UROLITIASIS

Mayra Georgina Morales Pérez

 ÍNDICE
1. Anatomía: renal, ureteral.
2. Composición de los litios.
3. Epidemiología.
4. Factores de riesgo.
5. Etiología.
6. Fisiopatología de la formación de litios.
7. Clínica.
8. Diagnóstico (estudios de imagen y de laboratorio).
9. Tratamiento médico de cólico renoureteral y tratamiento
expulsivo.
10. Tratamiento quirúrgico.
11. Complicaciones.
12. Indicaciones de hospitalización.
La urolitiasis es una enfermedad causada por
cálculos en la vía urinaria.
Es una patología frecuente en la población
mundial. En México representa un problema
endémico, y constituye una causa de consulta
y de atención urgente con potencial daño
estructural y repercusión funcional en todo el
aparato urinario.
 ANATOMÍA
RENAL Cálices
menores
Cálices renales
Primeras estructuras colectoras de la orina
producida en los túbulos renales, y se
dividen en menores (rodean las papilas
renales) y mayores (drenan en la pelvis
renal).
Cálices con ángulos cerrados o con un
drenaje deficiente pueden favorecer la Cálices
estasis urinaria, lo que permite que los mayores
cristales precipiten y se adhieran a las
paredes.
 ANATOMÍA
RENAL
Pelvis Renal
Es una zona ensanchada en forma de embudo,
que es responsable de recolectar la orina y
pasarla por los uréteres.
Una pelvis renal intrarrenal puede
dificultar el drenaje y favorecer la
formación de cálculos (suele ser más
compacta o pequeña, ya que está limitada
por el tejido renal circundante, lo que
afecta la facilidad con la que la orina fluye
hacia el uréter, ese drenaje ineficiente
favorece la retención de solutos).
 ANATOMÍA
RENAL
Médula renal
Tiene la apariencia de rayas, ya que contiene
las estructuras de nefrona verticales (túbulos,
conductos colectores).
Es un sitio crítico para la formación de
cálculos debido a la alta concentración de
solutos y la predisposición a la
cristalización.
 ANATOMÍA
RENAL
Papilas renales
Son la zona donde las aberturas de los túbulos
colectores ingresan al riñón y donde la orina
fluye hacia los uréteres.
Cada papila tiene múltiples orificios
microscópicos llamados poros papilares.
A través de estos poros, la orina
concentrada fluye desde los conductos
colectores hacia los cálices menores.
 ANATOMÍA
URÉTERES
Desplaza la orina mediante la
contracción de las paredes musculares
lisas.
24-34 cm de longitud
3-5 mm de diámetro.
3 estrechamientos:
Estrechez pieloureteral: a nivel de la
pelvis renal
Estrechez iliaca: en la mitad de su
trayecto, cuando pasa sobre los
vasos ilicaos.
Estrechez ureterovesical: se
encuentra en la unión con la vejiga.
 COMPOSICIÓN DE LITIOS
Oxalato Fosfato cálcico
Es un producto de desecho normal del
Es un compuesto químico que resulta de
metabolismo, además, se encuentra en
la unión entre el calcio y el fosfato. Es un
ciertos alimentos (espinacas, cacao, nueces,
componente normal del cuerpo humano
betabel).
que se encuentra, por ejemplo, en huesos
y dientes.
En el intestino, junto con el calcio,
forman el oxalato de calcio, el cual se
Son filtrados por los riñones y
elimina por medio de las heces, y una
eliminados de manera balanceada,
pequeña parte que no se unió es
pero cuando las condiciones urinarias
eliminada por la orina.
cambian, favorecen su precipitación y
En condiciones donde hay problemas
cristalización.
de absorción intestinal, éstos no
pueden unirse correctamente, por lo
que son filtrados por el riñón,
aumentando su cantidad, formando
cristales.
 COMPOSICIÓN DE LITIOS
Estruvita Ácido úrico
Los cálculos de estruvita están compuestos
Es un compuesto de desecho, se forma
de:
principalmente a partir de la degradación
Magnesio
de purinas.
Amonio
Hipoxantina -> xantina -> ácido úrico.
Fosfato
Una vez producido, es transportado a
través de la sangre hasta los riñones,
Se forman sólo cuando ocurre infección de
donde la mayor parte es excretado en
las vías urinarias altas con bacterias
la orina.
productoras de ureasa (Proteus mirabilis,
En un ambiente ácido, el ácido
Klebsiella pneumoniae).
úrico se vuelve menos soluble, lo
La ureasa producida causa hidrólisis de la
que favorece la cristalización.
urea -> aumenta amonio -> eleva pH
(>8.0)
Esto favorece la precipitación del fosfato
y de magnesio, lo que lleva a la formación
de cristales de estruvita.
COMPOSICIÓN DE LITIOS
Cistina
Es un aminoácido que resulta de la unión de dos moléculas de cisteína, un aminoácido
que contiene azufre.
En condiciones normales, la cistina es soluble en la orina.
En personas con cistinuria (trastorno genético), la excreción de cistina en la orina
aumenta y su solubilidad disminuye, lo que favorece la formación de cálculos renales
de cistina.
 CARACTERÍSTICAS
Litiasis cálcica
Es la causa más frecuente de litiasis renal, de 70 a 80% de todos los cálculos urinarios
son de este tipo.

Cálculos de oxalato de calcio:

Marrón oscuro o negro
Superficie: rugosa.
Radioopacos.

Cálculos de fosfato de calcio: Oxalato de calcio

Blanco o beige.
Superficie: lisa y dura.
Radioopacos.

Radiografía simple de abdomen, litiasis radioopacas

(de calcio), en el trayecto uretral y en el riñón
Fosfato de calcio
 CARACTERÍSTICAS
Litiasis úrica
Los cálculos de ácido úrico abarcan 8% de todos los cálculos urinarios.
Se forman en pH ácido.

Características:
Amarillo, naranja o marrón rojizo.
Superficie: lisa.
Radiolúcidos.
Visibles en TC.
 CARACTERÍSTICAS
Litiasis estruvita
Sólo se forman en presencia de gérmenes Cálculos coraliformes (ramificados con
ureolíticos: cálculos que ocupan la pelvis renal y por lo
Proteus. menos hasta el infundíbulo renal)
Klebsiella.
Serratia.
Ureaplasma urealyticum.

Características:
Blanco, gris o amarillo claro.
Superficie: irregular
Radioopacos.
 EPIDEMIOLOGÍA
La urolitiasis es la tercera aflición más común de
las vías urinarias.
Más común en hombres adultos.
Más frecuente en personas de 40-60 años
Afecta principalmente a caucásicos, hispanos,
asiáticos y afroamericanos.
Es más frecuente en zonas calurosas, áridas o
secas
 FACTORES DE RIESGO
Enfermedades asociadas con la formación de Medicación asociada a la formación de
cálculos: cálculos:
Hiperparatiroidismo Suplementos de calcio
Acidosis tubular renal (completa o parcial) Suplementos de vitamina D (mayor a 4
Enfermedad de Crohn g/día)
Condiciones de malabsorción intestinal Consumo de sulfonamidas
Inflamación crónica del intestino Consumo de triamterene
Cistinuria Consumo de indinavir
Calciuria

Anormalidades anatómicas asociadas con formación

de cálculos: Antecedentes familiares de litiasis.
Ectasia tubular (riñón en esponja)
Obstrucción de la unión uretero piélica
Divertículo caliceal/ cáliz quístico
Estenosis del uréter
Reflujo vesicoureteral
Riñón en herradura
Ureterocele
 ETIOPATOGENIA
Los cálculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de cantidades
variables de cristaloides y matriz orgánica .

Teoría de nucleación Teoría de inhibidores de cristales

Cálculos se forman cuando los Cálculos se forman debido a la falta o
cristales o cuerpos extraños están disminución de inhibidores naturales
presentes en la orina supersaturada. (magnesio, citrato y pirofosfato).
No todos los pacientes con alta Algunas personas que carecen de
excreción de sustancias estos inhibidores no desarrollan
formadoras de cálculos cálculos, mientras que otras que
desarrollan cálculos. tienen muchos inhibidores sí los
desarrollan.
 ETIOPATOGENIA
La mineralización involucra la interacción entre cristales y matriz orgánica
(estructura en la que se “agarran” los cristales).

1. Supersaturación: que la orina tenga más solutos, como calcio, oxalato, ácido
úrico.
Depende de:
Volumen bajo de orina
pH urinario: acidez/alcalinidad afectan qué tan fácil se van a poder
formar los cristales.
Fuerza iónica: es decir, la concentración de iones (a mayor
concentración, las moléculas se agrupan y llevan a la formación de
cristales).
Concentración de solutos: a mayor concentración de iones, mayor es la
probabilidad de que los cristales se formen 8cuando superan un nivel
crítico, los cristales se forma, en un proceso conocido como
nucleación).
 ETIOPATOGENIA
2. Nucleación: ocurre cuando los solutos se agrupan y forman pequeñas partículas
que sirven como base para cristales más grandes; puede ser inducida por matriz
proteinácea, cristales, cuerpos externos.
Heterogénea: un tipo de cristal sirve como nido o punto de inicio para la
formación de otro tipo de cristal.

3. Crecimiento y agregación: los cristales continúan creciendo y agregándose a

otros cristales para formar cálculos más grandes.
 PROMOTORES-INHIBIDORES
Promotores: Inhibidores:
Bajo volumen de orina diaria Citrato
Sobresaturación de la orina Pirofosfato
pH urinario ácido Magnesio
Ingesta elevada de proteínas y Inhiben la precipitación de
sal fosfato de calcio y oxalato de
Consumo de bebidas calcio
azucaradas Alta ingesta de líquidos
 CLÍNICA
Cólico renal:
Es causado por la sobredistensión tras la
obstrucción urinaria.
El dolor por lo general no cede por completo.
Varía la intensidad del dolor.
El dolor suele regresar constantemente.
No hay factores que lo alivien.
Dolor muy intenso, súbito, con predominio en
flancos, que irradia a testículo o labios
menores.
Se puede acompañar:
Hematuria.
Sudoración
Náusea.
Vómito.
Disuria.
 DIAGNÓSTICO
Estudios de imagen Estudios de laboratorio
Tomografía computarizada sin contraste: Electrolitos (hipopotasemia o acidosis
No requiere medio de contraste tubular).
radiográfico Creatinina
Permite visualización de cálculos Calcio
radiolúcidos (ácido úrico) y radio- Ácido úrico
opacos. PTH
Detecta cálculos de hasta 1-2 mm. 25-hidroxivitamina D
Permite ver los uréteres distales. Examen de orina + análisis del sedimento:
Ecografía renal: eritrocitos, leucocitos y cristales.
No utiliza radiación.
Menos sensibilidad al detectar los litios. Diferencial
Sólo permite observar el riñón y el
uréter proximal. Dolor musculoesquelético
Herpes zóster
Diverticulitis
Úlcera duodenal
Colecistitis
Pielonefritis
Hemorragia renal
 DIAGNÓSTICO
Estudios de imagen
Tomografía computarizada sin contraste: Ecografía renal:

Litiasis ureteral distal derecha

Ecografía renal izquierda,
pelvis renal dilatada por
causa obstructiva
 TRATAMIENTO
médico para cólico renal

El principal objetivo del tratamiento médico es:

Revertir los trastornos fisicoquímicos y fisiológicos subyacentes.
Inhibir la formación de nuevos cálculos.
Resolver las complicaciones no renales de la enfermedad.
No producir efectos colaterales graves.
Asegurar una hidratación suficiente para que el volumen urinario
esté entre 2 y 3 L/día.
Restricción moderada de proteínas de origen animal.
Restricción de la ingesta de sodio a 2 g/día.
 TRATAMIENTOmédico para cólico renal
Para tratar el dolor agudo de El tratamiento con antiinflamatorios no
primera elección son: esteroideos (AINES), ofrece alivio efectivo
Diclofenaco sódico del dolor.
Indometacina
Ibuprofeno
En embarazadas se recomienda
paracetamol para el dolor.
Para un episodio agudo de
segunda elección son:
Hidromorfina En la paciente embarazada, tratamiento
conservador con reposo en cama,
Hidrocloruro de atropina hidratación adecuada y analgesia como
Metamizol primera línea de manejo.
Pentazocina
Tramadol 70-80% de los casos se resuelven con la
expulsión espontánea.
 TRATAMIENTO en el embarazo
El manejo de la urolitiasis en el embarazo es desafiante debido a la necesidad de
minimizar lo más posible los riesgos para el feto.
Se recomienda un manejo “escalonado”, comenzando con tratamiento conservador
hasta llegar a la intervención invasiva.
1. Hidratación adecuada, analgésicos (paracetamol) y antiespasmódicos
(fluroglicinol).
La ecografía es la mejor opción para el diagnóstico.
[Link] hay complicaciones (infección, dolor incontrolable), se consideran
intervenciones como el stent ureteral o una ureteroscopia (permite la
extracción de cálculos sin tantas complicaciones).
 TRATAMIENTO expulsivo

Indicaciones:
Cálculos ureterales pequeños (<10 mm), localizados en el uréter distal o
medio.
Ausencia de infección urinaria activa.
Ausencia de obstrucción completa con riesgo de daño renal.
Pacientes estables, sin dolor incontrolable ni deterioro renal.
Mujeres embarazadas con cálculos pequeños y bajo riesgo de
complicaciones (manejo con precaución y supervisión médica estricta).
 TRATAMIENTO expulsivo

Bloqueadores alfa adrenérgicos

Son la primera línea en el manejo expulsivo (uréter distal).
-> Receptores adrenérgicos alfa-1 localizados en:
Músculo liso del tracto urinario inferior (uréteres, cuello vesical, próstata).
Disminuye los espasmos.
Tamsulosina (selectivo a-1A y a-1D):
Dosis:
0.4 mg/día por vía oral, 1 vez al día.
Duración:
4-6 semanas (o hasta la expulsión del cálculo).
No selectivos (a-1A, a-1B (vasculares), y a-1D -> hipotensión):
Doxazosina:
Dosis:
4-8 mg/día.
Terazosina:
Dosis:
5-10 mg/día.
 TRATAMIENTO expulsivo
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Alivian el dolor y reducen el edema ureteral (dificultan la expulsión del cálculo).
-> Actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), que participa en la síntesis de
prostaglandinas (aumentan la inflamación y promueven los espasmos ureterales al
facilitar la contracción del músculo liso).

Ibuprofeno
Dosis:
400-600 mg cada 6-8 horas por vía oral.
Contraindicaciones:
Embarazo (especialmente en el tercer trimestre) y enfermedad
gastrointestinal o renal grave.
Diclofenaco
Dosis:
50 mg cada 8 horas por vía oral
75 mg intramuscular en caso de dolor intenso.
Precaución: Evitar en el embarazo.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Indicaciones y contraindicaciones

Las principales indicaciones para el Indicaciones para una cirugía electiva

tratamiento quirúrgico incluyen:
Dolor. Cálculos ureterales >10 mm
Infección y obstrucción del tracto Cálculos ureterales distales no
urinario. complicados ≤10 mm que no han
desaparecido después de cuatro a seis
Indicaciones de cirugía de urgencia
semanas de observación, con o sin
Pacientes con cálculos obstructivos e
infección del tracto urinario (ITU) terapia médica expulsiva (MET).
sospechada o confirmada. Cálculos renales sintomáticos en
Pacientes con obstrucción bilateral y pacientes sin otra etiología del dolor
lesión renal aguda (IRA). Pacientes embarazadas con cálculos
Pacientes con obstrucción unilateral con ureterales o renales en quienes ha
LRA en riñón único funcionante fallado la observación
 TRATAMIENTO quirúrgico

Elección del enfoque quirúrgico

Opciones Quirúrgicas
Depende:
Los procedimientos quirúrgicos más
Tamaño.
utilizados para la extracción
Ubicación.
de cálculos son:
Composición/dureza del cálculo.
Litotricia por ondas de choque
Otras comorbilidades del paciente
(LEOC).
(como infección concurrente,
Ureteroscopia (URS).
obesidad o embarazo).
Nefrolitotomía percutánea (NLP).
Preferencias del paciente.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Litotricia por ondas de choque (LEOC)
Procedimiento más utilizado para los cálculos renales.
Se puede utilizar para tratar cálculos renales de tamaño pequeño a mediano.
No debe utilizarse en pacientes obesos, embarazadas o con diátesis hemorrágica.

Procedimiento:
Se realiza de forma ambulatoria con el paciente bajo sedación consciente, anestesia general
o anestesia regional.
Emplea ondas de choque de alta energía producidas por una descarga eléctrica.
Se transmiten a través del agua y se enfocan directamente en un cálculo
renal/ureteral.
Esta energía fragmenta la piedra.
Se localiza el cálculo mediante rayos X o ecografía para dirigir las ondas al punto exacto.
Se administran entre 1,500 y 3,000 impulsos por sesión.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Litotricia por ondas de choque (LEOC)
Indicaciones
Cálculos <20 mm en riñón o tercio superior del uréter.
Cálculos radiopacos visibles en rayos X.

Complicaciones
Tiene una baja tasa de complicaciones.
5% de los pacientes pueden experimentar bloqueo ureteral debido a fragmentos de
cálculos que suele ser transitorio.
2% de los pacientes pueden desarrollar una infección del tracto urinario (ITU). La
hematuria transitoria es común después del procedimiento, pero generalmente se
resuelve en unos días.
Las complicaciones mayores, como sepsis y hemorragia, son raras y ocurren en
menos del 1%
 TRATAMIENTO quirúrgico
Ureteroscopia (URS)
Tratamiento de elección para la mayoría de los cálculos ureterales.
Es la modalidad de elección para pacientes con obesidad, con cálculos duros, o
embarazadas.

Procedimiento
Bajo anestesia general o regional, se introduce el ureteroscopio por la uretra y se
avanza hasta el cálculo.
Si es necesario, se fragmenta el cálculo con láser de Holmio.
Los fragmentos se extraen mediante canastillas o pinzas especiales.
En algunos casos, se coloca un stent ureteral para asegurar el flujo urinario y evitar
complicaciones postoperatorias.

Ureteroscopios flexibles: capacidades de desviación, principalmente para acceder al

uréter proximal y al sistema colector intrarrenal.
Ureteroscopios semirrígidos y rígidos: para alcanzar cálculos en el uréter medio y
distal.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Ureteroscopia (URS)

Indicaciones
Cálculos en el uréter medio o inferior.
Cálculos que no se fragmentan con LEOC.
Cálculos asociados a obstrucción o
infección.

Contraindicaciones
Infección urinaria no tratada.
Obstrucción severa que impide el acceso
endoscópico.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Nefrolitotomía percutánea (NLP)
Se considera más eficaz que la LEOC o la URS para la mayoría de los cálculos.
Mayor tasa de complicaciones en comparación con la LEOC y la URS (15 %).
Para cálculos grandes o complejos
Procedimiento de elección para pacientes con cálculos >20 mm o cálculos
coraliformes.

Procedimiento
Paciente bajo anestesia general, posición prona o supina.
Se realiza una pequeña incisión en la piel (1-2 cm) en la región del flanco del paciente.
Se introduce un nefroscopio a través de un acceso creado en el riñón.
Se utiliza un litotritor ultrasónico o láser para fragmentar el cálculo.
Los fragmentos se extraen mediante pinzas o irrigación.
Puede colocarse un tubo de drenaje (nefrostomía) temporal para asegurar la salida de
la orina.
 TRATAMIENTO quirúrgico
Nefrolitotomía percutánea (NLP)
Indicaciones
Cálculos >20 mm en el riñón.
Cálculos coraliformes.
Fracaso de LEOC o URS para fragmentar cálculos.

Contraindicaciones
Infección activa no tratada.
Coagulopatías no corregidas.
Condiciones anatómicas que dificulten el acceso
al riñón (obesidad extrema, deformidades).

Complicaciones
Sangrado significativo (8%).
Perforación de la pelvis renal (3%),
Hidrotórax (2%).
 COMPLICACIONES
Infecciones del tracto urinario:
Los cálculos obstruyen el flujo de la orina -> crecimiento
bacteriano.
Sepsis urinaria:
Principalmente cuando hay ITU subyacentes.
Insuficiencia renal aguda:
Por la obstrucción prolongada del flujo urinario.
Hidronefrosis:
Obstrucción del flujo urinario -> dilatación del sistema colector
renal por la acumulación de orina.
Enfermedad renal crónica.
 INDICACIONES DE
HOSPITALIZACIÓN
La hospitalización está indicada dependiendo de la gravedad de los síntomas y las
complicaciones potenciales.

Las indicaciones más comunes para la hospitalización son:

ITU con obstrucción: requiere descompresión urgente del sistema colector
(drenaje percutáneo o stent ureteral).
Insuficiencia renal aguda.
Dolor incontrolable: para llevar un manejo del dolor intravenoso (ya que ya no
responden al tratamiento con analgésicos orales).
Complicaciones post-procedimiento:
Fiebre, hematomas perirrenales u obstrucción por fragmentos de cálculos.
Pacientes en edad geriátrica.
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GRACIAS!