PROSTATITIS

CÁNCER PROSTATICO
Definición
• El cáncer de próstata (CP) es el tumor más frecuente en el hombre
• Enfermedad de desarrollo lento – latencia de 10 años – enfermedad localizada dentro de los síntomas variables
derivados del tracto urinario inferior y elevación del PSA
• Cancer no cutaneo mas común en el hombre –
EPI
• Riesgo de por vida estimada – 16,72% - riesgo de mortalidad del 2,57%
• Incidencia varía según la raza y etnia – mayor riesgo de afroamericanos
• Su incidencia varía según el área geográfica, siendo mayor en Australia/Nueva Zelanda,Norteamérica y Europa del
norte y occidental; y más baja en el Asia del sur y oriental y en Europa del sur y oriental.
• Su mortalidad también varía, siendo alta en los descendientes de africanos, intermedia en EEUU, y baja en Asia.

•
• La mayoría de los tumores malignos de la próstata son adenocarcinomas, generalmente multifocales, que asientan
en el 90% de los casos en la zona periférica de la próstata
• 200 mil casos al año
• 30 mil muertes al año – la mortalidad se ha reducido 40% (programas de detección y mejora en el tto) – pero los px
a los que se les diagnostican mueren de enfermedades cardiovasculares
• Aumenta con la edad – incidencia sigue aumentando a medida que aumenta la edad
o RIESGO DE POR VIDA hombre 50 años edad de CP latente detectado incidentalmente – riesgo del 40%
o DISGNOSTICO DE POR VIDA – 15%
o Muerte de CAP – 2,9%
o Muchos canceres son indolentes – no tienen consecuencia para el paciente – OTROS SON VIRULENTOS y
causan la muerte del paciente
• El cáncer de próstata (PCa) es el segundo cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres, con un estimado de
1,4 millones de diagnósticos y 375 000 muertes en todo el mundo en 2020
• Una revisión sistemática de estudios de autopsias informó una prevalencia de PCa a la edad < 30 años del 5 % -- por
década, hasta una prevalencia del 59 % pasado los 79 años
• La edad media de presentación es de 70-74 años, aunque con los años el tumor se expresará casi indefectiblemente,
presentando los pacientes mayores a 85 años, un 75% de cáncer de próstata indolente.
• La edad promedio al momento del diagnóstico es de 68 años y el 63% de los casos es diagnosticado después de los
65 años de edad

• Cambio en estadios clínicos: En las últimas décadas, se ha visto un desplazamiento hacia estadios más favorables
en el diagnóstico de cáncer de próstata, principalmente debido a la detección con PSA.
• Aumento de casos locales: La incidencia de enfermedad locorregional ha aumentado, mientras que la metastásica
ha disminuido.
• Mejoras en supervivencia: La detección con PSA ha mejorado la supervivencia a 5 y 10 años para cáncer de
próstata.
• Reducción de estadios patológicos: El PSA también ha reducido la proporción de pacientes con afectación de
vesículas seminales y ha aumentado los casos con enfermedad confinada al órgano.
• Resultados de estudios: Dos estudios importantes (PLCO y ERSPC) evaluaron el efecto del PSA en la mortalidad
por cáncer de próstata, mostrando resultados mixtos: reducción del 20% en mortalidad en el estudio europeo y sin
diferencia significativa en el estudio estadounidense.
• Consideraciones finales: El cáncer de próstata es generalmente indolente y tiene una baja tasa de mortalidad, por lo
que la morbilidad y la necesidad de tratamiento deben ser consideradas en las detecciones sistemáticas.
• Componente familiar y genético: El cáncer de próstata tiene un fuerte componente familiar y genético, con mayor
riesgo para quienes tienen familiares de primer grado afectados, especialmente hermanos.
o Tres tipos de cáncer: El cáncer de próstata se clasifica en esporádico, familiar y hereditario, siendo este
último el más agresivo y con mayor riesgo si afecta a varios miembros jóvenes de una familia.
o Genes de susceptibilidad: Genes como BRCA1, BRCA2, y HPCl están asociados con un mayor riesgo de
cáncer de próstata, con BRCA2 aumentando el riesgo hasta 7 veces.
o Mutación en RNaseL: El gen HPCl codifica la enzima RNaseL, que tiene una función antiviral y
proapoptótica. Variantes como R462Q reducen su actividad y aumentan el riesgo de cáncer de próstata.
o Factores genéticos y ambientales: Tanto los factores genéticos como ambientales juegan un papel clave en
la aparición y evolución del cáncer de próstata.
o Inflamación y reparación del DNA: Otros genes involucrados están relacionados con la inflamación, la
reparación del DNA, y las defensas contra el estrés oxidativo.

o
• Inflamación y cáncer: Infecciones crónicas que causan inflamación y la hiperproliferación celular contribuyen al
desarrollo de diversos tipos de cáncer, incluyendo el de próstata.
• Asociación con infecciones: Hay evidencia de que infecciones de transmisión sexual y prostatitis están asociadas
con un mayor riesgo de cáncer de próstata, aunque los estudios muestran resultados mixtos.
• Atrofia Inflamatoria Proliferativa (AIP): La AIP es una lesión frecuente en la próstata, caracterizada por atrofia
epitelial, inflamación y un alto índice de proliferación, lo que podría conducir al cáncer.
• Estrés oxidativo: El estrés oxidativo, causado por especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, puede dañar el ADN y
contribuir a la carcinogénesis prostática. Las defensas celulares contra este estrés son esenciales para prevenir el
cáncer.
• RNaseL y XMRV: El virus XMRV ha sido detectado en tejido prostático de pacientes con mutaciones en el gen
RNaseL, lo que sugiere una posible asociación entre infecciones virales y el cáncer de próstata.
• Implicación de otros virus: Otros virus como el virus BK (BKV) y bacterias específicas también han sido
implicados en el desarrollo temprano del cáncer de próstata.
• Posibles medidas preventivas: Si se confirma la implicación de patógenos como XMRV o BKV en el cáncer de
próstata, podrían desarrollarse vacunas preventivas para estos agentes infecciosos
•
• Andrógenos: Los andrógenos son esenciales para el desarrollo y mantenimiento de la próstata y el cáncer de próstata.
La inhibición de andrógenos, como con finasterida, reduce el riesgo de cáncer de próstata. Polimorfismos genéticos
relacionados con andrógenos también están implicados en la carcinogénesis.
• Estrógenos: Aunque tradicionalmente se creía que los estrógenos eran protectores, estudios sugieren que pueden
contribuir a la carcinogénesis prostática, especialmente a través de receptores de estrógenos en el epitelio prostático.
• Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF): El IGF-1 promueve la proliferación celular y está asociado con
un mayor riesgo de cáncer de próstata. La proteína de unión IGFBP-3 también tiene un papel importante en la
regulación del crecimiento celular.
• Leptina: La leptina, producida por adipocitos, podría estar vinculada con el desarrollo del cáncer de próstata
avanzado, promoviendo la proliferación y migración celular.
• Vitamina D y calcio: La deficiencia de vitamina D y una ingesta alta de calcio podrían aumentar el riesgo de cáncer
de próstata. Polimorfismos en el receptor de vitamina D podrían influir en el riesgo y en la recurrencia del cáncer.
• • Actividad sexual y enfermedades de transmisión sexual (ITS): Algunos estudios sugieren una relación entre
las ITS (como gonorrea y virus del papiloma humano) y el cáncer de próstata, aunque no de forma consistente. La
frecuencia de eyaculaciones podría tener un efecto protector.
• • Vasectomía: La relación entre vasectomía y cáncer de próstata ha sido debatida, con estudios mostrando resultados
contradictorios. La evidencia actual no confirma un vínculo claro.
• • Tabaquismo: Fumar puede estar relacionado con el cáncer de próstata debido a la exposición al cadmio y al estrés
oxidativo, aunque los estudios han arrojado resultados mixtos.
• • Dieta: Factores dietéticos, como el consumo de grasas, podrían influir en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Las dietas altas en grasas poliinsaturadas están asociadas con un mayor riesgo.
• • Obesidad: La obesidad está relacionada con un mayor riesgo de cáncer de próstata avanzado, aunque podría
reducir el riesgo de formas de bajo grado. La obesidad también afecta los niveles hormonales, como el estradiol y la
insulina.
• Consumo de alcohol: Estudios recientes no han encontrado una asociación clara entre el consumo de alcohol y el
cáncer de próstata, aunque el vino tinto se ha relacionado con posibles efectos protectores en estudios iniciales.
• Actividad sexual y enfermedades de transmisión sexual (ITS): Algunos estudios sugieren una relación entre las
ITS (como gonorrea y virus del papiloma humano) y el cáncer de próstata, aunque no de forma consistente. La frecuencia
de eyaculaciones podría tener un efecto protector.
• Vasectomía: La relación entre vasectomía y cáncer de próstata ha sido debatida, con estudios mostrando resultados
contradictorios. La evidencia actual no confirma un vínculo claro.
• Tabaquismo: Fumar puede estar relacionado con el cáncer de próstata debido a la exposición al cadmio y al estrés
oxidativo, aunque los estudios han arrojado resultados mixtos.
• Dieta: Factores dietéticos, como el consumo de grasas, podrían influir en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
Las dietas altas en grasas poliinsaturadas están asociadas con un mayor riesgo.
• Obesidad: La obesidad está relacionada con un mayor riesgo de cáncer de próstata avanzado, aunque podría reducir
el riesgo de formas de bajo grado. La obesidad también afecta los niveles hormonales, como el estradiol y la insulina.
• Consumo de alcohol: Estudios recientes no han encontrado una asociación clara entre el consumo de alcohol y el
cáncer de próstata, aunque el vino tinto se ha relacionado con posibles efectos protectores en estudios iniciales.
Escala Global:
• El cáncer de próstata es una de las neoplasias más comunes en hombres a nivel mundial.
• En 2018, se reportaron aproximadamente 1,276,106 nuevos casos y 358,989 muertes.
• Se estima que cada año surgen alrededor de 190,000 nuevos casos y ocurren 80,000 muertes a nivel global.
• La incidencia varía entre regiones geográficas y grupos étnicos; los hombres negros tienen las tasas más altas.
• En EE. UU., la incidencia en hombres negros es aproximadamente un 60% más alta que en hombres blancos.
• Los países desarrollados presentan las tasas más altas de incidencia, impulsadas por la conciencia y la práctica
de pruebas de PSA.
• Se prevé que para 2030, el cáncer de próstata alcance aproximadamente 1.7 millones de nuevos casos y 499,000
muertes debido al crecimiento poblacional.
ETIO
• Genética → predisposición – pero <10% tiene CP hereditario – 3 parientes con CP a cualquier edad – o 2 <55 años
• FR → Edad, Fármacos inhibores de la 5 alfa reductasa (previene o retrasa las formas poco agresivas) – tto con
testosterona – HBP no existe evidencia

•
• FR → Aumento de la EDAD eleva el riesgo de CP
• Probabilidad diagnostico de CP en un hombre < de 40 años es de 1 en 10 mil – hombres entre 40 y 59 años es de 1
en 103 – hombres entre 60 y 79 años es de 1 a 8
• Pacientes afrodescendientes –
• Antecendetes familiares de CP – edad de inicio en la familia afecta el riesgo relativo
o Inicio 70 años – RR de 4
o Inicio de 60 años – RR de 5
o Inicio de 50 años – RR de 7
• DIETA – menor con el consumo de vegetales, baja en grasa
o Dieta occidental – aumenta en 7 el riesgo de CP
o Grasas – grasa animal – carne roja → aumenta el riesgo
o Pescado – reducción
• Obesidad
• Licopeno, selenio, ácidos grasos omeega 3 y vitamina E es protectora
• Vitamina D y calcio aumentan el riesgo
• Distintos grupos definidos de esta forma, reflejarían más bien la exposición ambiental, la dieta, el estilo de vida y las
actitudes en común con relación a la salud, que diferencias en la estructura o la función genética
• Factores hereditarios y genéticos en el cáncer de próstata (PCa).
 o Se menciona que los hombres con antecedentes familiares tienen un mayor riesgo, especialmente aquellos de
ascendencia africana.
o Aunque solo una pequeña proporción de los casos de cáncer de próstata es hereditario, estos tienden a aparecer
a una edad más temprana.
o Además, se han identificado mutaciones genéticas, como en los genes BRCA1, BRCA2 y ATM, que
aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, particularmente en su forma agresiva o metastásica.
o También se mencionan factores ambientales y de estilo de vida, como la obesidad, la diabetes, y el colesterol,
pero actualmente no hay intervenciones dietéticas o farmacológicas efectivas para prevenir el cáncer de
próstata.
o Otros factores incluyen el uso de medicamentos hormonales, la exposición ocupacional a ciertos tóxicos y
factores como la frecuencia de la eyaculación, que se ha asociado con un menor riesgo de cáncer de próstata.
• El cáncer de próstata es único entre los tumores sólidos por cuanto existe en dos formas: una forma oculta desde el
aspecto histológico o clínico, que puede ser identificada en aproximadamente el30% de los hombres mayores de SO
años y en el 60 a 70% de los mayores de 80 años, y una forma clínicamente evidente, que afecta aproximadamente a
1 de cada 6 varones
• Androgenos → primario DHT → La DHT se une a receptores de andrógenos (RA) intracitoplasmáticos con afinidad
mucho mayor que la testosterona, y la unión de DHT a RA intensifica la translocación del complejo esteroide-receptor
al núcleo y la activación de los elementos de respuesta a los andrógenos → La 5alfa reductasa tipo 1 es expresada
primariamente en la piel y el hígado y, en menor medida, en la próstata, mientras que la enzima tipo 2 es expresada
principalmente en el epitelio prostático y en otros tejidos genitales → exposición insuficiente de la próstata a la DHT
emerge como protección contra el desarrollo del cáncer de próstata
• CEL MADRE → mantenimiento de tejidos con alto recambio celular – se cree que la próstata tiene estas cel capaces
de diferenciación multilinaje – su cacapidad de regenerarse → Las células basales y luminales de la próstata muestran
diferentes fenotipos, evidenciado por la expresión de distintos marcadores de queratina. En experimentos de cultivo
celular, se ha demostrado que algunas células de cáncer de próstata se autorreplican mientras que otras no. Además,
las células madre enriquecidas pueden formar estructuras tridimensionales con células basales y luminales
completamente diferenciadas en ratones desnudos.
o Receptor de andrógenos (RA): Las alteraciones en la señalización del RA, como mutaciones y cambios en
moléculas correguladoras, contribuyen al desarrollo y progresión del cáncer de próstata, incluso en formas
resistentes a la castración.
o NKX3-1: Este gen específico de la próstata y regulado por andrógenos, sufre pérdida de función en las etapas
de progresión de la neoplasia intraepitelial prostática (NIP) a cáncer.
o PTEN: La pérdida de este gen supresor tumoral es común en cáncer de próstata y se asocia con una puntuación
Gleason alta y estadio avanzado.
o Oncógenos clásicos: Genes como RBl, TP53, c-MYC, y BCL-2 están implicados en la progresión del cáncer
de próstata, especialmente en las formas metastásicas y resistentes a hormonas.
o Telomerasa: El acortamiento de los telómeros y la activación de la telomerasa son clave en la etiología y
progresión del cáncer de próstata.
o Glutatión-S-transferasa (GSTP1): La pérdida de la expresión de GSTP1 debido a hipermetilación está
presente en la mayoría de los casos de cáncer de próstata, lo que afecta la defensa celular contra el estrés
oxidativo.
o TP27: La pérdida de TP27 facilita la progresión sin regulación del ciclo celular y se asocia con recidiva
bioquímica en pacientes con cáncer de próstata.
o VEGF: El factor de crecimiento vascular endotelial promueve la angiogénesis tumoral y su expresión está
relacionada con la progresión del cáncer de próstata.
o Cadherina E: La reducción de la expresión de cadherina E se asocia con mayor agresividad, metástasis y peor
pronóstico en cáncer de próstata.
o AMACR: Esta enzima es clave en el metabolismo de ácidos grasos y su disminución se asocia con cáncer de
próstata avanzado y supervivencia reducida.
o PSAM: El antígeno prostático específico de membrana está sobreexpresado en el cáncer resistente a hormonas
y es un objetivo para inmunoterapia.
 o EGF/EGFR: La señalización del factor de crecimiento epidérmico es clave en el cáncer de próstata, con
sobreexpresión del EGFR en estadios avanzados y resistentes a hormonas.
o EZH2: Este regulador epigenético aumenta en la progresión del cáncer de próstata y se asocia con mal
pronóstico y recidiva.
• Otros beneficios de la finasterida: Mejora la detección de cáncer, reduce el riesgo de hiperplasia benigna de próstata
(HBP) y puede ser eficaz en el tratamiento de prostatitis crónica no bacteriana.
• Dutasterida (REDUCE Study):
• Inhibe tanto la 5-alfa reductasa tipo 1 como tipo 2.
• Redujo el riesgo de cáncer de próstata en 23% en hombres con biopsia previa negativa y PSA elevado.
• No hubo un aumento significativo en tumores de alto grado (Gleason 8-10).
• Mejoró la utilidad del PSA para el diagnóstico y redujo el riesgo de retención urinaria y cirugías relacionadas
con HBP.
• Selenio y Vitamina E (SELECT Study):
• El estudio SELECT no encontró efectos protectores del selenio ni la vitamina E en la prevención del cáncer de
próstata.
• De hecho, hubo un pequeño aumento no significativo en cánceres de próstata en el grupo de vitamina E.
• Soja, Licopeno, Té verde y Antioxidantes:
• Soja: Isoflavonas de la soja inhiben el crecimiento del epitelio prostático y tumores en modelos animales.
• Licopeno: Aunque se ha demostrado que inhibe el crecimiento prostático in vitro, los resultados clínicos no son
concluyentes.
• Té verde: Su componente EGCG mostró efectos positivos en la inhibición del crecimiento tumoral en estudios
preliminares.
• Estatinas:
• Se asocian con menor PSA y un posible efecto protector contra el cáncer de próstata avanzado, pero aún se
necesitan más estudios.
FP

•
• 95% son adenocarcinomas
• 5% es heterogénea – cel astronómicas epiteliales y ectópicas
o Epitelial
▪ Endometrioides
 ▪ Mucinosas
▪ Signo de anillo
▪ Quísticas adenoides
▪ Adenopavimentosas
▪ De cel pavimentosas
▪ Cel de transición
▪ Neuroendocrinas
▪ Comedocarcinomas
o No epitelial
▪ Rabdomiosarcoma
▪ Leiomiosarcoma
▪ Osteosarcoma
▪ Angiosarcoma
▪ Carcinosarcoma
▪ Linfoma canseroso
▪ Neoplasia metastásica
• Neoplasia prostática intraepitelial – Proliferación atípica de cel acinares peq – Lesiones precursoras – riesgo mayor
en quienes tienen la ultima
• 60 al 70% zona periférica – 10 al 20% en zona de transición – 5 a 10% zona central
• Reorganizaciones cromosómicas o anormalidades 8,10,11,13,16,17,18 – perdidas o ganancias
o Todo el microentorno de la próstata no solo el compartimiento epitelial – es importante para el crecimiento
normal y neoplásico – mesenquimatosas / estromicas
o El proceso no solo sea molecular si no la influencia ambiental
o Genes o combinaciones de genes expresados en exceso – biomarcadores importantes – alfa metacilo coenzima
A recemasa AMACR – antígeno temprano de cancer de próstata – EFCA
• Citología → núcleo hipercromático y agrandado – nucleolos prominentes – el citoplasma es abundante – teñido de
azul o basófilo
o Capa de cel basales ausente – presente en glándulas normales, glándulas de HPB, precursoras de CaP
o DUDA – tinción inmunohistoquimica de queratina de alto peso molecular resulta útil tiene preferencia por
teñir cel basales – ausencia de tinción es CAP
• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
o Acinos prostáticos de arquitectura benigna o conductos revestidos por células con atipia citológica y se
clasifica en neoplasias de bajo grado y de alto grado
o ALTO GRADO -→ es precursora de algunos carcinomas prostáticos incluyen el aumento del tamaño y del
número de focos de NIP en próstatas con cáncer
o Riesgo de Cáncer Prostático:
▪ Un estudio indicó que el riesgo de cáncer tras diagnósticos de Neoplasia Intraepitelial Prostática de
alto grado (NIPAG) en biopsias subsecuentes es de 16-44,6%.
▪ El riesgo medio en 11 estudios con NIP de alto grado fue de 26,4%.
o Predicción del Riesgo:
▪ Factores como PSA, resultados de tacto rectal y ecografía transrectal no mejoran la predicción de
cáncer en biopsias repetidas.
▪ NIPAG no eleva la concentración de PSA.
o Repetición de Biopsias:
▪ No es necesaria una biopsia repetida en el primer año para pacientes con NIP unifocal de alto grado
sin otros indicadores clínicos de cáncer.
▪ NIPAG en 2 o más núcleos justifica una nueva biopsia dentro del año.
o Seguimiento de NIPAG:
▪ Un estudio mostró una tasa de cáncer del 25.8% en biopsias realizadas 3 años después del
diagnóstico inicial de NIPAG en 12 núcleos.
▪ La progresión de lesiones de NIPAG a cáncer puede ocurrir durante un seguimiento prolongado.
o Carcinoma Intraductal de la Próstata (CID-P):
▪ El CID-P se ha asociado con cáncer de alto grado y se presenta frecuentemente en piezas de
prostatectomía.
 ▪ Su hallazgo en biopsias puede indicar enfermedad avanzada y requiere tratamiento agresivo incluso
sin carcinoma infiltrante documentado.
o Implicaciones Clínicas:
▪ La NIP de alto grado puede ser un precursor de carcinomas de próstata, pero no es esencial para su
desarrollo.
▪ Se sugiere que la NIP no se clasifique como carcinoma in situ debido a la falta de evidencia sobre su
progresión a carcinoma infiltrante.
• La heterogeneidad clínica del cáncer de próstata es un reflejo de su heterogeneidad molecular y la aparición de la
plasticidad de linaje, que es la capacidad de las células neoplásicas de cambiar entre distintos linajes y estados
celulares fenotípicos adaptándose a su entorno
• Entre estos dos grupos se encuentran los pacientes con una enfermedad inicialmente localizada que progresará a una
enfermedad metastásica incurable después de un período de tiempo variable –
o La transición epitelial a mesenquimal es un ejemplo de plasticidad de linaje y representa un mecanismo
importante de progresión tumoral y resistencia a la terapia.
• La infiltración local puede dar lugar a la invasión de la cápsula hasta el espacio periprostático, vesículas seminales o
cuello vesical. Si alcanza el trígono vesical puede provocar el atrapamiento bilateral de los uréteres, con lo que se
provoca una anuria obstructiva de origen supravesical sin evidencia de globo vesical palpable
• En general, las mutaciones genéticas son una causa prevalente de cáncer. Los genes candidatos para la predisposición
al cáncer de próstata son genes que participan en la vía de los andrógenos y el metabolismo de la testosterona. El
desarrollo del epitelio prostático y las células cancerosas de la próstata se basa en la vía de señalización del receptor
de andrógenos y la testosterona
o El cáncer de próstata puede clasificarse como sensible a los andrógenos o insensible a los andrógenos, que es
un indicador de la estimulación de la testosterona y la posible opción de tratamiento
• El cáncer ocurre debido a cambios en la secuencia de ADN debido a mutaciones tales como mutaciones puntuales,
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) y alteraciones somáticas del número de copias (SCNA) [31]. Las
mutaciones pueden hacer que las células de la próstata se vuelvan cancerosas al desactivar los genes supresores de
tumores y activar los oncogenes
• Esto a menudo conduce a una división celular incontrolada. Las mutaciones en los genes pueden transmitirse de
generación en generación o ser adquiridas por un individuo. Las mutaciones adquiridas generalmente ocurren durante
la replicación del ADN en el núcleo
• Los genes comunes utilizados como biomarcadores para el cáncer de próstata son los genes BRCA, los genes HOX,
el gen ATM, la RNasa L (HPC1, lq22), MSR1 (8p) y ELAC2/HPC2 (17p11)

o
o Los marcadores biológicos modernos, como el índice de salud de la próstata (PHI), el gen de fusión
TMPRSS2-ERG, las pruebas 4K y PCA3, han demostrado aumentar la especificidad y sensibilidad del PSA,
lo que hace que los pacientes eviten las biopsias y reduzcan el diagnóstico excesivo
• Las etapas de la aparición y progresión del cáncer están indicadas por los procesos moleculares, genes y vías de
señalización que son importantes en diferentes etapas del cáncer. El primer signo de cáncer de próstata es una
inflamación de la glándula prostática como resultado de la división celular incontrolable. Esta división celular
 incontrolable es causada por mutaciones que surgen debido al ADN dañado. A nivel cromosómico, el inicio del cáncer
de próstata comienza con el acortamiento de la telomerasa al final del cromosoma. El estrés oxidativo de la
inflamación de la glándula prostática puede acortar los telómeros prostáticos
• ARTICULO:
o Casi todos los PC primarios muestran características de diferenciación de células epiteliales luminales
prostáticas, que se caracteriza por la expresión del receptor de andrógenos (AR) y genes diana del AR como
el antígeno prostático específico (PSA).
o Fenotipo de células luminales es la diferenciación celular dominante del cancer de próstata
o Actualmente, la lesión precursora del PC más ampliamente aceptada es la neoplasia intraepitelial prostática
de alto grado (HG-PIN), que se caracteriza por células citológicamente atípicas confinadas a conductos y
acinos preexistentes por células basales intactas
o PC primarios a menudo muestran varios nódulos tumorales distintos.
o Los focos tumorales individuales se pueden separar espacialmente y mostrar características morfológicas
distintas → glándula prostática puede albergar múltiples tumores separados que probablemente surgen de
forma independiente y muestran alteraciones moleculares y comportamiento biológico distintos
• OTRO
o Es un tumor sensible a la testosterona, es decir, cuando la testosterona se transforma en dihidrotestosterona e
interactúa con los receptores tipo 2 prostáticos, se generan cambios genéticos celulares que estimulan al
desarrollo tumoral
o El tumor de próstata es generalmente un adenocarcinoma.
o Su tipo histológico más frecuente es el acinar. Crece en la periferia de la glándula (cápsula) aunque la próstata
no tiene una cápsula real desde lo histológico
• LECTURIO
o Anatomía zonal:
▪ Zona periférica: Comprende > 70% de la glándula prostática Aproximadamente el 70% de los
cánceres de próstata se encuentran en la zona periférica.
▪ Más cerca del recto Zona central: 15%‒20% de los cánceres de próstata se encuentran en la zona
central.
▪ Rodea los conductos eyaculadores Zona de transición: 10%‒15% de los cánceres de próstata se
encuentran en la zona de transición.
▪ Tumorigénesis Bajo la influencia de los factores enumerados a continuación
• Epitelio de próstata → neoplasia intraepitelial de próstata (lesión precursora) →
adenocarcinoma localizado → metástasis y cáncer resistente a los andrógenos
▪ El adenocarcinoma representa > 90% de los casos: se desarrolla principalmente a partir de una
mutación en el tejido glándular
▪ El desarrollo del cáncer de próstata se ve afectado por: Factores ambientales Dieta Fumar Andrógenos
Las células del cáncer de próstata dependen de la testosterona para crecer y sobrevivir. La dependencia
de la testosterona se observa con la terapia antiandrogénica.
• Se desarrollan mecanismos para superar el bloqueo androgénico y eventualmente conducir a
la resistencia androgénica
• Factores genéticos hereditarios 2 veces ↑ riesgo en hombres con familiares de primer grado
con la enfermedad Variantes de la línea germinal MYC (oncogén en el cáncer de próstata)
Otras variantes raras incluyen BRCA2 y genes de reparación de desajustes del ADN (parte del
síndrome de Lynch).
• Factores genéticos adquiridos El gen de fusión TMPRSS-ETS es la alteración genética más
común en el cáncer de próstata (observada en el 50% de los casos).
• Silenciamiento del gen que codifica p27 (una proteína que controla el crecimiento y la división
celular)
• Amplificación de MYC y eliminación de PTEN: ↑ crecimiento celular y ↑ resistencia
androgénica
 • La glándula prostática normal está formada por células basales y luminales. La mayoría de los
cánceres de próstata surgen de la zona periférica. Bajo la influencia de la dieta, los andrógenos
y la inflamación causada por variantes genéticas, se desarrollan lesiones precursoras
(neoplasia intraepitelial prostática). A medida que se producen más alteraciones genéticas o
epigenéticas, las lesiones progresan a adenocarcinoma. Los tumores inicialmente remiten con
la terapia antiandrogénica, pero con el tiempo se produce resistencia a los andrógenos

•
CAMPELL
• En carcinomas en estadio clínico T2 y en el 85 % de los tumores no palpables diagnosticados por una biopsia con
aguja (estadio TIc), la masa tumoral más grande está localizada en la periferia
• Restantes en la zona de transición – periuretral o anterior
• Parecen unilateral – son bilateral en 70% por histopatología
• ADENOCARCINOMA → multifocal 85% de los casos
o PROSTATA carece de una capsula histológica – extensión extraprostatica – extiende en tejido blando
periprostatico
o Los adenocarcinomas prostáticos de localización periférica tienden a extenderse fuera de la próstata por
medio de una invasión del espacio perineural → La extensión extraprostática ocurre preferentemente en
dirección posterior y posterolateral
o Los sitios de metástasis más frecuentes del carcinoma prostático son los ganglios linfáticos y los huesos
o Las lesiones metastásicas toman usualmente la forma de nódulos pequeños múltiples o de una
diseminación linfática difusa, en lugar de grandes depósitos de metástasis.

CLÍNICA
• Enfermedad diseminada – astenia, enemia, linfedema, compresión medular – RAREZA
• Enfermedad debuta con hematuria y hemospermia
• El CaP localizado suele ser asintomático. La progresión local puede causar síntomas como síntomas del tracto
urinario inferior, disfunción eréctil (DE), retención, dolor o hematuria. Las metástasis óseas pueden causar dolor o
compresión de la médula espinal
o El tacto rectal y el PSA suelen ser parte del estudio diagnóstico inicial en estos casos, tras lo cual se puede
iniciar un algoritmo diagnóstico adicional. El diagnóstico definitivo normalmente depende de la verificación
histopatológica en muestras de biopsia de próstata.
• La mayoría de los pacientes diagnosticados se identifican mediante pruebas de detección de cáncer de próstata.
Generalmente asintomático en etapas tempranas Manifestaciones en etapas posteriores: Dolor óseo (sitio más común
de cáncer de próstata diseminado) Debilidad por compresión de la médula espinal Pérdida de peso Fatiga Retención
urinaria Hematuria Disfunción eréctil Hidronefrosis

•
• Pruebas de laboratorio:
• Pacientes con retención urinaria o obstrucción uretral por cáncer prostático avanzado pueden presentar niveles
elevados de nitrógeno ureico o creatinina.
• Las metástasis óseas pueden aumentar la fosfatasa alcalina y el calcio.
• En casos avanzados, puede haber signos de coagulación intravascular diseminada.
• Biopsia prostática:
• La biopsia, guiada por ecografía, es el método estándar para detectar cáncer de próstata.
• La biopsia transperineal se está usando más debido a su menor riesgo de infección.
• Se toman muestras de todas las áreas de la próstata, utilizando anestesia local para reducir molestias.
• Estudios de imagen:
 • La resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) es preferida para detectar cáncer prostático localizado.
• El PET con 18F-fluciclovina y el PSMA son útiles para estadificación y sospecha de recurrencia.
• Pruebas genéticas:
• Mutaciones en genes como BRCA1/2 y HOXB13 están asociadas con mayor riesgo de cáncer prostático y
progresión.
• Se recomienda la evaluación genética para pacientes con cáncer de próstata avanzado o antecedentes familiares
de cáncer.
DIAGNOSITICO

•
• GLEASON
o El patólogo informa, en primera instancia, el patrón glandular predominante, otorgándole un valor del 1-5
que se lo suma al segundo patrón glandular predominante (también valorado de 1-5), con lo cual el score de
Gleason podría ir de 2- 10, aunque en la práctica se informa de 6-10.
▪ Entonces, a mayor Gleason, el tumor es más agresivo y tiene peor pronóstico. Un Gleason de 7(4+3),
es peor que un Gleason de 7(3+4). Por otro lado, si el patrón predominante es uno solo, se suma el
mismo número dos veces
 ▪
o En el sistema de clasificación de Gleason original, se distinguían 5 grados de Gleason (que iban del 1 al 5)
basados en la arquitectura histológica del tumor
▪ Grado de Gleason del patrón más extenso (primario), más el segundo patrón más común (secundario),
si hay dos presentes
▪ Si solo hay un patrón presente, debe duplicarse para obtener el GS. Para tres grados, el GS de la
biopsia comprende el grado más común más el grado más alto, independientemente de su extensión
▪ Carcinoma intraductal + CP invasivo → incorporarse en el GS en función de su patrón arquitectónico
subyacente

▪
•
• La estadificación patológica (pTNM) se basa en la evaluación histopatológica del tejido y es en gran medida paralela
a la TNM clínica, excepto por los subestadios clínicos T1 y T2. Los estadios patológicos pT1a/b/c no existen y los
PCA confinados en el órgano confirmados histopatológicamente después de la RP son estadios patológicos pT2.
o El CaP de alto riesgo es significativo en casi todos los hombres, excepto cuando la expectativa de vida es
limitada. El CaP de bajo riesgo es insignificante en casi todos los hombres.
• Cáncer de Próstata Clínicamente Significativo (PCa):
• El término "clínicamente significativo" se usa para diferenciar entre tipos de cáncer de próstata (PCa) que pueden
causar morbilidad o muerte y aquellos que rara vez lo hacen. Esto es crucial para evitar el sobretratamiento, que
puede tener efectos secundarios dañinos.
• El sobretratamiento del PCa insignificante es una crítica importante en la detección temprana a nivel poblacional.
• Factores Patológicos y Significación Clínica:
• El PCa de alto riesgo es clínicamente significativo en casi todos los hombres, excepto cuando la expectativa de
vida es limitada.
• Estudios sobre especímenes de prostatectomía radical (RP) con enfermedad de grado ISUP 1 muestran una baja
incidencia de recurrencia bioquímica y ausencia de metástasis, lo que lo clasifica como clínicamente
insignificante.
• Sin embargo, en biopsias, ISUP 1 tiene un bajo riesgo de desarrollar metástasis debido a la posible falta de
muestreo de componentes de grado más alto.
• Modificaciones en la Clasificación del Cáncer:
• Cambios en la clasificación del PCa en los últimos 10-15 años, como la introducción de ISUP 2005, han llevado
a que algunos tumores previamente clasificados como GS 6 se reclasifiquen como GS 7 o superior.
• Las biopsias guiadas por RMN han mejorado la precisión del diagnóstico, pero aún pueden fallar en detectar
cánceres de mayor grado, especialmente en casos de alta densidad de PSA y lesiones visibles en la RMN.
• Progresión del Cáncer Insignificante:
• ISUP 1 puede progresar a grados más altos con el tiempo, convirtiéndose en clínicamente significativo en biopsias
posteriores. Por lo tanto, debe ser observado adecuadamente, considerando factores como la edad y la calidad del
muestreo.
• Manejo del Cáncer de Bajo Riesgo:
 •ISUP 1, combinado con factores clínicos de bajo riesgo, se recomienda para vigilancia activa o espera vigilante.
Se ha propuesto renombrar ISUP 1, eliminando la etiqueta de "cáncer".
• No hay consenso amplio sobre este cambio.
• Tratamiento Diferido en PCa de Riesgo Intermedio:
• Datos epidemiológicos sugieren que un porcentaje de PCa ISUP 2 podría permanecer indetectable durante la vida
de un hombre y ser sobretratado.
• Se puede ofrecer tratamiento diferido a ciertos pacientes, pero no hay evidencia clara sobre los criterios de
selección.
• Definición de Cáncer Clínicamente Significativo:
• La definición de cáncer clínicamente significativo varía entre estudios, usando comúnmente ISUP 2 y superiores
o ISUP 3 y superiores, lo que demuestra la falta de consenso y evolución de la definición.

• Existen dos patrones histológicos que pueden ser informados en la biopsia de próstata, sin llegar a ser tumores
malignos:
o PINAG (neoplasia intraepitelial prostática de alto grado): de ella puede originarse un cáncer de próstata. Se
la considera un tumor in situ. Si existe un solo foco en la biopsia, el riesgo cáncer asociado es del 24% (el
mismo de la población general), subiendo a 40% en el multifocal; entonces, se rebiopsiará al PINAG
multifocal en 3-6 meses y al unifocal al año.
o ASAP (hiperplasia microacinar atípica): los hallazgos histológicos de la biopsia hacen sospechar de cáncer
pero no son contundentes para que el patólogo lo informe como tal. En estos casos se debe desgastar la
muestra e interconsultar con patólogos especialistas en urología. Si continúa la duda, se debe rebiopsiar en 3-
6 meses porque la incidencia de diagnóstico de cáncer en biopsias sucesivas es del 40%.
• Detección y Diagnóstico Temprano del Cáncer de Próstata (PCa):
• El objetivo es detectar PCa significativo a tiempo y evitar sobre-diagnosticar PCa insignificante, balanceando
precisión diagnóstica y carga para el paciente y el sistema de salud.
• Factores como síntomas urinarios, historia familiar, edad y comorbilidades deben ser considerados.
• Vías de Diagnóstico:
• Los hombres pueden ingresar al proceso de diagnóstico por síntomas clínicos, detección temprana individual
(opcional) o cribado masivo (poblacional).
• El PCa localizado es normalmente asintomático, y los exámenes iniciales incluyen tacto rectal y PSA, seguidos
de biopsia si se sospecha malignidad.
• Detección Temprana Individual:
• Se recomienda para hombres con factores de riesgo: >50 años, historia familiar, ascendencia africana (>45 años)
o mutaciones BRCA2 (>40 años).
• Debe discutirse el riesgo de sobre-diagnóstico y sobretratamiento.
• El PSA inicial puede predecir la mortalidad por PCa en los siguientes 15-20 años.
• Cribado Poblacional:
• Busca reducir la mortalidad por PCa y mantener la calidad de vida. Es controvertido, y estudios han mostrado
que, aunque el cribado aumenta el diagnóstico de PCa, no mejora significativamente la supervivencia general.
• El cribado sistemático con PSA ha mostrado reducción en la mortalidad por PCa en algunos estudios, como el
estudio ERSPC.
• Mutaciones BRCA y PCa:
 • Los portadores de mutaciones BRCA2 tienen mayor riesgo de desarrollar PCa clínicamente significativo, con
diagnósticos más tempranos y más agresivos.
• Examen digital rectal (DRE):
• Detecta PCa en aproximadamente el 18% de los casos, incluso si el PSA es normal.
• Un DRE anormal duplica el riesgo de una biopsia positiva y está asociado con un mayor riesgo de cáncer
clínicamente significativo.
• Es un indicador clave para realizar una resonancia magnética (MRI) y biopsia.
• Antígeno prostático específico (PSA):
• El PSA es un marcador importante para sospechar PCa, aunque no es específico de cáncer, ya que también puede
elevarse en otras condiciones como la hiperplasia benigna de próstata (BPH) y prostatitis.
• No existe un umbral de PSA estandarizado; sin embargo, un valor de PSA ≥ 3.0 ng/mL se usa comúnmente en el
cribado.
• Los inhibidores de la 5a-reductasa pueden reducir los niveles de PSA en un 50%, y esto debe corregirse antes de
tomar decisiones sobre investigaciones adicionales.
• Se recomienda repetir la prueba de PSA si los niveles están moderadamente elevados (hasta 10 ng/mL) antes de
continuar con el análisis.
• Densidad de PSA (PSA-D):
• La PSA-D es el valor del PSA dividido por el volumen prostático. Un PSA-D alto está asociado con mayor
probabilidad de cáncer clínicamente significativo, especialmente en próstatas pequeñas.
• Se considera un valor predictivo cuando supera 0.1-0.15 ng/mL/cc.
• A pesar de su utilidad, la falta de estandarización en la estimación del volumen prostático limita su aplicación.
• Resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI):
• La mpMRI combina imágenes ponderadas por T2, difusión y contraste dinámico.
• Permite detectar y localizar cánceres de próstata clínicamente significativos (csPCa), especialmente de grado
ISUP ≥ 2.
• Menos sensible para cánceres de grado ISUP 1.
• Mejora la precisión diagnóstica y permite biopsias dirigidas.
• Ultrasonido transrectal (TRUS):
• TRUS estándar no es fiable para detectar cáncer de próstata.
• Nuevas modalidades de ultrasonido, como el micro-Doppler y la sonoelastografía, ofrecen resultados
prometedores, pero requieren más investigación.
• El micro-ultrasonido ha mostrado complementar la mpMRI.
• PET/TC con antígeno prostático específico (PSMA-PET/CT):
• Se usa principalmente para estadificación, pero también puede indicar y dirigir biopsias.
• Combina alta sensibilidad para cánceres clínicamente significativos con menor especificidad.
• Biomarcadores en sangre y orina:
• Pruebas como PHI, 4Kscore, IsoPSA, y Stockholm3 ayudan a predecir cánceres indolentes y reducir biopsias
innecesarias.
• Biomarcadores de orina, como PCA3 y SelectMDX, mejoran la estratificación de riesgo en combinación con
MRI, aunque su valor añadido aún es incierto.
LECTURIO
Diagnóstico Antígeno prostático específico Los niveles de antígeno prostático específico se determinan para detectar el
cáncer temprano.
Antecedentes: Proteína producida por las células de la próstata (pero no específica de la malignidad) Una pequeña
cantidad ingresa al torrente sanguíneo en individuos sanos.
↑ El nivel sérico de PSA en el cáncer de próstata se debe a: ↑ Número de células que producen PSA, a pesar de que las
células malignas sintetizan menos PSA
• Alteración en la arquitectura normal y la membrana basal, lo que permite que ↑ niveles de PSA ingresen al torrente
sanguíneo
• Interpretación: PSA ≥ 4 ng/mL se considera positivo y el estándar más ampliamente aceptado, que equilibra las
compensaciones entre sensibilidad y especificidad.
• Uso a largo plazo de inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Asociado con ↓ niveles de PSA con el uso de medicación a
largo plazo
o Se debe aplicar un factor de corrección para una interpretación precisa.
o Si hay una ↑ en el nivel de PSA, el paciente debe ser derivado a urología.
o Otras condiciones urológicas que pueden elevar los niveles de PSA: HBP Prostatitis Retención urinaria
Procedimientos urológicos (p. ej., colocación de catéter, cistoscopia)
o Se recomienda repetir la prueba en caso de ↑ PSA (después de abordar los factores que posiblemente influyan
en la elevación)
o Variables clínicas para interpretar los niveles de PSA:
▪ Los umbrales generales de PSA ajustados por edad (ng/dl) son los siguientes: 40‒49 años de edad:
2,5 50‒59 años de edad: 3,5 60‒69 años de edad: 4,5 70‒79 años de edad: 6,5
▪ Densidad de PSA: relación entre el PSA y el volumen de la próstata (medido mediante estudios de
imagen) Un valor ≥ 0,15 ng/mL/g es una indicación para la biopsia de próstata
▪ Velocidad del PSA: el cáncer crece más rápido y el aumento de los niveles de PSA es más rápido.
• Se deben obtener al menos 3 mediciones durante un período de 2 años.
▪ PSA libre y completo: 2 formas de PSA:
• libre y completo con inhibidores de proteasa
• En el cáncer: ↑ en PSA complejado con inhibidores de proteasa
o Examen rectal digital (DRE) Ya no se recomienda para pacientes asintomáticos Baja sensibilidad y
especificidad Sin embargo, si se detecta una anomalía (p. ej., nódulo, asimetría) en el examen rectal, se debe
realizar una evaluación.
o Biopsia de próstata → Prueba confirmatoria requerida para el diagnóstico La biopsia se realiza utilizando un
abordaje transrectal guiado por imágenes (ecografía transrectal o resonancia magnética). Consideraciones
antes de realizar una biopsia: Edad y etnia del paciente Esperanza de vida del paciente Comorbilidades
Riesgos inmediatos y a largo plazo de la biopsia y posibles opciones de tratamiento
o Estudios de imagen
▪ Evaluación de la extensión del cáncer de próstata y determinación del volumen:
• MRI
• Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) Se utiliza para informar la
probabilidad de cáncer en un área sospechosa Escala de 5 puntos, donde 1 representa una alta
improbabilidad y 5 indica una alta probabilidad de cáncer
▪ Para determinar la extensión extraprostática y la metástasis a distancia: TC o RMN del abdomen y la
pelvis PET: las imágenes se pueden superponer con TC y RMN. Gammagrafía ósea
o Los siguientes elementos son determinantes cruciales del resultado y se utilizan para la estratificación del
riesgo al seleccionar un enfoque de tratamiento: Extensión del tumor (T) Propagación a los ganglios linfáticos
(N) Metástasis (M) Niveles de PSA previos al tratamiento Grupo de grado histológico (según la puntuación
de Gleason)
▪ La estadificación TNM se basa en las directrices de estadificación de la octava edición del Comité
Conjunto Estadounidense sobre Cáncer. Existen dos categorías de estadificación: 1. Estadificación
clínica: basada en el examen físico, las imágenes y la biopsia 2. Estadificación patológica: basada en
los hallazgos después de la prostatectomía
o
o
o Medida estándar de diferenciación del cáncer de próstata 5 patrones calificados de 1 a 5: 1 es el más cercano
al tejido normal, 5 es el más anormal La muestra de biopsia se examina con bajo aumento para identificar los
patrones más comunes (1.er número) y el 2.º más común (2.º número). Los 2 números se suman para obtener
la puntuación de Gleason. La puntuación de Gleason se utiliza para predecir el comportamiento clínico y el
resultado. Puntuación más baja y grupo de grado: es probable que el cáncer crezca y se propague lentamente.
Puntuación alta y grupo de grado: es probable que el cáncer crezca y se propague rápidamente. El orden es
tan importante como la puntuación total para predecir el pronóstico (p. ej., 3 + 5 = 8 tiene un pronóstico más
favorable que 5 + 3 = 8).

▪
 ▪
• AMIR
o El establecimiento de la categoría T clínica (cT) solo se basa en el tacto rectal. Por el momento, las pruebas
de imagen (TAC, RMmp, PET…) y los resultados de la biopsia no forman parte de esta clasificación.
o Se establece en base al Gleason Score, el PSA y la cT del TNM. Esta clasificación del riesgo tiene importancia
terapéutica, de forma que a los pacientes de bajo riesgo se les puede ofrecer tratamientos menos agresivos, a
los pacientes de riesgo intermedio y alto, además de realizar un estudio de extensión, se deben ofrecer
tratamientos más agresivos

o
o Grupos pronóstico
o Recientemente se ha producido una actualización de la ISUP (International Society of Urological Pathology)
que establece grupos pronóstico, con especial relevancia en los pacientes con puntuación de Gleason 7,
dejando claro que no es lo mismo un 7 (3 + 4) que un 7 (4 + 3). Esta nueva clasificación ha sido incorporada
por la OMS.

▪
o El problema consiste en identificar a los pacientes con enfermedad biológicamente significativa tan
precozmente como sea posible, intentando que el tratamiento radical sea curativo, y en decidir qué pacientes
 no se beneficiarán de dicho tratamiento porque su cáncer, en el caso de presentarlo, nunca llegue a ser
significativo desde el punto de vista clínico
o Detección precoz con PSA: supone el examen de un paciente concreto asintomático, que desea conocer si
tiene o no CP. También tiene el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Sólo se recomienda en
pacientes con esperanza de vida >15 años que están debidamente informados sobre los riesgos y
beneficios de la medición de PSA.

o
o Diagnóstico clínico. El diagnóstico de sospecha se establece ante un tacto rectal pétreo y/o un PSA
elevado (>4 ng/mL) (MIR). El PSA no es específico de CP (MIR). El diagnóstico de confirmación se
establece en base al análisis histopatológico del tejido de la biopsia de próstata guiada por ecografía
transrectal, de la RTUP o la prostatectomía simple.
o Las indicaciones clásicas de biopsia sistemática de próstata son, en varones que presenten >10 años de
expectativa de vida (MIR 18, 135; MIR 14, 131):
o 1. Tacto rectal sospechoso independientemente de las cifras de PSA y/o
o 2. PSA >4 ng/mL
o En caso de PSA entre 2-10 ng/mL y tacto rectal normal, se puede ofrecer algunas herramientas nuevas antes
de ofrecerle una biopsia de próstata, para mejorar la evaluación riesgo/beneficio de su realización:
▪ Calculadoras de riesgo.
▪ Pruebas de imagen: resonancia magnética multiparamétrica (RMmp).
▪ Test séricos: Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (isoforma [-2] pro-PSA), 4K Score Test.
▪ Test urinarios: PCA3 /Select MDX.
El mayor logro de la RMmp es detectar el CP clínicamente relevante (ISUP ≥2) y, por tanto, es un camino para disminuir el
sobrediagnóstico del cáncer no relevante clínicamente. Con la RMmp los radiólogos entrenados tienen capacidad para valorar
cambios en la glándula prostática sugestivos de malignidad, a los que asignan una puntuación (PIRADS). Estos cambios se dividen
en 5 tipos (1-5) siendo 1-2 cambios no sugestivos de malignidad, 4-5 muy sugestivos de malignidad, y 3 en el límite de la
malignidad. De forma global podemos distinguir dos situaciones: paciente virgen (sin biopsia de próstata previa) y paciente con
biopsia de próstata previa negativa. En ambos casos, se recomienda realizar una RMmp previo a la biopsia y:
• Si la RMmp es positiva (PIRADS >3), realizar una biopsia sistemática + dirigida.
• Si la RMmp es negativa (PIRADS ≥2) y la sospecha clínica es baja, valorar junto con el paciente omitir la biopsia de
próstata.
 • Predicción de la afectación ganglionar
• Existen varias herramientas (nomograma de Briganti, de Partin y MSKCC) que permiten estimar la
probabilidad de afectación ganglionar en la linfadenectomía (pN1). Su uso es fundamental para indicar la
realización de linfadenectomía asociado a la prostatectomía radical (PR), que debe realizarse cuando el
riesgo de pN1 es >5%. De forma general, el riesgo de pN1 es:
• • 1-2% en el CP de riesgo bajo.
• • 3-20% en el CP de riesgo intermedio.
• • 15-40% en el CP de riesgo alto.
OTRO

• La mayor parte de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas.

 • La mayor parte ocurre en la periferia de la próstata, aunque un pequeño porcentaje
se origina en las zonas central (5% 10%) y de transición (20%).
• Los patólogos emplean el sistema de estadificación de Gleason, en el que se aplica un
grado “primario” al patrón estructural de las glándulas cancerosas que ocupan la mayor área de la pieza y se asi
gna un patrón “secundario” al área más grande siguiente de crecimiento canceroso.

•
Guía
TTO
• Las opciones de tratamiento disponibles para el cáncer de próstata son la vigilancia activa, la quimioterapia, la
radioterapia, la terapia hormonal, la cirugía y la crioterapia
• CANCER LOCALIZADO
o Sólo los pacientes con esperanza de vida >10 años (determinada más por las comorbilidades que por la edad
cronológica) se benefician del tratamiento activo local.
o Tratamiento conservador
o Espera vigilante: consiste en un seguimiento individualizado a la espera del desarrollo de síntomas,
momento en el que se instaura un tratamiento sintomático.
o Vigilancia activa: consiste en un seguimiento estrecho con PSA y biopsias repetidas. Si se presentan
elevaciones significativas de PSA o cambios en la biopsia, se indica tratamiento con intención curativa.

o
o Modalidades de tratamiento local
o Prostatectomía radical (PR): consiste en la extirpación quirúrgica de toda la próstata y las vesículas
seminales, seguido de la realización de anastomosis uretro-vesical. Si bien existen diferentes abordajes
(cirugía abierta, laparoscópica o robótica), ninguno ha mostrado una superioridad en términos de resultados
funcionales ni oncológicos. En los casos con probabilidad de pN+ >5%, debe asociarse linfadenectomía
extendida (ganglios iliacos externos, internos, obturatrices y presacros).
o Las dos complicaciones más frecuentes son la disfunción eréctil iatrogénica (75%) y la incontinencia (20%),
que puede deberse a varias alteraciones locales: hipercontractilidad del detrusor (incontinencia de urgencia),
hipocontractilidad del mismo (incontinencia por rebosamiento) o lesión del esfínter vesical (incontinencia de
esfuerzo) (MIR 12, 110).
o En un intento por disminuir su incidencia, se ha descrito la preservación de los haces neurovasculares, que
está contraindicado en pacientes con alto riesgo de extensión extracapsular (cT2c-T3 o ISUP >3).
 o Tras la cirugía, realizamos un seguimiento con PSA, que debería descender y hacerse indetectable (<0,01
ng/mL). En ocasiones, tras un descenso inicial, se produce un ascenso por encima de 0,2 ng/mL en dos
determinaciones consecutivas, lo que denominamos recidiva bioquímica y puede traducir una progresión
local de la enfermedad y/o metástasis sistémicas
o Radioterapia externa radical: se recomienda RT de intensidad modulada (IMRT) a una dosis de 74-80 Gy.
En caso de riesgo intermedio y alto debe asociarse hormonoterapia durante 6 meses y 2-3 años,
respectivamente. Ofrece un control oncológico similar a la cirugía. Una diferencia importante es que los
efectos secundarios no aparecen de forma inmediata, como ocurre en la cirugía, sino que pueden aparecer
meses o años después del tratamiento, e incluyen, además de disfunción eréctil e incontinencia urinaria,
cistitis, rectitis o proctitis rádica.
o De forma análoga a la cirugía, el PSA tras la radioterapia debe descender, pero lo hace más lentamente y sin
que exista un valor objetivo. Se define la recidiva bioquímica como un aumento de PSA por encima de 2
ng/mL sobre el nivel más bajo obtenido tras el tratamiento (denominado PSA nadir)
o Radioterapia interna = braquiterapia. La braquiterapia es una alternativa a la IMRT. Consiste en la
colocación en la próstata (por vía transperineal, guiado ecográficamente) de semillas permanentes de I125.
Debido a que puede producir síntomas del tracto urinario inferior similares a los que produce la HBP, no debe
indicarse en aquellos pacientes con RTUP previa, una puntuación alta del IPSS o un volumen prostático ≥
50 cc
o Crioterapia – Ultrasonido focal de alta intensidad
o Diagnóstico de la recidiva bioquímica – local y sistémica - datos clínicos: tiempo hasta la recidiva,
velocidad de elevación del PSA y Gleason inicial. Un tumor indiferenciado, con recidiva de PSA precoz y un
aumento de las cifras de PSA rápido nos orienta hacia una recidiva metastásica. Si la recidiva de PSA ocurre
a partir de 10-12 meses y la elevación es lenta, nos indica que probablemente estemos ante una recidiva local.
Adicionalmente, realizamos una prueba de imagen (PET-PSMA o PET-colina) y, en el caso de recidiva tras
RT, además una RMmp y una biopsia prostática dirigida para confirmar la recidiva local.
o Tratamiento de la recidiva bioquímica
o Recidiva bioquímica local tras PR: realizar radioterapia externa de rescate.
o Recidiva bioquímica local tras RT: tras confirmación histológica (con biopsia), realizar PR de rescate.
o Recidiva bioquímica a distancia tras PR o RT: ofrecer castración.
o El uso de HIFU, crioterapia y braquiterapia de rescate en el tratamiento de la recidiva bioquímica local
todavía se consideran tratamientos experimentales, por lo que no se recomienda su uso más allá de un ensayo
clínico.
• DISEMINADO
• El CP puede escapar de su confinamiento orgánico por extensión local, al infiltrar los tejidos extraprostáticos
adyacentes, así como por infiltración linfática de las estructuras ganglionares cercanas. Una vez alcanzados los
ganglios locorregionales, se produce una diseminación linfática a distancia y a vísceras por vía hematógena. El CP
tiene una elevada afinidad por metastatizar el tejido óseo
o Cáncer de próstata hormono sensible metastásico (CPHS M1)
o El objetivo terapéutico en los pacientes asintomáticos es aumentar la supervivencia, diferir la
progresión a una etapa sintomática y prevenir complicaciones graves relacionadas con la progresión de
la enfermedad (compresión de la médula espinal, fracturas patológicas, obstrucción ureteral). En caso de
pacientes sintomáticos, el objetivo es paliar los síntomas y prevenir complicaciones graves relacionadas
con la progresión de la enfermedad.
o Actualmente disponemos de varias alternativas en el tratamiento del CPHS M1:
o • Castración + docetaxel + prednisona: pacientes cuya presentación del CP sea la enfermedad M1
▪ La castración consiste en conducir al individuo a una deficiencia androgénica (testosterona
circulante <50 ng/dL), que puede ser farmacológica (hormonoterapia, HT) o quirúrgica
(orquiectomía bilateral subalbugínea)
• La castración no aumenta la supervivencia, pero previene la aparición de eventos óseos
secundarios y mejora los síntomas.
• La forma más empleada de castración es la farmacológica, basada en la administración de
un análogo de GnRH (leuprorelina, triptorelina), empleando previamente durante dos
 semanas un fármaco antiandrógeno (bicalutamida, flutamida) para evitar la liberación masiva
de testosterona, efecto denominado flare-up o booster (aumento del dolor óseo, retención
aguda de orina, fracaso renal agudo, compresión medular
• QX → sencilla, rápida y barata. Sin embargo, ninguna de las modalidades de castración ha
demostrado superioridad sobre la otra → inecomastia y mastalgia, disminución de la libido y
la capacidad eréctil, astenia/fatiga, sofocos y pérdida de masa ósea. Para disminuir los efectos
secundarios se recomienda que los pacientes en tratamiento hormonal realicen ejercicio físico
regular, consuman una dieta equilibrada, y abandonen el hábito tabáquico.
• CA RESISTENTE A CASTRACION → Todo CP es sensible a la castración → na vez
establecida la deprivación androgénica es cuestión de tiempo que se desarrolle la resistencia a
la castración, de forma que algunas células tumorales aprenden a crecer en un ambiente libre
de andrógenos (debido a un aumento de la testosterona y receptores de andrógenos
intratumorales). → DX progresión bioquímica o progresión radiológica estando la testosterona
en rango de castración (<50 ng/dL). Entendemos por progresión bioquímica la elevación del
PSA en 3 determinaciones consecutivas, estando 2 de ellas por encima del 50% del valor nadir,
siendo todos los valores >2 ng/mL. Entendemos por progresión radiológica la aparición de
≥2 lesiones óseas nuevas en la gammagrafía o el aumento de tamaño de las lesiones de partes
blandas según los criterios RECIST →

•
o La elección del tratamiento de 1.ª línea del CPRC debe basarse en la situación funcional, síntomas,
comorbilidades, localización y alcance de la enfermedad, las preferencias del paciente y los tratamientos
previos.
▪ CPRC no metastásico (CPRC M0): se trata de pacientes que no tiene metástasis pero que están
siendo tratados con algún tipo de castración (situación poco común, más típica del pasado), y que
presentan progresión bioquímica.
• Tratamiento conservador (espera vigilante): si existe bajo riesgo de desarrollar metástasis
(PSAdt >10 meses).
• - Tratamiento activo: si existe alto riesgo de desarrollar metástasis (PSAdt <10 meses) →
apalutamida o enzalutamida para retrasar el tiempo a la metástasis.
▪ CPRC metastásico (CPRC M1): se trata de pacientes que tienen metástasis y progresan a pesar del
tratamiento con castración.
• Tratamiento conservador: reservado a aquellos pacientes con muy mal estado general, que no
puedan tolerar ninguna terapia.
• Tratamiento activo •Fármacos que aumentan la supervivencia: en todos los casos se debe
continuar con los análogos de la GnRH. Además, como tratamiento de 1.ª línea debe asociarse
uno de los siguientes: acetato de abiraterona + prednisona, enzalutamida o docetaxel +
prednisona.
o Debido a que el acetato de abiraterona inhibe la 17-α-hidroxilasa y 17,20 liasa,
enzimas necesarias tanto para la síntesis de andrógenos (testosterona) como de
glucocorticoides (prednisona), produce insuficiencia suprarrenal que debe evitarse
con la administración concomitante de prednisona. En caso de no administrarse
prednisona, se producirá una estimulación del eje hipotálamo (CRH) - hipofisario
(ACTH) - suprarrenal que redundará en una hipersecreción de mineralocorticoides
aldosterona) (hiperaldosteronismo: HTA, hipopotasemia y edemas). También es
frecuente la astenia/fatiga
 o enzalutamida puede producir astenia/ fatiga, sofocos, estreñimiento/diarrea,
artromialgias; menos frecuentemente trastornos cognitivos y crisis epilépticas.
• La segunda línea de tratamiento está basada en la utilización o no de quimioterapia en primera
línea, de forma que el tratamiento de 2.ª línea tras cualquier fármaco distinto a docetaxel
es el uso de docetaxel + prednisona, pues existe evidencia de resistencia cruzada entre
acetato de abiraterona y enzalutamida.
o Por su parte, el tratamiento de 2ª línea tras docetaxel es acetato de abiraterona +
prednisona, enzalutamida o radio 223. Hay que tener en cuenta que el acetato de abi-
raterona y la enzalutamida en segunda línea sí se pueden usar aunque existan metástasis
viscerales. El radio-223 sólo se puede usar en ausencia de metástasis viscerales y
ganglionares, cuando hay ≥2 metástasis óseas sintomáticas y progresión a
docetaxel. Su combinación con acetato de abiraterona se prohibió por aumento del
riesgo del riesgo de fracturas óseas y de muerte
• Fármacos de soporte para metástasis óseas.
• CPRC M1 ósea asintomática: el objetivo es prevenir los eventos óseos (compresión de la
médula espinal, fracturas patológicas) con fármacos protectores del hueso como los
bifosfonatos (ácido zoledrónico) o anticuerpos monoclonales contra RANK ligando
(denosumab). Deben administrase de forma concomitante suplementos de calcio y vitamina
D.
• CPRC M1 ósea sintomática:
• • En caso de metástasis dolorosas: analgésicos y RT externa.
• • En caso de metástasis que producen compresión medular, se debe realizar una RM de
columna seguida de la administración de corticoides a altas dosis en pauta descendente.
Establecido el diagnóstico, se puede optar por radioterapia externa urgente o laminectomía
descompresiva urgente, si la esperanza de vida es superior a 6 meses.
GUIA

•
• • Controversia en el tratamiento: La gran variedad de opciones terapéuticas y efectos secundarios, sumado a la
lenta evolución del cáncer prostático, genera incertidumbre sobre los beneficios de tratamiento en etapas
localizadas.
• • Estratificación por riesgo: Los pacientes se clasifican según el riesgo (muy bajo, bajo, intermedio y alto) con
base en los niveles de PSA, tacto rectal, y puntuación de Gleason. La esperanza de vida es clave para decidir el
tratamiento, ya que los pacientes con bajo riesgo y menos de 10 años de expectativa de vida no suelen beneficiarse
del tratamiento.
• • Vigilancia activa: Es la opción preferida para pacientes con cáncer prostático bien diferenciado y de bajo riesgo,
evitando tratamiento innecesario. Incluye monitoreo regular con PSA, DRE, mpMRI y biopsias para identificar
cambios que requieran intervención. Más de la mitad de los pacientes no reciben tratamiento definitivo a los 5
años, con bajas tasas de metástasis y mortalidad específica.
• • Espera vigilante: Se recomienda para pacientes con esperanza de vida limitada, solo se realiza seguimiento con
PSA en ausencia de síntomas o signos de enfermedad metastásica.
• • Controversia en el tratamiento: La gran variedad de opciones terapéuticas y efectos secundarios, sumado a la
lenta evolución del cáncer prostático, genera incertidumbre sobre los beneficios de tratamiento en etapas
localizadas.
• • Estratificación por riesgo: Los pacientes se clasifican según el riesgo (muy bajo, bajo, intermedio y alto) con
base en los niveles de PSA, tacto rectal, y puntuación de Gleason. La esperanza de vida es clave para decidir el
tratamiento, ya que los pacientes con bajo riesgo y menos de 10 años de expectativa de vida no suelen beneficiarse
del tratamiento.
• • Vigilancia activa: Es la opción preferida para pacientes con cáncer prostático bien diferenciado y de bajo riesgo,
evitando tratamiento innecesario. Incluye monitoreo regular con PSA, DRE, mpMRI y biopsias para identificar
cambios que requieran intervención. Más de la mitad de los pacientes no reciben tratamiento definitivo a los 5
años, con bajas tasas de metástasis y mortalidad específica.
• • Espera vigilante: Se recomienda para pacientes con esperanza de vida limitada, solo se realiza seguimiento con
PSA en ausencia de síntomas o signos de enfermedad metastásica.

• Importancia del Control de la Enfermedad Metastásica

• La mortalidad por carcinoma prostático suele deberse a la incapacidad para controlar la enfermedad
metastásica.
• Entre el 70% y el 80% de los pacientes con carcinoma prostático metastásico responden a tratamientos
antiandrógenos.

• Privación Androgénica

• Agonistas de LHRH:
o Fármacos: Leuprolida, goserelina.
o Mecanismo: Inducen privación androgénica sin orquiectomía.
o Efectos adversos: Disfunción sexual, bochornos, osteoporosis, riesgo de fracturas, enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus, disminución de masa muscular y aumento de grasa.
• Antagonista de LHRH:
o Fármaco: Degareliz.
o Mecanismo: No provoca el aumento temporal de testosterona asociado a agonistas.
• Ketoconazol:
o Mecanismo: Inhibidor de la síntesis de andrógenos; se considera para casos de compresión medular o
coagulación intravascular diseminada.
o Efectos adversos: Hepatotoxicidad.
• Acetato de Abiraterona:
o Mecanismo: Inhibidor del CYP17, bloquea la síntesis de andrógenos tanto testiculares como
suprarrenales.
o Efectos adversos: Aumento de la presión arterial, hipokalemia.
• Antiandrogénicos No Esteroideos:
o Mecanismo: Se unen competitivamente al receptor de dihidrotestosterona.
o Fármacos: Enzalutamida, apalutamida, darolutamida.
o Efectos adversos: Fatiga, disfunción sexual, y riesgo de convulsiones.

• Tratamiento del Cáncer de Próstata Avanzado

 • Combinación de privación androgénica, quimioterapia (Docetaxel), y radioterapia puede mejorar la
supervivencia.
• El régimen combinado de privación androgénica, docetaxel y acetato de abiraterona muestra mejores resultados
en supervivencia.

• Opciones para Enfermedad Resistente a la Castración

• Docetaxel: Primer quimioterapéutico que mejora la supervivencia en cáncer resistente a la castración.

• Cabazitaxel: Quimioterapéutico de segunda línea que mejora la supervivencia post-docetaxel.
• Sipuleucel-T: Inmunoterapia para pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos.
• Dicloruro de Radio-223: Para metástasis óseas sintomáticas, mejora la supervivencia general y reduce eventos
relacionados con lesiones óseas.
• Inhibidores de PARP: Eficacia en cáncer prostático con mutaciones BRCA1, BRCA2, y ATM.

• Nuevos Enfoques Terapéuticos

• Lutecio-177-PSMA-617: Primer agente radioligando teranóstico aprobado para cáncer prostático resistente a la
castración.

• Consideraciones Genéticas

• Evaluaciones genéticas pueden guiar tratamientos personalizados en pacientes con mutaciones específicas.

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