Sífilis
Introducción
La sífilis, una enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por Treponema
pallidum, sigue siendo un problema de salud pública global, especialmente en países
en desarrollo como Sudáfrica y en regiones de Europa del Este, el Reino Unido y
Estados Unidos. A pesar de la disponibilidad de penicilina, su prevalencia ha resurgido
en los últimos años debido a factores como la promiscuidad, el uso inconsistente de
anticonceptivos de barrera y la falta de educación sobre prácticas sexuales seguras.
Los profesionales de salud bucal juegan un papel crucial en el reconocimiento y
tratamiento de las manifestaciones bucales de la sífilis, que puede propagarse a
través del contacto directo con lesiones o fluidos del paciente. Si no se trata, la sífilis
puede causar graves complicaciones, como enfermedades neurológicas,
cardiovasculares y óseas, y en mujeres embarazadas, puede provocar infecciones
neonatales o pérdida fetal. Además, su coinfección con VIH aumenta el riesgo de
transmisión de este virus. Aunque la transmisión principal es sexual, también puede
ocurrir de manera extragenital y oral. El diagnóstico temprano y un tratamiento
adecuado son fundamentales para evitar complicaciones graves y su propagación,
especialmente en contextos de alta prevalencia y en poblaciones vulnerables.
Epidemiología
La sífilis sigue siendo una infección globalmente relevante, especialmente en países
de ingresos bajos y medios, donde incrementa el riesgo de transmisión del VIH y
causa más de 6 millones de casos nuevos y 300,000 muertes fetales y neonatales al
año. Aunque la introducción de la penicilina redujo su prevalencia a mediados del siglo
XX, la enfermedad ha resurgido en las últimas décadas en regiones como EE. UU.,
Canadá, Europa y China, debido a cambios en el comportamiento sexual, menor uso
de protección, abuso de drogas y factores socioeconómicos. En países de ingresos
altos, afecta mayoritariamente a hombres
que tienen sexo con hombres, vinculándose
con coinfección por VIH y comportamientos
de alto riesgo. Este resurgimiento destaca la
necesidad de fortalecer la prevención, la
educación sexual y el acceso a servicios de
salud en poblaciones vulnerables.
Etiología y mecanismo de infección
La sífilis, causada por la espiroqueta
Treponema pallidum, se transmite
principalmente por contacto sexual,
aunque también puede ocurrir mediante
lesiones infecciosas, transmisión
intrauterina, transfusiones sanguíneas o
contacto con material infectado. Tras la
exposición, la probabilidad de infección
es del 50%. El patógeno se disemina a
través del sistema linfático y sanguíneo,
afectando diversos órganos, incluido el
sistema nervioso central, y evadiendo las
defensas inmunológicas para persistir en
el huésped sin tratamiento.
Clínicamente, la enfermedad progresa
en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. En cada etapa, se
observan inflamación y lesiones características, desde el chancro primario
hasta las gomas necrosadas asociadas con vasculitis en etapas avanzadas.
La sífilis es conocida como una “gran imitadora” debido a la variabilidad en sus
manifestaciones clínicas, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento.
Sífilis primaria
La sífilis primaria se caracteriza por la aparición de un chancro, una úlcera
indolora, indurada y no purulenta en el sitio de inoculación, que se desarrolla
tras un periodo de incubación de aproximadamente 21 días. Inicialmente,
aparece como una pápula que se ulcera, formando una lesión con una base
rojiza y bordes elevados. Aunque los chancros son mayormente genitales,
también pueden aparecer en la cavidad oral, labios o manos, especialmente en
contextos de transmisión orogenital, oroanal o laboral. Estas lesiones suelen ir
acompañadas de linfadenopatía regional y, aunque tienden a desaparecer sin
tratamiento en 2 a 8 semanas, pueden confundirse con otras patologías, como
úlceras traumáticas, carcinoma de células escamosas o linfoma. En raros
casos, las úlceras orales pueden surgir por besos, transmisión intrafamiliar o
abuso sexual en niños.
La sífilis secundaria se desarrolla en aproximadamente el 25% de las
infecciones no tratadas, generalmente entre 2 y 12 semanas después de la
infección inicial, como resultado de la diseminación hematógena de
Treponema pallidum. Esta etapa se caracteriza por una erupción cutánea
simétrica, frecuentemente maculopapular o papuloescamosa, que afecta
principalmente las palmas, plantas, brazos y flancos, y puede evolucionar a
pústulas. También pueden aparecer condilomas lata (lesiones mucosas
blancas) en las zonas genital, anal y otras partes del cuerpo, junto con
síntomas sistémicos como alopecia localizada, dolor de garganta, ronquera y
afectación de órganos internos, incluyendo riñones, ojos, hígado, huesos y
articulaciones.
Las manifestaciones orales ocurren en hasta el 62.8% de los casos y son
altamente infecciosas. Incluyen parches mucosos, máculas, pápulas, placas,
úlceras y linfadenopatía. Los parches mucosos, característicos de esta etapa,
son úlceras superficiales de aproximadamente 1 cm, con bordes rojizos y un
exudado gris, que pueden fusionarse en úlceras más grandes y curan
espontáneamente en 3 a 12 semanas. Estas lesiones afectan comúnmente los
labios, el paladar y la lengua, donde las fisuras profundas o lesiones nodulares
son menos frecuentes. La erupción cutánea y las lesiones orales pueden ser
confundidas con otras enfermedades, especialmente en pacientes con VIH, lo
que complica el diagnóstico.
ENFERMEDAD ULCERONODULAR (LUES MALIGNA)
La enfermedad ulceronodular es una forma grave de sífilis secundaria, caracterizada
por fiebre, cefalea y mialgias seguidas de una erupción que se transforma en úlceras
necróticas con costras marrones, principalmente en la cara y cuero cabelludo. Afecta
la mucosa en un tercio de los casos, provocando úlceras en encías, paladar, lengua y
labios.
ENFERMEDAD NODULAR
En raras ocasiones, la sífilis secundaria puede presentarse solo como nódulos,
especialmente en la cara, las mucosas, las palmas y plantas de los pies. Estas lesiones
pueden simular un carcinoma de células escamosas o un queratoacantoma,
particularmente en el bermellón.
Sífilis latente
Tras la etapa secundaria, la sífilis entra en una fase latente caracterizada por la
ausencia de signos clínicos visibles, aunque las pruebas serológicas siguen siendo
positivas. En la sífilis latente temprana, que abarca los primeros 12 meses, los
pacientes pueden seguir siendo contagiosos, y en algunos casos pueden presentarse
lesiones mucocutáneas sin otros síntomas. En la fase latente tardía, que puede
extenderse más allá de los 12 meses y durar hasta 10 años, la infectividad disminuye
significativamente. Aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados permanece
asintomático durante esta etapa, mientras que entre el 30% y el 40% progresa a la
enfermedad terciaria.
Sífilis terciaria
La sífilis terciaria o tardía afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes no
tratados y puede desarrollarse décadas después de la infección inicial. Se caracteriza
principalmente por la formación de gomas, lesiones granulomatosas indolentes que
pueden variar en tamaño, ulcerarse y afectar diversos órganos como la piel, el
sistema nervioso central, el hígado, el bazo y los huesos. En la cavidad oral, las gomas
sifilíticas se presentan como úlceras grandes e irregulares con base necrótica, capaces
de causar destrucción significativa de tejidos blandos y duros, incluida la perforación
del paladar. Además, la sífilis terciaria puede ocasionar glositis generalizada e
intersticial, esta última considerada premaligna, así como leucoplasia sifilítica, que se
asocia a un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas. La neurosífilis es otra
posible complicación en esta fase avanzada.
FORMACIÓN DE GOMA
Las gomas suelen aparecer en el paladar duro y la lengua, inicialmente como
hinchazones indoloras que pueden unirse y ulcerarse. Pueden causar destrucción
ósea, perforación del paladar y fístulas oronasales. En casos raros, afectan vasos
sanguíneos y se presentan radiológicamente como radiolucencias que imitan una
neoplasia. Aunque las úlceras se curan, pueden dejar cicatrices, especialmente en la
lengua.
LEUCOPLAQUIA SIFILÍTICA Y RIESGO DE CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
La leucoplasia sifilítica aparece como una mancha blanca homogénea en el dorso de la
lengua. Aunque se ha asociado con la sífilis, su relación con la enfermedad es incierta,
ya que podría estar más relacionada con el hábito de fumar. Existe una sugerencia
histórica de que la sífilis terciaria podría estar vinculada al carcinoma de células
escamosas de la lengua, especialmente en hombres. Varios estudios han encontrado
una mayor prevalencia de sífilis en pacientes con este tipo de carcinoma, pero la
relación exacta sigue siendo incierta.
NEUROSÍFILIS
La sífilis terciaria puede dar lugar a neuropatía trigémina unilateral y bilateral y
parálisis del nervio facial. Potencialmente, la osteomielitis sifilítica puede dar lugar a
neuropatía del trigémino.
Sífilis congénita
La sífilis congénita ocurre cuando un feto se infecta por la sífilis materna no
tratada, generalmente a través de la placenta, aunque también puede ocurrir
durante el parto. La transmisión es más común en etapas tempranas de la
infección materna. Los síntomas de la sífilis congénita incluyen erupción
maculopapular, rinitis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y alteraciones
óseas en etapas tempranas. En etapas tardías (después de los 24 meses), se
presentan características como la tríada de Hutchinson: queratitis intersticial,
sordera y anomalías dentales (incisivos de destornillador y molares reducidos).
También puede haber deformidades óseas, como nariz en silla de montar y
paladar hendido, además de hipoplasia del esmalte dental y fisuras periorales.
Los niños infectados pueden desarrollar complicaciones graves como gomas y
neurosífilis. La infección materna puede causar aborto, muerte fetal o neonatal,
o enfermedades graves en los recién nacidos. Los defectos en los huesos y en
los órganos como los ojos, oídos y cerebro son comunes, y algunos niños
pueden presentar hidrocefalia o retraso mental en etapas avanzadas. La
incidencia de sífilis congénita ha aumentado en los últimos años,
especialmente en países en desarrollo, destacando la necesidad urgente de
prevención y tratamiento adecuado.
Sífilis - VIH
La interacción entre la infección por VIH y la sífilis es crucial desde el punto de
vista epidemiológico y clínico, especialmente en hombres que tienen sexo con
hombres (HSH), quienes presentan tasas altas de coinfección. Entre 1999 y
2005, se observó un aumento de casos de sífilis en HSH, debido a factores
como la migración, la mezcla de poblaciones, y conductas de riesgo como el
consumo de drogas recreativas. La sífilis en personas con VIH tiene un curso
atípico, con manifestaciones graves y un mayor riesgo de neurosífilis y
afectación ocular, además de ser más difícil de diagnosticar, ya que la sífilis
primaria suele ser asintomática y las pruebas serológicas pueden ser
negativas.
La coinfección por VIH y sífilis es común, sobre todo en adultos jóvenes, HSH y
trabajadores sexuales. El VIH puede hacer que la sífilis sea más agresiva, con
lesiones inusuales y chancros atípicos, mientras que la neurosífilis y la
enfermedad ulceronodular son más frecuentes en personas con VIH. Además,
la ulceración genital de la sífilis aumenta el riesgo de transmisión del VIH.
Aunque algunos estudios recientes sugieren que el VIH no afecta mucho la
atención clínica de la sífilis, la sífilis oral podría influir en la transmisión del VIH
por vía bucogenital. La enfermedad ulcerosa oral, como la sífilis, incrementa la
carga viral en la boca, aumentando el riesgo de transmisión. El consumo de
drogas recreativas también eleva este riesgo.
Las infecciones de transmisión sexual (ETS), como la sífilis, facilitan la
transmisión del VIH al incrementar la susceptibilidad al virus, lo que hace
crucial la detección y tratamiento de ambas enfermedades para controlar su
propagación. La sífilis oral también podría favorecer la propagación del herpes
humano 8 (HHV-8). En países como Brasil, la alta prevalencia de VIH y sífilis
resalta la importancia de abordar ambas infecciones de manera conjunta,
especialmente considerando su impacto en la transmisión y el control de la
epidemia.
Diagnóstico
Diagnóstico Histológico:
El diagnóstico histológico de la sífilis se basa en características como
hiperplasia epitelial, inflamación crónica granulomatosa, células plasmáticas,
endarteritis y neuritis. Aunque Treponema pallidum no puede cultivarse in
vitro, se utilizan métodos indirectos como tinciones fluorescentes, microscopía
de campo oscuro y tinción de plata (Warthin-Starry) para detectar
espiroquetas, principalmente en las fases primaria y secundaria. En la sífilis
terciaria, las gomas muestran inflamación granulomatosa con necrosis central
y un infiltrado inflamatorio, pero las espiroquetas son escasas o ausentes. En
lesiones orales y anales, la inmunofluorescencia directa es más confiable, ya
que tiñe específicamente T. pallidum. Sin embargo, la detección en la sífilis
terciaria es limitada, ya que las espiroquetas suelen ser escasas. La
histopatología es variable e inespecífica, especialmente en la sífilis secundaria,
donde pueden observarse infiltrados perivasculares con predominio de células
plasmáticas y cambios en los vasos sanguíneos.
Diagnóstico Serológico:
El diagnóstico serológico se divide en pruebas no treponémicas (VDRL, RPR,
ART) y treponémicas (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP). Las pruebas no treponémicas
son económicas y útiles para detectar la actividad de la enfermedad, pero no
son específicas y pueden generar falsos positivos. En cambio, las pruebas
treponémicas son más sensibles y específicas, permitiendo una detección más
precisa de la infección. La sífilis secundaria se diagnostica principalmente a
través de pruebas serológicas, y en la neurosífilis, se analiza el líquido
cefalorraquídeo. La FTA es una de las pruebas más confiables en la sífilis
terciaria, aunque puede seguir siendo positiva incluso después de un
tratamiento exitoso. Además, métodos moleculares avanzados como la PCR
con transcriptasa inversa ofrecen alta sensibilidad para detectar bajas
cantidades de espiroquetas, pero aún no están estandarizados para su uso
clínico generalizado.
Tratamiento
El tratamiento de la sífilis se basa en la penicilina G benzatínica o procaínica,
siendo eficaz para todas las formas de la enfermedad. Se recomienda
mantener una concentración sérica de al menos 0,36 mg/L durante 7 a 10 días
para sífilis temprana y más tiempo para formas avanzadas. En pacientes
alérgicos a la penicilina, se utilizan tetraciclinas (tetraciclina o doxiciclina)
durante 14 a 28 días, dependiendo de la fase de la enfermedad. Ceftriaxona y
azitromicina también son opciones, aunque la resistencia a la azitromicina es
creciente.
• Sífilis primaria y secundaria: Se administra penicilina G benzatínica
por vía intramuscular en una dosis única de 2,4 millones de unidades. En
caso de alergia a la penicilina, se emplean tetraciclinas o doxiciclina
durante 14 días.
• Sífilis latente y terciaria: El tratamiento incluye penicilina G
benzatínica por vía intramuscular, 2,4 millones de unidades semanales
durante 3 semanas consecutivas. Si hay afectación del sistema nervioso
central, se emplea el mismo régimen que para la neurosífilis.
• Sífilis congénita: Se recomienda que las mujeres embarazadas se
realicen pruebas serológicas y, si son positivas, reciban tratamiento con
penicilina. Los bebés positivos deben ser tratados con penicilina
intravenosa o procaínica durante 10 días.
• Neurosífilis: El tratamiento principal es con altas dosis de penicilina G
cristalina intravenosa (3-4 millones de unidades cada 4 horas durante 10
a 14 días). Como alternativa, se usa penicilina procaínica con probenecid.
Algunos expertos añaden penicilina benzatínica semanalmente durante 3
semanas al final del tratamiento.
En pacientes con VIH, el tratamiento es el mismo, asegurando una adecuada
penetración en el líquido cefalorraquídeo con altas dosis de penicilina.
