u orientación?

¿Existe radio de comunicación (radio, WA LKIE TA LKIE )


todas las grúas tienen instaladas un indicador de visualización
6 NA S N 6 o señales manuales para aviso de emergencia o NA S N
de carga en el rango visual del operador de la grúa?
comunicación del rigger con el operador de la grúa?
¿Se inspeccionó todos los equipos de izamiento y
7 NA S N elevación con sus accesorios (anillos, grillete, NA S N
¿están equipadas las grúas con un dispositivo anti dos bloques
eslingas, fajas, limitadores, etc.) encontrándose
y un interruptor de límite que incluye sistemas de alarma
audibles y/o visuales?
7
todos en buen estado? ¿se encuentra con un
registro que evidencie que han sido inspeccionado y
codificado por colores de inspeccion del mes.
Paralización del trabajo: SI NO
¿Conoce el uso de los diagramas de carga? ¿Estuvieron los
8 conductores y aparejadores de grúas involucrados en la fase de NA S N 8 ¿Todos los ganchos de los equipos de elevación de NA S N
desarrollo de los Planes de Elevación o fueron consultados grúa están equipados con un pestillo de seguridad
antes de que se finalizaran los planes? " Estructura de plan de positivo?
izaje lineas abajo"

IV. FINALIZACION/CANCELACIÓN DEL PERMISO


III. PLAN DE IZAJE (RIGGING PLAN )
Grúa clase…………………………………... Capacidad nominal…………………………………………..Sitio de la maniobra………………………………………....
Datos de configuración de grúa:
1.- extension de estabilizadores por tabla:
2.-tonelaje de contrapeso:
Datos de aparejos: Capacidad Especificación Unidades Peso
Capacidad de eslingas:
Capacidad de grilletes:
Capacidad de lineas:
Capacidad de gancho:
Peso total:
Presentar memoria de cálculo (cálculo de capacidades de grúa)

Movimiento 1
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta
Posición inicial
Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Persona responsable del trabajo (nombre): Cargo:
Movimiento 2
Movimiento 3
Movimiento 4
Posición Final
Radio longitud Boom Angulo Carga Neta Carga Bruta Capacidad Bruta % Trabajo
Movimiento 1
Movimiento 2
Movimiento 3

Hora: Fecha: Firma:


Movimiento 4

TODAS LAS PREGUNTAS DEBE SER RESPONDIDAS


¿El operador de la grúa y el Rigger (certificado) están autorizados para realizar trabajos en este sitio?
Nombre del operador de la grúa ……………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

Nombre de Rigger……………………………………………………………………………………………………………………………………………. NA S N

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO


Casco de Calzado de Protección visual / Protección Arnés de cuerpo Protección Cinturón de
seguridad seguridad Máscara facial auditiva completo respiratoria seguridad

Guantes Chaleco con Otros.


cinta Especificar
reflectiva

TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO

1
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
FIRMA
INICIO
FIRMA
TÉRMINO
5
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO
FIRMA
TÉRMINO Supervisor de área (nombre): Cargo:
2 6
3 7
4 8

AUTORIZACIONES
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

F IR M A

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido)


F IR M A F IR M A

FIRMA
Hora: Fecha: Firma:
SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
Observaciones:

Paralización del trabajo:

IV. FINALIZACION/CANCELACIÓN DEL PERMISO


SI NO
NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea.
Persona responsable del trabajo (nombre): Cargo: No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su
Hora: Fecha: Firma:
archivo.
Supervisor de área (nombre): Cargo:

Hora: Fecha: Firma:

NOTA: Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la actividad o tarea.
No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su
archivo.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 17

SIG - Formularios
FORMULARIO
FORMULARIO
PETAR (PTS)
ESPACIOS CONFINADOS
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
PETAR (PTS)
FY-SSO-025 (b), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

CRITERIOS DE PERMISO
N° DE PETAR:

Este permiso debe completarse para todos los trabajos en áreas designadas como ESPACIO CONFINADO como se enumeran en el REGISTRO DE ESPACIO
FECHA:

ESPACIOS CONFINADOS
CONFINADO Y EN OTRAS ZONAS QUE SE CONSIDERA como un espacio confinado.
ÁREA: LUGAR DE TRABAJO:
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
TAREA autorizada en el
presente Permiso

PELIGROS POTENCIALES
Gases
inflamables

Objeto s
Fluido a alta
presió n

Superficies
M ateriales
co mbustible

Vehículo s en
M aterial
inflamable

M anejo de
Superficie a altas
temperaturas

Visibilidad
Fuentes
energizadas

Superficie
Radiacio nes
FY-SSO-025 (b), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022
Trabajo co ntiguo
suspendido s irregulares mo vimiento cargas inadecuada punzo co rtante
identificados previos al trabajo
P ro yecció n Otro s.
de partículas Especificar

: :

N° DE PETAR: FECHA:
HORA EMISIÓN: HORA DE FINALIZACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO CONFINADO:

I. LISTA DE COMPROBACIÓN DEL TRABAJO


(Debe ser a completado por la persona a cargo del trabajo)
N
Todas las preguntas deben ser respondidas S N
A

CRITERIOS DE PERMISO
01. ¿Se realizó el SLAM-IPERC continuo?
02. Los accesos son seguros para el ingreso el personal?
03. ¿Se bloquearon / aislaron todas las instalaciones necesarias usando el LOTO (Lock Out Tag/Out)? ¿Se han identificado todas las fuentes de
energía pertinentes y se ha v erificado la eficacia del aislamiento?

Este permiso debe completarse para todos los trabajos en áreas designadas como ESPACIO CONFINADO como se enumeran en el REGISTRO DE ESPACIO
04. ¿Se probaron los equipos de comunicación?

05. ¿Están capacitadas y competentes para este trabajo las personas que realizan el monitoreo de gases?

06.¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos de fabricante?

CONFINADO Y EN OTRAS ZONAS QUE SE CONSIDERA como un espacio confinado.


07. ¿Se ev aluán todos los gases medidos en la atmósfera del espacio confinado y alrededor de ella?
08. ¿Es competente el personal que entra en el espacio confinado o actúa como personal de reserv a asi mismo como el v igia designado para
trabajos de espacio confinado?
09. ¿Se utilizará una iluminación adecuada (extra baja tensión) en el espacio confinado?

10. La atmósfera es segura para la entrada bajo las siguientes condiciones:

• Sin un dispositiv o de protección respiratoria;

• Con v entiladores o extractores;


ÁREA: LUGAR DE TRABAJO:
• Con un dispositiv o de protección respiratoria de aire suministrado (Autocontenido);
11. ¿Se ha llev ado a cabo una ev aluación de cualquier producto químico peligroso o mercancía peligrosa que se utilizará en el espacio
confinado?
12. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?
TAREA autorizada en el
presente Permiso
13. ¿Está disponible el equipo y plan de emergencia y rescate apropiado? Equipo Autocontenido con mangueras de extensión, camillas, equipo
detector de gases, líneas de v ida-cuerdas, botiquín, arnés de rescate, tripode. Corregido
14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
confinado?
15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)
Gases Fluido a alta M ateriales M aterial Superficie a altas Fuentes
17. ¿Existen controles para minimizar el impacto causada por el calor/humedad?
Radiacio nes
18. ¿Se cuenta con letrero de Adv ertencia : "PELIGRO, ESPACIO CONFINADO, Ingreso solo con autorización" para colocarlo al ingreso del espacio inflamables presió n co mbustible inflamable temperaturas energizadas
confinado?

Nota: Todas las preguntas que han marcado el área sombreada deben ser discutidas y acordadas con el ingeniero o superv isor de activ idad antes de su aprobación.

II. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES PARA SER UTILIZADOS EN ESPACIO CONFINADO (no se utilizarán productos químicos no aprobados)

ENUMERE LOS MATERIALES PELIGROSAS/QUÍMICAS PELIGROSAS QUE ESTÁN APROBADAS PARA SU USO EN EL SITIO
PELIGROS POTENCIALES Objeto s Superficies Vehículo s en M anejo de Visibilidad Superficie
Trabajo co ntiguo
suspendido s irregulares mo vimiento cargas inadecuada punzo co rtante
identificados previos al trabajo
(Si no se usarán materiales peligrosos, dejar en blanco)
Clasificacion
Materiales peligrosos Se adjunta MSDS
de acuerdo al

P ro yecció n Otro s.
HERRMIENTAS Y EQUIPOS PARA EL TRABAJO
de partículas Especificar
1.- 4.-

: :
2.- 5.-
3.-
Nota: No se debe realizar ningún trabajo en caliente mientras haya materiales combustibles.
6.-
HORA EMISIÓN: HORA DE FINALIZACIÓN
III. INICIO DE PERMISOS

IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO CONFINADO:


(Emisor y receptor del permiso de espacio confinado)
Inicio de permisos de espacio confinado por receptor del trabajo, (ingeniero o superv isor encargado del trabajo) NA S N

Certifico que:
• He rev isado el contenido de las secciones anteriores de este permiso de trabajo;
• He rev isado el PETS / ATS obligatoria para el trabajo propuesto,

I. LISTA DE COMPROBACIÓN DEL TRABAJO


• He rev isado otros permisos de trabajo requeridos, por ejemplo, Trabajo en caliente (si es necesario);
• He rev isado el Plan de Respuesta a Emergencias especifico para este trabajo;

• He comprobado la tarea/s a realizar con respecto a Equipos Críticos/Deterioros del Sistema y cualquier requisito ha sido
comunicado a la Persona a cargo del trabajo, para su inclusión en el trabajo y para ser comunicado al grupo de trabajo.

Nombre y Apellidos:

Hora:
Firma
(Debe ser a completado por la persona a cargo del trabajo)
N
Inicio de permisos de espacio confinado por ejecutor del trabajo NA S N

Todas las preguntas deben ser respondidas


• Reconozco haber participado en el desarrollo de este permiso y entiendo plenamente mis deberes con respecto al PETS / ATS
asociado conmi
• Reconozco este permiso. de comunicar a todos los miembros del grupo de trabajo los procesos de trabajo pertinentes y de
obligación
S N
A
asegurar que se entiendan.
• Reconozco que el trabajo puede comenzar ahora.

01. ¿Se realizó el SLAM-IPERC continuo?


Nombre y Apellidos: Firma

Hora:

Descripción del trabajo

02. Los accesos son seguros para el ingreso el personal?


03. ¿Se bloquearon / aislaron todas las instalaciones necesarias usando el LOTO (Lock Out Tag/Out)? ¿Se han identificado todas las fuentes de
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de P ro tecció n visual P ro tecció n A rnés de cuerpo P ro tecció n Cinturó n de


seguridad seguridad / M áscara facial auditiva co mpleto respirato ria seguridad

Chaleco co n cinta

energía pertinentes y se ha v erificado la eficacia del aislamiento?


Guantes Otro s. Especificar
reflectiva

Procedimiento del trabajo

04. ¿Se probaron los equipos de comunicación?


IV MONITOREO Y REGISTRO DE GASES EN AMBIENTE DE ESPACIO CONFINADO

Nombre responsable de monitoreo: Firma 05. ¿Están capacitadas y competentes para este trabajo las personas que realizan el monitoreo de gases?
Requiere continuas pruebas (si /no):
Interv alo de pruebas:
Tipo o nombre del analizador de gas: Serial N°:
Fecha de ultima calibracion:
06.¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos de fabricante?
Gase inflamable
Temperatura

Gas tóxico: Gas tóxico:


(max. 29°)

07. ¿Se ev aluán todos los gases medidos en la atmósfera del espacio confinado y alrededor de ella?
Oxígeno (entre aceptable LEL, ( 0%para Gas tóxico: Persona en espera para
Secuencia de …............................... …...............................
(°C)

Hora 19,5% y 22,5%) el trabajo en caliente, menos del Monóxido de Carbono CO autorizar la entrada
la lectura 5%para la entrada normal, …............. ….............
Lectura% (LMP: 25 ppm.) Permiso SI/NO
menos del 10%para la (LMP:…..........) (LMP:…..........)
ocupación)

Test Inicial.

08. ¿Es competente el personal que entra en el espacio confinado o actúa como personal de reserv a asi mismo como el v igia designado para
2
3
4

trabajos de espacio confinado?


V DETALLES DE ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIO CONFINADO
Registro de entrada al espacio confinado Registro de salida de espacio confinado
Entendemos el procedimiento necesario para la entrada y el trabajo dentro del espacio Hemos salido con seguridad del espacio confinado en
confinado y las medidas de protección y el equipo a utilizar. el momento que se muestra a continuación

09. ¿Se utilizará una iluminación adecuada (extra baja tensión) en el espacio confinado?
Hora Nombre y Apellido Ocupacion Firma Hora de salida Firma de salida

10. La atmósfera es segura para la entrada bajo las siguientes condiciones:


Personal de Vigia y en Stan By (debe colocarse en el punto de entrada durante la duración del trabajo, o se aprueba un método alternativ o para el sitio )
• Sin un dispositiv o de protección respiratoria;
Autorizaciones
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO
• Con v entiladores o extractores;
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O

• Con un dispositiv o de protección respiratoria de aire suministrado (Autocontenido);


Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

F IR M A F IR M A F IR M A

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN
Observaciones:
FIRMA
11. ¿Se ha llev ado a cabo una ev aluación de cualquier producto químico peligroso o mercancía peligrosa que se utilizará en el espacio
confinado?
Paralización del trabajo: SI NO

VI PERMISO DE FINALIZACIÓN / CANCELACIÓN POR AMBAS PARTES

12. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?


Persona a cargo del trabajo.

Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………


Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Coordinador de tareas

13. ¿Está disponible el equipo y plan de emergencia y rescate apropiado? Equipo Autocontenido con mangueras de extensión, camillas, equipo
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………
Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………

NOTA: Este permiso sólo es v alido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuev o permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la

detector de gases, líneas de v ida-cuerdas, botiquín, arnés de rescate, tripode. Corregido


activ idad o tarea. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una v ez
finalizado dev olv er al emisor para su archiv o.

14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
confinado?
15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 18

SIG - Formularios
FORMULARIO
PETAR (PTS)
14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
ESPACIOS CONFINADOS

confinado?
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)

FY-SSO-025 (b), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

N° DE PETAR: FECHA:

15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?
CRITERIOS DE PERMISO
Este permiso debe completarse para todos los trabajos en áreas designadas como ESPACIO CONFINADO como se enumeran en el REGISTRO DE ESPACIO
CONFINADO Y EN OTRAS ZONAS QUE SE CONSIDERA como un espacio confinado.
ÁREA: LUGAR DE TRABAJO:
TAREA autorizada en el
presente Permiso

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)
Gases Fluido a alta M ateriales M aterial Superficie a altas Fuentes
Radiacio nes
inflamables presió n co mbustible inflamable temperaturas energizadas

PELIGROS POTENCIALES Objeto s Superficies Vehículo s en M anejo de Visibilidad Superficie


Trabajo co ntiguo
suspendido s irregulares mo vimiento cargas inadecuada punzo co rtante
identificados previos al trabajo
P ro yecció n Otro s.
de partículas Especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :

17. ¿Existen controles para minimizar el impacto causada por el calor/humedad?


IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO CONFINADO:

I. LISTA DE COMPROBACIÓN DEL TRABAJO


(Debe ser a completado por la persona a cargo del trabajo)
N

18. ¿Se cuenta con letrero de Adv ertencia : "PELIGRO, ESPACIO CONFINADO, Ingreso solo con autorización" para colocarlo al ingreso del espacio
Todas las preguntas deben ser respondidas S N
A
01. ¿Se realizó el SLAM-IPERC continuo?
02. Los accesos son seguros para el ingreso el personal?
03. ¿Se bloquearon / aislaron todas las instalaciones necesarias usando el LOTO (Lock Out Tag/Out)? ¿Se han identificado todas las fuentes de

confinado?
energía pertinentes y se ha v erificado la eficacia del aislamiento?
04. ¿Se probaron los equipos de comunicación?

05. ¿Están capacitadas y competentes para este trabajo las personas que realizan el monitoreo de gases?

06.¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos de fabricante?

07. ¿Se ev aluán todos los gases medidos en la atmósfera del espacio confinado y alrededor de ella?
08. ¿Es competente el personal que entra en el espacio confinado o actúa como personal de reserv a asi mismo como el v igia designado para
trabajos de espacio confinado?
09. ¿Se utilizará una iluminación adecuada (extra baja tensión) en el espacio confinado?
Nota: Todas las preguntas que han marcado el área sombreada deben ser discutidas y acordadas con el ingeniero o superv isor de activ idad antes de su aprobación.
10. La atmósfera es segura para la entrada bajo las siguientes condiciones:

• Sin un dispositiv o de protección respiratoria;

• Con v entiladores o extractores;

• Con un dispositiv o de protección respiratoria de aire suministrado (Autocontenido);


11. ¿Se ha llev ado a cabo una ev aluación de cualquier producto químico peligroso o mercancía peligrosa que se utilizará en el espacio

II. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES PARA SER UTILIZADOS EN ESPACIO CONFINADO (no se utilizarán productos químicos no aprobados)
confinado?
12. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?
13. ¿Está disponible el equipo y plan de emergencia y rescate apropiado? Equipo Autocontenido con mangueras de extensión, camillas, equipo
detector de gases, líneas de v ida-cuerdas, botiquín, arnés de rescate, tripode. Corregido
14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
confinado?

ENUMERE LOS MATERIALES PELIGROSAS/QUÍMICAS PELIGROSAS QUE ESTÁN APROBADAS PARA SU USO EN EL SITIO
15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)

17. ¿Existen controles para minimizar el impacto causada por el calor/humedad?

(Si no se usarán materiales peligrosos, dejar en blanco)


18. ¿Se cuenta con letrero de Adv ertencia : "PELIGRO, ESPACIO CONFINADO, Ingreso solo con autorización" para colocarlo al ingreso del espacio
confinado?

Nota: Todas las preguntas que han marcado el área sombreada deben ser discutidas y acordadas con el ingeniero o superv isor de activ idad antes de su aprobación.

II. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES PARA SER UTILIZADOS EN ESPACIO CONFINADO (no se utilizarán productos químicos no aprobados)
Clasificacion
ENUMERE LOS MATERIALES PELIGROSAS/QUÍMICAS PELIGROSAS QUE ESTÁN APROBADAS PARA SU USO EN EL SITIO
(Si no se usarán materiales peligrosos, dejar en blanco) Materiales peligrosos Se adjunta MSDS
de acuerdo al
Clasificacion
Materiales peligrosos Se adjunta MSDS
de acuerdo al

HERRMIENTAS Y EQUIPOS PARA EL TRABAJO

1.- 4.-
2.- 5.-
3.- 6.-
Nota: No se debe realizar ningún trabajo en caliente mientras haya materiales combustibles.

III. INICIO DE PERMISOS


(Emisor y receptor del permiso de espacio confinado)
Inicio de permisos de espacio confinado por receptor del trabajo, (ingeniero o superv isor encargado del trabajo) NA S N

Certifico que:
• He rev isado el contenido de las secciones anteriores de este permiso de trabajo;
• He rev isado el PETS / ATS obligatoria para el trabajo propuesto,
• He rev isado otros permisos de trabajo requeridos, por ejemplo, Trabajo en caliente (si es necesario);
• He rev isado el Plan de Respuesta a Emergencias especifico para este trabajo;

• He comprobado la tarea/s a realizar con respecto a Equipos Críticos/Deterioros del Sistema y cualquier requisito ha sido
comunicado a la Persona a cargo del trabajo, para su inclusión en el trabajo y para ser comunicado al grupo de trabajo.

Nombre y Apellidos: Firma

HERRMIENTAS Y EQUIPOS PARA EL TRABAJO


Hora:

Inicio de permisos de espacio confinado por ejecutor del trabajo NA S N

• Reconozco haber participado en el desarrollo de este permiso y entiendo plenamente mis deberes con respecto al PETS / ATS
asociado conmi
• Reconozco este permiso. de comunicar a todos los miembros del grupo de trabajo los procesos de trabajo pertinentes y de
obligación
asegurar que se entiendan.

1.- 4.-
• Reconozco que el trabajo puede comenzar ahora.

Nombre y Apellidos: Firma

Hora:

Descripción del trabajo

2.- 5.-
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de
seguridad

Guantes
Calzado de
seguridad

Chaleco co n cinta
reflectiva
P ro tecció n visual
/ M áscara facial

Otro s. Especificar
P ro tecció n
auditiva
A rnés de cuerpo
co mpleto
P ro tecció n
respirato ria
Cinturó n de
seguridad
3.- 6.-
Nota: No se debe realizar ningún trabajo en caliente mientras haya materiales combustibles.
Procedimiento del trabajo

IV MONITOREO Y REGISTRO DE GASES EN AMBIENTE DE ESPACIO CONFINADO

Nombre responsable de monitoreo:


Requiere continuas pruebas (si /no):
Firma III. INICIO DE PERMISOS
(Emisor y receptor del permiso de espacio confinado)
Interv alo de pruebas:
Tipo o nombre del analizador de gas: Serial N°:
Fecha de ultima calibracion:

Gase inflamable
Temperatura

Inicio de permisos de espacio confinado por receptor del trabajo, (ingeniero o superv isor encargado del trabajo)
Gas tóxico: Gas tóxico:
(max. 29°)

Oxígeno (entre aceptable LEL, ( 0%para Gas tóxico: Persona en espera para
Secuencia de …............................... …...............................
(°C)

Hora 19,5% y 22,5%) el trabajo en caliente, menos del Monóxido de Carbono CO autorizar la entrada
la lectura
Lectura%
5%para la entrada normal,
menos del 10%para la
ocupación)
(LMP: 25 ppm.)
….............
(LMP:…..........)
….............
(LMP:…..........)
Permiso SI/NO NA S N
Test Inicial.
2

Certifico que:
3
4

V DETALLES DE ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIO CONFINADO


Registro de entrada al espacio confinado Registro de salida de espacio confinado

• He rev isado el contenido de las secciones anteriores de este permiso de trabajo;


Entendemos el procedimiento necesario para la entrada y el trabajo dentro del espacio Hemos salido con seguridad del espacio confinado en
confinado y las medidas de protección y el equipo a utilizar. el momento que se muestra a continuación
Hora Nombre y Apellido Ocupacion Firma Hora de salida Firma de salida

• He rev isado el PETS / ATS obligatoria para el trabajo propuesto,


Personal de Vigia y en Stan By (debe colocarse en el punto de entrada durante la duración del trabajo, o se aprueba un método alternativ o para el sitio )
• He rev isado otros permisos de trabajo requeridos, por ejemplo, Trabajo en caliente (si es necesario);
Autorizaciones
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO • He rev isado el Plan de Respuesta a Emergencias especifico para este trabajo;
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

• He comprobado la tarea/s a realizar con respecto a Equipos Críticos/Deterioros del Sistema y cualquier requisito ha sido
F IR M A F IR M A F IR M A

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN

comunicado a la Persona a cargo del trabajo, para su inclusión en el trabajo y para ser comunicado al grupo de trabajo.
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA

Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO

Firma
VI PERMISO DE FINALIZACIÓN / CANCELACIÓN POR AMBAS PARTES

Nombre y Apellidos:
Persona a cargo del trabajo.

Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………


Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Coordinador de tareas
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………

Hora:
Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………

NOTA: Este permiso sólo es v alido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuev o permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la
activ idad o tarea. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una v ez
finalizado dev olv er al emisor para su archiv o.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 19

SIG - Formularios
ESPACIOS CONFINADOS
FORMULARIO
PETAR (PTS) Inicio de permisos de espacio confinado por ejecutor del trabajo NA S N

• Reconozco haber participado en el desarrollo de este permiso y entiendo plenamente mis deberes con respecto al PETS / ATS
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)

FY-SSO-025 (b), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

N° DE PETAR: FECHA:

asociado conmi
este permiso. de comunicar a todos los miembros del grupo de trabajo los procesos de trabajo pertinentes y de
CRITERIOS DE PERMISO
Este permiso debe completarse para todos los trabajos en áreas designadas como ESPACIO CONFINADO como se enumeran en el REGISTRO DE ESPACIO
CONFINADO Y EN OTRAS ZONAS QUE SE CONSIDERA como un espacio confinado.
ÁREA: LUGAR DE TRABAJO:
• Reconozco obligación
TAREA autorizada en el
presente Permiso

Gases
inflamables
Fluido a alta
presió n
M ateriales
co mbustible
M aterial
inflamable
Superficie a altas
temperaturas
Fuentes
energizadas
Radiacio nes asegurar que se entiendan.
PELIGROS POTENCIALES Objeto s Superficies Vehículo s en M anejo de Visibilidad Superficie
Trabajo co ntiguo
suspendido s irregulares mo vimiento cargas inadecuada punzo co rtante

• Reconozco que el trabajo puede comenzar ahora.


identificados previos al trabajo
P ro yecció n Otro s.
de partículas Especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :

Firma
IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO CONFINADO:

Nombre y Apellidos:
I. LISTA DE COMPROBACIÓN DEL TRABAJO
(Debe ser a completado por la persona a cargo del trabajo)
N
Todas las preguntas deben ser respondidas S N
A
01. ¿Se realizó el SLAM-IPERC continuo?
02. Los accesos son seguros para el ingreso el personal?
03. ¿Se bloquearon / aislaron todas las instalaciones necesarias usando el LOTO (Lock Out Tag/Out)? ¿Se han identificado todas las fuentes de
energía pertinentes y se ha v erificado la eficacia del aislamiento?
04. ¿Se probaron los equipos de comunicación?
Hora:
05. ¿Están capacitadas y competentes para este trabajo las personas que realizan el monitoreo de gases?

06.¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos de fabricante?

Descripción del trabajo


07. ¿Se ev aluán todos los gases medidos en la atmósfera del espacio confinado y alrededor de ella?
08. ¿Es competente el personal que entra en el espacio confinado o actúa como personal de reserv a asi mismo como el v igia designado para
trabajos de espacio confinado?
09. ¿Se utilizará una iluminación adecuada (extra baja tensión) en el espacio confinado?

10. La atmósfera es segura para la entrada bajo las siguientes condiciones:

• Sin un dispositiv o de protección respiratoria;

• Con v entiladores o extractores;

• Con un dispositiv o de protección respiratoria de aire suministrado (Autocontenido);


11. ¿Se ha llev ado a cabo una ev aluación de cualquier producto químico peligroso o mercancía peligrosa que se utilizará en el espacio
confinado?
12. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?
13. ¿Está disponible el equipo y plan de emergencia y rescate apropiado? Equipo Autocontenido con mangueras de extensión, camillas, equipo
detector de gases, líneas de v ida-cuerdas, botiquín, arnés de rescate, tripode. Corregido
14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
confinado?
15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)

17. ¿Existen controles para minimizar el impacto causada por el calor/humedad?


18. ¿Se cuenta con letrero de Adv ertencia : "PELIGRO, ESPACIO CONFINADO, Ingreso solo con autorización" para colocarlo al ingreso del espacio
confinado?

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO


Nota: Todas las preguntas que han marcado el área sombreada deben ser discutidas y acordadas con el ingeniero o superv isor de activ idad antes de su aprobación.

II. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES PARA SER UTILIZADOS EN ESPACIO CONFINADO (no se utilizarán productos químicos no aprobados)

ENUMERE LOS MATERIALES PELIGROSAS/QUÍMICAS PELIGROSAS QUE ESTÁN APROBADAS PARA SU USO EN EL SITIO
(Si no se usarán materiales peligrosos, dejar en blanco)
Clasificacion
Materiales peligrosos Se adjunta MSDS
de acuerdo al Casco de Calzado de P ro tecció n visual P ro tecció n A rnés de cuerpo P ro tecció n Cinturó n de
seguridad seguridad / M áscara facial auditiva co mpleto respirato ria seguridad
HERRMIENTAS Y EQUIPOS PARA EL TRABAJO
Chaleco co n cinta
1.- 4.-
Guantes Otro s. Especificar
2.-
3.-
5.-
6.-
reflectiva
Nota: No se debe realizar ningún trabajo en caliente mientras haya materiales combustibles.

III. INICIO DE PERMISOS


(Emisor y receptor del permiso de espacio confinado)
Inicio de permisos de espacio confinado por receptor del trabajo, (ingeniero o superv isor encargado del trabajo)

Procedimiento del trabajo


NA S N

Certifico que:
• He rev isado el contenido de las secciones anteriores de este permiso de trabajo;
• He rev isado el PETS / ATS obligatoria para el trabajo propuesto,
• He rev isado otros permisos de trabajo requeridos, por ejemplo, Trabajo en caliente (si es necesario);
• He rev isado el Plan de Respuesta a Emergencias especifico para este trabajo;

• He comprobado la tarea/s a realizar con respecto a Equipos Críticos/Deterioros del Sistema y cualquier requisito ha sido
comunicado a la Persona a cargo del trabajo, para su inclusión en el trabajo y para ser comunicado al grupo de trabajo.

Nombre y Apellidos: Firma

Hora:

Inicio de permisos de espacio confinado por ejecutor del trabajo NA S N

• Reconozco haber participado en el desarrollo de este permiso y entiendo plenamente mis deberes con respecto al PETS / ATS
asociado conmi
• Reconozco este permiso. de comunicar a todos los miembros del grupo de trabajo los procesos de trabajo pertinentes y de
obligación
asegurar que se entiendan.
• Reconozco que el trabajo puede comenzar ahora.

Nombre y Apellidos: Firma

Hora:

Descripción del trabajo

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de P ro tecció n visual P ro tecció n A rnés de cuerpo P ro tecció n Cinturó n de


seguridad seguridad / M áscara facial auditiva co mpleto respirato ria seguridad

Chaleco co n cinta
Guantes Otro s. Especificar
reflectiva

Procedimiento del trabajo

IV MONITOREO Y REGISTRO DE GASES EN AMBIENTE DE ESPACIO CONFINADO

IV MONITOREO Y REGISTRO DE GASES EN AMBIENTE DE ESPACIO CONFINADO


Nombre responsable de monitoreo: Firma
Nombre responsable de monitoreo: Firma

Requiere continuas pruebas (si /no):

Requiere continuas pruebas (si /no):


Interv alo de pruebas:
Tipo o nombre del analizador de gas: Serial N°:
Fecha de ultima calibracion:

Gase inflamable
Temperatura

Gas tóxico: Gas tóxico:


(max. 29°)

Interv alo de pruebas:


Oxígeno (entre aceptable LEL, ( 0%para Gas tóxico: Persona en espera para
Secuencia de …............................... …...............................
(°C)

Hora 19,5% y 22,5%) el trabajo en caliente, menos del Monóxido de Carbono CO autorizar la entrada
la lectura 5%para la entrada normal, …............. ….............
Lectura% (LMP: 25 ppm.) Permiso SI/NO
menos del 10%para la (LMP:…..........) (LMP:…..........)
ocupación)

Test Inicial.

Tipo o nombre del analizador de gas:


2

Serial N°:
3
4

V DETALLES DE ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIO CONFINADO


Registro de entrada al espacio confinado Registro de salida de espacio confinado

Fecha de ultima calibracion:


Entendemos el procedimiento necesario para la entrada y el trabajo dentro del espacio Hemos salido con seguridad del espacio confinado en
confinado y las medidas de protección y el equipo a utilizar. el momento que se muestra a continuación
Hora Nombre y Apellido Ocupacion Firma Hora de salida Firma de salida

Gase inflamable
Temperatura

Gas tóxico: Gas tóxico:


(max. 29°)

Oxígeno (entre aceptable LEL, ( 0%para Gas tóxico: Persona en espera para
Secuencia de …............................... …...............................
(°C)

Personal de Vigia y en Stan By (debe colocarse en el punto de entrada durante la duración del trabajo, o se aprueba un método alternativ o para el sitio )

Hora 19,5% y 22,5%) el trabajo en caliente, menos del Monóxido de Carbono CO autorizar la entrada
la lectura 5%para la entrada normal, …............. ….............
Autorizaciones
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO Lectura% (LMP: 25 ppm.) Permiso SI/NO
N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
N O M B R E Y A P E LLID O

E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
menos del 10%para la (LMP:…..........) (LMP:…..........)
F IR M A F IR M A F IR M A ocupación)
INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA
Test Inicial.
Observaciones:

2
Paralización del trabajo: SI NO

VI PERMISO DE FINALIZACIÓN / CANCELACIÓN POR AMBAS PARTES

3
Persona a cargo del trabajo.

Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………


Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Coordinador de tareas
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………
Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………

NOTA: Este permiso sólo es v alido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuev o permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la
activ idad o tarea. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una v ez
4
finalizado dev olv er al emisor para su archiv o.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR 20

SIG - Formularios
ESPACIOS CONFINADOS
FORMULARIO
PETAR (PTS) V DETALLES DE ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIO CONFINADO
Registro de entrada al espacio confinado Registro de salida de espacio confinado
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)

FY-SSO-025 (b), Rev. 02 Fecha de Aprobación: 14/09/2022

N° DE PETAR: FECHA:

Entendemos el procedimiento necesario para la entrada y el trabajo dentro del espacio Hemos salido con seguridad del espacio confinado en
CRITERIOS DE PERMISO
Este permiso debe completarse para todos los trabajos en áreas designadas como ESPACIO CONFINADO como se enumeran en el REGISTRO DE ESPACIO
CONFINADO Y EN OTRAS ZONAS QUE SE CONSIDERA como un espacio confinado.
ÁREA: LUGAR DE TRABAJO:
TAREA autorizada en el
presente Permiso

Gases Fluido a alta M ateriales M aterial Superficie a altas Fuentes


Radiacio nes
confinado y las medidas de protección y el equipo a utilizar. el momento que se muestra a continuación
inflamables presió n co mbustible inflamable temperaturas energizadas

Hora Nombre y Apellido Ocupacion Firma Hora de salida Firma de salida


PELIGROS POTENCIALES Objeto s Superficies Vehículo s en M anejo de Visibilidad Superficie
Trabajo co ntiguo
suspendido s irregulares mo vimiento cargas inadecuada punzo co rtante
identificados previos al trabajo
P ro yecció n Otro s.
de partículas Especificar

HORA EMISIÓN: : HORA DE FINALIZACIÓN :


IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO CONFINADO:

I. LISTA DE COMPROBACIÓN DEL TRABAJO


(Debe ser a completado por la persona a cargo del trabajo)
N
Todas las preguntas deben ser respondidas S N
A
01. ¿Se realizó el SLAM-IPERC continuo?
02. Los accesos son seguros para el ingreso el personal?
03. ¿Se bloquearon / aislaron todas las instalaciones necesarias usando el LOTO (Lock Out Tag/Out)? ¿Se han identificado todas las fuentes de
energía pertinentes y se ha v erificado la eficacia del aislamiento?
04. ¿Se probaron los equipos de comunicación?

05. ¿Están capacitadas y competentes para este trabajo las personas que realizan el monitoreo de gases?

06.¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos de fabricante?

07. ¿Se ev aluán todos los gases medidos en la atmósfera del espacio confinado y alrededor de ella?
08. ¿Es competente el personal que entra en el espacio confinado o actúa como personal de reserv a asi mismo como el v igia designado para
trabajos de espacio confinado?
09. ¿Se utilizará una iluminación adecuada (extra baja tensión) en el espacio confinado?

10. La atmósfera es segura para la entrada bajo las siguientes condiciones:

• Sin un dispositiv o de protección respiratoria;

• Con v entiladores o extractores;

• Con un dispositiv o de protección respiratoria de aire suministrado (Autocontenido);


11. ¿Se ha llev ado a cabo una ev aluación de cualquier producto químico peligroso o mercancía peligrosa que se utilizará en el espacio
confinado?
12. ¿El personal conoce los procedimientos de emergencia?
13. ¿Está disponible el equipo y plan de emergencia y rescate apropiado? Equipo Autocontenido con mangueras de extensión, camillas, equipo
detector de gases, líneas de v ida-cuerdas, botiquín, arnés de rescate, tripode. Corregido
14 ¿Se han v erificado el correcto funcionamiento de todos los equipos alimentados a bateria afuera y dentro de la atmosfera de espacio
confinado?
15. ¿Se mostrará el permiso lo más cerca que sea práctico para el trabajo en el punto de entrada del espacio confinado?

16. ¿Existe la posibilidad de que los humos polv orientos externos entren en el espacio confinado (por ejemplo, diésel o motor de gasolina)

17. ¿Existen controles para minimizar el impacto causada por el calor/humedad?

Personal de Vigia y en Stan By (debe colocarse en el punto de entrada durante la duración del trabajo, o se aprueba un método alternativ o para el sitio )
18. ¿Se cuenta con letrero de Adv ertencia : "PELIGRO, ESPACIO CONFINADO, Ingreso solo con autorización" para colocarlo al ingreso del espacio
confinado?

Nota: Todas las preguntas que han marcado el área sombreada deben ser discutidas y acordadas con el ingeniero o superv isor de activ idad antes de su aprobación.

II. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES PARA SER UTILIZADOS EN ESPACIO CONFINADO (no se utilizarán productos químicos no aprobados)

ENUMERE LOS MATERIALES PELIGROSAS/QUÍMICAS PELIGROSAS QUE ESTÁN APROBADAS PARA SU USO EN EL SITIO
(Si no se usarán materiales peligrosos, dejar en blanco)
Clasificacion
Materiales peligrosos Se adjunta MSDS
de acuerdo al

HERRMIENTAS Y EQUIPOS PARA EL TRABAJO

1.- 4.-
2.- 5.-

Autorizaciones
3.- 6.-
Nota: No se debe realizar ningún trabajo en caliente mientras haya materiales combustibles.

III. INICIO DE PERMISOS


(Emisor y receptor del permiso de espacio confinado)

EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO


Inicio de permisos de espacio confinado por receptor del trabajo, (ingeniero o superv isor encargado del trabajo) NA S N

Certifico que:
• He rev isado el contenido de las secciones anteriores de este permiso de trabajo;
• He rev isado el PETS / ATS obligatoria para el trabajo propuesto,
• He rev isado otros permisos de trabajo requeridos, por ejemplo, Trabajo en caliente (si es necesario);
• He rev isado el Plan de Respuesta a Emergencias especifico para este trabajo;

• He comprobado la tarea/s a realizar con respecto a Equipos Críticos/Deterioros del Sistema y cualquier requisito ha sido
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O
comunicado a la Persona a cargo del trabajo, para su inclusión en el trabajo y para ser comunicado al grupo de trabajo.

Nombre y Apellidos: Firma

Hora: Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA
Inicio de permisos de espacio confinado por ejecutor del trabajo NA S N

• Reconozco haber participado en el desarrollo de este permiso y entiendo plenamente mis deberes con respecto al PETS / ATS
asociado conmi
• Reconozco este permiso. de comunicar a todos los miembros del grupo de trabajo los procesos de trabajo pertinentes y de
obligación
asegurar que se entiendan.
• Reconozco que el trabajo puede comenzar ahora.
F IR M A F IR M A F IR M A
Nombre y Apellidos: Firma

Hora:

Descripción del trabajo

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco de Calzado de P ro tecció n visual P ro tecció n A rnés de cuerpo P ro tecció n Cinturó n de


seguridad seguridad / M áscara facial auditiva co mpleto respirato ria seguridad

Chaleco co n cinta
Guantes Otro s. Especificar
reflectiva

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA


Procedimiento del trabajo

IV MONITOREO Y REGISTRO DE GASES EN AMBIENTE DE ESPACIO CONFINADO


Observaciones:
Nombre responsable de monitoreo: Firma

Requiere continuas pruebas (si /no):

Paralización del trabajo: SI NO


Interv alo de pruebas:
Tipo o nombre del analizador de gas: Serial N°:
Fecha de ultima calibracion:

Gase inflamable
Temperatura

Gas tóxico: Gas tóxico:


(max. 29°)

Oxígeno (entre aceptable LEL, ( 0%para Gas tóxico: Persona en espera para
Secuencia de …............................... …...............................
(°C)

Hora 19,5% y 22,5%) el trabajo en caliente, menos del Monóxido de Carbono CO autorizar la entrada
la lectura 5%para la entrada normal, …............. ….............
Lectura% (LMP: 25 ppm.) Permiso SI/NO
menos del 10%para la (LMP:…..........) (LMP:…..........)
ocupación)

Test Inicial.
2
3

VI PERMISO DE FINALIZACIÓN / CANCELACIÓN POR AMBAS PARTES


4

V DETALLES DE ENTRADA Y SALIDA DE ESPACIO CONFINADO


Registro de entrada al espacio confinado Registro de salida de espacio confinado
Entendemos el procedimiento necesario para la entrada y el trabajo dentro del espacio Hemos salido con seguridad del espacio confinado en
confinado y las medidas de protección y el equipo a utilizar. el momento que se muestra a continuación
Hora Nombre y Apellido Ocupacion Firma Hora de salida Firma de salida
Persona a cargo del trabajo.
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………
Personal de Vigia y en Stan By (debe colocarse en el punto de entrada durante la duración del trabajo, o se aprueba un método alternativ o para el sitio )
Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Autorizaciones
EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO EJECUTOR DEL TRABAJO
Coordinador de tareas
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………
N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O N O M B R E Y A P E LLID O

Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA E .C ./ Á R E A / S UP E R IN T E N D E N C IA

F IR M A F IR M A F IR M A

INGENIERO SSO / SUPERVISOR (Nombres y Apellido) FIRMA

SUPERVISIÓN
RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN FIRMA Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Observaciones:

Paralización del trabajo: SI NO

VI PERMISO DE FINALIZACIÓN / CANCELACIÓN POR AMBAS PARTES NOTA: Este permiso sólo es v alido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuev o permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la
Persona a cargo del trabajo.

activ idad o tarea. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una v ez
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………
Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………
Coordinador de tareas
Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………….. Firma………………………………………………………………………………………

finalizado dev olv er al emisor para su archiv o.


Fecha……………………………………………………………………………………………………….. Hora………………………………………………………………

NOTA: Este permiso sólo es v alido por el tiempo especificado, de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuev o permiso. Deberá adjuntarse el PETS de la
activ idad o tarea. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una v ez
finalizado dev olv er al emisor para su archiv o.
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo – PETAR
Aprendizajes Claves

Sobre el PETAR, hemos aprendido:

* En que momento debemos utilizarlo.

* Para que debemos utilizarlo.

* Quienes deben elaborar el PETAR, aprobarlo y hacerlo cumplir.

* Los documentos asociados al PETAR.

* Como debemos utilizarlo.


PREVENCIÓN DE INCIDENTES

Actuar
¡ Cumpliendo con el PETAR y las herramientas

A P Planificar
de gestión, Yauliyacu fortalece la prevención !

Verificar V E Ejecutar

GRACIAS.

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