TEMA 2:
EL ELECTROCARDIOGRAMA.
Autora: Margarita Crespo Planas.D.U.E.
Servicio de Cardiología de la Corporació de Salut del Maresme i la Selva. Girona.
Contenido:
1. El electrocardiograma (ECG): Sistema de Registro.
a. Derivaciones.
b. Sistema de registro.
Voltaje o amplitud.
Tiempo o duración.
2. Realización de un ECG.
a. Preparación del paciente.
b. Colocación de los electrodos.
c. Puesta en marcha del electrocardiógrafo.
d. Confirmación de resultados.
1. ELECTROCARDIOGRAMA:
SISTEMA DE REGISTRO.
El electrocardiograma es el sistema de registro externo de la actividad eléctrica
del corazón. Para su realización es necesario:
a. Un sistema de cables que, colocados sobre el paciente, permiten
recoger la actividad eléctrica del corazón.
b. Un sistema de registro, que utiliza un papel milimetrado, que al
desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular la duración
(tiempo) de cada suceso y la amplitud (voltaje) de cada onda.
El electrocardiógrafo tiene, además del interruptor general, instrumentos que
permiten seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50, 100 mm/s), la
calibración (10, 5, 20 mm/mV) y las derivaciones que registran en un momento
y lugar determinado. (Las numeraciones marcadas en negrita son las
calibraciones estándar).
La energía eléctrica que produce el corazón es de escaso voltaje (milivoltios).
Los músculos esqueléticos y los nervios también producen actividad eléctrica,
pero el hecho que no se activen simultáneamente todas las células de estas
estructuras, a diferencia de lo que pasa en el corazón, hace que habitualmente
no se produzcan señales eléctricas relevantes. No obstante, las interferencias
que la actividad muscular puede producir en el electrocardiograma se
minimizan utilizando los filtros adecuados. El hecho de que el cuerpo humano
esté mayoritariamente formado por agua, en la que están disueltos numerosos
electrolitos (capaces de transportar cargas eléctricas) hace que la carga
eléctrica generada por el corazón sea inmediatamente transmitida a todas las
partes del organismo y pueda ser registrada en la superficie externa del
corazón. Los puntos desde donde se recoge esta actividad eléctrica son las
derivaciones.
a) LAS DERIVACIONES
La curva electrocardiográfica presenta diferentes morfologías según dónde esté
colocado el electrodo explorador. Los cables o electrodos podrían ir colocados
en cualquier parte del cuerpo. No obstante, para conseguir una
estandarización, es decir, que los electrocardiogramas sean iguales en
cualquier parte del mundo, y por lo tanto poder ser comparables, se utilizan
unas situaciones preestablecidas.
Con los cables adecuadamente colocados se pueden obtener 12 derivaciones.
Las derivaciones no son más que lugares desde donde se observa la actividad
eléctrica del corazón de manera simultánea. El mismo fenómeno se ve desde
12 lugares diferentes. Esto hace que haya derivaciones que representan el
mismo fenómeno de forma opuesta.
Una representación gráfica de lo que son las derivaciones es la siguiente:
Las derivaciones no son exactamente observadoras. Son puntos desde los que
se registra la actividad eléctrica del corazón. Este voltaje ha de compararse con
alguna cosa. Si se compara con otra derivación, tenemos una derivación
bipolar, que compara la diferencia de potencial existente entre los dos polos
diferentes. Estas son: D1, D2, D3 ó I, II, III. Si por el contrario, compara el
potencial de un punto con el potencial 0, hablamos de derivación monopolar,
que son aVR, aVL, aVF. En esta denominación, la “a” indica potenciales
ampliados y la “V” unipolar.
Las derivaciones se pueden dividir en:
Derivaciones del plano frontal o de los miembros.
Derivaciones del plano horizontal o precordiales.
DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL O DE LOS
MIEMBROS.
Con los 4 cables de las extremidades obtenemos 6 derivaciones. De éstas, 3
son bipolares (I, II, III) y 3 son monopolares ( aVR, aVL, aVF). Como ya hemos
dicho anteriormente, para obtener las derivaciones monopolares o unipolares,
necesitamos un punto que tenga voltaje 0. El voltaje 0 se obtienen uniendo los
4 cables que hemos situado en las extremidades (se anulan los unos a los
otros). El cable situado en la pierna derecha, con el que no se obtiene ninguna
derivación ( sólo hay 3 derivaciones) se coloca con la única finalidad de obtener
el voltaje 0. La colocación de los 4 cables en las extremidades es la siguiente:
Cable de color negro: pierna derecha (hace de toma de tierra)
Cable de color rojo: brazo derecho
Cable de color amarillo: brazo izquierdo
Cable de color verde: pierna izquierda
La colocación de estos cables puede ser en cualquier parte de la extremidad,
teniendo en cuenta que el cable rojo, amarillo y verde han de formar un
triángulo imaginario sobre el cuerpo, llamado triángulo d’Einthoven, donde en
su interior estará el corazón. Las derivaciones bipolares forman los tres lados
del triángulo y las unipolares son los vértices.
.
Estas derivaciones están relacionadas entre ellas. Este hecho es útil para
detectar errores de colocación de electrodos. Por ejemplo, si las derivaciones
I y III son positivas, forzosamente lo ha de ser II, con un voltaje similar a la
suma de las dos anteriores; igualmente pasaría en caso de que estas
fuesen negativas. La discordancia de este patrón indica mala colocación de
los electrodos del plano frontal.
DERIVACIONES PRECORDIALES O DEL PLANO
HORIZONTAL.
Con los electrodos colocados en el plano anterior del tórax obtenemos las
derivaciones del plano horizontal o precordiales. Todas las derivaciones
precordiales son monopolares, es decir, se obtienen comparando el voltaje
registrado desde la posición en que están con el punto que consideramos 0.
Como consecuencia de esto, no podemos obtener las derivaciones
precordiales sin colocar los cables de las extremidades; por el contrario, sí que
podemos registrar las derivaciones de los miembros sin poner las precordiales.
Los electrodos de las precordiales los colocaremos de la siguiente manera:
V1: cuarto espacio intercostal, justo al lado derecho cuando termina el
esternón.
V2: cuarto espacio intercostal, justo al lado izquierdo cuando termina el
esternón.
V3: situado en la mitad de la distancia entre V2 y V4. En el caso de las
mujeres, puede coincidir su colocación sobre la mama.
V4: situado en la línea media clavicular izquierda, a nivel del quinto
espacio intercostal.
V5: situado en la línea axilar anterior o entre V4 y V6, a nivel del quinto
espacio intercostal.
V6: situado en la línea media axilar izquierda a nivel del quinto espacio
intercostal.
Estas derivaciones se colocan erróneamente con bastante frecuencia
debido a que no se cuentan los espacios intercostales. Esto puede dar lugar
a errores de diagnóstico, por este motivo, es muy importante una correcta
colocación de las misma.
Otra forma de colocación sin utilizar las extremidades, que también es correcta,
y siempre pensando en mantener el triángulo de Einthoven es la siguiente:
De esta forma con las derivaciones del plano horizontal (miembros) y del plano
frontal (precordiales) obtenemos las 12 derivaciones que componen el ECG
convencional.
En condiciones especiales, como por ejemplo una dextrocardia, infarto de
ventrículo derecho,...en las que se precisa la colocación de las precordiales
en el hemitórax derecho, colocaremos las derivaciones exactamente en los
mismos espacios, pero en la parte derecha; siempre teniendo en cuenta que
V1 y V2 se mantienen en la misma posición y denominación. En cambio, las
que cambian se llamaran respectivamente de V3R a V6R.
Con las 12 derivaciones electrocardiográficas descritas, y dependiendo de la
zona del corazón directamente enfrentada con cada derivación, se puede
realizar una división de las zonas o caras del ventrículo izquierdo; esto nos
permite localizar las zonas anatómicas en las que existe la alteración
electrocardiográfica, como pudiera ser una isquemia, una necrosis,... Estas
zonas son las siguientes:
Zona Septal: V1-V2
Zona Anterior: V3-V4
Zona Anteroseptal: V1-V4
Zona Anterior extensa: V1-V6
Zona Lateral: V5-V6
Zona Lateral Alta: I y aVL
Zona Inferior: I, III y aVF.
b) SISTEMA DE REGISTRO.
El ECG, como ya hemos comentado, es un sistema de registro que utiliza un
papel milimetrado, que al desplazarse a una velocidad establecida, permite
calcular la duración (tiempo) de cada suceso y la amplitud (voltaje) de cada
onda.
Existen varios tipos de electrocardiógrafos, los más frecuentes y útiles osn los
que registran por multicanal, que permiten registrar las derivaciones de tres en
tres ( I, II, III; aVR, aVL, aVF; V1, V2, V3, V4, V5, V6). En este caso se puede
comparar la morfología de un mismo latido en las tres derivaciones.
El corazón genera un estímulo eléctrico, que a través de los electrodos y de los
cables. Este estímulo se transmite hasta el electrocardiógrafo, que hace de
amplificador del estímulo y lo convierte en movimiento a través de la aguja
termosensible, la cual, según el estímulo registrará una onda u otra.
Si el estímulo del corazón va en sentido al electrodo, el ECG registrará una
onda positiva, y si por el contrari va en sentido opuesto, registrará una onda
negativa.
El electrocardiógrafo utiliza un papel con unas características especiales:
Termosensible: es el sistema de inscripción que más se utiliza.
También existe la inscripción con tinta o con láser.
Cuadriculado: presenta una cuadrícula pequeña con el trazo fino,
midiendo un milímetro cada lado de la cuadrícula. Cada 5 cuadros
pequeñitos forman uno grande de 5mm, que está delimitado por una
línea con el trazo más grueso.
El papel en el sentido horizontal nos marca el tiempo, y en altura
(sentido vertical) la amplitud.
Voltaje o amplitud
El equipo está calibrado (calibración estándar) de tal forma que 1mV es igual a
10mm. Un cuadrado pequeño en sentido vertical equivale a 0,1mV y un
cuadrado grande a 0,5mV. De esta forma, si una onda positiva R mide 14mm,
el voltaje es de 1,4mV.
El electrocardiógrafo suele realizar de forma automática la llamada “señal de
calibración o pulso de calibración”. Normalmente parecen en la parte derecha
del registro y nos permiten comprobar la correcta calibración del
electrocardiógrafo y con la amplitud que ha estado realizado.
CORRECTO:
INCORRECTO:
ESTÁNDAR:
AUMENTADO:
Si se varía la calibración por indicación médica, siempre hay que dejar constancia de
ello en el ECG, ya que si no podría dar lugar a errores de diagnóstico, puesto que los
ECG cambian.
Tiempo o duración
En el sentido horizontal del papel, se mide el tiempo o duración de los fenómenos. En
estos casos es fundamental la velocidad seleccionada en el electrocardiógrafo. La
velociad estándar es de 25mm/seg. Un cuadrado pequeño, 1 mm, es equivalente a
0,04 segundos y un cuadrado grande (5mm) equivale a 0,20 segundos.
También hay que tener en cuenta la velociad de registro, ya que según la velocidad,
variarán los valores. Si se modifica la velocidad estándar (que nos lo pueden pedir),
hay que dejarlo anotado en el ECG. A continuación podremos ver cómo se modifica un
ECG con la velocidad:
2. REALIZACIÓN DE UN ECG.
Para realizar un ECG hemos de seguir los siguientes pasos:
a) PREPARACIÓN DEL PACIENTE
El paciente ha de tener el tórax, muñecas y tobillos desnudos.
Evitar que el paciente tenga frío o demasiado calor para evitar
escalofríos o sudoración que puedan complicar la práctica
electrocardiográfica.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Preparación de la piel para facilitar el contacto con el electrodo.
Rasurar si es necesario las zonas de colocación del electrodo;
limpiar la piel con una gasa impregnada de alcohol haciendo
fricción para eliminar las células muertas y poner gel conductor si
es preciso.
b) COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS
Colocar los electrodos como hemos indicado anteriormente,
teniendo en cuenta que si un paciente presenta amputación de
alguna extremidad, colocaremos el electrodo en el extremo del
muñón y el electrodo de la otra extremidad al mismo nivel,
siempre manteniendo el triángulo de Einthoven.
c) PUESTA EN MARCHA DEL
ELECTROCARDIÓGRAFO
Conectar el aparato a la corriente siempre que no se disponga de
batería. Si lo tenemos enchufado y observamos artefactos, hemos
de buscar otro enchufe con toma de tierra.
Confirmar la correcta calibración.
Presionar el botón para realizar el registro de forma automática o
manual, según necesitemos.
Realizar un registro de ritmo donde mejor se vea la onda P.
Normalmente será la D2 y II (siempre y cuando nuestro aparato
no lo realice de automáticamente).
d) CONFIRMACIÓN DE RESULTADOS
Si lo hemos hecho todo bien, hemos de conseguir un
registro de 12 derivaciones con un trazo fino sin artefactos.
El registro ha de tener una onda P negativa en aVR y
positiva en II. Si por el contrario encontramos una onda P
positiva en aVR o aVL, hay que comprobar que los
electrodos de los miembros estén bien colocados, ya que
estas alteraciones además de por un ritmo anómalo, pueden
deberse a una incorrecta colocación de los electrodos. Un
complejo QRS completamente positivo en aVR también es
sugestivo de mala colocación de los electrodos de las
extremidades. Como ya hemos dicho anteriormente, la
derivación II es igual a la suma de las derivaciones I y III.
En caso de aparecer artefactos en el trazado, tendremos
que comprobar:
o la correcta conexión a la red eléctrica
o que el paciente está relajado, sin moverse y
manteniendo la posición adecuada
o que los electrodos conectan correctamente con la
piel, que no se han desenganchado
o que los cables de las derivaciones están íntegros y
bien conectados
Pondremos unos ejemplos de artefactos y sus
soluciones:
1. CORRIENTE ALTERNA: poner filtro o cambiar el
enchufe
2. TEMBLOR MUSCULAR: calmar y acomodar al
paciente.
3. MIGRACIÓN DE LA CURVA DE REGISTRO: Mala
transmisión del impulso entre la piel y el amplificador.
Volver a repasar los pasos de colocación de electrodos.
También puede suceder por tener un ambiente muy
seco o que el paciente lleve tejidos sintéticos.
4. ELECTRODOS MAL CONECTADOS: Se puede
deber a que las conexione están flojas. Apretar las
conexiones de los cables al aparato y de los cables
a los electrodos, tanto si son cocodrilos o pinzas o
ventosas.
