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01 Fecha: 12/10/2021
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
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OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
CENTRO DE SALUD CASTILLA IZAVAR INGENIERIA Y CONSTRUCCION SAC
TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA Si No SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?
según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
operaciones? extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
Ver. 01 Fecha: XX/XX/XXXX
LOGO ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
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DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros aspectos.
documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los *La calidad del AST será autoevaluada por los
riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
(en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
